Miller Anestesia Vol I 9na Edición

64,3 mm
MILLER VOLUMEN I
Una nueva forma de adquirir conocimientos
ANESTESIA
gracias al acceso al contenido
desde cualquier dispositivo electrónico. Incluye
Los contenidos están íntegramente
en inglés
Características del contenido:
MILLER
en inglés
VOLUMEN I
ANESTESIA
NOVENA EDICIÓN BUSCABLE
Sistema fácil e intuitivo
de navegación y búsqueda
Michael A. Gropper, MD, PhD | Neal H. Cohen, MD, MPH, MS

Lars I. Eriksson, MD, PhD, FRCA | Lee A. Fleisher, MD
ANESTESIA
Kate Leslie, MBBS, MD, MEpid, MHlthServMt, Hon DMedSci, FANZCA PORTÁTIL
Integración fluida y en tiempo real
Jeanine P. Wiener-Kronish, MD entre dispositivos, con acceso al contenido
con o sin conexión
La obra de referencia en anestesiología, completamente

actualizada para el estudio y la práctica profesional.
PERPETUO
Miller. Anestesia, novena edición, la principal referencia en este campo, cubre los
fundamentos científicos y la práctica clínica actuales desde una perspectiva histórica
Acceso permanente
NOVENA EDICIÓN
MILLER
e internacional. En esta nueva edición, el doctor Michael A. Gropper dirige a un equipo Información sobre el acceso, en el interior
de expertos de todo el mundo que aportan la información más actualizada sobre las de la cubierta. EDITOR JEFE
cuestiones técnicas, científicas y clínicas que se afrontan a diario, ya sea durante
la preparación de los exámenes de especialización o el abordaje de situaciones
La licencia de uso de la edición actual
de la versión electrónica de este título
(ebook) es individual e intransferible.
Michael A. Gropper
complejas en la práctica profesional.
El acceso al ebook se limita a la primera
• Incorpora cuatro capítulos nuevos: «Cuidados clínicos en entornos extremos: persona que activa el código de acceso
alta presión, inmersión, ahogamiento, hipo- e hipertermia»; «Disfunción cognitiva facilitado en el interior de la cubierta,
y no puede transferirse a terceros
COEDITORES
y otras complicaciones a largo plazo de la cirugía y la anestesia»; «Investigación mediante reventa, préstamo ni ningún
clínica», e «Interpretación de la literatura médica». otro medio.
Neal H. Cohen
• Aborda cuestiones específicas, como la neurotoxicidad, los cuidados paliativos
y los trastornos del sueño y la vigilia. Lars I. Eriksson
• Presenta el tratamiento de diversos temas con innovadoras perspectivas de nuevos
autores que aportan al contenido un enfoque más accesible y orientado a la práctica.
• Recoge el conocimiento y la experiencia del anterior editor jefe, el doctor Ronald D.
Lee A. Fleisher
Miller, y cuenta con la valiosa aportación de la doctora Kate Leslie, de la University
of Melbourne y el Royal Melbourne Hospital, nueva integrante del equipo de edición. Kate Leslie
• Proporciona información plenamente actualizada sobre fármacos anestésicos;
directrices sobre práctica anestésica y seguridad del paciente; nuevas técnicas; Jeanine P. Wiener-Kronish
instrucciones paso a paso para el abordaje de los pacientes; necesidades
específicas de los pacientes pediátricos, y otros muchos temas, acompañados
de más de 1.500 ilustraciones en color.
• Incluye la versión electrónica del libro en Expert Consult, que permite acceder al texto
completo, las figuras y la bibliografía desde distintos dispositivos, así como a NOVENA
actualizaciones, páginas web relacionadas y una colección ampliada de vídeos
ilustrativos de las técnicas. Todos los recursos electrónicos se ofrecen en inglés. EDICIÓN
Gropper
ISBN 978-84-9113-736-8
9 788491 137368
Gropper Vol I 9788491137368.indd 1 19/1/21 11:04

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Miller. Anestesia
Novena edición
Editor jefe Lars I. Eriksson, MD, PhD,

Michael A. Gropper, MD, PhD FRCA
Professor and Chair Professor and Academic Chair
Department of Anesthesia and Perioperative Care Department of Physiology and Pharmacology
Professor of Physiology Section for Anaesthesiology and Intensive
Investigator, Cardiovascular Research Institute Care Medicine
University of California, San Francisco, School Function Preoperative Medicine and Intensive Care
of Medicine Karolinska Institutet and Karolinska University
San Francisco, California Hospital
a
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Stockholm, Sweden
Editor honorario
ve
Ronald D. Miller, MD Lee A. Fleisher, MD
y
Professor Emeritus of Anesthesia and Robert D. Dripps Professor and Chair
Department of Anesthesiology and Critical Care
ón
Perioperative Care
Professor of Medicine
od ier
Department of Anesthesia and Perioperative Care
ci
University of California, San Francisco, School Perelman School of Medicine
pr v
Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health

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of Medicine
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San Francisco, California Economics

University of Pennsylvania
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Coeditores Philadelphia, Pennsylvania

a de
Neal H. Cohen, MD, MPH, MS Kate Leslie, MBBS, MD,

Professor of Anesthesia and Perioperative Care
ib ad
Professor of Medicine MEpid, MHlthServMt,

Vice Dean Hon DMedSci, FANZCA
oh ied
University of California, San Francisco, School Professor and Head of Research

id
of Medicine
Pr op
Department of Anaesthesia and Pain Management

San Francisco, California Royal Melbourne Hospital
Pr
Melbourne, Australia
Jeanine P. Wiener-Kronish, MD
Henry Isaiah Dorr Professor of Research and
Teaching in Anaesthetics and Anaesthesia
Department of Anesthesia, Critical Care and
Pain Medicine
Harvard Medical School
Anesthetist-in-Chief
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España
Miller’s Anesthesia, 9e
Copyright © 2020 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2015, 2010, 2005, 2000, 1994, 1990, 1986, 1981
Cover image: Opioid analgesics like morphine and fentanyl act by turning on the µ-opioid receptor. Recent advances have enabled
visualization of the three-dimensional shape of the µ-opioid receptor (blue) and the pocket where endorphins and opioids (yellow) bind.
Courtesy Aashish Manglik, MD, PhD, Assistant Professor, Departments of Pharmaceutical Chemistry and Anesthesia and Perioperative Care,
University of California, San Francisco.
Chapters 6 and 7: Stephanie M. Oberfrank, Marcus Rall, Peter Dieckmann, Michaela Kolbe, and David M. Gaba retain copyright for
their original figures/images.
ISBN: 978-0-323-59604-6
a
This translation of Miller’s Anesthesia, 9e, by Michael A. Gropper, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement
nt
with Elsevier Inc.
ve
Esta traducción de Miller’s Anesthesia, 9.ª ed., de Michael A. Gropper, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con
el permiso de Elsevier Inc.
y
Miller. Anestesia, 9.ª ed., de Michael A. Gropper
ón
©2021 Elsevier España, S.L.U., 2010, 2015.
od ier
ISBN obra completa: 978-84-9113-736-8
ISBN volumen 1: 978-84-9113-7344 ci
pr v
uc
ISBN volumen 2: 978-84-9113-735-1
re lse
eISBN: 978-84-1382-050-7
su E
Todos los derechos reservados.

a de
Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita
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fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45).
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Advertencia
Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre
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contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los
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rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente
por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna
Pr
por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o
como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en esta obra.
Revisores científicos:
Luis Fernando Simón Cirujano
Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid
Alexandra Smaranda Andonie

Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora asociada de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid
Cristina Massa Gómez

Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Profesora asociada de la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid
Joaquín Otero Carrasco

Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Fellow of the College of Anaesthetists at the Royal College of Surgeons in Ireland
Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial S.L.

Depósito legal: B. 1.915 - 2021
Impreso en España
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El doctor Stuart Cullen, presidente inaugural del Departamento de Anestesia,
Hay pocos libros de texto tan estrechamente identificados
ci
con una única persona como Miller. Anestesia. Desde la publi-
observa al doctor Ronald Miller mientras realiza un bloqueo regional.
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cación de su primera edición en 1981, es difícil imaginar a
re lse
alguien que se esté formando en el campo de la anestesia, con la presente edición) se convirtieron en responsables de anes-
independencia de su país de origen o de la localización de su tesia en otros tantos departamentos académicos. El doctor
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centro formativo o de trabajo, que no haya tenido contacto Miller desarrolló una prestigiosa carrera profesional como
con este libro. Miller. Anestesia es el recurso definitivo para docente, publicó más de 400 trabajos y acumuló galardones
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todos los que practican o estudian la anestesia y sus diversas concedidos por diversas organizaciones a nivel nacional e
subespecialidades. internacional, además de tener el honor de ingresar en el Ins-
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Ronald Miller llegó desde Indiana y, en 1968, completó su titute of Medicine de la National Academy of Sciences (actual
ciclo formativo en anestesia en la University of California, National Academy of Medicine). Además de gestar, encauzar
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San Francisco (UCSF), que comprendía un máster en farma- y dirigir esta obra, entre 1991 y 2006, el doctor Miller fue
cología, y que constituiría una experiencia que marcaría su editor jefe de la revista Anesthesia and Analgesia, replanteando
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Pr op
dedicación a lo largo de toda su vida a la enseñanza de la anes- por completo sus fundamentos y convirtiéndola en una de
tesia. Poco después, Miller dejó San Francisco para servir a su las principales revistas de nuestra especialidad, que atraería
Pr
país en Vietnam, donde prestó asistencia a los heridos en el a colaboradores de todas las partes del mundo.
Hospital Naval de Da Nang, recibiendo por su labor la Estrella Aunque Miller. Anestesia es un trabajo colectivo, fue la
de Bronce por Servicio Meritorio. El doctor Miller regresó con inspirada visión de Ron Miller la que dio lugar a esta «pro-
algo más que una prestigiosa medalla, ya que en el curso de su funda inmersión» en nuestra especialidad. Mientras que
experiencia bélica comenzó a gestarse su interés por la medi- otros textos tendían a la reducción y a regirse por premisas
cina transfusional, de modo que, mientras prestaba servicio, basadas en la concisión, Miller optó por conservar en la obra
iba recopilando datos y estudiando a fondo los mecanismos su planteamiento integral y exhaustivo, que la llevaría a
de la coagulopatía y de las transfusiones masivas. Este trabajo tener ediciones hasta de tres volúmenes, antes de que se
fundamental generaría importantes cambios prácticos en la concretara la transición a los dos volúmenes del formato
medicina transfusional. Poco después de su retorno a la UCSF, actual. A lo largo de casi 40 años, las sucesivas ediciones
inició su prestigioso trabajo sobre el bloqueo neuromuscular, de esta obra han definido el espacio de nuestra especiali-
que también incorporó cambios prácticos significativos, que dad. Hemos de destacar también la vocación internacional
tendrían repercusiones a nivel mundial. del texto, en el que participan autores y editores de todo el
Como máximo responsable en el campo de la anestesia en mundo, aportando una perspectiva diversificada de nuestro
la UCSF durante 25 años, el doctor Miller creó un departa- campo de actividad. Al publicar esta novena edición, somos
mento que se convertiría en legendario, en el que se formarían profundamente conscientes de la historia que la obra atesora
cientos de anestesiólogos, que se constituirían en auténticos y de la imperiosa necesidad de preservar y desarrollar su
líderes mundiales en el marco de nuestra especialidad. Más excelencia. No podemos por menos, pues, que dedicar esta
de 20 antiguos alumnos del programa de formación especia- novena edición del libro a su artífice y clarividente inspirador,
lizada creado por Miller (entre ellos dos de los coeditores de Ron Miller.
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Editores asociados
Matthew T.V. Chan, MBBS, FANZCA, FHKCA, FHKAM Linda L. Liu, MD
The Chinese University of Hong Kong University of California, San Francisco
Kristin Engelhard, MD, PhD Vivek K. Moitra, MD

University Medical Center, Johannes Gutenberg-University Columbia University Medical Center
Malin Jonsson Fagerlund, MD, PhD Ala Nozari, MD, PhD

Karolinska University Hospital and Karolinska Institutet Harvard Medical School
Kathryn Hagen Andrew Patterson, MD, PhD

Aukland District Health Board Emory University School of Medicine
Meghan Brooks Lane-Fall, MD, MSHP Marc P. Steurer, MD, MHA, DESA
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine University of California, San Francisco
a
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Lisa R. Leffert, MD Tracey L. Stierer-Smith, MD
ve
Massachusetts General Hospital Johns Hopkins University School of Medicine
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Colaboradores
Anthony Ray Absalom, MBChB, FRCA, MD Carlos A. Artime, MD
Professor, Anesthesiology Associate Professor and Vice Chair of Finance
University Medical Center Groningen and Operations
University of Groningen Department of Anesthesiology
Groningen, Netherlands McGovern Medical School at
University of Texas Health Science Center
Leah Acker, MD, PhD Houston, Texas
Department of Anesthesiology United States
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina Atilio Barbeito, MD, MPH
United States Associate Professor
Department of Anesthesiology
Oluwaseun Akeju, MD, MMSc Duke University
Associate Professor Durham, North Carolina
a
Harvard Medical School United States
nt
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
ve
Massachusetts General Hospital Brian Bateman, MD, MSc
Boston, Massachusetts Associate Professor of Anesthesia
United States Department of Anesthesiology, Perioperative
y
and Pain Medicine
ón
Meredith A. Albrecht, MD, PhD Brigham and Women’s Hospital
od ier
Chief of Obstetric Anesthesia Harvard Medical School
Associate Professor ci Boston, Massachusetts
pr v
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re lse
Medical College of Wisconsin

Milwaukee, Wisconsin Charles B. Berde, MD, PhD
su E
United States Sara Page Mayo Chair, Pediatric Pain Medicine

Department of Anesthesiology, Critical Care,
a de
J. Matthew Aldrich, MD and Pain Medicine

Medical Director, Critical Care Medicine Boston Children’s Hospital
ib ad
Clinical Professor Professor of Anesthesia and Pediatrics

Anesthesia and Perioperative Care Harvard Medical School
oh ied
University of California, San Francisco Boston, Massachusetts

San Francisco, California United States
id
Pr op
United States
Sheri Berg, MD
Pr
Paul Denney Allen, MD, PhD Medical Director of the Post-Anesthesia Care Units
Professor, Anesthesia Director of Anesthesia, ECT Service
University of Leeds Director of Anesthesia, MGH Ketamine Clinic
Leeds, United Kingdom Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Professor Emeritus Massachusetts General Hospital
Anesthesia Boston, Massachusetts
United States Miles Berger, MD, PhD
Duke Anesthesiology Department
Katherine W. Arendt, MD Neuroanesthesiology Division
Associate Professor of Anesthesiology Adjunct Faculty
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Duke Center for Cognitive Neuroscience Senior Fellow
Mayo Clinic College of Medicine Duke Center for the Study of Aging and Human
Rochester, Minnesota Development
United States Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
United States
vii
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viii Colaboradores
Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd, FCCM Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon)
Associate Professor of Anaesthesia Professor
Harvard Medical School Mayo Clinic College of Medicine and Science
Program Director, Critical Care-Anesthesiology Fellowship Consultant
Associate Director, Surgical Intensive Care Unit Anesthesiology and Perioperative Medicine
Massachusetts General Hospital Mayo Clinic Florida
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Jacksonville, Florida
Boston, Massachusetts United States
United States
David Winthrop Buck, MD, MBA
James L. Blair, DO Associate Professor
Assistant Professor Anesthesiology
Anesthesiology Cincinnati Children’s Hospital
Vanderbilt University Medical Center Cincinnati, Ohio
Nashville, Tennessee United States
United States
Daniel H. Burkhardt, III, MD
Michael P. Bokoch, MD, PhD Associate Professor
Assistant Clinical Professor Anesthesia and Perioperative Care
Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco
a
University of California, San Francisco San Francisco, California
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United States
Enrico M. Camporesi, MD
Matthias R. Braehler, MD, PhD Emeritus Professor of Surgery and Molecular
y
Professor, Anesthesia and Perioperative Care Pharmacology/Physiology
ón
Medical Director, Post Anesthesia Care Unit University of South Florida
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University of California, San Francisco, School of Medicine Attending Anesthesiologist and Director of Research
San Francisco, California ci TEAMHealth Anesthesia
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United States Tampa, Florida
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United States
Kristine E. W. Breyer, MD
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Associate Professor Javier H. Campos, MD

Anesthesia Professor
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University of California, San Francisco Anesthesia

San Francisco, California University of Iowa Health Care
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United States Iowa City, Iowa

United States
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Emery N. Brown, MD, PhD

Warren M. Zapol Professor of Anesthesia Vincent W. S. Chan, MD, FRCPC, FRCA
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Harvard Medical School Professor

Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Anesthesia
Pr
Massachusetts General Hospital University of Toronto

Edward Hood Taplin Professor of Medical Engineering Toronto, Ontario
Professor of Computational Neuroscience Canada
Institute for Medical Engineering and Science
Picower Institute for Learning and Memory Joyce Chang, MD
Institute for Data Systems and Society Assistant Clinical Professor
Department of Brain and Cognitive Sciences Anesthesia and Perioperative Care
Massachusetts Institute of Technology University of California, San Francisco
Boston, Massachusetts San Francisco, California
United States United States
Richard Brull, MD, FRCPC Catherine L. Chen, MD, MPH

Professor Assistant Professor
Anesthesia Department of Anesthesia and Perioperative Care
University of Toronto University of California, San Francisco
Toronto, Ontario San Francisco, California
Canada United States
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Colaboradores ix
Lucy Lin Chen, MD Lane C. Crawford, MD

Associate Professor Assistant Professor
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Anesthesiology
Massachusetts General Hospital Vanderbilt University Medical Center
Harvard Medical School Nashville, Tennessee
United States
Jerome C. Crowley, MD, MPH
Anne D. Cherry, MD Clinical Fellow in Anesthesia
Assistant Professor Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Department of Anesthesiology Massachusetts General Hospital
Duke University Medical Center Boston, Massachusetts
Durham, North Carolina United States
United States
Gaston Cudemus, MD
Hovig V. Chitilian, MD Assistant Professor of Anesthesia
Assistant Professor of Anesthesia Cardiothoracic Anesthesiology and Critical Care
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School
Massachusetts General Hospital Heart Center ECMO Director
Harvard Medical School Massachusetts General Hospital
a
Boston, Massachusetts Boston, Massachusetts
nt
ve
Christopher Choukalas, MD, MS Deborah J. Culley, MD
Associate Clinical Professor Assistant Professor
y
Department of Anesthesia and Perioperative Care Anesthesia and Pain Management
ón
University of California, San Francisco Harvard Medical School
od ier
San Francisco, California Department of Anesthesiology
United States ci Perioperative and Pain Medicine
pr v
uc
Brigham and Women’s Hospital
re lse
Mabel Chung, MD Boston, Massachusetts

Instructor in Anesthesia United States
su E

Massachusetts General Hospital Andrew F. Cumpstey, MA(Cantab), BM BCh, DiMM
a de
Boston, Massachusetts NIHR BRC Clinical Research Fellow and Specialty Trainee
United States Anesthesia and Critical Care Research Unit
ib ad
University Hospital Southampton

Casper Claudius, MD, PhD Southampton, United Kingdom
oh ied
Head of Anesthesia Section

Department of Anesthesia and Intensive Care Andrew Davidson, MBBS, MD, FANZCA, FAHMS
id
Pr op
Bispebjerg and Frederiksberg Hospital Staff Anaesthetist

University of Copenhagen Anaesthesia and Pain Management
Pr
Copenhagen, Denmark Royal Children’s Hospital

Medical Director, Melbourne Children’s Trials Centre
Neal H. Cohen, MD, MPH, MS Murdoch Children’s Research Institute
Professor of Anesthesia and Perioperative Care Professor, Department of Paediatrics
Professor of Medicine University of Melbourne
Vice Dean Melbourne, Victoria
University of California, San Francisco, School of Medicine Australia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
San Francisco, California

United States Nicholas A. Davis, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
Douglas A. Colquhoun, MB ChB, MSc, MPH Department of Anesthesiology
Clinical Lecturer of Anesthesiology Columbia University Medical Center
Department of Anesthesiology New York, New York
University of Michigan Medical School United States
Ann Arbor, Michigan
United States Hans D. de Boer, MD PhD
Anesthesiology, Pain Medicine, and Procedural Sedation
and Analgesia
Martini General Hospital Groningen
Groningen, Netherlands
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x Colaboradores
Stacie Deiner, MS, MD Mark R. Edwards, BMedSci, BMBS, MRCP, FRCA

Vice Chair for Research Consultant in Anaesthesia and Perioperative Medicine
Professor Department of Anaesthesia
Departments of Anesthesiology, Geriatrics and Palliative University Hospital Southampton NHS Foundation Trust
Care, and Neurosurgery Honorary Senior Clinical Lecturer
Icahn School of Medicine at Mount Sinai University of Southampton
New York, New York Southampton, United Kingdom
United States
Matthias Eikermann, MD, PhD
Peter Dieckmann, PhD, Dipl-Psych Professor
Senior Scientist Anaesthesia, Critical Care, and Pain Medicine
Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation Beth Israel Deaconess Medical Center
Center for Human Resources, Capital Region of Denmark Boston, Massachusetts
Herlev Hospital United States
Herlev, Denmark
Professor for Healthcare Education and Patient Safety Nabil M. Elkassabany, MD, MSCE
Department of Quality and Health Technology Associate Professor
Faculty of Health Sciences Director; Sections of Orthopedic and Regional Anesthesiology
University of Stavanger Department of Anesthesiology and Critical Care
Stavanger, Norway University of Pennsylvania
a
External Lecturer Philadelphia, Pennsylvania
nt
Department of Clinical Medicine United States
ve
Copenhagen University
Copenhagen, Denmark Dan B. Ellis, MD
Assistant Division Chief, General Surgery Anesthesia
y
Anne L. Donovan, MD Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
ón
Associate Clinical Professor Massachusetts General Hospital
od ier
Anesthesia and Perioperative Care, Division of Critical Boston, Massachusetts
Care Medicine ci United States
pr v
uc
University of California, San Francisco
re lse
San Francisco, California Kristin Engelhard, MD, PhD

