MINISTERIO DE SALUD No |/? -2018-DG-HEICU DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA CENTRO HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” Resolucion Directoral Mirefores,,...30..de.... Mao de 2018 visto: El Expediente N? 18-007110-001, que contiene el Informe N° 056-2018-OGC-HEJCU, emitido por la Jefa de Gestion de la Calidad, el Informe N° 018-2018-EOM-OEPP-HEJCU, emitido por el Coordinador del Equipo de Orgenizacién y Modernizacion de ta Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto y el Informe N° 065-2018-OEPP-HEJCU, emitido por el Director Ejecutivo de le Oficina Ejecutiva de Planeamiento y Presupuesto: y CONSIDERANDO: Que, los numerales | y Il del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 - “Ley General de Salud’ sefiaian que la salud es condicion indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por lo que la salud es de interés puiblico, siendo responsabilidad del Estado regularta; Que. [os literales a) y b) del articulo 5 del Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud, establece que (...) es funcién rectora de! Ministerio de ‘Salud, formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar ta politica nacional y sectorial de’ promocién de la salud, prevencién de enfermedades, recuperacion ¥ Tehabilitacién en salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno, asi ‘como dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucion y supervision de ‘as politicas nacionales y sectoriales, la gestion de recursos de! sector, asi como como para @1 oforgamiento y reconacimiento de derechos, fiscalizacién, sancion y ejecucién coactiva en las materias de su competencia (... Que, el literal a) del articulo 7 de la precitada Ley, establece que (...) en @/ marco de sus competencias, del Ministerio de Salud cumple con la funcién especiica de regular la ‘organizacion y prestacion de los servicios de salud (...); ‘Que. el articulo 57 del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado con el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, dispone que para desarrollarDe conformidad con lo dispuesto en el literal d) del articulo 11 del Reglamento de Organizacion y Funciones de! Hospital de Emergencias “José Casimiro Ulloa” aprobado por Resolucién Ministerial N° 767-2008/MINSA y la Resolucion Ministerial N°083-2018/MINSA; SE RESUELVE: ARTICULO 1°,- APROBAR, la Guia de Practica Clinica: Diagndstico, Clasificacion y Manejo de la Fractura Expuesta del Hospital de Emergencias "José Casimiro Ulloa’, cuyo anexo forma parte integrante de la presente resolucién. ARTICULO 2°.- ENCARGAR, a la Jefatura de la Oficina de Gestién de la Calidad, la ejecucion de las acciones correspondientes para la difusion, implementacion, aplicacion y supervision de la mencionada normatividad ARTICULO 3°.- ENCARGAR a /a Oficina de Comunicaciones la Publicacién de la presente Resolucién en el portal web, y redes sociales. Registrese, Comuniquese y Cimplase INISTERIO DE SA\ soil Ere 8 Ct a” recor Gaers com BSF RR an FEQWUCCE! SEEVILCDIa! = Gee’ ae Meno (eyHOSPITAL DE EMERGENCTAS “JOSE CASIMIRO ULLOA” DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA, GUiA DE PRACTICA CLINICA: DIA’ TICO, CLASIFICACION Y MANEJO DE LA FRACTURA EXPUESTA CODIGO CIE 10: T07 MAYO 2018GUIA CLINICA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA FRACTURA EXPUESTA 1, FINALIDAD: Estandarizar el proceso de atencién sanitaria de la Fractura Expuesta, que comprende establecer el Diagnéstico, la Clasificacién y el manejo. TL, OBJETIVO: Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en la medicina basada en evidencia sobre el diagnéstico, clasificacién y manejo de la Fractura Expuesta, con el fin de contribuir a mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes afectados. + Brindar recomendaciones sustentadas en la medicina basada en evidencia sobre el diagnéstico y tratamiento dptimo y aportuno de la Fractura Expuesta; con la finalidad de contribuir ala recuperacién de la capacided funcional del miembro afectado, para mejorar el pronéstico y calidad de vida del paciente lesionado, ‘+ Establecer un sistema de clasficacin de las fracturas expuestas, estandarizado y itl para la toma de decisiones terapéuticas clinicas. + Favorecer el uso apropiado de las métodos de ayuda diagnostica en la emergencia, para le valoracién de las fracturas expuestas y sus complicaciones. ‘+ Conocer de forma detallada el manejo quirirgico de las diferentes situaciones patolégicas identificabes en una fractura expuesta para una correcta comprensién de los hallazgos de Imagen en la elaboracién del informe radiotégico. ‘+ Mejorar la seleccién de la terapia antibiética en la emergencia, hospitaizacién y alta del paaciente con diagndstico de fractura expuesta + Contribuir a la disminucién de las secuelas asaciadas a la Fractura Expuesta. TIT, AMBITO DE APLICACION: El Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa es un establecimiento de salud de nivel III-1 especializado en la atencién exclusiva de Emergencias (Prioridad I) y Urgencia Mayor (Prioridad 1D), razén por la cual atiende cuadros quirirgicos y médicos que por su cardcter de emergencia pueden ocasionar complicaciones e incluso la muerte, si no son diagnasticados y manejados, ‘con oportunidad. IV. PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: Debe decir. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA EXPUESTA O ABIERTA. IV.1 NOMBRE Y CODIGO: FRACTURA EXPUESTA 0 ABIERTA / CODIGO CIE 10-07.V. _ CONSIDERACIONES GENERALES V.1.-DEFINICION: Las fractures expuestas 0 ablertas son lesiones complejas de alta o baja energie que afectan tanto al hueso como a los tefidos blandos circundantes, en el cual el grado de severidad depende de la extensién y grado de contaminacién de la injuria ocasionada. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infeccién, que se produzca la consolidacién de la fractura y que se recupere la funcién del miembro o del area afectada. V.2.-ETIOLOGIA: Los agentes ctioligicos mas relevantes para la ocurrencia de la fractura expuesta son lesiones generalmente ocasionadas por mecanismo de alta enerata, como atropellos, precipitaciones, ccalda de altura en las cuales el foco de fractura podria tomar contacto con el exterior a través de una herida en piel. Golpe directo Accidentes de trénsito ‘Accidentes ocupacionales Lesiones deportivas Heridas por arma de fuego Actidentes con maquinas industriales vvvvvy \V.3.-FISIOPATOLOGIA: La piel representa la principal barrera mecdnica contra la infeccién, y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacién bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento, tratamiento con antibiéticos y fijacién, el riesgo de infeccidn es muy alto. El tefido vivo es la mejor defensa contra la infeccién. Los tefidos con baja perfusién ofrecen el mejor medio 2 la proliferacién bacteriana. