DIPLOMA DE BACHILLER GRATUITO

Formulario de Declaración Jurada

2022

Dirección Departamental de Educación

Estado Plurinacional de Bolivia
MINISTERIO DE EDUCACION

El presente documento, constituye una Declaración Jurada sobre los datos demográficos del Estudiante, y
corresponden a la verdad:
Código Rude: 819600322008299A
Carnet de Identidad: 8072601
Pasaporte:
Apellido Paterno: MERUBIA
Apellido Materno: CESPEDES
Nombre(s): KIAMY JURACI
Fecha Nacimiento: 2 de may. de 2003
Genero: MASCULINO
Unidad Educativa: 81980065 - PROF. ROGER RAMIREZ EGUEZ
Lugar de Nacimiento:
Pais Departamento
BOLIVIA Santa Cruz

Declaro fehacientemente los datos consignados en el presente documento, dando mi conformidad para la
otorgación del Diploma de Bachiller, a tal fin adjunto la siguiente documentación:
1. Certificado de Nacimiento
2. Fotocopia de Cédula de Identidad
3. Libretas Escolares del 3ro a 5to año de escolaridad de Educación
Secundaria Comunitaria Productiva
4. Dos fotografias (tamaño 4 x 4 cm.) fondo celeste

Firma del Estudiante VºBº Director(a) de Unidad

Aclaración de Firma Educativa

Lugar y fecha: .............................................................................

4 de ago. de 2022 3:06 PM