United States Professor
su E
Department of Anesthesiology
John C. Drummond, MD, FRCPC University Medical Center, Johannes Gutenberg-University
a de
Emeritus Professor of Anesthesiology Mainz, Germany

University of California, San Diego
ib ad
San Diego, California Lars I. Eriksson, MD, PhD, FRCA

Staff Anesthesiologist Professor and Academic Chair
oh ied
VA San Diego Healthcare System Department of Physiology and Pharmacology

La Jolla, California Section for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
id
Pr op
United States Function Preoperative Medicine and Intensive Care

Karolinska Institutet and Karolinska University Hospital
Pr
Matthew Dudley, MD Stockholm, Sweden

Assistant Clinical Professor
Anesthesia and Perioperative Care Lisbeth Evered, BSc, MBiostat, PhD
University of California, San Francisco Associate Professor
San Francisco, California Anaesthesia and Acute Pain Medicine
United States St Vincent’s Hospital, Melbourne
Associate Professor
Roderic G. Eckenhoff, MD Anaesthesia, Perioperative and Pain Medicine Unit
Austin Lamont Professor University of Melbourne
Anesthesiology and Critical Care Melbourne, Australia
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania Oleg V. Evgenov, MD, PhD
United States Clinical Associate Professor
Department of Anesthesiology, Perioperative Care,
David M. Eckmann, PhD, MD and Pain Medicine
Horatio C. Wood Professor of Anesthesiology New York University Langone Medical Center
and Critical Care New York University School of Medicine
Professor of Bioengineering New York, New York
University of Pennsylvania United States
Philadelphia, Pennsylvania
United States
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Colaboradores xi
Malin Jonsson Fagerlund, MD, PhD Thomas Fuchs-Buder, MD, PhD

Associate Professor, Senior Consultant Professor
Function Perioperative Medicine and Intensive Care Anaesthesia and Critical Care
Karolinska University Hospital and Karolinska Institutet University Hospital Nancy/University of Lorraine
Stockholm, Sweden Head of the Department
OR Department
Zhuang T. Fang, MD, MSPH, FASA University Hospital
Clinical Professor Nancy, France
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
Associate Director, Jules Stein Operating Room Kazuhiko Fukuda, MD, PhD
David Geffen School of Medicine at UCLA Kyoto University Hospital
Los Angeles, California Department of Anesthesia
Kyoto University Hospital
Marla B. Ferschl, MD Kyoto, Japan
Associate Professor of Pediatric Anesthesia
Department of Anesthesia and Perioperative Care David M. Gaba, MD
University of California, San Francisco Associate Dean for Immersive and Simulation-based
San Francisco, California Learning
United States Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Stanford University School of Medicine
a
Emily Finlayson, MD, MSc, FACS Stanford, California
nt
Professor of Surgery, Medicine, and Health Policy Founder and Co-Director, Simulation Center
ve
University of California, San Francisco Anesthesia
San Francisco, California VA Palo Alto Health Care System
United States Palo Alto, California
y
United States
ón
Michael Fitzsimons, MD
od ier
Director, Division of Cardiac Anesthesia Daniel Gainsburg, MD, MS
ci
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Professor
pr v
uc
Massachusetts General Hospital Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
re lse
Associate Professor Professor, Urology

Harvard Medical School Icahn School of Medicine at Mount Sinai
su E
Boston, Massachusetts New York, New York

a de
Lee A. Fleisher, MD Samuel Michael Galvagno Jr., DO, PhD, MS

ib ad
Robert D. Dripps Professor and Chair Associate Professor

Department of Anesthesiology and Critical Care Anesthesiology
oh ied
Professor of Medicine University of Maryland/Shock Trauma Center

Perelman School of Medicine Baltimore, Maryland
id
Pr op
Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics United States

University of Pennsylvania
Pr
Philadelphia, Pennsylvania Sarah Gebauer, BA, MD

United States Anesthesiologist, Elk River Anesthesia Associates
Chair, Perioperative Service Line
Stuart A. Forman, MD, PhD Yampa Valley Medical Center
Professor of Anaesthesia Steamboat Springs, Colorado
Anaesthesiology United States
Anesthetist Adrian W. Gelb, MBChB

Anesthesia Critical Care and Pain Medicine Professor
Massachusetts General Hospital Anesthesia and Perioperative Care
Boston, Massachusetts University of California, San Francisco
United States San Francisco, California
United States
Nicholas P. Franks, BSc, PhD
Professor Andrew T. Gray, MD, PhD
Life Sciences Professor of Clinical Anesthesia
Imperial College London Anesthesia and Perioperative Care
London, United Kingdom University of California, San Francisco
United States
C0480.indd xi 08/02/21 7:19 PM

xii Colaboradores
William J. Greeley, MD, MBA Eugenie S. Heitmiller, MD, FAAP

Professor Joseph E. Robert, Jr. Professor and Chief
Anesthesiology and Critical Care Medicine Anesthesiology, Pain and Perioperative Medicine
The Children’s Hospital of Philadelphia Children’s National Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania Professor of Anesthesiology and Pediatrics
United States Anesthesiology
George Washington University School of Medicine
Thomas E. Grissom, MD and Health Sciences
Associate Professor Washington, District of Columbia
Anesthesiology United States
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland Hugh C. Hemmings, MD, PhD
United States Professor, Anesthesiology and Pharmacology
Weill Cornell Medicine
Michael P. W. Grocott, BSc, MBBS, MD, FRCA, FRCP, Attending Anesthesiologist
FFICM Anesthesiology
Professor of Anaesthesia and Critical Care Medicine New York Presbyterian Hospital
Head, Integrative Physiology and Critical Illness Group Senior Associate Dean for Research
CES Lead, Critical Care Research Area Weill Cornell Medicine
University of Southampton New York, New York
a
Southampton, United Kingdom United States
nt
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Michael A. Gropper, MD, PhD Simon Andrew Hendel, MBBS (Hons), FANZCA, GDip
Professor and Chair Journalism
Department of Anesthesia and Perioperative Care Specialist Anaesthetist
y
Professor of Physiology Anaesthesia and Perioperative Medicine
ón
Investigator, Cardiovascular Research Institute Trauma Consultant
od ier
University of California, San Francisco, School of Medicine Trauma Service and National Trauma Research Institute
San Francisco, California ci The Alfred Hospital
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United States Lecturer
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Anaesthesia and Perioperative Medicine

Rachel A. Hadler, MD Monash University
su E
Assistant Professor Retrieval Physician

Anesthesiology and Critical Care Adult Retrieval Victoria
a de
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Ambulance Victoria, Melbourne, Victoria

Philadelphia, Pennsylvania Australia
ib ad
United States
Robert W. Hurley, MD, PhD, FASA
oh ied
Carin A. Hagberg, MD, FASA Professor

Chief Academic Officer Department of Anesthesiology and Public Health Sciences
id
Pr op
Division Head, Anesthesiology, Critical Care, and Pain Wake Forest School of Medicine
Medicine Executive Director
Pr
Helen Shaffer Fly Distinguished Professor of Pain Shared Service Line

Anesthesiology Wake Forest Baptist Health
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Winston Salem, North Carolina
University of Texas MD Anderson Cancer Center United States
Houston, Texas
United States Samuel A. Irefin, MD, FCCM
Associate Professor
Dusan Hanidziar, MD, PhD Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Instructor in Anesthesia Cleveland Clinic
Harvard Medical School Cleveland, Ohio
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine United States
Boston, Massachusetts Yumiko Ishizawa, MD, MPH, PhD
United States Assistant Professor of Anaesthesia
Göran Hedenstierna, MD, PhD Assistant Anesthetist, Critical Care and Pain Medicine
Senior Professor Massachusetts General Hospital
Uppsala University, Medical Sciences Boston, Massachusetts
Clinical Physiology United States
Uppsala, Sweden
C0480.indd xii 08/02/21 7:19 PM

Colaboradores xiii
Alexander I. R. Jackson, BMedSci (Hons), MBChB Brian P. Kavanagh, MB FRCPC†

NIHR Academic Clinical Fellow and Specialty Trainee Professor of Anesthesia, Physiology, and Medicine
Anaesthesia and Critical Care Research Unit Departments of Critical Care Medicine and Anesthesia
University of Southampton Hospital for Sick Children
Southampton, United Kingdom University of Toronto
Toronto, Ontario
Yandong Jiang, MD, PhD Canada
Professor
Anesthesiology Jens Kessler, MD
McGovern Medical School Department of Anesthesiology
University of Texas University Hospital Heidelberg
Houston, Texas Heidelberg, Germany
United States
Mary A. Keyes, MD
Daniel W. Johnson, MD Clinical Professor
Associate Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
Division Chief, Critical Care David Geffen School of Medicine at UCLA
Fellowship Director, Critical Care Director, Jules Stein Operating Room
Medical Director, Cardiovascular ICU University of California, Los Angeles
Department of Anesthesiology Los Angeles, California
a
University of Nebraska Medical Center United States
nt
Omaha, Nebraska
ve
United States Sachin K. Kheterpal, MD, MBA
Associate Professor of Anesthesiology
Ken B. Johnson, MD Department of Anesthesiology
y
Professor University of Michigan Medical School
ón
Anesthesiology Ann Arbor, Michigan
od ier
University of Utah United States
Salt Lake City, Utah ci
pr v
uc
United States Jesse Kiefer, MD
re lse
Assistant Professor
Rebecca L. Johnson, MD Anesthesiology and Critical Care
su E
Associate Professor of Anesthesiology University of Pennsylvania

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Philadelphia, Pennsylvania
a de
Mayo Clinic United States

Rochester, Minnesota
ib ad
United States Todd J. Kilbaugh, MD

Associate Professor of Anesthesiology, Critical Care,
oh ied
Edmund H. Jooste, MBChB and Pediatrics

Associate Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
id
Pr op
Department of Anesthesiology Children’s Hospital of Philadelphia

Duke University School of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine
Pr
Clinical Director Philadelphia, Pennsylvania

Pediatric Cardiac Anesthesiology United States
Duke Children’s Hospital and Health Center
Durham, North Carolina Tae Kyun Kim, MD, PhD
United States Professor
Anesthesia and Pain Medicine
David W. Kaczka, MD, PhD Pusan National University School of Medicine
Associate Professor Busan, Republic of Korea

Anesthesia, Biomedical Engineering, and Radiology
University of Iowa Christoph H. Kindler, MD
Iowa City, Iowa Professor and Chairman
United States Department of Anesthesia and Perioperative Medicine
Kantonsspital Aarau
Cor J. Kalkman, MD, PhD Aarau, Switzerland
Professor
Division of Anesthesiology, Intensive Care, and Emergency
Medicine
University Medical Center Utrecht
Utrecht, Netherlands †Fallecido.
C0480.indd xiii 08/02/21 7:19 PM

xiv Colaboradores
John R. Klinck, MD Alexander S. Kuo, MS, MD

Consultant Anaesthetist Assistant Professor
Division of Perioperative Care Harvard Medical School
Addenbrooke’s Hospital Assistant in Anesthesia
Cambridge, United Kingdom Massachusetts General Hospital
Nerissa U. Ko, MD, MAS United States
Professor
Department of Neurology Yvonne Y. Lai, MD
University of California, San Francisco Instructor in Anesthesia
San Francisco, California Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
United States Massachusetts General Hospital
Michaela Kolbe, PD, Dr rer nat United States
Psychologist, Director
Simulation Center Arthur Lam, MD
University Hospital Zurich Professor of Anesthesiology
Management, Technology, Economics University of California, San Diego
Faculty ETH Zurich San Diego, California
Zurich, Switzerland United States
a
nt
Andreas Kopf, Dr med Benn Morrie Lancman, MBBS, MHumFac, FANZCA
ve
Anesthesiology and Critical Care Medicine Assistant Professor
Freie Universität Berlin - Charité Campus Benjamin Director of Trauma Anesthesia
Franklin Department of Anesthesia
y
Professor University of California, San Francisco
ón
International Graduate Program Medical Neurosciences San Francisco, California
od ier
Charité, Berlin United States
Germany ci
pr v
uc
Meghan Brooks Lane-Fall, MD, MSHP
re lse
Sandra L. Kopp, MD Assistant Professor

Professor of Anesthesiology Anesthesiology and Critical Care
su E
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Mayo Clinic Co-Director
a de
Rochester, Minnesota Center for Perioperative Outcomes Research and

United States Transformation
ib ad
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Megan L. Krajewski, MD Senior Fellow
oh ied
Instructor in Anaesthesia Leonard Davis Institute of Health Economics

Harvard Medical School University of Pennsylvania
id
Pr op
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Philadelphia, Pennsylvania

Beth Israel Deaconess Medical Center United States
Pr
United States Brian P. Lemkuil, MD
Associate Clinical Professor of Anesthesiology
Kate Kronish, MD University of California, San Diego
Anesthesiology and Perioperative Care San Diego, California
University of California, San Francisco United States
United States Kate Leslie, MBBS, MD, MEpid, MHlthServMt, Hon
DMedSci, FANZCA
Avinash B. Kumar, MD, FCCM, FCCP Professor and Head of Research
Professor Department of Anaesthesia and Pain Management
Anesthesiology and Critical Care Royal Melbourne Hospital
Vanderbilt University Medical Center Melbourne, Australia
Brentwood, Tennessee
United States Jason M. Lewis, MD
Assistant Division Chief, Orthopedic Anesthesia Division
Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine
United States
C0480.indd xiv 08/02/21 7:19 PM

Colaboradores xv
Yafen Liang, MD, PhD Alan J. R. Macfarlane, BSc (Hons), MBChB, MRCP,
Visiting Associate Professor FRCA, EDRA
Cardiovascular Anesthesiology Consultant Anaesthetist
Director of Advanced Heart Failure Anesthesiology Department of Anaesthesia
McGovern Medical School Glasgow Royal Infirmary
University of Texas Honorary Clinical Associate Professor
Houston, Texas Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine
United States University of Glasgow
Glasgow, United Kingdom
Elaine Chiewlin Liew, MD, FRCA
Assistant Clinical Professor Kelly Machovec, MD, MPH
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Assistant Professor
David Geffen School of Medicine at UCLA Department of Anesthesiology
Los Angeles, California Duke University Hospital
United States Durham, North Carolina
United States
Michael S. Lipnick, MD
Assistant Professor Aman Mahajan, MD, PhD
Anesthesia and Perioperative Care Peter and Eva Safar Professor and Chair
University of California, San Francisco University of Pittsburgh School of Medicine
a
San Francisco, California Pittsburgh, Pennsylvania
nt
ve
Philipp Lirk, MD, PhD Michael Mahla, MD
Attending Anesthesiologist Professor and Chair
y
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Anesthesiology
ón
Medicine Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson
od ier
Brigham and Women’s Hospital University
Associate Professor ci Philadelphia, Pennsylvania
pr v
uc
re lse
United States Feroze Mahmood, MD
su E
Professor of Anaesthesia
Steven J. Lisco, MD Harvard Medical School
a de
Chairman Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine

Newland Professor of Anesthesiology Beth Israel Deaconess Medical Center
ib ad
Department of Anesthesiology Boston, Massachusetts

University of Nebraska Medical Center United States
oh ied
Omaha, Nebraska
United States Anuj Malhotra, MD
id
Pr op
Assistant Professor
Kathleen D. Liu, MD, PhD, MAS Associate Program Director, Pain Medicine
Pr
Professor Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain

Departments of Medicine and Anesthesia Medicine
University of California, San Francisco Icahn School of Medicine at Mount Sinai
San Francisco, California New York, New York
Linda L. Liu, MD Gaurav Malhotra, MD

Professor Assistant Professor

Department of Anesthesia and Perioperative Care Anesthesiology and Critical Care
University of California, San Francisco Perelman School of Medicine
San Francisco, California Philadelphia, Pennsylvania
Per-Anne Lönnqvist, MD, FRCA, DEAA, PhD

Professor
Department of Physiology and Pharmacology
Karolinska Institutet
Senior Consultant
Pediatrics Anesthesia and Intensive Care
Karolinska University Hospital
Stockholm, Sweden
C0480.indd xv 08/02/21 7:19 PM

xvi Colaboradores
Vinod Malhotra, MD Claude Meistelman, MD

Professor and Vice Chair, Clinical Affairs Professor and Chair
Anesthesiology Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Professor of Anesthesiology in Clinical Urology CHU de Nancy Brabois
Weill Cornell Medicine Université de Lorraine
Clinical Director of Operating Rooms Vandoeuvre, Lorraine
Medical Director France
David H. Koch Ambulatory Care Center
Weill Cornell Medicine-New York Presbyterian Hospital Marcos F. Vidal Melo, MD, PhD
New York, New York Professor of Anaesthesia
United States Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Jianren Mao, MD, PhD Boston, Massachusetts
Richard J. Kitz Professor of Anesthesia Research United States
Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School Marilyn Michelow, MD
Harvard University Assistant Clinical Professor
Boston, Massachusetts Department of Anesthesia and Perioperative Care
United States University of California, San Francisco
Staff Physician, Anesthesia
a
Jonathan Mark, MD San Francisco VA Medical Center
nt
Professor of Anesthesiology San Francisco, California
ve
Assistant Professor in Medicine United States
Duke University School of Medicine
Durham, North Carolina Ronald D. Miller, MD
y
United States Professor Emeritus of Anesthesia and Perioperative Care
ón
Department of Anesthesia and Perioperative Care
od ier
Laurie O. Mark, MD University of California, San Francisco, School of Medicine
Assistant Professor of Anesthesiology ci San Francisco, California
pr v
uc
re lse
Rush University Medical Center

Chicago, Illinois Richard E. Moon, MD, FACP, FCCP, FRCPC
su E
United States Professor of Anesthesiology

Professor of Medicine
a de
J. A. Jeevendra Martyn, MD, FRCA, FCCM Medical Director

Professor of Anesthesiology Center for Hyperbaric Medicine and Environmental
ib ad
Director, Clinical & Biochemical Pharmacology Laboratory Physiology

Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Duke University Medical Center
oh ied
Massachusetts General Hospital Durham, North Carolina

Anesthetist-in-Chief at the Shriners Hospital for Children United States
id
Pr op
Professor of Anaesthesia
Harvard Medical School William P. Mulvoy III, MD, MBA
Pr
Boston, Massachusetts Major, U.S. Army Medical Corps

United States Assistant Professor
Division of Critical Care and Division of Cardiovascular
George A. Mashour, MD, PhD Anesthesiology
Bert N. La Du Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology
Director, Center for Consciousness Science University of Nebraska Medical Center
Department of Anesthesiology Omaha, Nebraska
University of Michigan United States
Ann Arbor, Michigan
United States Glenn Murphy, MD
Director, Cardiac Anesthesia and Clinical Research
John J. McAuliffe III, MD, CM, MBA Anesthesiology
Professor of Clinical Anesthesiology NorthShore University Health System
Department of Anesthesiology Evanston, Illinois
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Clinical Professor
University of Cincinnati College of Medicine Anesthesiology
Cincinnati, Ohio University of Chicago Pritzker School of Medicine
United States Chicago, Illinois
United States
C0480.indd xvi 08/02/21 7:19 PM

Colaboradores xvii
Monty Mythen, MBBS, FRCA, MD, FFICM Anup Pamnani, MD

Smiths Medical Professor of Anaesthesia and Critical Care Assistant Professor of Anesthesiology
Centre for Anaesthesia Department of Anesthesiology
University College London Weill Cornell Medicine
London, United Kingdom New York, New York
United States
Jacques Prince Neelankavil, MD
Associate Professor Anil K. Panigrahi, MD, PhD
Department of Anesthesiology Clinical Assistant Professor
University of California, Los Angeles Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain
Los Angeles, California Medicine
United States Department of Pathology, Division of Transfusion Medicine
Stanford University School of Medicine
Patrick Neligan, MA, MB, FCARCSI Stanford, California
Professor United States
Department of Anaesthesia and Intensive Care
Galway University Hospitals and National University Anil Patel, MBBS, FRCA
of Ireland Anaesthesia and Perioperative Medicine
Galway, Ireland Royal National Throat, Nose and Ear Hospital
University College Hospital
a
Mark D. Neuman, MD, MSc London, United Kingdom
nt
Associate Professor
ve
Anesthesiology and Critical Care Piyush M. Patel, MD
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Professor of Anesthesiology
Philadelphia, Pennsylvania University of California, San Diego
y
United States San Diego, California
ón
Staff Anesthesiologist
od ier
Dolores B. Njoku, MD VA San Diego Healthcare System
Associate Professor ci La Jolla, California
pr v
uc
Anesthesiology and Critical Care Medicine, Pediatrics United States
re lse
and Pathology
Johns Hopkins University Robert A. Pearce, MD, PhD
su E
Baltimore, Maryland Professor

a de
University of Wisconsin-Madison
Ala Nozari, MD, PhD Madison, Wisconsin
ib ad
Associate Professor of Anaesthesia United States

oh ied
Director of Neuroanesthesia and Neurocritical Care Rupert M. Pearse, MBBS, BSc, MD(Res), FRCA, FFICM
Beth Israel Deaconess Medical Center Professor of Intensive Care Medicine
id
Pr op
Boston, Massachusetts Queen Mary University