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los gérmenes. La extinpacién de los tejidos muertos, no elimina por completo los microorganismos, pero reduce su niimero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha mas dificuttad para proliferar en los tefidos Vives que quedan. Las fracturas abiertas se acompafian frecuentemente de pérdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar, otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional la cobertura de esta perdida,\V.4.-ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: El Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, registra al afio aproximadamente 105,000 atenciones, de las cuales el 24% son atenciones brindadas por el Departamento de Traumatologia. ¥ entre las patologias que atienden, una de las que presenta mayor incidencia es la fractura expuesta que dado el elevado porcentaje que suponen, que de no ser atendidas adecuadamente pueden generar alteraciones anatémicas significativas y incapacitantes como la ‘amputacién del miembro afectado o la disfuncién del érea afectada, en un niimero elevado de casos, \V.5.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Medio ambiente + Insuficiente desarrollo sociocultural de la poblacién, respecto del seguimiento de las normas bésicas de seguridad (respeto del uso de semdforos, cruceros peatonales, sefialéticas de cuidado: no pasar, precaucién piso mojado, hombres trabajando, entre otros). Estilos de Vida © Edad avanzada ‘© Osteoporosis = Malnutricién ‘© Violencia intrafamiliar y social Factores hereditarios + Alteraciones éseas genéticas y congénitas = Reduccién de masa la muscular ‘+ Sexo femenino \VI.-CONSIDERACIONES ESPECIFICAS: \VI.1.-CUADRO CLINICO: VI-1.1.-SIGNOS Y SINTOMAS: Los sintomas incluyen: ee 7 Dobe + Pérdida de la capacidad funcional del miembro ‘Signos clsicos del cuadro clinico de una fractura: + _Incapacidad funcional del miembro afectado ‘© Deformacién del miembro afectado ‘= Movilidad anormal + Incremento del volumen Solucidn de Continuidad de extensién y localizacién variabler hi + Grepitacién ésea \VI.1.2,-INTERACCION CRONOLOGICA: En los pacientes el cuadro clinico inicia post caida o impacto de alguna superficie sélida contra le zona afectada, sequido de dolor, lesién cutdnea en extensién y localizacién variable, limitacién funcional, siendo estos signos fos que motivan al paciente a acudir 2 un establecimiento de salud, VI.2,-DIAGNOSTICO: VI.2.1.-CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: ‘Ante la presencia de sintomas y signos listados se debe solicitar las pruebas de apoyo al diagnéstico para confirmar las sospechas clinicas y poder instaurar el tratamiento defintivo en. forma oportuna, Los Criterios @ considerar para la evaluacién de une Fractura Expuesta, son los siguientes: + Nivel de fractura ‘© Patrén de la fractura y presencia de conminucién y desperiostizacién © Grado de contaminacién '* Presencia o ausencia de multiples fragmentos (conminuta) 0 pérdida de un segmento de hueso * Lesién de tejidos blandos + Lesién neurovascular (evaluacién de pulsos periféricos, temperatura, llenado capilar y sensibilidad en el rea afectada y la porcicn distal) ‘VI.2.2, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: + Fractura de cerrada \VI3.-EXAMENES AUXILIARES: VI.3.1.- DE PATOLOGIA CLINICA: ‘+ Hemoglobina, Hematocrito y Grupo Factor RH, para control de sangrado. ‘+ Exdmenes pre operatorios completos con Riesgo Quinirgico si el caso lo permite para ingresar a sala de operaciones antes de las 06 horas, \V1.3.2,-DE IMAGENES: VI.3.2.1. Radiografia: 'Incluir las articutaciones para descartar luxaciones asociadas o fracturas articulares, Ss Solicitar de inicio tres proyecciones: antero-posterior, lateral y oblicua. aeV1.3.2.2. Tomografia computarizad: ‘+ Permite apreciar la magnitud del dafio éseo articular. ‘+ Se sugiere en fracturas con escalén articular para seleccién de terapettica més adecuada, * Se utiliza para observar el cartilago y los tendones alrededor de la lesicn especialmente en fracturas complejas. V1.3.3.-DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Se solicitaré Resonancia magnética en duda diagnéstica 0 en pacientes con politraumatismos. Se realizaré anglografia © angiotac en caso de sospecha de (esién arteriovenosa 0 politraumatizado severo. \V1.4,-MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD: \V1.4.1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS: Manejo Inicial de la Emergencia. 1. Evaluacisn inicial del érea o dreas comprometidas para graduacién del dafio. 2, Indicar Antibiétcos y asegurar de su administracién, 3, Evaluar el estado neurovascular. 4, Fotografia del paciente y de la lesién (idealmente inclu las fotografias al expediente), 5. Toma de cultivos (Gnicamente es significativo si la lesién lleva mas de 6 horas o fue inicialmente tratada en otro centro). 6, Retiro de agentes contaminantes macrascépicos. 7. Imigacién con solucién salina al 0.9%, teniendo en cuenta los siguientes pardmetros: a. Grado = 3 litros b, Grado II = 6 litros ©. Grado IM = 9 ltros El proceso de Irigacién en SOP puede repetirse cada 48 0 72 hrs dependiendo de la evolucién del paciente. 8. Cubrir con apésito estéril con solucién salina al 0.9%, no utilizar antisépticos locales. 9, Rediucir angulaciones severas y verificar estado neurovascular. 10, Instalacién de Férula temporal o definitiva, 11. Indicacién y administracién de profilaxis antiteténica, por medio de una dosis con vacuna antiteténica. 12, Indicacién de Radiografias en las 3 proyecciones. 13, Preparacién del paciente para ser llevado 2 sala de operaciones. 24, Anamnesis directa o indirecta: a. Fecha y hora del accidente. b, Sitio del accidente: para definir la posible complejided de la contaminacién, . Mecanismo del accidente: permite reconocer el nivel de energia, 4d. Tratamientos previos. e. Estado de choque previo. f. Lesiones asociadas. 9. Fecha y hora de ingreso 2 emergencias.h. Antecedentes: médicos, qulrirgicos, traumatolégicos y alérgicos. VI-4.2.