SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE

INSTALACIONES RADIACTIVAS DE 2ª Y 3ª CATEGORÍA.

(RAYOS-X; LAB. MEDICINA NUCLEAR, RIA; ALMACENAMIENTO TEMPORAL, EQUIPOS CON
FUENTES RADIACTIVAS, ETC.)

1.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN O EMPRESA

Nombre o Razón Social Nº de RUT

Dirección Comuna

Nº de Teléfono Nº de FAX Email

1.1.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres Apellidos Nº de RUT

Dirección Comuna

Nº de Teléfono Nº de FAX E-Mail

1.2.- DATOS DE LA INSTALACIÓN

TIPO DE INSTALACIÓN (*):

(*) RAYOS-X; LAB. MEDICINA NUCLEAR, RIA; ALMACENAMIENTO TEMPORAL, EQUIPOS CON FUENTES RADIACTIVAS, ETC

Dirección Comuna

Nº de Teléfono Nº de FAX

1.3.- ENCARGADO DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA

Nombres Apellidos Nº de RUT

Nº de Resolución de Autorización de desempeño,

Profesión
fecha y Seremi de Salud que la otorga.

2.- CARACTERIZACIÓN DEL EQUIPO EMISOR

NOMBRE DEL EQUIPO:

MARCA MODELO AÑO Nº SERIE (*) DATOS DE OPERACION

(*) En caso de:

Fuente sellada : anotar isótopo y actividad nominal [Bq].

Equipo generador Rx : anotar [kV] - [mA], Nº de tubo.
3.- SERVICIOS PRESTADOS POR TERCEROS

SERVICIO EMPRESA / DIRECCIÓN FONO

DOSIMETRIA
PERSONAL
MANTENCIÓN
EQUIPOS
DISPOSICIÓN DE
RESIDUOS

4.- ANTECEDENTES A ADJUNTAR (debidamente legalizados)

4.1.- Planos de la Instalación Radiactiva, formato A4:
· Plano general de planta a escala.
· Plano de distribución de la instalación a escala, indicando las partes con atenuación
a la radiación.
4.2.- Catalogo de equipos (especificaciones técnicas).
4.3.- Procedimientos de operación de la instalación (protección radiológica operacional, gestión
de desechos radiactivos y situaciones de emergencia).
4.4.- Acreditar copias de Autorizaciones de Desempeño en instalaciones radiactivas vigente de
todo el personal que se desempeñe, opere equipos y/o manipule sustancias radiactivas.
4.5.- Acreditar control dosimétrico de todo el personal expuesto.
4.6.- En el caso de que la instalación genere residuos peligrosos, deberá acreditar su disposición
(por ejemplo: residuos provenientes del proceso de revelado u otros productos químicos;
desechos biológicos; todos ellos clasificados según norma NCh. 382.of 98)
4.7.- En el caso de equipos con fuentes radiactivas selladas, se deberá acreditar la autorización
de importación y factura de compra.
4.8.- En el caso de equipos generadores de radiaciones ionizantes (Rayos X), se deberá
acreditar la garantía o certificado de mantención del equipo.
4.9.- Mandato legal, en el caso de ser presentada por terceros la solicitud.

X La falta de alguno de estos antecedentes, será motivo suficiente para rechazar

esta solicitud.

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Nombre y Firma del Representante Legal

Fecha: ..............., ....... de ........................ de ..........

El arriba firmante declara que la información contenida en la presente solicitud y

los documentos adjuntos es verídica.