United States Adult Critical Care Unit
Pr
Royal London Hospital

Shinju Obara, MD London, United Kingdom
Associate Professor
Surgical Operation Department Misha Perouansky, MD
Department of Anesthesiology Professor
Fukushima Medical University Hospital Anesthesiology and Perioperative Care
Fukushima, Japan University of Wisconsin SMPH
Madison, Wisconsin
Stephanie Maria Oberfrank, MD, Dr med, MBA United States
Marienhospital Stuttgart
Academic Teaching Hospital of the University Isaac Ness Pessah, MS, PhD
of Tübingen, Germany Professor and Chair
Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Molecular Biosciences
Medicine School of Veterinary Medicine
Stuttgart, Germany University of California, Davis
InPASS GmbH Davis, California
Institute for Patient Safety and Simulation Team Training United States
Reutlingen, Germany
C0480.indd xvii 08/02/21 7:19 PM

xviii Colaboradores
Beverly K. Philip, MD Michael F. Roizen, MD

Founding Director, Day Surgery Unit Chair, Wellness Institute
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Cleveland Clinic
Medicine Professor, Anesthesiology
Brigham and Women’s Hospital Cleveland Clinic Learner College of Medicine
Professor of Anesthesia Cleveland, Ohio
President
International Association for Ambulatory Surgery Mark D. Rollins, MD, PhD
Boston, Massachusetts Professor
University of Utah
Richard M. Pino, MD, PhD, FCCM Salt Lake City, Utah
Associate Anesthetist United States
Massachusetts General Hospital Stanley H. Rosenbaum, MA, MD
Associate Professor Professor of Anesthesiology, Internal Medicine,
Anesthesia and Surgery
Harvard Medical School Department of Anesthesiology
Boston, Massachusetts Yale University School of Medicine
a
United States New Haven, Connecticut
nt
United States
ve
Kane O. Pryor, MD
Vice Chair for Academic Affairs Patrick Ross, MD
Associate Professor of Clinical Anesthesiology Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care
y
Associate Professor of Clinical Anesthesiology Medicine
ón
in Psychiatry Children’s Hospital of Los Angeles
od ier
Weill Cornell Medicine University of Southern California School of Medicine
New York, New York ci Los Angeles, California
pr v
uc
re lse
Patrick L. Purdon, PhD Steven Roth, BA, MD

su E
Associate Professor of Anaesthesia Michael Reese Endowed Professor of Anesthesiology

Harvard Medical School Professor, Ophthalmology and Visual Science
a de
Nathaniel M. Sims Endowed Chair in Anesthesia Professor Emeritus, Anesthesia and Critical Care
Innovation and Bioengineering University of Chicago
ib ad
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Vice Head for Research and Faculty Development
Massachusetts General Hospital Anesthesiology
oh ied
Boston, Massachusetts University of Illinois College of Medicine

id
Pr op
United States
Marcus Rall, MD, Dr med
Pr
CEO and Founder, InPASS GmbH Sten Rubertsson, MD, PhD

Institute for Patient Safety and Simulation Team Training Professor
Prehospital Emergency Physician Department of Anesthesiology and Intensive Care
Academic Teach Hospital Medicine
Founding President, DGSiM Uppsala University
German Society for Simulation in Healthcare Uppsala, Sweden
Reutlingen, Germany
A. Sassan Sabouri, MD
James G. Ramsay, MD Assistant Professor of Anesthesiology
Professor of Anesthesiology Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Department of Anesthesia and Perioperative Care Massachusetts General Hospital
University of California, San Francisco Boston, Massachusetts
United States
Muhammad F. Sarwar, MD
Marije Reekers, MD, PhD, MSc Associate Professor of Anesthesiology
Associate Professor Director, Division of Cardiac Anesthesia
Anesthesiology Department of Anesthesiology
Leiden University Medical Center SUNY Upstate Medical University
Leiden, Netherlands Syracuse, New York
United States
C0480.indd xviii 08/02/21 7:19 PM

Colaboradores xix
Becky Schroeder, MD, MMCi Emily E. Sharpe, MD

Associate Professor Assistant Professor of Anesthesiology
Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
Duke University Mayo Clinic College of Medicine
Durham, North Carolina Rochester, Minnesota
Mark Schumacher, MD, PhD Kenneth Shelton, MD

Professor and Chief Assistant Professor of Anesthesiology
Division of Pain Medicine Medical Co-Director of the Heart Center ICU
Department of Anesthesia and Perioperative Care Lead Intensivist of the Heart Center ICU
University of California, San Francisco Director of Perioperative Echocardiography/Ultrasonography
San Francisco, California Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
Bruce E. Searles, MS, CCP United States
Associate Professor and Department Chair
Department of Cardiovascular Perfusion Shiqian Shen, MD
SUNY Upstate Medical University Assistant Professor
Syracuse, New York Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine
a
nt
ve
Christoph N. Seubert, MD, PhD, DABNM United States
Professor of Anesthesiology
Anesthesiology Linda Shore-Lesserson, MD, FAHA, FASE
y
Chief, Division of Neuroanesthesia Professor of Anesthesiology
ón
Anesthesiology Zucker School of Medicine at Hofstra Northwell
od ier
University of Florida College of Medicine Vice Chair for Academic Affairs
Gainesville, Florida ci Director, Cardiovascular Anesthesiology
pr v
uc
United States Northwell Health System, Northshore
re lse
Manhasset, New York

Steven L. Shafer, MD United States
su E
Professor of Anesthesiology
Perioperative and Pain Medicine Elske Sitsen, MD
a de
Stanford University Medical Center Anesthesiology

Stanford, California Leiden University Medical Center
ib ad
United States Leiden, Netherlands

oh ied
Ann Cai Shah, MD Folke Sjöberg, MD, PhD

Assistant Clinical Professor Professor, Consultant, and Director
id
Pr op
Anesthesia and Perioperative Care The Burn Center

Division of Pain Medicine Department of Hand and Plastic Surgery and Intensive Care
Pr
University of California, San Francisco Linköping University Hospital

San Francisco, California Co-Chair, Division of Research
United States Department of Clinical and Experimental Medicine
Linköping University, Linköping, Sweden
Nirav J. Shah, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Mark A. Skues, B Med Sci (Hons), BM, BS, FRCA
Department of Anesthesiology Editor-in-Chief
University of Michigan Medical School Ambulatory Surgery

Ann Arbor, Michigan Chester, United Kingdom
United States Chairman
Scientific Subcommittee Ambulatory Anaesthesia
Ahmed Shalabi, MBBCH, MSC European Society of Anaesthesiology
Associate Professor Belgium
Anesthesia and Perioperative Care
University of California, San Francisco
United States
C0480.indd xix 08/02/21 7:19 PM

xx Colaboradores
Peter Slinger, MD, FRCPC Marc E. Stone, MD

Professor Professor of Anesthesiology
Anesthesia Program Director, Fellowship in Cardiothoracic
University of Toronto Anesthesiology
Toronto, Ontario Icahn School of Medicine at Mount Sinai
Canada New York, New York
United States
Ian Smith, FRCA, MD
Retired Senior Lecturer in Anaesthesia Michel MRF Struys, MD, PhD
Directorate of Anaesthesia Professor and Chair, Department of Anesthesia
University Hospital of North Staffordshire University of Groningen and University Medical Center
Stoke-on-Trent, United Kingdom Groningen
Groningen, Netherlands
Ken Solt, MD Professor, Department of Anesthesia
Associate Professor of Anaesthesia Ghent University
Harvard Medical School Ghent, Belgium
Massachusetts General Hospital Lena S. Sun, MD
Boston, Massachusetts E.M. Papper Professor of Pediatric Anesthesiology
United States Anesthesiology and Pediatrics
a
Columbia University Medical Center
nt
Abraham Sonny, MD New York, New York
ve
Assistant Anesthetist United States
Massachusetts General Hospital Santhanam Suresh, MD, FAAP
y
Assistant Professor Professor and Chair, Pediatric Anesthesiology
ón
Anesthesia Ann and Robert H Lurie Children’s Hospital of Chicago
od ier
Harvard Medical School Arthur C. King Professor in Anesthesiology
Boston, Massachusetts ci Northwestern Feinberg School of Medicine
pr v
uc
re lse
United States
Randolph H. Steadman, MD, MS
su E
Professor and Vice Chair John H. Turnbull, MD

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Associate Professor
a de
David Geffen School of Medicine at UCLA Anesthesia and Perioperative Care

University of California, Los Angeles University of California, San Francisco
ib ad
Los Angeles, California San Francisco, California

oh ied
Christoph Stein, Prof, Dr med Gail A. Van Norman, MD

id
Pr op
Professor and Chair Professor

Anesthesiology and Critical Care Medicine Anesthesiology and Pain Medicine
Pr
Freie Universität Berlin - Charité Campus Benjamin Franklin University of Washington

Professor Adjunct Professor
International Graduate Program Medical Neurosciences Bioethics
Charité, Berlin University of Washington
Germany Seattle, Washington
United States
Marc P. Steurer, MD, MHA, DESA
Professor of Anesthesia and Perioperative Care Anna Mary Varughese, MD, FRCA, MPH
University of California, San Francisco Director, Perioperative Quality and Safety
President, Trauma Anesthesiology Society Associate Chief Quality Officer
Vice-Chair Johns Hopkins All Children’s Hospital
Committee on Trauma and Emergency Preparedness St. Petersburg, Florida
American Society of Anesthesiologists Associate Professor (PAR)
Associate Chair for Finance Anesthesiology
UCSF Department of Anesthesia and Perioperative Care Johns Hopkins University School of Medicine
Associate Chief Baltimore, Maryland
Department of Anesthesia United States
Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma
Center
United States
C0480.indd xx 08/02/21 7:19 PM

Colaboradores xxi
Rafael Vazquez, MD Christopher L. Wray, MD

Assistant Professor of Anesthesia Associate Professor
Harvard Medical School Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
Director of Anesthesia for Interventional Radiology University of California Los Angeles
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Los Angeles, California
Massachusetts General Hospital United States
United States Christopher L. Wu, MD
Clinical Professor of Anesthesiology
Laszlo Vutskits, MD, PhD Department of Anesthesiology
Head of Pediatric Anesthesia The Hospital for Special Surgery/Cornell
Department of Anesthesiology New York, New York
Clinical Pharmacology, Intensive Care, and Emergency United States
Medicine
University Hospitals of Geneva Victor W. Xia, MD
Geneva, Switzerland Clinical Professor
Department of Anesthesiology and Perioperative
Jaap Vuyk, MD, PhD Medicine
Associate Professor in Anesthesia David Geffen School of Medicine at UCLA
Vice-Chair, Anesthesiology University of California, Los Angeles
a
Leiden University Medical Center Los Angeles, California
nt
Leiden, Netherlands United States
ve
Stephen D. Weston, MD Sebastian Zaremba, MD
Assistant Clinical Professor Vice Head of Sleep Disorders Program
y
Anesthesia and Perioperative Care Department of Neurology
ón
University of California, San Francisco Rheinische Friedrich-Wilhelms University
od ier
San Francisco, California Bonn, Germany
United States ci
pr v
uc
Jie Zhou, MD, MS, MBA
re lse
Elizabeth L. Whitlock, MD, MSc Assistant Professor of Anaesthesia

Assistant Professor Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain
su E
Department of Anesthesia and Perioperative Care Medicine

University of California, San Francisco Brigham and Women’s Hospital
a de
San Francisco, California Harvard Medical School

United States Boston, Massachusetts
ib ad
United States
Jeanine P. Wiener-Kronish, MD
oh ied
Henry Isaiah Dorr Professor of Research and Teaching in Maurice S. Zwass, MD

Anaesthetics and Anaesthesia Professor of Anesthesia and Pediatrics
id
Pr op
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Chief Pediatric Anesthesia
Harvard Medical School Department of Anesthesia
Pr
Anesthetist-in-Chief University of California, San Francisco

Massachusetts General Hospital San Francisco, California
United States
Duminda N. Wijeysundera, MD, PhD, FRCPC

Associate Professor
Department of Anesthesia; and Institute of Health Policy,

Management, and Evaluation
University of Toronto
Staff Physician
Department of Anesthesia
St. Michael’s Hospital
Scientist
Li Ka Shing Knowledge Institute of St. Michael’s Hospital
Toronto, Ontario
Canada
C0480.indd xxi 08/02/21 7:19 PM

Prefacio
Pocas son las obras que pueden identificarse con más claridad ción constaba de 112 capítulos, mientras que la novena contie-
como fuente decisiva de una especialidad médica en la misma ne 90. Esta reducción del número de los capítulos no supone una
medida que Miller. Anestesia. Publicado por vez primera en 1981, limitación de los temas que configuran el contexto global de la
el libro ha ido ganando en dimensión e influencia en la espe- práctica actual de la anestesia. Por ejemplo, algunos capítulos se
cialidad y se ha constituido en un recurso, de planteamiento han eliminado cuando se ha considerado que su contenido podía
internacional, para proceder a una «profunda inmersión» en ser redundante o podía consultarse fácilmente en otras fuentes.
la práctica de la anestesia. Esta novena edición supone una Otros capítulos se han combinado para concentrarse mejor
importante transición. La obra fue creada por Ronald Miller, MD, en el análisis de materias específicas (p. ej., «Neurotoxicidad
jefe del Departamento de Anestesia de la UCSF, y las ediciones perioperatoria y anestesia» se ha combinado con los capítulos
comprendidas entre la primera y la octava fueron enteramente previos sobre anestesia pediátrica y aspectos cognitivos). Se
dirigidas y coordinadas por él, con la inestimable cooperación han incorporado dos nuevos e interesantes capítulos centrados
de su equipo de editores asociados, todos ellos de renombre en la mejora de la capacidad de los profesionales clínicos y los
internacional. En esta edición, el doctor Miller ha iniciado un investigadores para interpretar la información aportada por la
proceso de delegación de funciones, reconociendo la ingente bibliografía médica; uno de ellos está dedicado en particular a
a
cantidad de tiempo necesaria para preservar la excelencia de la la investigación clínica, obra de Kate Leslie, Cor J. Kalkman y
nt
obra. Se incorpora, pues, como nuevo editor principal Michael A. Duminda N. Wijeysundera; y el otro está centrado en la inter-
Gropper, MD, PhD, actual jefe del Departamento de Anestesia pretación de la bibliografía médica, obra de Elizabeth L. Whitlock
ve
y Atención Postoperatoria en la UCSF, cargo ocupado por Ron y Catherine L. Chen.
Miller durante más de 25 años. En vez de editores asociados, en En definitiva, el éxito de este libro se basa en la dimensión y
y
esta edición se cuenta con la participación de coeditores, término la profundidad del abordaje de los temas importantes para la
que reconoce su singular contribución al libro. Este grupo de ciencia y la práctica de la anestesia en todo el mundo. Hemos
ón
expertos y de figuras del ámbito académico, todos ellos de pres- realizado un esfuerzo conjunto para dotarlo de una perspectiva
od ier
tigio internacional, se ha encargado de asegurar que la novena internacional, con algunos capítulos redactados en su totalidad
ci
edición sea digna sucesora de las anteriores. William Young, MD, por autores de otros países, y otros escritos por autores inter-
pr v
uc
PhD, eminente editor asociado de anteriores ediciones, falleció nacionales en cooperación con autores estadounidenses. Este
re lse
antes de la publicación de la octava edición, mientras que Kate enfoque adquiere especial relieve en el capítulo 2, «Anestesia
Leslie, MD, FANZCA, de Australia, destacada investigadora clíni- y analgesia en el contexto global». Este capítulo reúne a 20
su E
ca, se ha incorporado como nueva integrante a nuestro equipo. El autores de todo el mundo, que aportan inspiradas observaciones
resto de nuestros coeditores son Jeanine P. Wiener-Kronish, MD, sobre la práctica de nuestra especialidad en las más diversas
a de
anestesióloga jefe del Massachusetts General Hospital y profesora situaciones.

de Anestesia de la Harvard Medical School; Lars I. Eriksson, Por último, los responsables de la edición deseamos expresar
ib ad
MD, PhD, FRCA, profesor y presidente académico del Karolinska nuestro reconocimiento a todos los autores y editores asociados,
University Hospital de Estocolmo; Neal H. Cohen, MD, MPH, MS, así como la aportación de sus conocimientos a los autores de
oh ied
profesor de Anestesia y vicedecano de la UCSF, y Lee A. Fleisher, capítulos de ediciones anteriores, que se han actualizado en esta
MD, profesor y director del Departamento de Anestesiología y novena. Toda nuestra gratitud también a la editorial, Elsevier, y a
id
Cuidados Intensivos en la University of Pennsylvania. la experta orientación proporcionada por Ann Anderson, Sarah
Pr op
En la medida en la que la novena edición constituye un nue- Barth y Cindy Thoms. Gracias igualmente a Tula Gourdin, que
vo paso en la evolución del libro, hemos introducido en ella ha trabajado en esta edición y en otras previas, por su competen-
Pr
cambios sustanciales destinados a que la obra se constituya te labor de edición y coordinación entre los editores y autores y la
en el referente más representativo y acorde con el marco de los propia editorial, y a Morgen Ahearn, cuya ayuda en los ámbitos
tiempos. Al aumentar el contenido del texto, hemos planteado editorial y de diseño nos ha resultado de un valor incalculable.
una labor concertada cuyo principal objetivo es optimizar el Esperamos que esta obra determinante resulte de la máxima
enfoque coordinado y centrado en las cuestiones más importan- utilidad para los anestesiólogos en ejercicio y para quienes se
tes en la práctica actual de la anestesiología. La reestructuración están formando para desarrollar su actividad profesional en el
comprende la integración de varios capítulos: la octava edi- campo de la anestesiología.
xxii
C0485.indd xxii 08/02/21 7:22 PM

Índice de capítulos
VOLUMEN 1 14 Fisiología cardíaca, 384

LENA S. SUN y NICHOLAS A. DAVIS
SECCIÓN I
Introducción 15 Fisiología y fisiopatología gastrointestinales, 403
LAURIE O. MARK y A. SASSAN SABOURI
1 Alcance de la práctica anestésica moderna, 2
KATE LESLIE, LARS I. ERIKSSON, JEANINE P. WIENER-KRONISH, 16 Fisiología y fisiopatología hepáticas
NEAL H. COHEN, LEE A. FLEISHER y MICHAEL A. GROPPER
y consideraciones anestésicas, 420
DOLORES B. NJOKU, HOVIG V. CHITILIAN y KATE KRONISH
2 Anestesia y analgesia en el contexto global, 10
MICHAEL S. LIPNICK, RONALD D. MILLER y ADRIAN W. GELB,
EDITORES. VÉASE EL ÍNDICE DEL CAPÍTULO 17 Anatomía, fisiología y farmacología
PARA LOS COLABORADORES del riñón, y evaluación de su función, 444
RICHARD M. PINO y ABRAHAM SONNY
3 Medicina perioperatoria, 57
NEAL H. COHEN, MICHAEL A. GROPPER y AMAN MAHAJAN 18 Principios básicos de farmacología, 462
a
TAE KYUN KIM, SHINJU OBARA y KEN B. JOHNSON
nt
4 Informática en medicina perioperatoria, 67
19 Anestésicos inhalatorios: mecanismos
ve
DOUGLAS A. COLQUHOUN, NIRAV J. SHAH y SACHIN K. KHETERPAL
de acción, 487
5 Mejora de la calidad en la práctica de la anestesia MISHA PEROUANSKY, ROBERT A. PEARCE, HUGH C. HEMMINGS
y
y la seguridad del paciente, 84 y NICHOLAS P. FRANKS
ón
ANNA MARY VARUGHESE, DAVID WINTHROP BUCK,
20 Captación, distribución, metabolismo
od ier
MEGHAN BROOKS LANE-FALL y EUGENIE S. HEITMILLER
6 ci
Evitar el daño al paciente durante la anestesia:
y toxicidad de los anestésicos inhalatorios, 509
pr v
STUART A. FORMAN y YUMIKO ISHIZAWA

uc
re lse
rendimiento humano y seguridad

del paciente, 105 21 Farmacología pulmonar y anestésicos
STEPHANIE MARIA OBERFRANK, MARCUS RALL, inhalatorios, 540
su E
PETER DIECKMANN, MICHAELA KOLBE y DAVID M. GABA OLEG V. EVGENOV, YAFEN LIANG, YANDONG JIANG y JAMES L. BLAIR
a de
7 Simulación de paciente, 179 22 Anestésicos inhalatorios: sistemas

STEPHANIE MARIA OBERFRANK, MARCUS RALL, de suministro, 572
ib ad
PETER DIECKMANN, MICHAELA KOLBE y DAVID M. GABA MICHAEL P. BOKOCH y STEPHEN D. WESTON
oh ied
8 Aspectos éticos de la atención 23 Anestésicos intravenosos, 638

de anestesia, 231 JAAP VUYK, ELSKE SITSEN y MARIJE REEKERS
id
GAIL A. VAN NORMAN y STANLEY H. ROSENBAUM

Pr op
24 Opioides, 680
MARK SCHUMACHER y KAZUHIKO FUKUDA
Pr
SECCIÓN II
Fisiología anestésica 25 Medicamentos analgésicos no opioides, 742
LUCY LIN CHEN y JIANREN MAO
9 Conciencia, memoria y anestesia, 250
GEORGE A. MASHOUR y KANE O. PRYOR 26 Sistemas de administración intravenosa
de fármacos, 747
10 Medicina del sueño, 267 MICHEL MRF STRUYS, ANTHONY RAY ABSALOM y STEVEN L. SHAFER
MATTHIAS EIKERMANN y SEBASTIAN ZAREMBA
27 Farmacología de los bloqueantes
11 Fisiología cerebral y efectos de los fármacos neuromusculares, 792
anestésicos, 294 SORIN J. BRULL y CLAUDE MEISTELMAN
PIYUSH M. PATEL, JOHN C. DRUMMOND y BRIAN P. LEMKUIL
28 Reversión (antagonismo) del bloqueo
12 Fisiología y farmacología neuromuscular, 832
neuromusculares, 333 GLENN MURPHY, HANS D. DE BOER, LARS I. ERIKSSON
J. A. JEEVENDRA MARTYN y MALIN JONSSON FAGERLUND y RONALD D. MILLER
13 Fisiología y fisiopatología respiratorias, 354 29 Anestésicos locales, 865

BRIAN P. KAVANAGH y GÖRAN HEDENSTIERNA PHILIPP LIRK y CHARLES B. BERDE
xxiii
C0490.indd xxiii 08/02/21 7:24 PM

xxiv Índice de capítulos
SECCIÓN III 46 Bloqueos nerviosos periféricos y guía

Tratamiento anestésico ecográfica para la anestesia regional, 1450
REBECCA L. JOHNSON, SANDRA L. KOPP, JENS KESSLER
y ANDREW T. GRAY
30 Riesgo anestésico, 892
RACHEL A. HADLER, MARK D. NEUMAN y LEE A. FLEISHER
47 Tratamiento perioperatorio con líquidos
31 Evaluación preoperatoria, 918 y electrólitos, 1480
DUMINDA N. WIJEYSUNDERA y EMILY FINLAYSON MARK R. EDWARDS y MICHAEL P. W. GROCOTT
32 Implicaciones anestésicas de las enfermedades 48 Equilibrio acidobásico perioperatorio, 1524