-TERAPEUTICA: Los pilares del tratamiento quirirgico son: [a Irrigacién, el desbridamiento inicial, el tratamiento de los tejides blandos, la Estabilizacién de la fractura, el Cierre 0 cubrimiento cuténeo precoz, la reconstruccién ésea y de los tejidos blandos y finalmente la Rehabiltacion. ‘Tratamiento Quirtirgico Los objetivos del tratamiento quirirgico inicial son: + Preservacién de la vida y la extremidad afectada, + Evaluacién completa y definitiva de la lesién, + Debridamiento de tejido desvitaizado. + Estobilizar de la fractura Y Ios principios biomecénicos de acuerdo a la clasificacién AO son: ‘+ Principio de Sostén: Mantener la longitud ésea. + Principio de Proteccién: Brindar ayuda cuando el material de osteosintesis resulta insuficiente. Principio de Tirantez: Colocar el implante en la zona de tensién ésea. ‘Compresién estatica transversa: Aumentar la friccién de la fractura, poniendo material de sintesis perpendicular al plano del trazo de la fractura. + Férula interna Colocar material de osteosintesis en la cavidad intrameduler del hueso ‘Se debe tener en cuenta que el momento de la intervencién quirirgica, idealmente debe de ser dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el accidente. El retraso en | manejo aumenta el riesgo de infeccién. Asimismo, la limpieza quirdrgica y debridacién de tejidos debe realizarse en quirdfeno y antes de 6 hores, dado que existe una relacién entre el tiempo de exposicién de los tefidos y el riesgo de desarrollar infecciones. Amputacién como opcién inmediata o secundaria: La primera decisién en una fractura abierta es intentar salvar la extremidad lo cval depende de muchos factores: edad, condicion previa, lesién vascular, presencia de ctras lesiones, entre otros, La amputacién es el més radical de ls desbridamientos a alguns pacientes (es salva fa 4° vida. La decsién de amputacién inmediata la toma el equipo asistencial, con pocainfiuencia por parte del paciente y su entorno. La amputacién secundaria suele ser una decisiin compartida entre el paciente y su traumatélogo, normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro.Tratamiento farmacolégico antinflamatorio y antibidtico Después de estabillzar al paciente y a la fracture expuesta, se administraran antibiéticos via intravenosa, dentro de las tres horas siguientes a la lesién, para reducir el riesgo de infeccién hasta en un 59%. Los antibiéticos se indicaran de acuerdo al grado de lesién de partes blandas, se sugiere utilizar la clasificacién de Gustilo & Anderson, que una connotacién de tratamiento y pronéstico. ‘+ Fracturas expuestas I y Il. cefalosporinas de primera generacién. + Fracturas expuestas IT. agregar un amino glucésido ‘+ Sise sospecha de anaerobios valorar el uso de penicilina. ‘+ En heridas con contaminacién masiva independientemente del grado agregar metronidazol. Se anexa tabla 2 con indicaciones detalladas. El periodo de administracién de los antibisticos, se debe determinar por los hallazgos quinirgicos registrados en el reporte operatorio de los desbridamientas secuenciales, que se efectan cada ttercer dia. Se recomienda suspender el medicamento 72 horas después de la mejoria clinica y del (timo desbridamiento, Los analgésicos y antinflamatorios, quedan sujetos al juicio dinico, RAM, interacciones medicementosas.y post valoracién de la magnitud del dao y tolerancia del dolor del paciente. \VIA.3.-EFECTOS ADVERSOS Y COLATERALES: Los efectas adversos y colaterales estén vinculados a los férmacos de tipo profiléctica, analgésico, antibiética y anestésico que se brinda durante el manejo del cuadro clinica. VI.4.4.-SIGNOS DE ALARMA: Si el paciente con fractura de radio distal presenta los siguientes sintomas: + Dolor intenso en el érea afectada. + Cambio de coloracién y edema del miembro o drea afectada. Kr + Fiebre o sensacién de alza térmica, + Secrecién purulenta por ta herida, + Sensacién de parestesia, anestesia, entumecimiento y debilidad en el miembro o drea afectada. ‘Son signas de Alarma ante un posible cuadro de sindrame compartamental, dado que el hecho He ser un fractura abierta 0 expuesta no condiciona su no aparicién y de la misma forma con la Facies de herida,\VIL4.5.-CRITERIOS DE ALTA: Las indicaciones de alta se harén efectivas, previa valoracién clinica del paciente, cuando este ‘no presente signos de alarma y cuando se encuentre estable hemodindmicamente. La percepcién del dolor y la movilizacién limitada, no representa un criterio para prolongar la estancia hospitalaria, Las indicaciones de alta son las siguientes: + Las indicaciones deben ser expresas en forma oral y escrita en forma sencila, aseguréndose que el paciente las comprenda y pueda llevarlas a cabo. + Respecto de la dieta, se debe explicar en forma detallada los alimentos y sus formas de Preparacién adecuada y las posibles complicaciones asociadas al consumo de alimentos. + Manejo de la herida y sus cuidades. + Explicar en forma detallada la toma de medicacién antibistica, antiinflamatoria, analgésica y profilactica. + Respecto del primer control, se sugiere sea a los 3 dias post alta para la valoracién clinica del edema, alteraciones vasculares y nerviosas, condiciones del yeso y/o fijador externo, Las citas 0 controles pasteriores quedan sujetas ala valoracién clinica del médico tratante. ‘+ Se brindara informacién sobre los signos de alarma y que hacer al respecto. \VI4.6,-PRONOSTICO: En la fractura expuesta, el periodo de curacién es mas prolongado y el tiempo de incapacidad se extiende hasta 4 meses en promedio, dependiendo de las factores de riesgo y respuesta del paciente al tratamiento (comorbilidades) y oportunidad en el tratamiento y la idoneidad del mismo. VIS.-COMPLICACIONES: Las complicaciones por orden de frecuencia son; Lesién ligamentaria © Attrosis ‘= Pérdida de la movilidad tanto de la flexoextensién, pronacién, supinacién y desviaciones patoldgicas. * Relacionadas con el material de osteosintesis: aflojamiento, ruptura del impiante, ccolocacién de tornillo intrarticular. Lesiones nervioses Osteomielitis Sindromes dolorasos Mala unidn o sinostosis Lesiones tendinosas Pseudoartrosis Retardo en la consolidacién Cicatriz queloideInfecciones superficiales y profundas de la herida. Osteopenia por desuso Fasceitis Necrotizante Sindrome de Sudeck ‘Sindrome Compartamental VI.6,-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: © Cuando el haspital no cuente can camas hospitalarias o sobrepase su capacidad instalada, tendré que referir a los pacientes que presenten Fractura Expueste. + Latransferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y mediante la redaccién de la hoja de referencia. ‘© Una vez obtenida la confirmacién de la transferencia 0 de la necesidad de la misma debera informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situacién y los pasos a seguir,V1.7. FLUXOGRAMA: [Evaluacién y manejo del pacente ‘wavmatizado it, Redneerterios eeu rancser tal Monae | aa st Claifiar la FX, identifica! recanismo de accion ye empo de exposicin para establecer mane idénes. Kc eee toe | + ‘Manejo Genera: Tratamiento de! olor, tratamiento andibieco, proteecidn