GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL

OFICINA REGIONAL DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACION JURADA

AUTORIZACIÓN PARA MENOR DE EDAD

Yo, ______________________________________________________, mayor de edad,

Identificado(a) con DNI Nº__________; en calidad de madre/padre, AUTORIZO expresamente,
bajo mi responsabilidad, a mi hijo(a) _____________________________________________,
de ___ años de edad, Identificado(a) con DNI Nº ________________, domiciliado(a) en
_____________________________________________, distrito de ________________ de la
Provincial Constitucional del Callao, departamento de Lima; a recibir la(s) siguientes
capacitación(es) / taller(es) de la Actividad “Orientación y Promoción de Actividades
Recreativas y/o Deportivas en favor de Personas con Discapacidad y población en
general", organizado y brindado por la Oficina Regional de Atención a la Persona con
Discapacidad (OREDIS) de la Gerencia Regional de Desarrollo Social del Gobierno Regional
del Callao:

Teatro Marinera inclusiva

Gimnasia adaptada Psicomotricidad

Asimismo, mediante el presente, autorizo y otorgo a la OREDIS, el tratamiento de sus datos

personales con el objeto de realizar actividades relacionadas a la señalada, siguiendo la
normativa vigente de la Ley de Protección de Datos Personales, Ley N° 29733.

………………, …………de …………………de 2022

Nombres y Apellidos de la madre/padre:

…………………………….
DNI…………………………
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GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
OFICINA REGIONAL DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”