PATRICK J. NELIGAN
concurrentes, 999
JESSE KIEFER, MONTY MYTHEN, MICHAEL F. ROIZEN
y LEE A. FLEISHER 49 Terapia sanguínea del paciente: terapia
transfusional, 1546
33 Implicaciones para la anestesia MATTHEW DUDLEY, RONALD D. MILLER y JOHN H. TURNBULL
de los tratamientos complementarios
y alternativos, 1065 50 Terapia sanguínea del paciente:
SHIQIAN SHEN y LUCY LIN CHEN coagulación, 1579
ANIL K. PANIGRAHI y LINDA L. LIU
34 Colocación del paciente y riesgos
asociados, 1079 VOLUMEN 2
a
KRISTINE E. W. BREYER y STEVEN ROTH SECCIÓN IV
nt
Subespecialidades en el tratamiento del adulto
ve
35 Trastornos neuromusculares: hipertermia
maligna y otros trastornos genéticos, 1113 51 Tratamiento del paciente con dolor crónico, 1604
JIE ZHOU, ALA NOZARI, BRIAN BATEMAN, PAUL DENNEY ALLEN
y
CHRISTOPH STEIN y ANDREAS KOPF
e ISAAC NESS PESSAH
ón
52 Medicina paliativa, 1622
od ier
36 Monitorización cardiovascular, 1145 ANN CAI SHAH, ANNE L. DONOVAN y SARAH GEBAUER
ci
BECKY SCHROEDER, JONATHAN MARK y ATILIO BARBEITO
pr v
uc
53 Anestesia para cirugía torácica, 1648
re lse
37 Ecocardiografía perioperatoria, 1194 PETER SLINGER y JAVIER H. CAMPOS

MEGAN L. KRAJEWSKI y FEROZE MAHMOOD
54 Anestesia para intervenciones de cirugía
su E
38 Generadores de pulsos cardíacos

cardíaca, 1717
a de
implantables: marcapasos MUHAMMAD F. SARWAR, BRUCE E. SEARLES, MARC E. STONE

y desfibriladores-cardioversores, 1231 y LINDA SHORE-LESSERSON
AMAN MAHAJAN y JACQUES PRINCE NEELANKAVIL
ib ad
55 Anestesia para la corrección de las arritmias

39 Monitorización neurológica, 1243 cardíacas, 1815
oh ied
CHRISTOPH N. SEUBERT, JOHN J. MCAULIFFE III y MICHAEL MAHLA SAMUEL A. IREFIN

id
40 Monitorización del estado cerebral

Pr op
56 Anestesia para cirugía vascular, 1825

y del sistema nervioso central durante AHMED SHALABI y JOYCE CHANG
Pr
la anestesia general y la sedación, 1279

EMERY N. BROWN, PATRICK L. PURDON, OLUWASEUN AKEJU 57 Anestesia para neurocirugía e intervenciones
y KEN SOLT neurológicas, 1868
BRIAN P. LEMKUIL, JOHN C. DRUMMOND, PIYUSH M. PATEL y ARTHUR LAM
41 Monitorización respiratoria, 1298
DAVID W. KACZKA, HOVIG V. CHITILIAN y MARCOS F. VIDAL MELO 58 Anestesia para cirugía bariátrica, 1911
GAURAV MALHOTRA y DAVID M. ECKMANN
42 Fisiopatología renal y tratamiento
de la isquemia perioperatoria 59 Anestesia y sistemas renal
y de las lesiones por nefrotoxicidad, 1340 y genitourinario, 1929
KATHLEEN D. LIU, DANIEL H. BURKHARDT III y RUPERT M. PEARSE VINOD MALHOTRA, ANUJ MALHOTRA, ANUP PAMNANI
y DANIEL GAINSBURG
43 Técnicas de monitorización
neuromuscular, 1354 60 Anestesia para el trasplante de órganos
CASPER CLAUDIUS y THOMAS FUCHS-BUDER abdominales, 1960
CHRISTOPHER L. WRAY, JOHN R. KLINCK y RANDOLPH H. STEADMAN
44 Abordaje de la vía aérea en el adulto, 1373
CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG 61 Anestesia para la obtención de órganos, 1993
VICTOR W. XIA y RANDOLPH H. STEADMAN
45 Anestesia intradural, epidural y caudal, 1413
RICHARD BRULL, ALAN J. R. MACFARLANE 62 Anestesia en obstetricia, 2006
y VINCENT W. S. CHAN EMILY E. SHARPE y KATHERINE W. ARENDT
C0490.indd xxiv 08/02/21 7:24 PM

Índice de capítulos xxv
63 Anestesia para cirugía fetal y otras terapias 79 Cuidados intensivos pediátricos

fetales, 2042 y neonatales, 2513
MARLA B. FERSCHL y MARK D. ROLLINS TODD J. KILBAUGH, MAURICE S. ZWASS y PATRICK ROSS
64 Anestesia para cirugía ortopédica, 2071

CHRISTOPH H. KINDLER, OLEG V. EVGENOV, LANE C. CRAWFORD, SECCIÓN VI
RAFAEL VAZQUEZ, JASON M. LEWIS y ALA NOZARI
Cuidados postoperatorios
65 Anestesia geriátrica, 2102
MILES BERGER, LEAH ACKER y STACIE DEINER 80 Unidad de recuperación postanestésica, 2586
SHERI M. BERG y MATTHIAS R. BRAEHLER
66 Anestesia en traumatismos, 2115
SAMUEL MICHAEL GALVAGNO Jr., MARC P. STEURER 81 Dolor postoperatorio agudo, 2614
y THOMAS E. GRISSOM ROBERT W. HURLEY, NABIL M. ELKASSABANY
y CHRISTOPHER L. WU
67 Atención prehospitalaria en urgencias
82 Disfunción cognitiva y otras
médicas y traumatismos, 2156
BENN MORRIE LANCMAN, SIMON ANDREW HENDEL, complicaciones a largo plazo
JEROME C. CROWLEY e YVONNE Y. LAI de la cirugía y la anestesia, 2639
LISBETH EVERED, DEBORAH J. CULLEY y RODERIC G. ECKENHOFF
68 Papel del anestesiólogo en catástrofes
biológicas, naturales y causadas
a
SECCIÓN VII
nt
por el hombre, 2168
DANIEL W. JOHNSON, WILLIAM P. MULVOY y STEVEN J. LISCO Medicina de cuidados críticos
ve
69 Anestesia para cirugía oftalmológica, 2194 83 Anestesiología de cuidados críticos, 2654
y
ZHUANG T. FANG, ELAINE CHIEWLIN LIEW y MARY A. KEYES ALEXANDER S. KUO, DUSAN HANIDZIAR
y J. MATTHEW ALDRICH
ón
70 Anestesia para cirugía otorrinolaringológica
od ier
y de cabeza y cuello, 2210 84 Cuidados neurointensivos, 2671
ANIL PATEL ci NERISSA U. KO y KRISTIN ENGELHARD
pr v
uc
re lse
71 Anestesia para cirugía robótica, 2236 85 Oxigenación por membrana extracorpórea

DAN B. ELLIS y MEREDITH A. ALBRECHT y dispositivos cardíacos, 2694
su E
JAMES G. RAMSAY, KENNETH SHELTON y GASTON CUDEMUS

72 Anestesia ambulatoria (sin ingreso), 2251
a de
IAN SMITH, MARK A. SKUES y BEVERLY K. PHILIP 86 Reanimación cardiopulmonar y soporte vital
cardíaco avanzado, 2713
73 Anestesia fuera del quirófano, 2284 YAFEN LIANG, ALA NOZARI, AVINASH B. KUMAR
ib ad
MABEL CHUNG y RAFAEL VAZQUEZ y STEN RUBERTSSON

oh ied
74 Cuidados clínicos en entornos extremos:

fisiología a gran altitud y en el espacio, 2313 SECCIÓN VIII
id
Pr op
ANDREW F. CUMPSTEY, ALEXANDER I. R. JACKSON Responsabilidades y problemas

y MICHAEL P. W. GROCOTT
complementarios
Pr
75 Cuidados clínicos en entornos extremos:

alta presión, inmersión, ahogamiento, 87 Cuidados agudos y anestésicos del paciente
hipo- e hipertermia, 2337 quemado, 2746
EDWARD A. BITTNER, J. A. JEEVENDRA MARTYN y FOLKE SJÖBERG
RICHARD E. MOON, ANNE D. CHERRY y ENRICO M. CAMPORESI
88 Seguridad laboral, control de infecciones

SECCIÓN V y consumo de sustancias, 2774
CHRISTOPHER CHOUKALAS, MARILYN MICHELOW
Anestesia pediátrica y MICHAEL FITZSIMONS
76 Anestesia regional en niños, 2368 89 Investigación clínica, 2795

SANTHANAM SURESH y PER-ANNE LONNQVIST KATE LESLIE, COR J. KALKMAN y DUMINDA N. WIJEYSUNDERA
77 Anestesia pediátrica, 2420 90 Interpretación de la literatura médica, 2813

LASZLO VUTSKITS y ANDREW DAVIDSON ELIZABETH L. WHITLOCK y CATHERINE L. CHEN
78 Anestesia para cirugía cardíaca

pediátrica, 2459
EDMUND H. JOOSTE, KELLY A. MACHOVEC y WILLIAM J. GREELEY Índice alfabético, l1
C0490.indd xxv 08/02/21 7:24 PM

Índice de vídeos
Anesthesia Machine Checklist McConnell’s Sign: Echocardiographic Finding of Right
ADAM B. COLLINS Ventricular Hypokinesis or Akinesis with Apical Sparing
FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI
Patient Positioning
LYDIA CASSORLA Noninvasive Glossopharyngeal Nerve Block
CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG
Patient Positioning: Supine Position
LYDIA CASSORLA Transtracheal Anesthesia
Patient Positioning: Brachial Plexus Injury
LYDIA CASSORLA Mask Ventilation Techniques
Patient Positioning: Lounge Chair Position
LYDIA CASSORLA LMA Insertion Techniques
Patient Positioning: Lithotomy Position
a
Tracheal Intubation Using Direct Laryngoscopy
nt
LYDIA CASSORLA
and an Intubating Stylet
ve
Patient Positioning: Lateral Position
LYDIA CASSORLA
Transoral Flexible Scope Intubation
y
Patient Positioning: Prone Position
ón
LYDIA CASSORLA
od ier
Imaging: Multiple Beat Full Volume Acquisition Tracheal Intubation with the Bonfils Retromolar
FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI ci Intubation Fiberscope
pr v
uc
re lse
Echocardiographic Views in Focused Cardiac

Ultrasound (FoCUS) Tracheal Intubation with the Clarus Video System
su E

Tracheal Intubation Using the GlideScope
a de
Transesophageal Echocardiographic Views

Demonstrating Qualitatively Normal Left Ventricular
ib ad
Systolic Function Tracheal Intubation with a Lighted Stylet

FEROZE MAHMOOD y MEGAN L. KRAJEWSKI CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG
oh ied
Transthoracic Parasternal Short Axis View Guidewire-Assisted Retrograde Intubation

id
Demonstrating Flattening of the Interventricular CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG

Pr op
Septum in Diastole: A Finding Observed in States Combination Technique: LMA/Aintree/Flexible Scope

of Right Ventricular Volume Overload
Pr
Intubation
Transthoracic Parasternal Short Axis View of a Patient Combination Technique: Supraglottic Airway Device/
with Right Ventricular Pressure Overload Flexible Scope Intubation
Takotsubo Cardiomyopathy Combination Technique: Videolaryngoscopy/
Intubation Stylet
Systolic Anterior Motion of the Mitral Valve (SAM) CARLOS A. ARTIME y CARIN A. HAGBERG
Combination Technique: Videolaryngoscopy/Flexible
Tamponade: Right Atrial Systolic Collapse Intubating Scope
Tamponade: Right Ventricular Diastolic Collapse Percutaneous Dilational Cricothyrotomy

xxvi
C0495.indd xxvi 08/02/21 7:26 PM

Índice de vídeos xxvii
Thoracic Epidural Placement Placement of Double-Lumen Endobrachial Tubes

ERROL LOBO and Bronchial Blockers for Lung Separation
JEFFREY KATZ
Conventional Ankle Block Technique
ADAM B. COLLINS Strategies for Lung Separation in a Patient
Ultrasound-Guided Nerve Block with Difficult Airway
JEFFREY KATZ
ADAM B. COLLINS y ANDREW T. GRAY
Ultrasound-Guided Femoral Nerve Catheter Code Blue Simulation

MANUEL PARDO y ADAM B. COLLINS
Placement
Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access

a
nt
ve
y
ón
od ier
ci
pr v
uc
re lse
su E
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr
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C0495.indd xxviii
Pr
Pr op
oh ied
ib ad
id
a de
su E
re lse
pr v
od ier
uc
ci
ón
y
ve
nt
a
08/02/21 7:26 PM
44 Abordaje de la vía aérea
en el adulto
PUNTOS CLAVE ■ Una de las responsabilidades fundamentales del anestesiólogo es aliviar los efectos adversos de la
anestesia sobre el aparato respiratorio manteniendo la permeabilidad de la vía aérea y asegurando
una ventilación y oxigenación suficientes. El término abordaje de la vía aérea se refiere a esta práctica
y es la esencia de la anestesia.
■ El abordaje con éxito de la vía aérea exige una serie de conocimientos y un conjunto de habilidades,
específicamente, la capacidad de predecir dificultades en el abordaje de la vía aérea y formular
una estrategia para este, así como habilidades para ejecutar esa estrategia utilizando la amplia gama
de dispositivos de vía aérea disponibles.
■ Las Directrices prácticas para el abordaje de la vía aérea difícil de la American Society of
Anesthesiologists y el Difficult Airway Algorithm acompañante proporcionan pautas para la
a
evaluación de la vía aérea y la preparación para el abordaje de la vía aérea difícil, y pueden orientar
nt
la toma de decisiones clínicas cuando un anestesiólogo se enfrenta a una vía aérea difícil conocida
o posible. Los materiales cognitivos, como el modelo Vortex, resultan útiles para ayudar a poner
ve
en marcha algoritmos de la vía aérea en una situación de urgencia.
■ Un conocimiento detallado de la anatomía de la vía aérea es esencial para el anestesiólogo.
■ Una evaluación completa de la vía aérea y el conocimiento de factores predisponentes de la vía aérea
y
difícil pueden alertar al anestesiólogo sobre la posibilidad de dificultades en el abordaje de la vía
ón
aérea y permitir una planificación adecuada.
od ier
■ Para prolongar la duración de la apnea sin desaturación se puede utilizar la oxigenación apneica, que
ci está siendo adoptada cada vez más durante el abordaje de la vía aérea tanto difícil como ordinaria.
pr v
■ Suele ser necesaria la aplicación de anestesia local a la vía aérea o la inducción de anestesia general
uc
re lse
para facilitar el abordaje de la vía aérea, proporcionar comodidad al paciente y debilitar los reflejos
de la vía aérea y la respuesta hemodinámica a la instrumentación de la vía aérea.
■ Durante los últimos 30 años, la mascarilla laríngea (ML) se ha convertido en una de las innovaciones
su E
más importantes en los dispositivos de vía aérea.

■ La intubación traqueal crea una vía aérea definitiva, proporciona la máxima protección frente a la
a de
aspiración de contenido gástrico y permite la ventilación con presión positiva con presiones de la vía
aérea más altas que a través de una mascarilla o una cánula supraglótica.
ib ad
■ La intubación de la tráquea con un fibroscopio flexible en un paciente despierto, con ventilación
espontánea y colaborador, es el método de referencia para el abordaje de la vía aérea difícil.
■ La vía aérea invasiva está indicada como una técnica de rescate cuando fracasan los intentos de crear
oh ied
una vía aérea no invasiva. El anestesiólogo debería aprender a dominar las técnicas de ventilación
con jet transtraqueal y cricotirotomía.
id
Pr op
■ La extubación es un componente crucial del abordaje de la vía aérea con la posibilidad de
importantes complicaciones. El plan para la extubación de la tráquea debe ser formulado de manera
Pr
anticipada e incluye una estrategia para la reintubación en caso de que el paciente no pueda
mantener una vía aérea suficiente tras la extubación.
Introducción Dado que el fracaso en asegurar una vía aérea permeable

puede provocar lesiones cerebrales hipóxicas o la muerte en
La anestesia general se asocia con diversos efectos sobre el solo unos minutos, la dificultad con el abordaje de la vía aérea
aparato respiratorio, como la pérdida de permeabilidad de la tiene implicaciones potencialmente graves. El análisis de la base
vía aérea, la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea de datos del Closed Claims Project de la American Society of
y la hipoventilación o apnea. Por lo tanto, una de las respon- Anesthesiologists (ASA) ha demostrado que la aparición de una
sabilidades fundamentales del anestesiólogo es comprobar la urgencia de la vía aérea aumenta en 15 veces las probabilidades
permeabilidad de la vía aérea y garantizar una ventilación y de muerte o daño cerebral.1 Aunque la proporción de demandas
oxigenación suficientes. El término abordaje de la vía aérea se atribuibles a complicaciones relacionadas con la vía aérea ha
refiere a la práctica de crear y asegurar vías aéreas permeables, disminuido en las últimas tres décadas, las complicaciones
que es la esencia de la práctica anestésica. Tradicionalmente, la de la vía aérea siguen siendo la segunda causa más frecuente
ventilación mediante mascarilla y la intubación traqueal han de demandas.2 En 2011, el Royal College of Anesthetists y la
sido la base del abordaje de la vía aérea; sin embargo, en los Difficult Airway Society (DAS) del Reino Unido comunicaron los
últimos 30 años, la mascarilla laríngea (ML) se ha convertido resultados del 4th National Audit Project (NAP4), una auditoría
en una de las innovaciones más importantes en los dispositivos de 1 año dirigida a determinar la incidencia de complicaciones
de vía aérea. graves del abordaje de la vía aérea en la anestesia. El NAP4
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1373
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1374 SECCIÓN III • Tratamiento anestésico
identificó 133 acontecimientos importantes relacionados con ventilación (el marco hipotético «no intubable, no oxigenable»
la vía aérea en el período perioperatorio que provocaron 16 [NINO] o la vía de «urgencia»).
muertes –una incidencia de mortalidad de 1 de cada 180.000
anestesias–, un número que podría ser tan alto como 1 de cada Otros algoritmos de vía aérea difícil
50.000 anestesias cuando se tiene en cuenta la infranotifi- Además de la ASA, varias sociedades nacionales de anestesia
cación.3 Los problemas más frecuentes de la vía aérea en el han publicado sus propias directrices para el manejo de la vía
estudio NAP4 fueron el fracaso, la demora o la dificultad para aérea difícil, como la Difficult Airway Society (DAS) del Reino
asegurar la vía aérea; la aspiración de contenido gástrico, y Unido,8 el Canadian Airway Focus Group (CAFG),9,10 la French
complicaciones relacionadas con la extubación. La insuficien- Society of Anesthesia and Intensive Care (SFAR),11 la Ger-
te evaluación de la vía aérea, la deficiente planificación y la man Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
falta de preparación del personal o del centro para tratar las (DGAI),12 la Italian Society for Anesthesia and Intensive Care
dificultades en el abordaje de la vía aérea fueron los factores (SIAARTI)13 y la Japanese Society of Anesthesiologists.14 Todas
contribuyentes más frecuentes.4 ellas aportan recomendaciones para la predicción de la vía
Estudios como estos resaltan la importancia del abordaje aérea difícil y señalan la intubación de paciente despierto como
satisfactorio de la vía aérea, que exige una serie de conocimien- estrategia de abordaje (con la excepción de las pautas del AVAD),
tos y un conjunto de habilidades –específicamente, la capacidad y todas incorporan algoritmos tanto para la intubación difícil
de predecir dificultades en el abordaje de la vía aérea y formular inesperada con suficiente oxigenación como para el marco
una estrategia para este, y tener las habilidades necesarias para hipotético NINO. Los elementos comunes incluyen un objetivo
ejecutar esa estrategia utilizando la amplia gama de dispositivos principal de despertar al paciente en el caso de una intubación
de vía aérea disponibles–.5 La obtención de estas habilidades difícil con suficiente ventilación, el uso de la ML como rescate
debería ser un empeño continuo para todos los anestesiólogos. para la ventilación difícil con mascarilla y el acceso quirúrgi-
a
Al igual que con cualquier habilidad manual, la práctica con- co de la tráquea (AQT) urgente en el marco hipotético NINO.
nt
tinua mejora el rendimiento y puede reducir la probabilidad de Las principales diferencias en estos algoritmos se encuentran
ve
complicaciones. Continuamente se están introduciendo nuevos en detalles específicos, como el número de intentos de intu-
dispositivos de vía aérea en el ámbito clínico, cada uno con pro- bación aconsejados, los dispositivos alternativos específicos
piedades singulares que pueden ser ventajosas en determinadas recomendados para la intubación difícil y la organización del
y
situaciones. Para el anestesiólogo es importante familiarizarse algoritmo.15
ón
con los nuevos dispositivos en condiciones controladas –la vía
Factores humanos y materiales cognitivos
od ier
aérea difícil no es una situación adecuada durante la cual expe-
rimentar con una nueva técnica–. ci Se ha prestado cada vez más atención a la influencia de los «fac-
pr v
uc
tores humanos» en el abordaje de la vía aérea difícil, a saber, los
re lse
ALGORITMOS PARA EL ABORDAJE comportamientos, las habilidades, los defectos y los prejuicios
humanos, así como la actuación individual y de equipo. Estudios
DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
su E
como el NAP4 han demostrado que estos factores humanos