anttetanica ymaneyo Inll dela les, oe Ge ee Limpleza qururica, debridamiento, control de tas, scion y cobertura. Reine enteros No pate x 4 Se ; at a Se hosptaliza para praparerse para entrar a SOP, + Intervencion Quirirgica: Manejo de PartesBlandas y Osteosintess, valuacin de los resutadas dela | Srupiay manejo acorde 2 evoluciénVIL-ANEXOS: ANEXO 01; DEFINICION DE TERMINOS + AGREE II: Herramienta de calidad para evaluacién del rigor metodolégico de las Guias de Practica Clinica. + AMSTAR: Herramienta de calidad para evaluacién del rigor metodoldgico de las revisiones sisteméticas, + ASIS: Andlisis de Situacién de Salud + CF: complejo del fibrocartilago + FE: Fracture Expuesta + FX: Fracture + FA: Fractura abierta + FC: Fractura cerrada + GEG: Grupo elaborador de la guia de préctica clinica + GPC: Guia de Préctica Clinica + GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation + JADAD: Herramienta de calidad para evaluacion del rigor metodol6gico de los estudios primarios. + NTS: Norma técnica de Salud + PAF: Por arma de fuego + Q: Quinirgica o quirirgico + RAM: Reaccién adversa medicamentosa + TAC: Tomografia axial computarizada + TCMD: Tomografia computarizada multidetector + VP: Trombosis venosa profunda 13re ANEXO 002: Tabla 01: CClasificacion de las fracturas abiertas Tipo de fractura Tipo 1 Tipo I Tipo It Tipo UT Tipo Ill B Tipo I Deseripcién Contaminacion Practura Herida Lesién de partes blandas mecanismo Transversatt Menor de Minima lesion de partes ape oblicua corta = Lem blandas Baja energia No aplastamiento «Dentro hacia afueray Contaminacién Conminucién Mayor dei lesidn extensa de partes moderada moderada Tem ee colgajos de piel Gran Traumatismo —conminuciine No Lesi6n extensa de partes poralta energia incstabilidad de _valorable _blandas, incluyendo los fragmentos miisculo, piel, y estructuras Herida neurovasculares contaminada Alta cnergia, Fracturas Fi Cobertura de partes blandas lesiones por conminutas y 1 apje Sdecuada, cierre directo con aplastamiento _segmentarias tejidos blandos. Despegamiento peridstico y exposicién de la fractura. — Requiere téenicas de Contaminacién Despegamiento No ae ee reconstruccién secundaria masiva peridstico valorable (oy colgaje local libre para la cobertura de la Cualquiera Cualqui Ne. cae tae valorable a ef u independientemente de la lesién de partes blandasClasifieacién Tratamiento antibiético segin clasificaci6n Gustilo et al. deGurtlo. —‘Titttmientode = Trauamieno”—Alergia a penicitisa ‘Notas elecctén oplative “Anderson ? Amoxicilina- i, Tipo yt Cefazolina Amosicilings — Yancomicina 2g IV al ingreso IgV enel ingreso seguido de seguido de amoxicilina- 1g IV una hora antes Cefazolina clavulinico de ln cirugia, Iw8h TV @ dosis) 2g IV enda 8h losis) Cirugia’: Ig 1V en la , induecién. Repetir Lost ea tosis de Cfazlon vancomicina es Ig si duracién de la oa nate cirugia>3h aus Cefazolina Tg8h IV en el postoperatorio (3 dosis). Considerar el watamiento coadyuvante con cemento = impregnado de antibistico Tpos IY ITA Cofazolina Cefazolina Vancomicina G,6g de tobramicina por z 440g de cemento) cn fracturas con pérdida ésea o gran exposicion Ip/l2b IV administrando la 2g IV al ingreso 2giV al ingreso Primers dosis al 1g/Sh IV durante p/Bh TV durante 486 45h Gesde el desde el ingreso ingreso Gentamicina Levofloxacino 15 ingreso y manteniendo Ja pauta durante 48h desde el ingreso Gentamicina24ome/2 4h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendoClasificacién Tratamiento de Tratamiento de Gustilo- gee aan AMlergia a penicilina Notas Anderson Ja pauta durante 48h desde el ingreso 240my/24h IV administrando la primera dasis al 500mg TV cada ingreso y 12h en perfusién ‘manteniendo la pauta Jenta TV durante 48h desde el ingreso Heridas = 4 ‘Sustituir Afiadir penicilina contaminadas Gxoog-oootLeah at Cet#zolina pormateria eso por anoxicilina- orgdnica clavuldnico 2g 1 Afiadir clindamicina, Aplastamientos Tipo til C Val ingreso —-2,4-2, 7g/dia TV, seguido de fraccionado en 2-4 amoxicilina- _dosis iguales clavulinico 2g IV cada 8h no mas de 72h Fuente: Gustilo et al, “Administracin de Cefezolina durante la citugia; IV: intravenoso, 16ANEXO 03: intuacion MESS (puntuacion de gravedad jad inferior lesionada) Fuente: AO Foundation,ANEXO 04: E tT H vaior hredictivo de la clasificacién de fracturas abiertas T lols. i i nea a i 102 Solu q Hi 1 Ins i lor ¢ 7 Fe 1 MTL adel a M2 Herid ar circansceit ii MTS Herd siderable, 2 u MT p. scalar IANEXO 04: mM Traumatolégicos: Materiales de Reduccién Ineruenta ‘+ Venda de Yeso de 4” (03 unidades) ‘+ Algodén s00gr (01 unidad) * Xilocaina sin epinefrina 2% (01 frasco) ® Jeringa de 10 cc © AgujaN'23 © Guantes Estériles (01 par) + Yodopovidena '* Cloruro de Sodio 100m! (01 frasco) ‘Material para Fijacién Externa ‘+ Set de Fijador Externo de mufiecat clavo kischnner * Set de Placa volar de Radio Distal (bloqueada / no bloqueada}+ clavo kischnner * Set de Placa dorsal de Radio Distal (bloqueada / no bloqueada) + clavo kischnner 19ANEXO 5: Antes de la reduccién cruenta. Post reduccién cruenta‘Antes de la reduccién cruenta.VITL-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1, Wang GH, Xie RG, Tang JB. Incidence of upper extremity fractures and analysis of the characteristics of incidence. Chin J Hand Surg 2012;26.9, 2. itpst//wwn2.2ofoundation.org. Ingresado el 10 de Mayo, 2017, 2. Tang JB, Distal radius fracture. 1st eeltion. Shanghai (China): Shanghai Science and Technology Press; 2013, p. 209-22, 4. Del Pinal F, Garcia-Bernal FJ, Cagigal L, et al. A technique for arthroscopic all-nside suturing in the wrist. J Hand Surg Eur 2010;35:475-9 5, TtusbleTE. Princinie of hand surgery and therapy. 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De Palma -Tratamiento de las Fracturas y Luxaciones - Editorial Panamericana, 1994, eA. C Bauer - Kerschbannner — Poisel Cirugia Ortopedica: Vias de Abordaje - Editorial Marban 1998 15. Journal of American Orthopaedic Surgeons, 2000 a 2010. 16, Tansten Moller, Emil Reif Atlas de Cortes Anatomicos TAC y RM, tomo 3 Edit, Medica Panamericana. 2009,UZ bracturas abiertas: evaluacién, ciasificacién y tratamiento J,A. Ferndndez.Valencia Tretorn TuneU YS. Garcia Ramiro Servicio de Cirugia, Onopédes Treumatologia. Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Barcelona’ Espen“Aho del Buen Servicio al Cludadano.” ACTA DE REUNION Siendo las 9 am del dia Viernes 4 de Mayo 2018, en la Sala de Reuniones de Ia Direccion General ,se retine el Comité de Elaboracién ,Revisién,y Actualizacién de las Guias de Practica Clinica del HEICU ,y los Jefes de Departamentos Asistenciales. ASISTENTES: M.C. ENRIQUE GUTIERREZ YOZA.