Algoritmo de la American Society contribuyen a un desenlace adverso de la vía aérea en más del
a de
of Anesthesiologists 40% de los casos.3 El uso de listas de comprobación de la vía

aérea, sesiones informativas de equipo antes de la intervención
En 1993, la ASA publicó las primeras Directrices prácticas para y materiales cognitivos son todas estrategias para abordar las
ib ad
el abordaje de la vía aérea difícil, que se redactaron con la inten- dificultades de los factores humanos.16
ción de «facilitar el abordaje de la vía aérea difícil y reducir la El modelo Vortex, concebido por el Dr. Nicholas Chrimes, un
oh ied
probabilidad de desenlaces adversos».6 La actualización más especialista en anestesia de Melbourne, Australia, es uno de
reciente de este informe, publicada en 2013, define la vía aérea
id
esos materiales cognitivos diseñados para facilitar el abordaje

Pr op
difícil como «la situación clínica en la que un anestesiólogo de la vía aérea difícil inesperada.17 En lugar de confiar en algo-
formado de manera convencional experimenta dificultades en ritmos complejos que se basan en árboles de decisión, el modelo
Pr
la ventilación de las vías respiratorias altas mediante mascarilla, Vortex utiliza un material visual en forma de embudo o vórtice
dificultad con la intubación traqueal o ambas», y proporciona (fig. 44.2) para orientar al profesional de la vía aérea a través
pautas para la evaluación de la vía aérea y preparación para el de las tres técnicas básicas de vía aérea no quirúrgica (ventila-
abordaje de la vía aérea difícil, como un algoritmo de vía aérea ción con mascarilla, cánula supraglótica [CSG] e intubación
difícil (AVAD) dirigido a orientar la toma de decisiones clínicas traqueal). Si después de un «intento óptimo» en cada una de
cuando un anestesiólogo se enfrenta a una vía aérea difícil estas modalidades no quirúrgicas no se ha logrado el aporte de
conocida o posible (fig. 44.1).7 El AVAD de la ASA comienza oxígeno alveolar, entonces se «desciende por el vórtice» y está
con una consideración de las ventajas clínicas relativas y la indicada una vía aérea quirúrgica de urgencia. Dado que este
viabilidad de cuatro opciones básicas de abordaje: 1) intuba- abordaje estratégico es más conceptual, es lo suficientemente
ción con el paciente despierto frente a intubación tras la inducción sencillo como para ser utilizado y recordado durante una estre-
de anestesia general; 2) técnicas no invasivas frente a técnicas sante urgencia de la vía aérea.
invasivas (es decir, vía aérea quirúrgica o percutánea) para el
abordaje inicial de la intubación; 3) videolaringoscopia (VLC)
como abordaje inicial de la intubación, y 4) conservación frente
a anulación de la ventilación espontánea.
Anatomía funcional
El AVAD de la ASA no sigue un árbol de toma de decisiones de la vía aérea
lineal, como hacen los algoritmos de soporte vital cardíaco avan-
zado (SVCA). Se puede entender y recordar mejor al considerarlo Para el anestesiólogo, es esencial el conocimiento detallado de
como tres marcos hipotéticos diferentes: 1) predicción de vía la anatomía de la vía aérea. Diversos aspectos del abordaje de la
aérea difícil (intubación con el paciente despierto); 2) intuba- vía aérea dependen del conocimiento práctico de la anatomía
ción difícil con suficiente oxigenación/ventilación (la vía «no implicada, como la evaluación de la vía aérea, la preparación de
de urgencia»), y 3) intubación difícil sin suficiente oxigenación/ la vía aérea para la intubación con el paciente despierto y el uso
C0220.indd 1374 03/02/21 10:43 AM

44 • Abordaje de la vía aérea en el adulto 1375
1. Evalúe la probabilidad y el efecto clínico de problemas básicos de abordaje:

• Dificultad con la colaboración o el consentimiento del paciente
• Dificultad con la ventilación con mascarilla
• Dificultad con la colocación de la cánula supraglótica
• Dificultad con la laringoscopia
• Dificultad con la intubación
• Dificultad con el acceso quirúrgico a la vía aérea
2. Busque de forma activa oportunidades para administrar oxigenoterapia durante todo el proceso de abordaje de la vía aérea difícil.
3. Tenga en cuenta las ventajas relativas y la viabilidad de opciones básicas de abordaje:

• Intubación con el paciente despierto frente a intubación tras la inducción de anestesia general
• Técnica no invasiva frente a técnicas invasivas para el abordaje inicial de la intubación
• Laringoscopia videoasistida como abordaje inicial de la intubación
• Conservación frente a anulación de la ventilación espontánea
4. Elabore estrategias primarias y alternativas:
Intubación con el paciente despierto Intubación tras inducción de anestesia general
Vía aérea abordada mediante Acceso invasivo Intentos iniciales Intentos iniciales
intubación no invasiva a la vía aérea(b)* de intubación con éxito* de intubación fallidos
a
Desde este momento
nt
Satisfactoria* Fracaso en adelante, considere:
1. Solicitar ayuda
ve
2. Volver
Considere la viabilidad Acceso invasivo a la ventilación
Suspenda el caso espontánea
de otras opciones(a) a la vía aérea(b)*
y
3. Despertar al paciente
ón
od ier
Ventilación con mascarilla suficiente Ventilación con mascarilla insuficiente
ci
pr v
uc
Considere/intente una CSG
re lse
su E
CSG insuficiente
CSG suficiente*
o inviable
a de
Vía no de urgencia Vía de urgencia

ib ad
Ventilación suficiente, intubación fallida Ventilación insuficiente, intubación fallida

oh ied
Solicite ayuda
id
Si la ventilación tanto
Pr op
Métodos alternativos Ventilación invasiva de la

a la intubación(c) con mascarilla como con
vía aérea de urgencia(e)
CSG se vuelve insuficiente
Pr
Intubación Fracaso tras Ventilación

Fracaso
con éxito* múltiples intentos con éxito*
Acceso invasivo Considere la posibilidad Acceso invasivo a la vía

Despierte al paciente(d)
a la vía aérea(b)* de otras opciones(a) aérea de urgencia(b)*
*Confirme la ventilación, la intubación traqueal o la colocación de la CSG con CO2 espirado.
a. Otras opciones son (pero no se limitan a): cirugía con anestesia c. Los métodos alternativos a la intubación difícil son (pero no se limitan
con mascarilla o cánula supraglótica (CSG) (p. ej., ML, MLI, cánula a): laringoscopia videoasistida, palas alternativas de laringoscopio,
laríngea), infiltración de anestesia local o bloqueo nervioso regional. CSG (p. ej., ML o MLI) como conducto de intubación (con o sin guía
La búsqueda de estas opciones suele suponer que la ventilación de fibra óptica), intubación de fibra óptica, estilete de intubación
con mascarilla no será problemática. Por tanto, estas opciones o cambiador de cánulas, estilete luminoso, intubación bucal o nasal
pueden tener un valor limitado si se ha alcanzado este paso a ciegas.
en el algoritmo mediante la vía de urgencia. d. Considere la posibilidad de volver a preparar al paciente
b. El acceso invasivo a la vía aérea consiste en vías aéreas quirúrgicas para la intubación con el paciente despierto o suspender la cirugía.
o percutáneas, ventilación con jet e intubación retrógrada. e. La ventilación no invasiva de la vía aérea de urgencia consta
de una CSG.
Figura 44.1 Algoritmo de la vía aérea difícil de la American Society of Anesthesiologists. (Tomado de Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice
guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology. 2013;118:251–270.)
C0220.indd 1375 03/02/21 10:43 AM

M O D E L O V O R T E X
PARA CADA INTENTO DE SALVAVIDAS TENGA EN CUENTA:
MANIPULACIONES:
CABEZA Y CUELLO
LARINGE
DISPOSITIVO
COMPLEMENTOS
TAMAÑO/TIPO
ASPIRACIÓN/FLUJO DE O2
TONO MUSCULAR
© Copyright Nicholas Chrimes 2016
Máximo de tres intentos en cada salvavidas (a menos que exista

un punto de inflexión). Al menos un intento debería realizarlo el médico
con más experiencia. El estado NINO aumenta con el mejor esfuerzo VortextApproach.org
sin éxito en cada intento de salvavidas
a
A B
nt
Figura 44.2 A. Herramienta de puesta en práctica del modelo Vortex. B. Cara lateral del modelo Vortex en tres dimensiones, que muestra el concepto de
ve
embudo. (Tomado de Chrimes N. The Vortex: a universal ‘high-acuity implementation tool’ for emergency airway management. Br J Anaesth. 2016;117:i20–i27.)
y
ón
adecuado de los dispositivos de la vía aérea. El conocimiento de Cornete
superior
od ier
la anatomía normal y las variaciones anatómicas que pueden
dificultar el abordaje de la vía aérea ayuda a formular un plan ci Cornete
pr v
para su abordaje. Dado que algunas estructuras anatómicas cru-

uc
Cornete supremo
re lse
ciales pueden estar ocultas durante el abordaje de la vía aérea, el medio

anestesiólogo debe estar familiarizado con la interrelación entre
las diferentes estructuras de la vía aérea.
su E
Las vías respiratorias pueden dividirse en vías respiratorias

a de
altas, que se componen de las fosas nasales, la boca, la faringe y

la laringe; y vías respiratorias bajas, que se componen del árbol Cornete
traqueobronquial. inferior
ib ad
Figura 44.3 Pared lateral de las fosas nasales. (Tomado de Redden RJ.
oh ied
FOSAS NASALES Anatomic considerations in anesthesia. In: Hagberg CA, ed. Handbook of
Difficult Airway Management. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000,
Desde el punto de vista funcional, la vía aérea comienza en los
id
p. 3, Fig. 1.2.)
Pr op
orificios nasales, la apertura externa de las fosas nasales. El

tabique nasal, que forma la pared medial de cada fosa, divide
Pr
las fosas nasales en fosa nasal derecha e izquierda. El tabique BOCA

está formado por el cartílago septal por la parte anterior y por
dos huesos por la parte posterior: el etmoides (por la parte supe- Debido al tamaño relativamente pequeño de las fosas nasales y
rior) y el vómer (por la parte inferior). En la población adulta es al importante riesgo de traumatismo, a menudo se utiliza la boca
frecuente la desviación del tabique nasal;18 por lo tanto, antes como conducto para los dispositivos de la vía aérea. Muchas
de pasar el instrumental a través de las fosas nasales se debería intervenciones de la vía aérea exigen bastante apertura bucal,
determinar el lado más permeable. La pared lateral de las fosas que se logra mediante la rotación interna de la articulación
nasales se caracteriza por la presencia de tres cornetes (o con- temporomandibular (ATM) y la posterior apertura mediante
chas) que dividen la fosa nasal en tres meatos con forma de deslizamiento (también conocido como protrusión o subluxación)
espiral (fig. 44.3). El meato inferior, entre el cornete inferior y de los cóndilos de la mandíbula dentro de la ATM.22
el suelo de la fosa nasal, es la vía preferida para el paso de los La boca conduce a la orofaringe y está limitada por la parte
dispositivos de vía aérea nasal;19 la colocación incorrecta de inferior por la lengua y por la parte superior por los paladares
objetos en la nariz puede provocar la avulsión de un cornete.20,21 duro y blando. El paladar duro, formado por partes del maxilar
El techo de las fosas nasales está formado por la lámina cribosa, superior y el hueso palatino, constituye los dos tercios anteriores
parte del hueso etmoides. Si se fractura, esta frágil estructura del paladar; el paladar blando (velo del paladar), un pliegue
puede provocar la comunicación entre las fosas nasales y la fibromuscular de tejido unido al paladar duro, forma el tercio
cavidad intracraneal y una fuga resultante de líquido cefalo- posterior del paladar.
rraquídeo. Dado que la mucosa de las fosas nasales está muy La lengua está fijada a diversas estructuras por su mus-
vascularizada, para reducir al mínimo la epistaxis se debería culatura extrínseca; de esta, la de mayor interés clínico para el
aplicar un vasoconstrictor, habitualmente por vía tópica, antes anestesiólogo es el músculo geniogloso, que une la lengua con
de la instrumentación de la nariz. Los orificios posteriores de las la mandíbula. La maniobra de tracción mandibular utiliza el
fosas nasales son las coanas, que conducen a la nasofaringe. componente deslizante de la ATM para desplazar la mandíbula
C0220.indd 1376 03/02/21 10:43 AM

Pliegue palatofaríngeo Paladar

(pilar posterior) duro
Nasofaringe
Paladar
blando
Pliegue palatogloso
(pilar anterior) Úvula
Orofaringe
Amígdala
Figura 44.5 Boca y orofaringe. (Tomado de Redden RJ. Anatomic consi-

derations in anesthesia. In: Hagberg CA, ed. Handbook of Difficult Airway
Management. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000, p. 8, Fig. 1.7.)
Hipofaringe
Pliegue
glosoepiglótico
medio
a
nt
Pliegue
Valécula glosoepiglótico
ve
Figura 44.4 Corte sagital a través de la cabeza y el cuello que mues- lateral
tra las subdivisiones de la faringe. (Tomado de Redden RJ. Anatomic Epiglotis
considerations in anesthesia. In: Hagberg CA, ed. Handbook of Difficult
y
Airway Management. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000, p. 7, Fig. 1.6.) Tubérculo Pliegue
ón
epiglótico aritenoepiglótico
od ier
Pliegue
Seno piriforme
ci ventricular
pr v
y la lengua unida hacia delante, aliviando así la obstrucción

uc
Cartílago Pliegue vocal
re lse
de la vía aérea provocada por el desplazamiento posterior de la cuneiforme

lengua hacia la orofaringe.22 Tráquea
Debajo de la lengua, los músculos milohioideos separan el Cartílago
su E
suelo de la boca del espacio sublingual por arriba y del espacio corniculado
a de
submentoniano por abajo. La formación de una celulitis (angina Figura 44.6 Laringe según se visualiza desde la hipofaringe. (Tomado
de Ludwig) o un hematoma en estos espacios puede ocasionar de Redden RJ. Anatomic considerations in anesthesia. In: Hagberg CA, ed.
una elevación y desplazamiento posterior de la lengua y la obs- Handbook of Difficult Airway Management. Philadelphia: Churchill Livings-
ib ad
trucción resultante de la vía aérea.23 tone; 2000, p. 8, Fig. 1.8.)

oh ied
FARINGE de la epiglotis. Las paredes laterales contienen los pliegues pala-

id
Pr op
La faringe es un tubo muscular que se prolonga desde la base toglosos y los pliegues palatofaríngeos, también denominados
del cráneo hasta la altura del cartílago cricoides y une las fosas pilares del istmo de las fauces (amigdalinos) anterior y posterior, res-
Pr
nasales y la boca con la laringe y el esófago. La pared posterior pectivamente; estos pliegues contienen las amígdalas palatinas,
de la faringe está formada por la aponeurosis orofaríngea, que que pueden hipertrofiarse y provocar una obstrucción de la vía
separa la faringe del espacio retrofaríngeo. La colocación inco- aérea (fig. 44.5). La base de la lengua se encuentra en la cara
rrecta de una sonda gástrica o un tubo traqueal puede provocar anterior de la orofaringe, unida a la epiglotis por los pliegues glo-
el desgarro de esta aponeurosis y la formación de una disección soepiglóticos, que unen las parejas de espacios conocidos como
retrofaríngea.24,25 En el paciente despierto, la musculatura las valéculas (aunque a menudo se les conoce como un espacio
faríngea ayuda a mantener la permeabilidad de la vía aérea; único llamado valécula epiglótica). La hipofaringe comienza a
la pérdida de tono muscular faríngeo es una de las principales nivel de la epiglotis y termina a la altura del cartílago cricoides,
causas de obstrucción de la vía aérea alta durante la aneste- donde es continua con el esófago. La laringe sobresale hacia la
sia.26,27 Una elevación del mentón con cierre bucal aumenta la hipofaringe, creando dos senos piriformes a cada lado (fig. 44.6).
tensión longitudinal en los músculos faríngeos, contrarrestando
la tendencia de la vía aérea faríngea a colapsarse.28 LARINGE
La faringe puede dividirse en nasofaringe, orofaringe e hipo-
faringe (fig. 44.4). A lo largo de las paredes superior y posterior La laringe es una estructura compleja de cartílago, músculos
de la nasofaringe se encuentran las amígdalas faríngeas de y ligamentos que actúa como entrada a la tráquea y realiza
Luschka, que pueden producir una obstrucción nasal crónica diversas funciones, como la fonación y la protección de la vía
y, cuando se hipertrofian, pueden provocar una dificultad para aérea. El armazón cartilaginoso de la laringe está formado por
pasar los dispositivos de la vía aérea. La nasofaringe termina en nueve cartílagos diferentes: los cartílagos tiroides y cricoides; las
el paladar blando; esta región se denomina velofaringe y es un parejas de cartílagos aritenoides, corniculados y cuneiformes,
sitio frecuente de obstrucción de la vía aérea tanto en pacientes y la epiglotis. Están unidos por ligamentos, membranas y arti-
despiertos como anestesiados.26 La orofaringe comienza en el culaciones sinoviales, y están suspendidos por el hueso hioides
paladar blando y se extiende por la parte inferior hasta la altura mediante los ligamentos y la membrana tirohioideos (fig. 44.7).
C0220.indd 1377 03/02/21 10:43 AM

Asta cartilaginosos en forma de C que se abren por la parte posterior

menor Hueso y están unidos por tejido fibroelástico; el músculo traqueal for-
Asta hioides ma la pared posterior de la tráquea. En la carina, la tráquea se
mayor bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo. En el
adulto, el bronquio principal derecho se ramifica en un ángulo
Ligamento más vertical que el bronquio principal izquierdo, lo que da lugar
tirohioideo a una mayor probabilidad de que cuerpos extraños y tubos endo-
Membrana traqueales (TET) entren en la luz bronquial derecha.30
tirohioidea
Prominencia Evaluación de la vía aérea

laríngea Cartílago
tiroides Aunque el anestesiólogo siempre debería estar preparado para
Ligamento
posibles dificultades en el abordaje de la vía aérea, obviamente
cricotiroideo Ligamento es deseable tener la capacidad de predecir la vía aérea difícil
cricotiroideo de antemano. Determinados datos obtenidos de la explora-
ción física o detalles de la anamnesis del paciente pueden ser
Cartílago pronósticos de dificultad con la ventilación con mascarilla,
cricoides la colocación de la cánula supraglótica, la laringoscopia, la
Figura 44.7 Componentes cartilaginosos y membranosos de la laringe. intubación traqueal o la creación de una vía aérea quirúrgica.
a
(Tomado de Redden RJ. Anatomic considerations in anesthesia. In: Hagberg No se ha ideado ninguna prueba única para predecir una vía
nt
CA, ed. Handbook of Difficult Airway Management. Philadelphia: Churchill aérea difícil con exactitud el 100% del tiempo; sin embargo, una
Livingstone; 2000, p. 10, Fig. 1.9.) evaluación completa de la vía aérea y el conocimiento de los
ve
factores predisponentes de una vía aérea difícil pueden alertar
al anestesiólogo sobre la posibilidad de dificultades y permitir
y
El cartílago tiroides es el más grande de estos cartílagos y sos- una planificación adecuada.
ón
tiene la mayoría de las partes blandas de la laringe. La incisura
od ier
tiroidea superior y la prominencia laríngea asociada (nuez de
MÉTRICA TRADICIONAL
ci
Adán) son apreciables desde la parte anterior del cuello y actúan
pr v
como puntos de referencia importantes para las técnicas percu- Siempre que sea posible, la evaluación de la vía aérea debería
uc
re lse
táneas de la vía aérea y los bloqueos nerviosos laríngeos. A la comenzar con una anamnesis dirigida del paciente.7 Uno de los
altura de la sexta vértebra cervical, el cartílago cricoides forma factores que pronostica mejor una intubación difícil es un ante-
el límite inferior de la laringe y está unido por delante al cartílago cedente de dificultad previa con la intubación.31 Por otro lado,
su E
tiroides por la membrana cricotiroidea (MCT). Es el único anillo un antecedente de una vía aérea previamente fácil no descarta
a de
cartilaginoso completo de la vía aérea. Los cartílagos aritenoides la posibilidad de dificultad con la ventilación o la intubación.
se articulan con la parte posterior del cricoides y son los puntos En cualquier caso, la entrevista con el paciente debería abordar
posteriores de inserción de las cuerdas vocales. específicamente los cambios en el peso, la sintomatología y los
ib ad
Cuando se observa desde la faringe, como durante la laringos- procesos patológicos desde la última inducción de una anes-
copia directa (LD), la laringe comienza en la epiglotis, que es tesia (si hubo alguna), y se deberían realizar intentos para
oh ied
un colgajo cartilaginoso que actúa como límite anterior de la obtener registros anestésicos previos –pueden proporcionar
entrada laríngea. Sirve para desviar los alimentos lejos de información útil sobre el abordaje de la vía aérea–. La existencia
id
Pr op
la laringe durante el acto de la deglución, aunque su función a de procesos patológicos que aumentan el riesgo de una vía
este respecto no es esencial para evitar la aspiración traqueal.29 aérea difícil debería obtenerse realizando una anamnesis. Una
Pr
La superficie anterior de la epiglotis se inserta en el margen anamnesis específica por aparatos puede alertar al anestesió-
superior del hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. La logo de otros posibles factores que pueden predecir el abordaje
entrada laríngea está limitada por fuera por los pliegues ariepi- de la vía aérea difícil; por ejemplo, se ha demostrado que un
glóticos, y por detrás por los cartílagos corniculados y la incisura antecedente de ronquidos es pronóstico de una ventilación con
interaritenoidea (v. fig. 44.6). mascarilla difícil.32,33
El espacio inferior a la entrada laríngea hasta el margen infe- Cuando sea posible, antes de la intervención quirúrgica se
rior del cartílago cricoides es la cavidad laríngea. Los pliegues debería realizar una exploración física de la vía aérea para
ventriculares (también conocidos como pliegues vestibulares o detectar cualquier característica física que pueda indicar una
cuerdas vocales falsas) son la estructura más superior dentro de vía aérea difícil.7 En el cuadro 44.1 se enumeran las caracterís-
la cavidad laríngea. Debajo de estos se encuentran las cuerdas ticas específicas que deberían evaluarse en esta exploración.
vocales verdaderas, que se insertan en los aritenoides por la La inspección visual de la cara y el cuello debería centrarse en
parte posterior y en el cartílago tiroideo por la parte anterior, cualquier característica física que pueda indicar la posibilidad
donde se unen para formar la comisura anterior. El espacio entre de dificultades en el abordaje de la vía aérea. Estas son, entre
las cuerdas vocales se denomina glotis; la porción de la cavidad otras, deformidades faciales obvias, neoplasias que afecten a la
laríngea por encima de la glotis se conoce como vestíbulo, y la cara o al cuello, quemaduras faciales, un bocio grande, un cuello
porción inferior a las cuerdas vocales se conoce como subglotis. corto o grueso o un retrognatismo. Se ha demostrado que la
presencia de barba se asocia con una ventilación difícil atribui-
ble a la dificultad para obtener el sellado de la mascarilla.32,33
TRÁQUEA Y BRONQUIOS Los collarines cervicales o los dispositivos de tracción cervical
La tráquea comienza a la altura del cartílago cricoides y se pro- pueden interferir en la ventilación tanto con mascarilla como
longa hasta la carina a la altura de la quinta vértebra dorsal; es- con la LD. Un perímetro del cuello mayor de 43 cm se asocia con
ta longitud es de 10 a 15 cm en el adulto. Consta de 16 a 20 anillos dificultad con la intubación traqueal;34 Brodsky demostró que
C0220.indd 1378 03/02/21 10:44 AM

CUADRO 44.1 Componentes de la exploración

física de la vía aérea
■ Inspección visual de la cara y el cuello
■ Valoración de la apertura de la boca
■ Evaluación de la anatomía orofaríngea y la dentadura
■ Evaluación de la amplitud de movimiento del cuello (capacidad
del paciente para aceptar la posición de olfateo)
■ Valoración del espacio submandibular
■ Valoración de la capacidad del paciente para deslizar la Clase I Clase II Clase III Clase IV
mandíbula hacia delante (prueba de prognatismo mandibular)
Figura 44.8 Clasificación de Mallampati modificada según lo descri-
to por Samsoon y Young. Las clases se diferencian en función de las
estructuras visualizadas: clase I: paladar blando, istmo de las fauces,
úvula, pilares amigdalinos; clase II: paladar blando, istmo de las fau-
un perímetro del cuello grande es, de hecho, más pronóstico de ces, úvula; clase III: paladar blando, base de la úvula; clase IV: paladar
la dificultad con la intubación traqueal que un índice de masa blando no visible. (Tomado de Mallampati SR. Recognition of the difficult
corporal (IMC) alto.35 airway. In: Benumof JL, ed. Airway Management Principles and Practice. St
La evaluación de la apertura de la boca y la inspección de Louis: Mosby; 1996, p. 132.)
la anatomía orofaríngea se logran indicando al paciente que
abra su boca lo máximo que pueda. Una distancia interinci-
sivos de menos de 3 cm (o 2 traveses de dedo), medida desde dentadura en mal estado y los dientes sueltos aumentan el
a
los incisivos superiores a los inferiores con apertura máxima riesgo de traumatismo dental y presentan un riesgo de des-
nt
de la boca, puede indicar la posibilidad de una intubación plazamiento dental con la posterior aspiración; antes de la
ve
difícil; 7 algunos estudios han utilizado 4 o 4,5 cm como laringoscopia se deberían extraer los dientes muy sueltos. El
valor de corte.36 Una inspección exhaustiva de la orofarin- trabajo dental estético, como carillas dentales, fundas dentales,
ge puede ayudar a identificar las características patológicas que coronas y puentes, es especialmente propenso a daños durante
y
pueden dar lugar a dificultades en la intubación, como una el abordaje de la vía aérea. La falta de dientes es un factor
ón
neoplasia, un paladar alto y arqueado o una macroglosia. pronóstico de intubación traqueal fácil, pero ventilación con
od ier
En 1983, Mallampati et al. describieron un signo clínico mascarilla posiblemente difícil.46
ci
para predecir la intubación traqueal difícil en función del La colocación ideal para la LD se logra mediante la flexión
pr v
tamaño de la base de la lengua.37 Se asigna una clasificación

uc
cervical y la extensión atlooccipital, y se conoce, más a menu-
re lse
de Mallampati de I a III, según la visibilidad de los pilares del do, como la posición de olfateo47 (v. «Preparación y colocación»
istmo de las fauces, la úvula y el paladar blando, cuando el en «Laringoscopia directa»). La evaluación de la capacidad de
paciente se encuentra sentado en posición vertical con la un paciente para adoptar esta posición debería incluirse en la
su E
cabeza neutra, la boca abierta, la lengua fuera y sin fona- exploración de la vía aérea; la incapacidad para extender el
a de
ción. 38 Las puntuaciones más altas en la clasificación de cuello en la articulación atlooccipital se asocia con una intu-
Mallampati indican una falta de visibilidad de las estructuras bación difícil.48 La movilidad de la cabeza y el cuello también
orofaríngeas atribuible a una lengua grande en relación puede evaluarse de forma cuantitativa midiendo la distancia
ib ad
con el tamaño del espacio orofaríngeo y, posteriormente, esternomentoniana entre la horquilla esternal (escotadura
una laringoscopia más difícil. La clasificación de Mallampati yugular del esternón) y la punta del mentón con la cabeza en
oh ied
modificada descrita por Samsoon y Young,39 que añade una extensión completa y la boca cerrada. Las distancias de menos
cuarta clasificación, es la prueba de evaluación de la vía aérea de 12,5 cm se asocian con una intubación difícil.49 Se puede
id
Pr op
más utilizada en la práctica anestésica actual y se define de realizar una evaluación de la amplitud de movimiento general
la siguiente manera (fig. 44.8): del cuello midiendo el ángulo creado por la frente cuando el
Pr
cuello está completamente flexionado y luego completamente

■ Clase I: se visualizan los pilares del istmo de las fauces, la
extendido; una medición de menos de 80° es un factor pronós-
úvula y el paladar blando.
tico de intubación difícil.50
■ Clase II: se visualiza la base de la úvula y el paladar blando.
Durante la LD, la lengua es desplazada hacia el espacio sub-
■ Clase III: solo se visualiza el paladar blando.
mandibular; la visualización de la glotis puede ser insuficiente
■ Clase IV: solo se visualiza el paladar duro.
si este espacio se encuentra disminuido debido a una mandíbula
Como prueba independiente, la clasificación de Mallampati pequeña. Con frecuencia, esta circunstancia se conoce como
modificada resulta insuficiente para la predicción exacta de la laringe anterior. Una distancia tiromentoniana de menos de
intubación difícil; sin embargo, puede tener utilidad clínica en 6,5 cm (3 traveses de dedo), medida desde la incisura tiroidea
combinación con otros factores pronósticos de vía aérea difícil.40 hasta el margen inferior del mentón, es indicativa de un espacio
Algunos estudios respaldan la obtención de una puntuación de mandibular reducido y puede predecir dificultades en la intuba-
Mallampati con la cabeza en extensión completa para mejorar ción.36,49 También se debería evaluar la distensibilidad de este
el valor predictivo de la prueba.38,41 Se ha propuesto una clasi- espacio; la falta de distensibilidad o la presencia de una masa es
ficación de Mallampati cero cuando se puede visualizar la epi- un signo nada tranquilizador.7
glotis durante la exploración de la orofaringe; este signo se suele Las pruebas de la capacidad de protrusión mandibular
asociar con una laringoscopia fácil,42,43 aunque, en pacientes (prognatismo) tienen valor predictivo y deberían incluirse
con una clasificación de Mallampati cero, puede producirse una en la evaluación de la vía aérea. La incapacidad de prolongar
dificultad en el abordaje de la vía aérea atribuible a una epiglotis los incisivos inferiores más allá de los incisivos superiores
grande y flexible.44,45 puede ser un indicador de una laringoscopia difícil.51 Se ha
Cuando se está evaluando la anatomía orofaríngea, se debe- demostrado que una evaluación parecida, la prueba de la
ría realizar una exploración de la dentadura.7 Los incisivos mordida del labio superior (ULBT) descrita por Khan et al.,
superiores relativamente largos pueden afectar a la LD. Una predice una laringoscopia difícil con mayor especificidad y
C0220.indd 1379 03/02/21 10:44 AM

menos variabilidad interobservador que la clasificación de sea difícil y en pacientes con una CRF más pequeña (es decir,
Mallampati; la incapacidad de los incisivos inferiores para pacientes obesos o embarazadas).60 Dado que la dificultad en el
morder el labio superior se asocia con una laringoscopia más abordaje de la vía aérea puede aparecer de forma inesperada, se
difícil.52,53 recomienda la preoxigenación sistemática antes de la inducción
Aunque las pruebas individuales de la vía aérea están limi- de anestesia general.61
tadas por la baja sensibilidad y valor predictivo positivo, se ha Normalmente, la preoxigenación se realiza a través de una
demostrado que algunas evaluaciones multivariantes ofrecen mascarilla conectada bien a la máquina de anestesia o a un
un mayor poder predictivo. Se ha demostrado que la puntuación circuito de Mapleson. Para garantizar una preoxigenación sufi-
de Mallampati ofrece un mejor valor predictivo cuando se com- ciente, se debe proporcionar oxígeno al 100% a una velocidad
bina con distancias tiromentonianas, esternomentonianas y/o de flujo lo suficientemente alta como para evitar la reinhalación
interincisivas.49 En un intento por mejorar el valor predictivo (10-12 l/min), y no deben existir fugas alrededor de la mascari-
de la evaluación de la vía aérea se han desarrollado modelos lla. Para aumentar al máximo el tiempo de apnea, se plantea una
que utilizan varios factores de riesgo, como la puntuación de la concentración teleespiratoria de oxígeno superior al 90%. Con la
suma de riesgo de Wilson (peso, movimiento de la cabeza y el preoxigenación máxima, el tiempo de desaturación de oxihemo-
cuello, movimiento de la mandíbula, retrognatismo e incisivos globina por debajo del 80% puede variar de 9 min en un adulto
superiores prominentes) y el índice de riesgo de El-Ganzouri sano y no obeso a 3 min o menos en niños o adultos obesos.62
(apertura de la boca, distancia tiromentoniana, clase de Mallam- Para lograr la preoxigenación se utilizan dos métodos princi-
pati, movimiento del cuello, prognatismo, peso y antecedentes pales. El primer método utiliza ventilación con volumen corrien-
de intubación difícil).50,54 Por otra parte, un reciente y amplio te a través de la mascarilla durante 3 min, lo que permite el
estudio de bases de datos de un índice de riesgo de vía aérea que intercambio del 95% del gas en los pulmones.60 El segundo
utiliza siete factores de riesgo independientes encontró que no método utiliza respiraciones a capacidad vital para lograr una
a
mejora la predicción de la intubación difícil.55 Langeron et al. oxigenación suficiente más rápidamente. Cuatro respiraciones
nt
crearon un modelo asistido por ordenador que utiliza interac- durante 30 s no son tan eficaces como el método del volumen
ve
ciones complejas entre varios factores de riesgo (IMC, apertura corriente, pero pueden ser aceptables en ciertas situaciones
de la boca, distancia tiromentoniana, clase de Mallampati y clínicas; se ha demostrado que ocho respiraciones durante 60 s
retrognatismo) para predecir la intubación difícil con mayor son más eficaces.60
y
exactitud que otros modelos basados en análisis estadísticos Se ha demostrado que el intercambio de ventilación trans-
ón
más sencillos.56 nasal humidificado de insuflación rápida (THRIVE) a 60 l/min
od ier
durante 3 min es tan eficaz como la preoxigenación a volumen
NUEVAS MODALIDADES ci corriente con mascarilla (v. «Oxigenación apneica»).63 Se ha
pr v
uc
demostrado que la colocación de anti-Trendelenburg mejora la
re lse
Debido a la escasa sensibilidad y especificidad de la métrica tra- calidad de la preoxigenación tanto en pacientes obesos64 como
dicional para la evaluación de la vía aérea, se están estudiando no obesos.65 El uso de ventilación de presión positiva (VPP) no
invasiva para la preoxigenación también prolonga el tiempo de
su E
una serie de nuevas modalidades. El uso de la ecografía a pie

de cama para la predicción de la laringoscopia y la intubación apnea.66,67
a de
difíciles ha demostrado ser prometedor en estudios pequeños,

pero aún no se ha establecido su valor general.57 Pueden usarse OXIGENACIÓN APNEICA
imágenes de tomografía computarizada de la cabeza y el cuello
ib ad
para crear imágenes endoscópicas virtuales tridimensionales, La oxigenación apneica es un fenómeno fisiológico por el que
que se pueden utilizar para planificar el abordaje de la vía aérea el oxígeno de la orofaringe o la nasofaringe difunde hacia los
oh ied
difícil, especialmente para pacientes con patología compleja de alvéolos como consecuencia de la tasa de intercambio de gas al-
veolar negativa neta resultante de la eliminación de oxígeno y
id
la vía aérea.58 Los primeros estudios de análisis de imágenes

Pr op
faciales también han demostrado ser prometedores para el uso la excreción de dióxido de carbono durante la apnea. Suponien-
de esta tecnología en la predicción de la intubación difícil.59 do que la vía aérea es permeable y el oxígeno es insuflado a través
Pr
de la nariz y/o la boca, se produce la oxigenación, prolongando

el tiempo de apnea más allá de la preoxigenación ordinaria de
la mascarilla.68
Conceptos fisiológicos El oxígeno puede ser insuflado hasta a 15 l/min con cánulas
para el abordaje de la vía aérea nasales (oxígeno nasal durante los esfuerzos para asegurar una
cánula [SIN DESAT])69 o con un catéter colocado a través de la
PREOXIGENACIÓN nariz o la boca con la punta en la faringe (insuflación de oxígeno
faríngeo).70 Los estudios han demostrado que estas técnicas son
Con la inducción de la anestesia, puede aparecer rápidamente eficaces para retrasar la desaturación de oxihemoglobina en
hipoxemia como consecuencia de la hipoventilación o la apnea pacientes con obesidad mórbida71,72 y durante la intubación
en combinación con disminuciones de la capacidad residual traqueal de urgencia.73,74
funcional (CRF) atribuibles al decúbito supino, la parálisis mus- Las gafas nasales de alto flujo conllevan la administración de
cular y los efectos directos de los propios anestésicos. La preoxi- oxígeno humidificado y calentado, lo que permite velocidades
genación, el proceso de sustituir en los pulmones el nitrógeno de flujo de oxígeno más altas que las técnicas descritas ante-
por oxígeno, proporciona un mayor período de tiempo antes riormente –hasta 70 l/min–. Estos flujos más altos prolongan el
de que se produzca la desaturación de la hemoglobina en un tiempo de apnea aún más y mejoran la eliminación de dióxido
paciente con apnea. Este tiempo de apnea prolongado propor- de carbono, evitando la posible aparición de acidosis respiratoria
ciona un mejor margen de seguridad mientras el anestesiólogo grave. En 25 pacientes con vía aérea difícil con riesgo de desatu-
asegura la vía aérea y reanuda la ventilación. Una suficiente ración rápida, se utilizaron estas gafas para lograr una mediana
preoxigenación resulta esencial cuando, tras la inducción de de tiempo de apnea de 14 min, con un intervalo de 5 a 65 min,
la anestesia, la ventilación con mascarilla está contraindicada y una velocidad promedio de aumento de dióxido de carbono de
o se prevé que sea difícil, cuando se prevé que la intubación solo 1,1 mmHg por minuto.63
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ASPIRACIÓN PULMONAR DE CONTENIDO (p. ej., por sangre o vómito) en el contexto de un plano ligero de
GÁSTRICO anestesia (etapa II de la clasificación de Guedel), pero tam-
bién puede ser desencadenado por otros estímulos nocivos y aún
En 1946, Mendelson fue el primero en describir la neumonitis puede persistir tras la supresión del estímulo. El tratamiento
por aspiración atribuible a la aspiración pulmonar de secrecio- del laringoespasmo consiste en la eliminación de irritantes
nes gástricas ácidas en embarazadas sometidas a anestesia.75 de las vías respiratorias, la profundización de la anestesia y
Esta complicación, potencialmente mortal, en ocasiones deno- la administración de un bloqueante neuromuscular (BNM)
minada síndrome de Mendelson, ha sido desde entonces obje- de inicio rápido, como la succinilcolina.82 Con frecuencia, se
tivo principal de los esfuerzos preventivos en la comunidad de cita la presión positiva continua de la vía aérea con oxígeno
anestesia. La prevención de la aspiración de contenido gástrico al 100% como una maniobra terapéutica, aunque la presión
se logra fundamentalmente mediante el cumplimiento de las puede acercar los pliegues ariepiglóticos y, de hecho, favorecer
pautas establecidas de ayuno preoperatorio, la premedicación el laringoespasmo al actuar como un estímulo mecánico.83,84
con fármacos que pueden disminuir el riesgo de neumonitis por La presión bilateral en la escotadura del laringoespasmo entre el
aspiración y las técnicas de inducción especializadas, que son cóndilo de la mandíbula y la apófisis mastoides puede resultar
analizadas más adelante en este capítulo. eficaz para tratar el laringoespasmo al provocar un estímulo
Tradicionalmente, a los pacientes en los que estaban previs- intenso y doloroso, que puede servir para finalizar el laringoes-
tas intervenciones programadas que precisaban sedación, pasmo despertando a un paciente semiconsciente o activando
anestesia regional o anestesia general se les pedía que perma- vías autónomas.82
necieran en dieta absoluta (en latín nil per os o nada por vía El árbol traqueobronquial también posee reflejos para pro-
oral) después de la medianoche para garantizar un estómago teger a los pulmones de sustancias nocivas. La irritación de
vacío a fin de disminuir el riesgo de regurgitación. Según la las vías respiratorias bajas por una sustancia extraña activa
a
evidencia de que permitir la ingestión de líquidos transparentes una constricción del músculo liso bronquial en la que actúa
nt
de 2 a 4 h antes de la cirugía producía volúmenes gástricos más como mediador el reflejo vagal, lo que provoca un broncoes-
bajos y un pH gástrico más alto, la ASA publicó las Directrices
ve
pasmo. El broncoespasmo sin tratamiento puede dar lugar a
prácticas para el ayuno preoperatorio y el uso de fármacos para una incapacidad para ventilar debido a una resistencia de la
reducir el riesgo de aspiración pulmonar en 1999, que liberali- vía aérea sumamente elevada. El tratamiento consiste en una
y
zaron la política tradicional de dieta absoluta y permitieron profundización de la anestesia con propofol o un anestésico
ón
los líquidos transparentes hasta 2 h antes de comenzar las volátil y la administración de agonistas β2 o anticolinérgicos
od ier
intervenciones programadas con anestesia. Las directrices, inhalatorios. Se ha estudiado la administración de lidocaína
ci
actualizadas más recientemente en 2017, recomiendan 4 h intravenosa (i.v.), pero los datos no respaldan su uso para el
pr v
de ayuno de la leche materna y 6 h de ayuno de alimentos tratamiento del broncoespasmo.85

uc
re lse
sólidos, leche artificial y leche diferente de la humana.76 Los La intubación traqueal, así como la laringoscopia y otra ins-
alimentos fritos o grasos pueden necesitar tiempos de ayuno trumentación de la vía aérea, proporciona un estímulo nocivo
más largos (p. ej., 8 h o más).76 Aunque las directrices de la intenso mediante aferentes vagales y glosofaríngeos que provoca
su E
ASA no abordan específicamente el chicle, los dulces duros o el una activación autónoma refleja, que habitualmente se mani-
a de
tabaquismo, las directrices publicadas por la European Society fiesta como hipertensión y taquicardia en adultos y adolescentes;
of Anaesthesiology sobre el tema no recomiendan retrasar en lactantes y niños pequeños, la activación autónoma puede
el inicio de la anestesia si un paciente ha consumido alguno provocar bradicardia. La hipertensión y la taquicardia suelen
ib ad
de estos productos inmediatamente antes de la inducción de ser de corta duración; sin embargo, pueden tener consecuencias
la anestesia.77 en pacientes con una cardiopatía importante. La activación del
oh ied
Las directrices de la ASA no recomiendan el uso sistemático de sistema nervioso central como consecuencia del abordaje de la
fármacos como profilaxis contra la neumonitis por aspiración,76 vía aérea produce aumentos en la actividad electroencefalográ-
id
Pr op
pero puede resultar beneficioso en pacientes con factores de ries- fica (EEG), el metabolismo cerebral y la circulación sanguínea
go específicos de aspiración, como estómago lleno, enfermedad cerebral, lo que puede dar lugar a un aumento de la presión in-
Pr
por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática, hernia de hiato, tracraneal en pacientes con disminución de la distensibilidad
presencia de una sonda nasogástrica, obesidad mórbida, gastro- intracraneal.85
paresia diabética o embarazo.78,79 El objetivo de la profilaxis de la
aspiración es doble: disminuir el volumen gástrico y aumentar
el pH del líquido gástrico. Los fármacos más a menudo utilizados
son, entre otros, antiácidos sin partículas, procinéticos (p. ej., Anestesia para el abordaje
metoclopramida) y antihistamínicos H2. Estos fármacos pueden de la vía aérea
usarse solos o en combinación.80