- Presidente Comité. Director General HEJCU, M.C, HENRY LOWELL ALLPAS GOMEZ .-Director Medico del HEJCU. M.C. SONIA ESCUDERO VIDAL.- Integrante Jefa de la Oficina de Gestion de la Calidad. M.C, ANA LUISA SALAZAR TUPIA-_Integrante .Serviclo Pediatria, M.C, PABLO GERARDO ARREDONDO MANRIQUE .-Integrante .Opto.Cirugia M.C. NADJA PAOLA MALAGA GUERRA.-integrante. Dpto.Anestesiologia, M.C, VICTOR LEONEL LLACSA SARAVIA- -Integrante, Dpto Neurocirugia, M.C. HUGO ALEXIS MORENO ASCENCIOS.-Integrante. Dpto. Traumatologia, M.C, RAULHINOSTROZA CASTILLO -. Jefe. Dpto.Cirugia. M.C. MIGUEL ANDUAGA MUNOZ. - Jefe. Dpto. Anestesiologia, M.C, MELITON ORTEGA CHANG - Jefe . Dpto. Neurocirugia. M.C. ADAANDIAARGOTE . - Jefe del Departamento de Medicina, M.C. JAIME VASQUEZ YZAGUIRRE.- Jefe de! Departamento de Traumatologia AGENDA: 1 Presentacién por parte del Director General Presidente del Comité de GPC. Presentacién por parte dela Oficina de Gestidn de la Calidad de las Guias de Practica Clinica institucionales : Diagnostico, Clasificacién y Manejo de la Fractura Expuesta. Validacién de la Metadologia empleada. Aprobacion GPC.ee Don Prey Eee ee “Ano del Buen Servicio al Ciudadano.” DESARROLLO DE LA REUNION: 1. La Oficina de Gestion de la Calidad, procedié a realizar la presentacién de los aspectos técnicos-metodolégicos de las GPC, la normativa vigente.Se realizé un intercambio de opiniones y se procedié a analizar las GPC. Asimismo se planted las dificultades en la elaboracién de las GPC encontradas, y propuestas de solucion 2. ACUERDOS: 1. Aprobar la Guia de Practica Clinica Diagnostica, Clasificacion y Manejo de la Fractura Expuesta, elaborada ,con RD. 2. Continuar con la elaboracién de GPC ,de los diferentes Departamentos, Siendo las 11.00am del dia 4 de Mayo 2018, se dio por concluida la reunién, firmando en sefial de conformidad los presentes. Director General -Presidente Comité GPC. M.C. HENRY a Director Medi M.C. SONIA ESCUDERO VIDAL Integrante Jefe Oficina Gestién de la Calidad. M.PABLO ARRECONDO MANRIQUE M.G-ANA LUISA SALAZAR TUPIA “Integrante Intogrante.-Dpto.Cirugia. Servicio de Pediatra,“Ano de! Buen Servicio al Cludadano,” Mc NADIA PAOLA MALAGA GUERRA integrante. Departamento Anestesiologia M.CHUGO ALEXIS MORENO ASCENCIOS.-Integrante Departamento de Traumatologté M.C. MELITON ORTEGA CHANG Jefe Dpto. Neurocirugia M.CNICTOR LEONEL LLACSA SARAVIA. Integrante .Dpto Neurocirugia. RAUL HINOSTROZA CASTILLO Jefe Dpto Cirugia, M.C.MIGUEL 4NDUAGA Mufioz, Jefe Dpto.Anestesiologia@ } HOSPITAL DE EMERGENCIAS pedi CASIMIRO ULLOA sz GUIA DE PRACTICA CLINICA: DIAGNGSTICO, CLASIFICACION Y MANEJO DE FRACTURA > dt S39. Perd-2018, Mayo. OFICINA DE GESTION DE LA CALIDADGuia de practica clinica: Diagnéstico, Clasificacién y Manejo de Fractura Expuesta Lima: HEICU, 2078. 38 p.:21%297 cm, 1. FRACTURA EXPUESTA 2, DIAGNOSTICO 3. CLASIFICACION 4. MANEJO 5. GUIA DE PRACTICA CLINICA ISBN - Hecho el Depdsito Legal en la Biblioteca Nacional del Perii N°: 2018- © Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa ‘Av, Roosevelt N°6355-6375, Miraflores, Lima, Pera Teléfono: ($11) 204-0900 Correo electrénico: webmasterQhejcu.gob.pe Pagina Web: www.hejcugob.peINDICE L. Generalidades * Presentacién del problema y fundamentos para la realizacién de la Gula = Conformacién del GEG * Siglas y acronimos + Declaracién de conflictos de interés + Antecedentes ll, Métodos = Alcance y objetivos de la GPC + Ambito asistencial * Formulacién de las preguntas * Identificacién de desenlaces = Busqueda de la evidencia * Revisién y sintesis de la evidencia identificada * Graduacién de la evidencia = Formulacién de las recomendaciones * Revisién Extema |. Resumen de la Guia de Practica Clinica * Flujogramas del menejo del problema * Lista completa de recomendaciones IV. Desarrollo de las Preguntas y Recomendaciones Basadas en la Evidencia a. Factores de Riesgo y Prevencion = Conceptos generales /especificos. * Presentacién de la pregunta y resumen de la evidencia identificada. * Graduacién de la calidad de la evidencia segiin GRADE. * Recomendaciones. b. Diagnéstico * Conceptos generales/especiticos. * Presentacién de la pregunta y resumen de la evidencia identificada. * Graduacién de la calidad de la evidencia segin GRADE. = Recomendaciones. ©. Tratamiento = Conceptos generales /especificos. * Presentacién de la pregunta y resumen de la evidencia identificada. * Graduacién de la calidad de la evidencia segin GRADE. Recomendaciones pag. 5 pag. 5 pag. 7 pag. 7 pag. 10 pag, 11 pag. 11 pag. 12 pag. 12 pag. 13 ag. 13 pag. 14 pag. 15 pag. 15 pag. 17 pag. 18 ag. 19-20 pag. 21-23 pag. 23-27d, Monitoreo y Sequimiento del Paciente * Conceptos generales /especificos. * Presentacién de la pregunta y resumen de la evidencia identificada. * Graduacion de la calidad de la evidencia segiin GRADE. = Recomendaciones V. Plan para actualizacién de la GPC VI. Plan para evaluacién y monitoreo de la GPC VI. Referencias Vill, Anexos. pag. 27-28 pag. 29 pag. 29 pag. 30 pag. 31-38GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO, CLASIFICACION Y MANEIO. DE FRACTURA EXPUESTA I. GENERALIDADES: 1.1, PRESENTACION DEL PROBLEMA: El Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, registra al afio aproximadamente 105,000 atenciones, de las cuales el 24% son atenciones brindadas por el Departamento de Traumatologia. Y entre las patologias que atiende. una que presenta mayor incidencia es la condicién: fractura expuesta, las cuales suponen el 20% de todas las fracturas, que de no ser atendidas adecuadamente pueden generar alteraciones anatomicas secundarias como la osteoartritis degenerativa y la disfuncién de la articulacién de la mufieca, en un nimero elevado de casos, a fractura expuesta presenta una alta incidencia de infecciones asociadas, que a menudo estas lesiones desencadenan més secuelas que la propia fractura, Por ello es indispensable realizar una adecuade planificacién preoperatoria, que considere ‘no solo la solicitud de estudios radiolégicos sino también un adecuado examen clinico, para la definicién precisa de diagnéstico, su clasificacién, tratamiento y pronéstico. Para complementar los estudios, la Tomografia Axial Computarizada (TAC) se convierte en una herramienta util para la evaluacién preoperatoria de las lesiones asociadas y en la valoracién de las complicaciones secundarias. 