Para facilitar el abordaje de la vía aérea, suele ser necesaria
REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA Y RESPUESTA alguna forma de anestesia a fin de proporcionar comodidad al
FISIOLÓGICA A LA INTUBACIÓN DE LA TRÁQUEA paciente, debilitar los reflejos de la vía aérea y amortiguar la
respuesta hemodinámica a la instrumentación de la vía aérea.
Una de las funciones teleológicas más importantes de la laringe Con mayor frecuencia, el abordaje de la vía aérea se realiza
es la protección de la vía aérea, proporcionada fundamental- tras la inducción de anestesia general. Por otra parte, para
mente por el reflejo de cierre glótico. Este reflejo es desencade- cumplir estos objetivos cuando esté indicado desde el punto
nado por receptores sensitivos de la mucosa glótica y subglótica de vista clínico se puede utilizar una técnica de paciente des-
y produce una potente aducción de las cuerdas vocales.81 Una pierto, que implica crear una vía aérea (como una intubación
manifestación exagerada e inadaptada de este reflejo, denomi- traqueal) mediante el uso de anestesia local de la vía aérea y/o
nada laringoespasmo, es una posible complicación del abordaje sedación. En situaciones de urgencia en las que el paciente está
de la vía aérea. El laringoespasmo suele ser provocado por una obnubilado o comatoso, como en el caso de una parada res-
estimulación glosofaríngea o vagal atribuible a la instrumen- piratoria o cardíaca aguda, es posible que no sean necesarios
tación de la vía aérea o a la irritación de las cuerdas vocales fármacos anestésicos.
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ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA TRAS La enseñanza tradicional en EE. UU. ha recomendado retener
LA INDUCCIÓN DE ANESTESIA GENERAL los BNM hasta que se haya establecido la capacidad de ventilar
con mascarilla. Si no se puede lograr la ventilación con mas-
El abordaje de la vía aérea se suele realizar tras la inducción de carilla, un paciente preoxigenado puede entonces reanudar
anestesia general si el anestesiólogo determina que es seguro teóricamente la ventilación espontánea o ser despertado antes
hacerlo. Para la inducción de anestesia se utilizan varias técnicas del inicio de la hipoxia.94 Esta práctica ha sido cuestionada cada
farmacológicas, cada una con sus propias implicaciones para el vez más en las publicaciones médicas, en parte debido a una
abordaje de la vía aérea. La decisión de qué técnica de inducción serie de estudios que demuestran que la ventilación con mas-
usar debería adoptarse con una cuidadosa consideración de las carilla no se vuelve más difícil por la relajación muscular;95,96
circunstancias clínicas específicas en cuestión. más bien, la ventilación con mascarilla es, de hecho, facilitada
Inducción intravenosa ordinaria con bloqueo por la relajación muscular.97 Un problema con el paradigma
tradicional es que la ventaja teórica de la práctica –la capacidad
neuromuscular de despertar al paciente si fracasa la ventilación con mascarilla–
La técnica más frecuente para la inducción de anestesia general rara vez se utiliza.98 El deseo de conservar esa capacidad puede,
es la inducción i.v. ordinaria, que implica la administración de hecho, provocar la administración de una dosis insuficiente
de un anestésico i.v. de acción rápida, seguido de un BNM. La de anestésico durante la inducción, lo que da lugar a una difícil
relajación muscular lograda mediante la administración de situación de ventilación con mascarilla cuando de otra manera
los BNM mejora las condiciones de intubación al facilitar la no se hubiera producido.98 Retrasar la administración de los
laringoscopia, evitando tanto el cierre laríngeo reflejo como la BNM puede provocar la aparición de hipoxia antes de que sea
tos tras la intubación.22,86 posible la recuperación espontánea (con succinilcolina) o la
El propofol es el anestésico i.v. más utilizado; otras opciones neutralización (con sugammadex).
a
son el etomidato, la ketamina, el tiopental y el midazolam. La Los autores no recomiendan retener los BNM en pacientes
nt
elección del fármaco depende de una serie de factores como el en quienes se predice que sean fáciles de ventilar con mascarilla
ve
estado hemodinámico, las enfermedades concomitantes y las y/o intubar. Para los pacientes en los que se predice la dificultad
alergias del paciente, así como la farmacocinética, los efectos tanto con la ventilación con mascarilla como con la intubación,
secundarios, la preferencia del médico y la disponibilidad del se debería tener en cuenta la intubación con el paciente des-
y
fármaco.87 No está bien establecido si la elección de un anes- pierto o la inducción de anestesia inhalatoria, y es mejor retener
ón
tésico tiene algún efecto sobre la calidad de las condiciones la administración de BNM hasta que se demuestre la capacidad
od ier
de intubación cuando también se administran los BNM. Los para ventilar.
ci
estudios que compararon el propofol, el etomidato y el tiopental
Inducción e intubación de secuencia rápida
pr v
uc
en combinación con los BNM no mostraron diferencias en las
re lse
condiciones de intubación entre los diferentes anestésicos.88,89 La inducción e intubación de secuencia rápida (a menudo
Por otro lado, un estudio, durante el cual los pacientes recibieron denominada sencillamente inducción de secuencia rápida [ISR]
cisatracurio, mostró que dosis mayores de propofol se asociaron en las publicaciones sobre anestesia) es un método especializa-
su E
con una mejoría en las condiciones de intubación, en compara- do de inducción i.v. que se usa con frecuencia cuando existe un
a de
ción con dosis más pequeñas.90 mayor riesgo de regurgitación gástrica y aspiración pulmonar
Durante muchos años, la succinilcolina fue el BNM más utili- de contenido gástrico. Tras una suficiente preoxigenación y
zado para la inducción i.v. habitual;87 sin embargo, los BNM no mientras se aplica presión cricoidea, una dosis de inducción
ib ad
despolarizantes han adquirido gran popularidad, atribuible al de anestésico i.v. se sigue rápidamente por 1-1,5 mg/kg de
riesgo de efectos adversos de la administración de succinilcolina, succinilcolina i.v., y se intuba la tráquea sin intentos de VPP. El
oh ied
como bradicardia, mialgias, hiperpotasemia, aumento de la objetivo es conseguir rápidamente condiciones de intubación
presión intracraneal y aumento de la presión intragástrica.91 óptimas para reducir al mínimo el tiempo transcurrido entre
id
Pr op
La succinilcolina, el único BNM despolarizante de uso clínico, la pérdida de conciencia (PDC) y el aseguramiento de la vía
ofrece el beneficio de un inicio rápido combinado con una corta aérea mediante un tubo endotraqueal (TET) con manguito. La
Pr
duración de acción, y actualmente se usa con mayor frecuencia presión cricoidea, denominada de forma epónima maniobra
cuando se desean esas propiedades. En particular, la succinilcoli- de Sellick en honor al médico que la describió por primera
na todavía se usa habitualmente en el contexto de una sospecha vez, supone la aplicación de presión en el anillo cricoideo
de vía aérea difícil; su corta duración de acción teóricamente para ocluir la porción superior del esófago, evitando así la
permite la reanudación de la ventilación espontánea antes de regurgitación del contenido gástrico en la faringe.99 La fuerza
que aparezca una hipoxia grave en un paciente preoxigenado, recomendada para aplicar es de 10 newtons (N) mientras
aunque los datos indican que esto puede no ocurrir de manera el paciente está despierto, aumentada a 30 N después de la
predecible.92 PDC. Estos valores se basan en la manometría esofágica en
Los BNM no despolarizantes son los relajantes utilizados con pacientes sometidos a inducción de anestesia y estudios de
más frecuencia para la inducción sistemática de anestesia por cadáveres de cantidades seguras de presión. 100 La ISR se
vía i.v.91 Los BNM no despolarizantes más utilizados en la prác- practica ampliamente y se aproxima al método habitual en
tica actual –rocuronio, vecuronio y cisatracurio– destacan por pacientes con un estómago lleno (es decir, cuando no se han
tener un perfil de seguridad favorable con relativamente pocos cumplido las directrices de dieta absoluta) y en el contexto
efectos secundarios. La principal limitación de estos fármacos es de una obstrucción intestinal. 101,102 Tradicionalmente, la
una duración de acción considerablemente más larga; una vez ISR se ha recomendado para pacientes embarazadas, comen-
administrados, se debe crear una vía aérea funcional en cues- zando en el segundo trimestre, 103 pero este dogma ha sido
tión de minutos para evitar una hipoxia potencialmente mortal. cuestionado. 104,105 Otras situaciones clínicas para las que
El sugammadex es un fármaco de unión selectiva al relajante la ISR puede considerarse debido a un riesgo de aspiración
rocuronio que tiene la capacidad de neutralizar rápidamente de contenido gástrico mayor del normal son la ERGE con un
el bloqueo neuromuscular profundo en un tiempo comparable control insuficiente, la presencia de una sonda nasogástrica, la
con la recuperación espontánea de la succinilcolina (v. también obesidad mórbida y la gastroparesia diabética. La ISR también
capítulo 28).93 es una técnica de inducción útil cuando se predice que una
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ventilación con mascarilla resultará difícil, pero la intubación inducción inhalatoria de la anestesia cuando no está disponible
no lo es, como en el caso de un paciente barbudo y desdentado el acceso i.v. o cuando son deseables ventajas específicas de la
con un examen por lo demás tranquilizador de la vía aérea. técnica. Las ventajas de una inducción inhalatoria de la anes-
A partir de la técnica descrita por primera vez en 1970, se han tesia son el mantenimiento de la ventilación espontánea y la
realizado algunas variaciones comunes a la ISR.106 Cuando la posibilidad de cambios graduales en la profundidad de la anes-
succinilcolina está contraindicada o sus efectos secundarios no tesia y los efectos respiratorios y cardiovasculares asociados.22
son deseados, se puede lograr la ISR con BNM no despolarizantes La inducción inhalatoria de la anestesia también se ha utilizado
(rocuronio 1-1,2 mg/kg o vecuronio 0,3 mg/kg); estas dosis para la ISR, con un BNM de inicio rápido administrado en la
proporcionan condiciones de intubación suficientes en menos PDC115 (v. también capítulo 27).
de 90 s.107,108 La principal desventaja con los BNM no despola- Actualmente, el sevoflurano es el anestésico volátil utiliza-
rizantes solía ser la duración prolongada del bloqueo neuromus- do con más frecuencia para la inducción inhalatoria, debido
cular; sin embargo, desde la introducción del sugammadex, estos a su ausencia de irritación y baja solubilidad sangre:gas, lo
fármacos se emplean cada vez más en lugar de la succinilcolina que permite una inducción suave de la anestesia que puede
para la ISR (v. también capítulos 27 y 28). Aunque la ISR tra- proporcionar condiciones adecuadas para el abordaje de la
dicional requiere la inducción con una dosis fija de tiopental, vía aérea con o sin medicamentos complementarios, como
es frecuente el uso de otros anestésicos, como el propofol, el los BNM o los opioides.116 Las dos principales técnicas para la
etomidato o la ketamina. Algunos autores recomiendan el ajus- inducción de la anestesia con sevoflurano son una inducción
te de la dosis del anestésico elegido para la PDC en lugar de la a volumen corriente, en la que se enseña a los pacientes a res-
administración de una dosis fija predeterminada.101 pirar normalmente a través de la mascarilla, y una inducción
La aplicación de la presión cricoidea es el aspecto más con- a capacidad vital, en la que se enseña a los pacientes a espirar
trovertido de la ISR.101 Los opositores señalan estudios que hasta el volumen residual y luego tomar una respiración a
a
demuestran que la presión cricoidea produce una disminución capacidad vital de la mascarilla. Para la inducción a capacidad
nt
en el tono del esfínter esofágico inferior, lo que posiblemente vital se usan concentraciones altas de sevoflurano (8%), mien-
ve
aumenta el riesgo de regurgitación,109 y estudios de resonan- tras que las inducciones a volumen corriente pueden comenzar
cia magnética (RM) que muestran que la presión cricoidea, con concentraciones más bajas de sevoflurano antes de que
de hecho, no produce compresión del esófago, sino más bien se aumente la concentración. Con cualquiera de los métodos
y
un desplazamiento lateral.110 La presión cricoidea también em- puede usarse óxido nitroso (N2O) para acelerar la inducción
ón
peora la visualización laríngea durante la LD, lo que posi- mediante el efecto del segundo gas.117 Ambos métodos son
od ier
blemente alarga el tiempo de intubación y aumenta el riesgo de eficaces y pueden usarse para la colocación de una ML o una
ci
aspiración pulmonar, y puede provocar una oclusión de las vías intubación traqueal.116 Cuando se usa sevoflurano como único
pr v
uc
respiratorias subglóticas, lo que produce una dificultad con la fármaco de inducción, son necesarios niveles profundos de
re lse
intubación traqueal o la ventilación con mascarilla.111 Por anestesia para lograr condiciones de intubación satisfactorias,
otro lado, los defensores argumentan que la presión cricoidea lo que aumenta el riesgo de efectos adversos, como hipotensión.
aplicada adecuadamente resulta eficaz a la hora de reducir Se ha demostrado que la administración de propofol,118 opioides
su E
el riesgo de aspiración, y que los informes de problemas se de inicio rápido,119,120 BNM121 y ketamina122 mejora las condi-
a de
deben a una aplicación incorrecta. Los autores de un estudio ciones de intubación y permite concentraciones teleespiratorias
de RM de la presión cricoidea argumentan que la posición del más bajas de sevoflurano.
esófago no tiene nada que ver, porque la eficacia de la presión El halotano, que todavía se utiliza en los países en desarro-
ib ad
cricoidea se debe a la oclusión de la hipofaringe.112 En general, llo, también puede usarse para la inducción inhalatoria de
dado el riesgo relativamente bajo de la aplicación de presión anestesia.123 Una desventaja principal del halotano es su alto
oh ied
cricoidea, su uso se recomienda para la ISR a menos que la coeficiente de reparto sangre:gas, lo que conduce a tiempos
visualización glótica resulte difícil, en cuyo caso puede libe- de inducción relativamente largos. También puede producir
id
Pr op
rarse con facilidad. arritmias cardíacas, depresión miocárdica y hepatitis provo-

El término ISR modificada se usa con frecuencia, pero no existe cada por halotano. Dada la incapacidad de alcanzar niveles
Pr
una definición estandarizada. Una encuesta de residentes de profundos de anestesia con el halotano como consecuencia de
anestesia y anestesiólogos adjuntos en EE. UU. mostró que el sus efectos secundarios, a menudo es necesario el uso de BNM,
término se usaba con mayor frecuencia para referirse al uso opioides o ambos.116 El uso de desflurano para la inducción
de ventilación con mascarilla junto con presión cricoidea.113 inhalatoria de la anestesia está limitado por su tendencia a
Las indicaciones para esta técnica son: pacientes en riesgo provocar irritación de las vías respiratorias, aunque se han
de padecer hipoxemia rápidamente (p. ej., pacientes obesos, publicado informes de su uso para la inducción en combina-
embarazadas o graves; pacientes pediátricos) en situaciones de ción con opioides.124,125
urgencia durante las cuales no se puede completar la preoxige-

nación de forma satisfactoria o cuando se requiere un tiempo Inducción intravenosa sin fármacos bloqueantes
más prolongado para condiciones de intubación aceptables neuromusculares
debido al uso de dosis habituales de BNM no despolarizantes. La inducción i.v. de anestesia general sin el uso de BNM se usa
Aunque el efecto de la VPP con presión cricoidea aplicada en con frecuencia para la colocación de una ML, pero también se
términos de insuflación gástrica de aire no se conoce definiti- puede usar para lograr condiciones de intubación satisfactorias.
vamente, en estas situaciones clínicas puede ser aceptable una Esta técnica resulta útil cuando está contraindicado el uso de
VPP suave (presión inspiratoria < 20 cm de agua [H2O]) junto succinilcolina y no es deseable el prolongado tiempo de recu-
con la presión cricoidea.114 peración de los BNM no despolarizantes ni es posible su neu-
tralización (p. ej., cuando no se dispone de sugammadex). De
Inducción inhalatoria de la anestesia los anestésicos i.v. disponibles con mayor frecuencia, el propofol
Otra opción para la inducción de anestesia general es la induc- es el más adecuado para la inducción sin relajación muscular
ción inhalatoria con un anestésico volátil. Esta técnica se usa debido a su capacidad exclusiva para inhibir los reflejos de la vía
con frecuencia en anestesia pediátrica para proporcionar al niño aérea y producir apnea.126,127 Sin embargo, cuando se usa el
una experiencia indolora y sin agujas. En adultos, se utiliza una propofol como anestésico único, son necesarias dosis mayores,
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lo que aumenta el riesgo de una importante hipotensión. Cuan- principal para el abordaje de la vía aérea en el paciente des-
do se administran opioides de inicio rápido (p. ej., alfentanilo, pierto.138 La lidocaína es el anestésico local más comúnmente
remifentanilo) o magnesio i.v. es posible mejorar las condiciones utilizado para el manejo de la vía aérea en el paciente des-
de intubación y usar dosis más pequeñas de propofol.128,129 El pierto debido a su inicio rápido, alto índice terapéutico y dis-
remifentanilo es más eficaz que dosis comparables del alfentani- ponibilidad en una amplia variedad de preparados y concen-
lo;128 en combinación con 2 mg/kg de propofol, una dosis de 4 a traciones. 145,146 La benzocaína y Cetacaine (un aerosol de
5 µg/kg de remifentanilo puede proporcionar de manera fiable aplicación tópica con benzocaína, tetracaína y butambeno)
condiciones de intubación de buenas a excelentes.130 Cuando proporcionan una excelente anestesia tópica de la vía aérea,
se combina con la presión cricoidea y se evita la ventilación pero su uso está limitado por el riesgo de metahemoglobinemia,
con mascarilla, se puede usar esta técnica de inducción para que puede aparecer con tan solo 1-2 s de pulverización.147 La
la ISR.131 cocaína tópica se usa fundamentalmente para la anestesia
Las desventajas de esta técnica son, entre otras, una inci- y la vasoconstricción de la mucosa nasal durante la intuba-
dencia posiblemente más frecuente de intubación difícil,132 ción nasotraqueal del paciente despierto.148 Una mezcla de
notables efectos secundarios hemodinámicos como bradicardia lidocaína al 3% y fenilefrina al 0,25%, que puede elaborarse
e hipotensión, y un mayor riesgo de morbilidad laríngea.86,133 mediante la combinación de lidocaína al 4% y fenilefrina al
Esta técnica también introduce el riesgo de rigidez muscular 1% en una proporción de 3:1, tiene propiedades anestésicas y
provocada por opioides, que dificulta la ventilación con mas- vasoconstrictoras similares a la cocaína tópica y puede usarse
carilla. Aunque este riesgo se atribuye a menudo a la rigidez de como sustituta.149
la pared torácica, los estudios en pacientes intubados y pacien- La aplicación tópica de un anestésico local debería centrarse
tes con traqueotomías han demostrado que las disminuciones fundamentalmente en la base de la lengua (los receptores de
en la distensibilidad pulmonar debidas a la rigidez de la pared presión aquí actúan como el componente aferente del reflejo
a
torácica no son suficientes para explicar la incapacidad para nauseoso), la orofaringe, la hipofaringe y las estructuras larín-
nt
ventilar con mascarilla tras una gran dosis de un opioide.134,135 geas; la anestesia de la boca es innecesaria. Si se prevé una
ve
La exploración de las cuerdas vocales durante la inducción con intubación nasotraqueal, entonces también se debería aplicar
opioides ha demostrado que el cierre de las cuerdas vocales en las fosas nasales. Antes de la aplicación tópica del anestésico
es la causa principal de la ventilación difícil tras la anestesia local en la vía aérea, se debería considerar la administración de
y
provocada por opioides.136,137 El tratamiento con pequeñas un anticolinérgico para ayudar a secar las secreciones, lo que
ón
dosis de BNM o lidocaína tópica (anestesia laringotraqueal contribuye a mejorar tanto la eficacia del anestésico local tópico
od ier
[ALT]) puede resultar eficaz a la hora de relajar las cuerdas como la visualización durante la laringoscopia. Se suele preferir
ci
vocales para permitir una ventilación con mascarilla y/o una el glicopirrolato, porque tiene menos efectos vagolíticos que la
pr v
intubación.136
uc
atropina en dosis que inhiben las secreciones y no atraviesa
re lse
la barrera hematoencefálica. Para aumentar al máximo su

ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN UN PACIENTE eficacia, debería administrarse lo antes posible.
La aplicación directa de cocaína tópica, lidocaína al 4% con
su E
DESPIERTO (NO ANESTESIADO)

adrenalina o solución de lidocaína al 3%/fenilefrina al 0,25%
a de
Como se observó en el AVAD de la ASA, una de las opciones mediante bastoncillos o torundas de algodón resulta eficaz
básicas de abordaje que debería tenerse en cuenta cuando se para la anestesia de la mucosa nasal. La anestesia orofaríngea
está elaborando un plan de abordaje de la vía aérea es consi- se puede lograr mediante la aplicación directa de un anes-
ib ad
derar si la vía aérea debería asegurarse antes o después de la tésico local o mediante el uso de un aerosol o nebulizador. La
inducción de anestesia general.7 Los beneficios del abordaje de aplicación tópica de un anestésico local en la laringe se puede
oh ied
la vía aérea del paciente despierto comprenden la conservación lograr mediante la nebulización dirigida de un anestésico local o
del tono muscular faríngeo y la permeabilidad de las vías res- mediante el método de pulverice-al-avanzar (SAYGO), que implica
id
Pr op
piratorias altas, el mantenimiento de la ventilación espon- la inyección intermitente de un anestésico local a través de la
tánea, la capacidad de obtener una exploración neurológica toma de aspiración o canal de trabajo de un fibroscopio flexible
Pr
rápida y una protección frente a la aspiración atribuible a la para intubación (FFI) o estilete óptico, a medida que se avanza
conservación de los reflejos protectores de la vía aérea.138 En hacia la tráquea.
general, cuando se espera una ventilación con mascarilla difícil A menudo es suficiente la aplicación tópica de un anestésico
y una intubación difícil, el método más seguro para el abordaje local a la mucosa de las vías respiratorias utilizando uno o más
de la vía aérea es asegurar la vía aérea mientras el paciente de estos métodos. Si se necesita una anestesia complementaria,
permanece despierto.7 Otras indicaciones para el manejo de entonces pueden usarse distintos bloqueos nerviosos. Tres de
la vía aérea del paciente despierto son el riesgo de aspiración los más útiles son el bloqueo del nervio glosofaríngeo, el bloqueo
grave del contenido gástrico, el traumatismo facial o de la vía del nervio laríngeo superior y el bloqueo translaríngeo.
aérea, la inestabilidad hemodinámica grave y la enfermedad de El nervio glosofaríngeo aporta inervación sensitiva al tercio
inestabilidad de la columna cervical.139 posterior de la lengua, la valécula epiglótica, la superficie ante-
Dada la naturaleza de estas indicaciones, más a menudo rior de la epiglotis y las paredes posterior y lateral de la faringe, y
se elige la intubación traqueal como el objetivo del abordaje constituye la vía aferente del reflejo nauseoso. Para bloquear este
de la vía aérea con el paciente despierto; sin embargo, para nervio, se desplaza la lengua hacia la parte medial, formando
la broncoscopia diagnóstica se ha descrito la colocación de un canal (surco glosogingival). Se inserta una aguja raquídea de
una ML a un paciente despierto. La técnica más útil para calibre 25 en la base del pilar amigdalino anterior, justo lateral
la intubación de un paciente despierto es la intubación con a la base de la lengua, a una profundidad de 0,5 cm (fig. 44.9).
fibroscopio flexible (IFF),138 aunque se han utilizado con éxito Después de un aspirado negativo de sangre o aire, se inyectan
otras técnicas, como la VLC,140 estiletes ópticos,141 estiletes 2 ml de lidocaína al 2%. A continuación se repite el proceso en
luminosos,142 la ML de intubación143 y la intubación retró- el lado contralateral.138 La misma técnica se puede realizar de
grada (IR).144 forma no invasiva con bastoncillos de punta de algodón empa-
La aplicación tópica de un anestésico local en la vía aérea pados en lidocaína al 4%; los bastoncillos se mantienen en su
debería ser, en la mayoría de los casos, la técnica anestésica lugar durante 5 min (vídeo 44.1).
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Nervio laríngeo superior A