1.2, CONFORMACION DEL GRUPO ELABORADOR: El Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, conocedor de la actual problematica de salud, donde los errores médicos se consolidan como la tercera causa de muerte y de su causa basica: la variabilidad de la practica clinica; surge la necesidad de estandarizar la ractica clinica a través de documentos informativos que brinden directrices con la finalidad de orientar al profesional de la salud hacia la mejor practica dinica basada en la mejor evidencia disponible, en este contexto se conformd el Comité de Gufas de Practica Clinica del Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, con la finalidad de liderar el proceso de desarrollo de Tecnologias Sanitarias de la Informacién, el mismo que esta conformado por los siguientes profesionales y funcionarios:Teno M.C. Enrique Eladio Gutiérrez Director General (e) Yoza M.C. Jorge Luis Herrera Q Dra. Ana Luisa Salazar Tuppie Medica Pediatra~ Jefe del Servido de Pediatria, Médico Intensivista = Jefe del Departamento de Medicina M.C. “Sonia Elvira Escudero Vidal Médica Anestesidloga— Jefe de la Oficina de Calidad M.C. Ricardo Tomas Alarcon Gutiérrez Médico Cirujano General- Representante de Cirugla M.C. Hugo Alexis Moreno | Médico _‘Traumatologo- Representante de ‘Ascencios Traumatologia MC. Miguel “Humberto | Médico Anestesiélogo- _Representante de Anduaga Mufioz Anestesiologia M.C. Nadja Paola Malaga | Médico Anestesidlogo- Representante de Guerra Anestesiologia MAC. Victor Harold Cérdova | Médico Neurodrujano- Representante de Castillo Neurocirugia El grupo elaborador de la GPC se encuentra conformado por: (nes Yzaguirre M.C. Roberto del Castillo Pari Médico Traumatélogo-Departamento. de Traumatologia — Hospital de Emergencias José Gasimiro Ulloa, Médico “Traumatélogo-Departamento de Traumatologie - Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa. M.C. Ada Andia Argote ‘Médico ‘Internista - Departamento de Medicina- HEICU M.C. Yovi Titto Cosi Médica Emergencidloga- Departamento de | _| Medicina- HEJCU M.C. Sonia Escudero Vidal Médica Anestesidloga- Departamento de Anestesiologia-HEICU M.C. Luis Herrera Quispe Médico Intensivista — Departamento de Medicina- HEICU M.C. Carolina Castilla Montes M.C. Hugo Alexis Moreno Ascensios Médico Esp. Tecnologias Sanitarias dela | Informacién- Oficina de Gestién de Calidad ico General- Residente en Traumatologia-HEICU_ El grupo revisor de la GPC se encuentra conformado por: Nombres: M agal Rosales | “Traumatélogo ~ Clinica Internacional M.C. Roberto Soto Rodriguez | Médico Traumatélogo- Clinica Centenario M.C. Enrique Gutiérrez Yoza_| Médico Traumatélogo- Clinica Centenario M.C. Jorge Uchuya Gémez | Médico Epidemidlogo- MINSA 1.3. SIGLAS Y ACRONIMOS: * AGREE II: Herramienta de calidad para evaluacion del rigor metodolagico de las Guias de Practica Clinica, * AMSTAR: Herramienta de calidad para evaluacién del rigor metodolégico ce las revisiones sistematicas, * ASIS: Andlis's de Situacién de Salud * CFT: complejo del fibrocartilago triangular PB * FC: Fractura cerrada + GEG: Grupo elaborador de la guia de practica clinica + GPC: Guia de Practica Clinica * GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation * JADAD: Herramienta de calidad para evaluacién del rigor metodolégico de los estudios primarios. + NTS: Norma técnica de Salud + PAF: Por arma de fuego + QK: Quirdrgica 0 quirtrgico + RAM: Reaccién adversa medicamentosa * TAC: Tomografia axial computarizada * TCMD: Tomografia computarizada multidetector + TVP: Trombosis venosa profunda 1.4. DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES: Los miembros del Grupo Elaborador de la Guia de Prd Tespecta. El formato empleado y suscrito por el grupo elaborador, es el siguiente: (eR Clinica para el Diagnéstico y Manejo de Fractura de Radio Distal, declaran no tener ningun conflicto de interés, siendo | Fe) Linico objetivo del GEG, el desarrollo de la presente Guia con la finalidad de estandarizar la 5 }réctica asistencial en lo que diagndstico y manejo oportuno de esta lesién ‘traumatolégicaDECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES Por favor conteste cada una de las preguntas. Si su respuesta a cualquiera de ellas es "si", describa_brevemente las circunstancias en la ukima pagina de este formulario, El término “si” se refiere a usted 0 sus familiares més cercanos (esposa o pareja con quien usted tenga una relacién personal o similar y sus hijos). "Entidad comercial” incluye cualquier negocio © asociacién industrial, institucién de investigacién u otra empresa cuyo financiamiento es derivado principalmente de fuentes comerciales con un interés relacionado altema o materia dela reunién o trabajo. "Organizacién" incluye organizacién gubernamental, internacional o sin fines de lucro. “Reuniones”, incluye una serle de reuniones. 1. Empleo y consultorias. Dentro de los pasados 4 aos, ha recibido usted algin tipo de remuneracién de una entidad comercial o de alguna otra organizacién, con interés en ol drea objeto del presente grupo de trabgjo. [a Empleado 'si[No [1 Consutor (inclye servicios de asesoria técnica ene otros) 'Si[No| 2. Apoyo a la Investigacion Dentro de los pasados 4 aos, usted o su investigacién ha recibido financiamiento de una entidad comercial 0 de otro tipo de organizacién con intereses relacionados al area de estudio del presente grupo de trabajo. 28 Apoyo en la inyestigacién, incluye financiamiento, colaboracién, auspicio, y oro {ipo de transterencia de fondos. Suns 2b Apoyo no-monetario valorado en mas de S/1000 en total (incluye equipamiento, | Si|No instalaciones, asistentos de in de viajes a reuniones de trabajo ete.) 2c Apoyo incluye honorarios) por pertenecer a un grupo de conferencistas, dar conferencias, 0 entretenimiento para Insttuciones comerciales u otros, organizacién con algin tipo de interés en el drea de estudio del presente grupo de trabajo, silNo 3. Interés de Inversién Tiene usted actualmente inversiones (valoradas en mds de S/.10.000) en una Insiitucién comercial con algun Interés en el de estudio del precente grupo de trabajo. Por favor incluir x inversiones indirectas, 32. Acciones, bonos y otras opciones de manejo de valores Si|No ‘3b Inlereses en empresas comerciales (por ejemplo: propiedades. Asoclaciones, empresas, membresias 0 manejo de interés de empresas). i] No, 4. Propiedad intelectual tiene usted derechos sobre alguna prioridad intelectual que puede ser beneficiada o Derjudicada por los resultados del prasente grupo de trabajo.42 Petentes, marcas 0 derechos de autor (ncluyendo solicitudes pendientes) ‘eBropiedas sobre “conocimientos de cémo se produce" en una mefiena, 'si|No ftecnoldgica 0 proceso. 5, Posiciones 0 declaraciones publicas tna apragts de un Proceso requatro, Legislatvo o jude, ha usted provetdo |g No {una opinion o testimonio de expert relacionado al rea de estudio det eroeortc /-Stupe de trabajo para une entidad comercial u otro tipo de omaninecin 52 Ha ocupado usted algin cargo o puesto de trabajo en alguna entidad, de forma si]No Gerrards © N0 remunerada, en la cual usted habré representado los inlerese 6 defend algune posiciin relacionados de estudio del presente grupe de trabajo. 6. Informacién adicional {8b En su conocimiento el resultado del presente grupo de trabajo podria beneficiar o Hester adversamente los intereses de una tercera parte con quich usted donc | Si| No ‘ttereses Comunes sustanciales en el émbito personal, profesional fanciers sone | negocios. 6c Excluyendo al Ministerio de Salud, alguna enlided ha pagado o contribuido con ‘sus | Si) No| 928105 de traslado en conexién con este grupo de rab, Flora facbido usted algun pago (aparte de costes de traslado) u honoraros para | S| No hablar piblicamente en la materia de este trabajo (ante de bs pasado 4 aos a sido empleado o rechido apoyo para Rveelgacin 71 4 | wotr forma de fnanciamianto ote cols ‘alguna otra retacién profesional con alguna Se aac amente involicrade con fa produecién, manufactur, istibucion © eria| sil No ee jabs°0, alcoho! comida répidao representados sus intereses de algure do cence Lentidades, 8. explicacién de las respuestas afrmativas Sia fespuesia a siguna de las preguntas anteriores fue un "Fy desiba las czcunstancissen que esto se ha dado en el siguiente cuadro. Si usted no deceine ‘sil Na.Nim. 1-4 Pertenece @ | Cantidad de [Interée actual usted, un fingresoo | (a afta en que eee: miemtro de |valor de |termind. fee sufamiia, [interés (ol en junidad de [nose exter (ot investgacién | especica propieda , intelectual, 42 some: sore derechos de autor) y una Sigeificative) descrincion basica eos dotales al Nia Nomero 5-6: Describe el tema, las creunstancias eopecticas Tas partes ‘Involucradas y cualquier otro detalle relevante SSS ee ee ee] i Al completaryfirmar este formato, yo doy consentimiento a que se revele cualquier Potencial conflicto de interés a los otros integrantes del grupo de trabajo y en el Teporte de resultados del producto de trabajo, Declaracién: Yo declaro por mi honor que la informacién anteriormente descrita, es verdadera y completa hasta donde tengo conocitniento. Si hubiera algun cambio en ia informacién provista, wo notificaré inmediatamente al personal debidamente responsable y llenaré una nueva declaracin de conflcto 6e interés que describa los cambios ocurrides. Esto incluye cualquier cambio antes ¥ durante las reuniones de trabajo, asi como durante el periodo de publicacion de {os resultados obtenidos o cualquier actividad concerniente al tema de este grupo de trabajo. (Tomado del Formato de Conflicto de Intereses de la OPS.) Fecha: Firma: 1.5, ANTECEDENTES: f _ iB presente Guia de Practica linica de Diagnéstico, Clasificacién y Manejo de Fractura Expuesta en Adultos, no cuenta con una Guia de Practica Clinica como antecedente en el Establecimiento de Salud — Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, en ese contexto ‘se desarrollé esta versidn considerando las disposiciones de la normativa vigente, 10I. METODOS: I.1, ALCANCE Y OBJETIVO: OBJETIVO GENERAL: Establecer las recomendaciones para el diagnéstico y manejo de la Fractura Expuesta en adultos con la finalidad de optimizar y estandarizar el procedimiento de atencién sanitaria, fomentando la toma de decisiones basada en evidencia y el uso racional de los recursos, OBJETIVOS ESPECIFICOS: + Brindar recomendaciones sustentadas en la medicina basada en evidencia sobre el diagnéstico, tratamiento éptimo de la Fractura Expuesta; con la finalidad de contribuir ® la recuperacién de la capacidad funcional del érea lesionada y mejorar el pronéstico Y calidad de vida del paciente afectado. * _Establecer un sistema de clasificacién de las fracturas Expuestas, estandarizado y iit para la toma de decisiones terapéuticas clinicas, + Favorecer el uso apropiado de los métodos de ayuda diagnostica en la emergencia, Para la valoracién de las fracturas expuestas y sus lesiones asociadas, intrasop para el control de la intervencién quirirgica y en hospitalizacién y control post alta para la evalucién del cuadro dinico y deteccién temprana de complicaciones. * Conocer de forma detallada el tratamiento quirirgico de las diferentes situaciones Petol6gicas identificables en una fractura expuesta para una correcta comprensién de los hallazgos de imagen relevantes en la elaboracién del informe radiolégico. * Mejorar la seleccién de la terapia antibiética en la emergencia, hospitalizacién y alta del paciente con diagnéstico de fractura expuesta, + Contribuir a la disminucién de las secuelas asociadas a la Fractura Expuesta, ALCANCE: La presente guia de practica clinica ha sido disefiada para el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa para orientar la préctica clinica en las dreas de emergencia y hospitalizacién, fi Para diagnéstico, Clasificacién y manejo de la Fractura Expuesta. ‘11.2, AMBITO ASISTENCIAL: El Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa es un establecimiento de salud de nivel I11- 1 especializado en la atencién exclusiva de Emergencias (Prioridad 1) y Urgencia Mayor \(Prioridad 11), raz6n por la cual atiende cuadros quinirgicos y médicos que por su cardcter fe emergencia pueden ocasionar complicaciones permanentes e incluso la muerte, si no son diagnosticados y manejados con oportunidad, 111.2.1, USUARIOS DIANA DE LA GUIA Esta guia seré de particular interés para los profesionales de la salud que prestan sus servicios en emergencias y desastres, medicina interna, traumatologia y ortopedia; y todo el personal de salud encargado de la atencién de pacientes con diagndstico de Fractura de Expuesta, 11.2.2. POBLACION BLANCO Pacientes adultos con cuadro clinica de Fractura de Expuesta que acudan al Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa, 11,3. FORMULACION DE LA PREGUNTAS CLINICAS: Se formularon las siguientes preguntas clinicas las cuales intentaran ser respondidas por la presente Guia de Practica Clinica: 4 (ual es la definicién de Fractura Expuesta? 2 éCudles son los factores de riesgo vinculados a la Fractura Expuesta? 3 éCudiles son los grupos etéreos en situacién de tiesgo? 4. eCual son los sintomas y signos de la Fractura Expuesta? 5. éCudles son los crterios diagnésticos a tener en cuenta para un diagnéstico oportuno Y certero en la Fractura Expuesta? 6. Cudles son las pruebas diaanésticas sugeridas pera el diagnéstico y control en la Fractura Expuesta? te éCual son los beneficios de valorar la severidad de la Fractura Expuesta?- 8. éCual es el manejo y terapéutica de la Fracture Expuesta? s. ¢Cual es la profilaxis antibidtica, profilaxis TVP. y terapia antibidtica recomendada en la Fractura Expuesta? 10. éCudles son las complicaciones o secuelas de la Fractura Expuesta? 11, éCuéles son los signos de alarma a considerar durante el proceso de recuperacién de la lesién?- ‘1.4. IDENTIFICACION DE DESENLACES 0 OUTCOMES: Los outcomes o deseniaces identificados son: Diagnéstico y manejo Oportuno, Reduccién incruenta, Reduccién cruenta o Cura quirirgica, evitar complicaciones, contribuir con el uso racional de exémenes auxiliares, mejorar la dherencia hacia una practica clinica segura y basada en evidencia, reducir la variabilidad ‘en la practica clinica, contribuir a la mejora de la calidad de atencién; contribuir a disminuirILS. BUSQUEDA DE EVIDENCIA: 11.5.1, TERMINOS DE BUSQUEDA: La biisqueda de la mejor evidencia disponible se realizé en 02 buscadores cientificos Medline - Pubmed y Lilacs. Siendo los términos de bisqueda los siguientes: Para Medline: Para open fracture: (*fractures, open"[MeSH Terms] OR ("fractures"[All Fields] AND “open"[All Fields]) OR “open fractures"[All Fields] OR (“open"[All Fields) AND “fracture"[All Fields]) OR “open fracture"{All Fields]) AND ((Guideline{ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR systematic{sb]) AND “loattrfree full text*[sb] AND "2013/02/18"[PDat] : "2018/02/16"[PDat] AND "humans*[MeSH Terms]). Para LILACS: Para fractura expuesta. fractura expuesta AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND mj:("Fracturas Abiertas") AND type_of_study:("guideline")) ILS.2, RESULTADOS DE BUSQUEDA: De la busqueda de Mecline -PUBMED para las variables diagnéstico y diagnéstico por imagenes, se obtuvieron 22153 resultados, se procedié a filtrar la informacion, bajo los Griterios de estudios no mayor a 5 afios, solo realizados en Humanos y Guias de Practica Clinica, Gufas y Revisiones Sistematicas (dado que el desarrollo de la presente GPC no Guenta con financiamiento institucional, se escogieron los articulos Free Full Text), obteniéndose como 01 resultado pubiicado. De la busqueda en LILACS, se obtuvieron 64 resultados utilizando los siguientes términos de bisqueds, “fractura expuesta’, Se procedié aplicar los siguientes filtros: guia y fractura abierta, se obtuvo 01 resultado Utilizando los siguientes términos de busqueda. IL.6, REVISION Y SINTESIS DE LA EVIDENCIA IDENTIFICADA De los resultados de la bésqueda obtenida, se revisé 01 estudios de Medline y 01 de LILACS, €l primero fue descartado por tener un alcance limitado y el segundo que tuvo que ser descartada por registrar fecha de publicacién el afio 2006. La primera fase de la revisién, consistié en seleccionar estudios en idiomas inglés, espafiol Y Portugués, asimismo se revisaron los abstracs y se excluyeron estudios que requirieran Balgtin pago, considerando sélo aquellos estudios Free Full Tex, realizados en humanos y con una antigUedad no mayor a 5 afios, resultando finalmente 10 estudios en Medline y en LILACS 01 estudios, los cuales fueron revisados sistematicamente, donde se evalud la calidad y el nivel de evidencia, utizando JADAD para estudios, el AMSTAR para las revisiones sistematicas y el AGREE II para las Guias de Practica Clinica, 11.7. GRADUACION DE LA EVIDENCIA: a adauisicién y jerarquizacién de la evidencia, asi como la posterior formulacién de Tecomendaciones, constituyen la base del desarrollo de las guias de practica clinica. Sistemas de graduacién de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las recomendaciones han existide muchos y actualmente se va imponiendo el modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). En el sistema GRADE Ia calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta o baja, segin provenga de estudios experimentales u observacionales; posteriormente, segin una serie de consideraciones, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy bafa. Para la presente Guia de Practica Clinica se evaluaron Estudios Cifnicos Aleatorizados y Estudios Caso Control. IL7. GRADUACION DE LAS RECOMENDACIONES: El grupo de trabajo de ia Guia_ha desarrollado y directrices graduando las recomendaciones ¥ evaluando la calidad de la evidencia de apoyo de acuerdo con el enfoque GRADE para el diagnéstico, Calidad de las pruebas (Confianza en las estimaciones disponibles de los efectos del tratamiento) se clasifica como: alta, maderada, baja o muy baja base a la consideracién del riesgo de sesgo, la franqueza, la coherencia y la precision de las estimaciones, Alta calidad la evidencia indica que estamos muy seguros que el efecto verdadero esta cerca de la de la estimacién del efecto. Las pruebas de calidad moderada indica la confianza moderada, y que el verdadero efecto q €s probable que cerca de la estimacién del efecto, pero hay una posibilidad que es sustancialmente diferente. Bafa calidad la evidencia indica que nuestra confianza en el estimacién del efecto es limitado, Y Que el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente, Pruebas de muy baja calidad indica que la estimacién del efecto de las intervenciones es ‘muy incierto, el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente de la estimacion del efecto y més investigaci6n es probable que tenga importantes potencial para reducir la incertidumbre, ap 4la fuerza de las recomendaciones se expresa ya sea como fuerte o détul y tlene implicaciones explictas. La comprensién de la Interpretacion de estos dos grados vs eenctol Para la toma de decisiones clinicas. 11.8, FORMULACION DE LA RECOMENDACIONES: 2s recomendaciones han sida formuladas bajo la metodolagia de graduacién GRADE y Previa evaluacién de la evidencia, siquiendo la siguiente metodologia: —+Titulo que responde ala pregut Numero de la Recomendacian. Nivel de Graduacién de la Evidencia. RECOMENDACION: @unque un porcentaje de pacientes presenta ébil a Fi Cuatira.clinico inespecifico... Débil a Favor de la Recomendacién © Recomendacién que contribuye a disipar la duda clinica. Sefiala el Nivel de Graduacién de la Recomendacién. 11.9, REVISION EXTERNA: ;2 revision externa estuvo a cargo de médicos especialstas en diagnéstico y manejo de la Fractura de Radio Distal, que prestan servicios en un establecimienta nivel TH para el caso de los especialistas, quienes analizaran las recomendaciones consignadas en la presente Guia de Practica Clinica, desde la perspectiva técnico cientifica ¥_ la evaluacién de los criterios de aceptabllidad y aplicabilidad. Ademas de un médico especialista en metodologia, fo analisis de la evidencia cientifica, Validacién {a revisién de las recomendaciones estuvo a cargo de los médicos cirujanos: Ta tis Zagal Rosales; Médico Traumatélogo, que presta servicios en la Clinica Internacional. M.C. Roberto Soto Rodriguez; Médico Traumatélogo, que presta servicios en la Clinica Centenario. 15