Lengua Astas del hueso hioides
Cuerpo
adiposo
Astas del tiroides
B
C Membrana
Canal tirohioidea
o surco
a
nt
ve
Figura 44.9 Bloqueo del nervio glosofaríngeo izquierdo. (Reproducido
a partir de Artime CA, Sanchez A. Preparation of the patient for awake
y
intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s
Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. De Difficult airway
ón
teaching aids, Irvine, University of California, Department of Anesthesia.)
od ier
ci Figura 44.10 Bloqueo del nervio laríngeo superior, abordaje externo
usando como punto de referencia el asta mayor del hueso hioides (A), el
pr v
uc
asta superior del cartílago tiroides (B) o la incisura tiroidea (C). (Reprodu-
re lse
cido a partir de Artime CA, Sanchez A. Preparation of the patient for awake
El nervio laríngeo superior, una rama del nervio vago, propor- intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s
ciona información sensitiva desde la parte inferior de la faringe
su E
Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. De Difficult airway

a la parte superior de la laringe, incluida la superficie glótica de teaching aids, Irvine, University of California, Department of Anesthesia.)
a de
la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos. El bloqueo de este nervio

se puede lograr utilizando uno de los tres puntos de referencia
(fig. 44.10). Usando el asta superior del hioides o el asta superior
ib ad
del cartílago tiroides, se lleva una aguja raquídea de calibre 25 Estas técnicas pueden usarse en diversas combinaciones
desde el asta por la parte anterior hacia el ligamento tirohioideo. siempre que no se exceda la dosis máxima del anestésico local.
oh ied
A medida que la aguja avanza a través del ligamento, se nota La dosis máxima de lidocaína para su aplicación a la vía aérea
la resistencia, habitualmente a una profundidad de 1 a 2 cm. no está bien establecida; diferentes fuentes recomiendan dosis
id
Pr op
Tras una aspiración negativa de sangre y aire, se inyectan de totales en el intervalo de 4 a 9 mg/kg.146,151,152 Es importante
1,5 a 2 ml de lidocaína al 2% y luego se repite en el lado con- vigilar la aparición de signos y síntomas como efectos secun-
Pr
trario.146 El tercer punto de referencia para el bloqueo del nervio darios de la lidocaína, como acúfenos, hormigueo peribucal,
laríngeo superior es especialmente útil en pacientes obesos, en sabor metálico, aturdimiento, mareos y sedación. La sobredosis
quienes la palpación del hioides o el asta superior del cartílago grave de lidocaína puede provocar hipertensión, taquicardia,
tiroides puede resultar difícil o incómoda para el paciente. En convulsiones y shock.153
este abordaje, se inserta la aguja 2 cm lateralmente a la incisura Según la circunstancia clínica, la sedación i.v. puede facilitar
superior del cartílago tiroides y se dirige en dirección posterior el abordaje de la vía aérea en un paciente despierto al propor-
y cefálica a una profundidad de 1 a 1,5 cm, donde se infiltran cionar ansiólisis, amnesia y analgesia. Las benzodiacepinas, los
2 ml de lidocaína al 2% y, nuevamente, se repite en el lado con- opioides, los hipnóticos i.v., los agonistas α2 y los neurolépticos se
tralateral.150 pueden usar solos o en combinación. En la tabla 44.1 se puede
El bloqueo translaríngeo (o transtraqueal) proporciona anes- encontrar un resumen de los medicamentos comunes utilizados
tesia de la tráquea y las cuerdas vocales. Este bloqueo puede para la sedación. La dosis de estos fármacos debería ajustarse
ser especialmente útil en situaciones en las que se necesita una cuidadosamente para que surta efecto; una sedación excesiva
exploración neurológica tras la intubación; hace que la presen- puede hacer que un paciente no colabore y dificultar la intuba-
cia del TET en la tráquea sea más cómoda. Se identifica la MCT, y ción en el paciente despierto. Siempre se debería mantener la
se avanza una aguja de calibre 20 a 22 conectada a una jeringa ventilación espontánea. En situaciones con obstrucción crítica
de 5 ml directamente hacia atrás y ligeramente en dirección cau- de la vía aérea se debería tener cuidado, ya que, para mantener
dal hasta que se aspira aire, momento en el que rápidamente se la permeabilidad de la vía aérea, en estos pacientes a veces es
inyectan 4 ml de lidocaína al 2 o al 4%. Esto hace que el paciente necesario el tono muscular del paciente despierto. También es
tosa, anestesiando las cuerdas vocales y la tráquea. Para reducir importante evitar la sedación excesiva en el paciente con mayor
al mínimo el riesgo de traumatismo, primero se puede colocar riesgo de aspiración de contenido gástrico, ya que un paciente
un catéter sobre la aguja y luego inyectar el anestésico local a despierto puede proteger sus propias vías respiratorias si se
través del catéter (fig. 44.11 y vídeo 44.2).146 produjera una regurgitación.80
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45°
A B
a
nt
ve
y
ón
od ier
ci
pr v
uc
C D
re lse
Figura 44.11 Anestesia translaríngea, técnica de angiocatéter (vista sagital media de la cabeza y el cuello). A. Se introduce el angiocatéter en la membrana
cricotiroidea, apuntando en dirección caudal. Se realiza una prueba de aspiración para verificar la posición de la punta de la aguja en la luz traqueal.
su E
B. Se retira la aguja del angiocatéter. C. Se conecta la jeringa que contiene un anestésico local y se repite la prueba de aspiración. D. Se inyecta el anes-
tésico local, lo que produce tos y nebulización del anestésico local (área sombreada azul). (Reproducido a partir de Artime CA, Sanchez A. Preparation of
a de
the patient for awake intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. De
Difficult airway teaching aids, Irvine, University of California, Department of Anesthesia.)
ib ad
oh ied
id
Pr op
TABLA 44.1 Fármacos sedantes para el abordaje de la vía aérea con el paciente despierto
Pr
Fármaco Clase Dosis sedante Observaciones

Midazolam Benzodiacepina 1-2 mg i.v., repetida prn (0,025-0,1 mg/kg) Usado con frecuencia en combinación con fentanilo
Fentanilo Opioide 25-200 µg i.v. (0,5-2 µg/kg) Habitualmente usado en combinación con otros
fármacos (p. ej., midazolam, propofol)
Alfentanilo Opioide 500-1500 µg i.v. (10-30 µg/kg) Tiene un inicio más rápido y una menor duración
que el fentanilo
Remifentanilo Opioide Inyección rápida de 0,5 µg/kg i.v., seguida La perfusión puede ajustarse posteriormente
de una perfusión de 0,1 µg/kg/min mediante 0,025-0,05 µg/kg/min en intervalos
de 5 min para lograr la suficiente sedación
Propofol Hipnótico 0,25 mg/kg i.v. en inyecciones rápidas También se puede usar en combinación con
intermitentes o perfusión i.v. continua remifentanilo (disminuye la dosis de ambos
de 25-75 µg/kg/min, ajustada al efecto fármacos)
Ketamina Hipnótico 0,2-0,8 mg/kg i.v. Trate antes con un antisialagogo
Considere la administración de midazolam para
atenuar los efectos psicológicos indeseables
Dexmedetomidina Agonista α2 Inyección i.v. rápida de 1 µg/kg durante 10 min, Reduzca la dosis en personas mayores y en
seguida de una perfusión de 0,3-0,7 µg/kg/h pacientes con depresión de la función cardíaca
i.v., intravenoso; prn, si fuera necesario, pro re nata (latín).
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Ventilación con mascarilla

La ventilación con mascarilla es una técnica sencilla y no inva-
siva para el abordaje de la vía aérea que se puede utilizar como
modo primario de ventilación para una anestesia de corta dura-
ción o como puente para crear vías aéreas más definitivas. El uso
de una mascarilla es frecuente para la preoxigenación, la induc-
ción inhalatoria de anestesia, y como medio para suministrar
oxígeno y gases anestésicos tanto a un paciente con ventilación
espontánea como a un paciente apneico anestesiado mediante
VPP. La ventilación con mascarilla no solo se utiliza para ventilar
y oxigenar antes de que se hayan logrado las condiciones para
la intubación traqueal, sino que también es una técnica de res-
cate valiosa cuando la intubación traqueal resulta difícil. Por
esta razón, la ventilación con mascarilla constituye una parte
importante del AVAD de la ASA y una habilidad esencial para
el anestesiólogo.7
La ventilación con mascarilla está relativamente contrain-
dicada cuando el riesgo de regurgitación está aumentado; no
existe protección frente a la aspiración pulmonar del contenido
a
gástrico. La ventilación con mascarilla también debería reali-
nt
zarse con precaución en pacientes con un traumatismo facial Figura 44.12 Técnica habitual de ventilación con mascarilla con una
grave y en pacientes en los que se debe evitar la manipulación de mano. La posición del quinto dedo se encuentra en el ángulo de la
ve
mandíbula. (Tomado de Matioc AA. The adult ergonomic face mask: his-
la cabeza y el cuello (p. ej., los que tienen una fractura inestable torical and theoretical perspectives. J Clin Anesth. 2009;21:300–304.)
de la columna cervical).
y
Las mascarillas de anestesia están diseñadas para crear un
ón
sellado o cierre alrededor de la nariz y la boca del paciente, lo obstrucción de la vía aérea y dificultad para la ventilación con
que permite la VPP y la administración de gases anestésicos; no mascarilla–. Muchas mascarillas tienen ganchos alrededor del
od ier
ci
deberían confundirse con las mascarillas de oxígeno, que están
diseñadas solo para administrar oxigenoterapia. Las primeras
collarín para usar con correas de mascarilla que pueden facilitar
la formación de un sellado.
pr v
uc
mascarillas de anestesia eran reutilizables y estaban compuestas
re lse
En ocasiones, la técnica de una sola mano resulta ineficaz,

de caucho negro. En la aplicación clínica, han sido sustituidas especialmente en pacientes obesos o desdentados, atribuible al
casi por completo por mascarillas desechables de plástico trans- fallo para mantener el sellado y/o la permeabilidad de las vías
su E
parente, que asustan menos a los pacientes y tienen el beneficio respiratorias altas. En estas situaciones, una técnica de dos
a de
añadido de permitir una mejor visualización de la cianosis o la manos puede resultar más satisfactoria. Las técnicas de dos ma-
necesidad de aspiración bucal. Las mascarillas se encuentran nos dependen de un ayudante o del uso de ventilación con
disponibles en diferentes tipos y tamaños, pero comparten un control de presión (VCP) con la máquina de anestesia para pro-
ib ad
diseño básico: cuerpo principal, sellado y manguito. El sellado porcionar VPP. El uso de VCP para la ventilación con mascarilla
es la porción de la mascarilla que entra en contacto con la cara da lugar a presiones máximas en las vías respiratorias más bajas
oh ied
y, en las mascarillas de plástico transparente, está compuesto y velocidades de flujo inspiratorio reducidas en comparación
de una almohadilla de plástico, llena de aire, de volumen alto con la ventilación manual, proporcionando una medida com-
id
Pr op
y presión baja que se adapta a la anatomía facial y reduce al plementaria de seguridad frente a la insuflación gástrica.154
mínimo la posibilidad de isquemia por presión; algunos modelos En un abordaje de la técnica de dos manos, la mano izquier-
Pr
incorporan una válvula en la almohadilla para permitir cambiar da se coloca como en la técnica de una mano y la mano derecha
el volumen del aire en su interior. El manguito es un adaptador se coloca en el otro lado de la mascarilla en una configuración
hembra estándar de 22 mm que permite una conexión a un idéntica. Un abordaje más eficaz supone el uso del segundo y el
circuito de anestesia habitual o a un dispositivo bolsa-válvula; tercer dedos para realizar una tracción mandibular mientras la
las mascarillas pediátricas suelen tener un adaptador macho de mascarilla se mantiene en su lugar con los pulgares (vídeo 44.3).
15 mm que permite las mismas conexiones. Un estudio en pacientes anestesiados demostró que esta técnica
La técnica para la ventilación con mascarilla depende de mejoró la permeabilidad de las vías respiratorias altas en com-
dos elementos clave: 1) el mantenimiento de un sellado entre paración con la técnica tradicional de una sola mano, medida
la mascarilla y la cara del paciente, y 2) vías respiratorias altas por mayores volúmenes corrientes durante la VCP.155 Técnicas
sin obstrucciones.22 La mascarilla se suele sostener con la mano complementarias para mejorar el sellado de la mascarilla en
izquierda, con el pulgar y el índice formando una «C» alrededor circunstancias difíciles son, entre otras, dejar las dentaduras pos-
del collarín del manguito, los dedos tercero y cuarto en la rama tizas en su lugar en pacientes desdentados y colocar un apósito
mandibular, y el quinto dedo en el ángulo de la mandíbula adhesivo de plástico sobre el vello facial.
(fig. 44.12). El pulgar y el índice se usan para producir presión Una vez que se crea un sellado entre la mascarilla y la cara
hacia abajo a fin de asegurar un cierre hermético de la mas- del paciente, la ventilación se logra mediante ventilación espon-
carilla, mientras que los dedos restantes proporcionan un des- tánea o VPP. Se debería determinar la eficacia de la ventilación
plazamiento hacia arriba de la mandíbula (tracción mandibular) con mascarilla mediante la observación de la elevación del tórax,
para ayudar con la permeabilidad de la vía aérea. La mano los volúmenes corrientes espirados, la pulsioximetría y la cap-
derecha está libre para proporcionar ventilación manual. Es nografía. Durante la ventilación controlada en pacientes con
importante asegurarse de que la presión de los dedos se coloca pulmones normales y vías aéreas permeables, se deberían lograr
en el reborde óseo de la mandíbula y no en las partes blandas volúmenes corrientes suficientes con presiones inspiratorias
–la compresión del espacio submandibular puede provocar una máximas menores de 20 cmH2O; para impedir la insuflación
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a
nt
ve
y
ón
Figura 44.13 Cánula orofaríngea en su sitio. La cánula sigue la curvatura
de la lengua. Retira la lengua y la epiglotis de la pared faríngea posterior
od ier
y proporciona un canal para el paso del aire. (Modificado de Dorsch
ci
JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. 4th ed. Baltimore: Figura 44.14 Cánula nasofaríngea en su sitio. La cánula atraviesa la
pr v
cavidad nasal y termina en un punto justo por encima de la epiglotis.

uc
Williams & Wilkins; 1999.)
re lse
(Modificado de Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment.

4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.)
gástrica se deberían evitar presiones más altas.156 Si la VPP es
su E
insuficiente a presiones inspiratorias aceptables, entonces se

a de
debería evaluar la permeabilidad de la vía aérea y la distensi- selección del tamaño correcto. La colocación adecuada se logra
bilidad pulmonar. introduciendo la cánula orofaríngea con la curvatura orientada
Debido a una reducción en el tono muscular como conse- hacia la parte posterior y luego girando 180°; si no, se puede
ib ad
cuencia de la anestesia general, en un paciente en decúbito usar un depresor lingual para desplazar la lengua en dirección
supino, los tejidos caen hacia atrás por influencia de la gravedad anterior a medida que se introduce la cánula orofaríngea con
oh ied
y pueden obstruir la vía aérea alta. Su obstrucción se produce la curvatura orientada hacia la parte anterior. Las complica-
con mayor frecuencia a nivel del paladar blando (velofaringe), ciones de las cánulas orofaríngeas consisten en parálisis del
id
Pr op
la epiglotis y la lengua.22,26 Para aumentar al máximo la per- nervio lingual y daño a los dientes.159,160 Una vez colocadas, las
meabilidad de la vía aérea, la ventilación con mascarilla se puede cánulas nasofaríngeas son menos estimulantes que las cánulas
Pr
realizar con la máxima extensión atlooccipital en combina- orofaríngeas y, por lo tanto, son más adecuadas para pacientes
ción con el desplazamiento hacia delante de la mandíbula conscientes (fig. 44.14). Antes de su introducción deberían estar
(tracción mandibular) implicada en las técnicas de sujeción de bien lubricadas y ser introducidas de forma perpendicular al eje
la mascarilla.157 La adición de flexión cervical a la extensión de la longitudinal del cuerpo con el bisel orientado hacia el tabique
cabeza (es decir, colocar al paciente en la posición de olfateo) nasal. Para evitar la epistaxis, nunca se debería usar la fuerza
mejora la permeabilidad faríngea.158 Si la posición de olfateo y durante la introducción de una cánula nasofaríngea.
la tracción mandibular no alivian la obstrucción de la vía aérea, La ventilación con mascarilla difícil aparece cuando no es
entonces pueden usarse cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas posible la ventilación mediante mascarilla debido a un sellado
para facilitar la permeabilidad de la vía aérea. insuficiente de la mascarilla, una fuga excesiva de gas y/o una
Las cánulas orofaríngeas son las más utilizadas. Siguen la resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.7 En el cua-
curvatura de la lengua, alejándola de la parte posterior de la fa- dro 44.2 se enumeran los factores pronósticos de ventilación con
ringe (fig. 44.13). Dado que ejercen presión sobre la base de la mascarilla difícil que pueden identificarse durante la evaluación
lengua y pueden entrar en contacto con la epiglotis, las cánulas preoperatoria de la vía aérea.
orofaríngeas pueden desencadenar tos, arcadas o laringoespas-
mo si los reflejos laríngeos y faríngeos no están suficientemente
disminuidos; por lo tanto, no son adecuadas para su uso en Cánulas supraglóticas
pacientes conscientes a los que no se les ha aplicado anestesia
local en la vía aérea. El tamaño de la cánula orofaríngea se El término cánula supraglótica o mascarilla laríngea se refiere a
determina midiendo desde la comisura labial del paciente hasta una familia diversa de dispositivos médicos que se introducen
el ángulo de la mandíbula o el lóbulo de la oreja. Las cánulas a ciegas en la faringe al objeto de proporcionar un conducto
orofaríngeas de tamaño inadecuado pueden, de hecho, empeo- permeable para ventilación, oxigenación y suministro de gases
rar la obstrucción de la vía aérea; por lo tanto, es importante la anestésicos sin la necesidad de intubación traqueal. Las cánulas
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CUADRO 44.2 Factores pronóstico

de ventilación con mascarilla difícil
■ Apnea obstructiva del sueño o antecedentes de ronquidos
■ Edad mayor de 55 años
■ Sexo masculino
■ Índice de masa corporal de 30 kg/m2 o superior
■ Clasificación de Mallampati III o IV
■ Presencia de barba
■ Falta de piezas dentales
supraglóticas (CSG) tienen la ventaja de ser menos invasivas

que la intubación traqueal, al tiempo que proporcionan una vía
aérea más definitiva que una mascarilla y pueden usarse para
ventilación espontánea o VPP. Una de las primeras CSG, la ML,
fue descrita en 1983 por el Dr. Archie Brain e introducida en la
práctica clínica en 1988.161 Desde entonces, la ML ha demos-
trado ser uno de los avances más importantes en el abordaje de
la vía aérea tanto ordinaria como difícil, y es un componente
a
fundamental del AVAD de la ASA. Ahora se dispone de diversos
nt
diseños de CSG que se usan ampliamente en la práctica anes-
ve
tésica actual como dispositivo fundamental de abordaje de la
vía aérea, dispositivo de rescate de la vía aérea y conducto para
y
la intubación traqueal.
Las ventajas específicas de las CSG son, entre otras, la facilidad
ón
y la velocidad de colocación, la mejora de la estabilidad hemo-
od ier
dinámica, la reducción de las demandas anestésicas, la falta de
ci
necesidad de relajación muscular y la evitación de algunos de los
pr v
uc
riesgos de intubación traqueal (p. ej., traumatismo en los dientes
re lse
y las estructuras de la vía aérea, dolor de garganta, tos durante Figura 44.15 LMA Classic. (Imagen proporcionada por cortesía de LMA
la recuperación postanestésica o broncoespasmo).162,163 Las North America, San Diego, CA.)
su E
principales desventajas son que las CSG tienen presiones de

sellado comparativamente más pequeñas que los TET, lo que
a de
puede conducir a una ventilación ineficaz cuando se necesitan válvula. El sellado alrededor de la entrada laríngea permite el
presiones más altas de la vía aérea, y no proporcionan protección suministro de oxígeno y anestésicos inhalatorios durante la ven-
tilación espontánea y una VPP a presiones de hasta 20 cmH2O.
ib ad
frente al laringoespasmo. Las CSG de primera generación tam-

bién proporcionan poca protección frente a la regurgitación cLMA es reutilizable hasta 40 veces y está disponible en distintos
tamaños, desde el tamaño 1 (recién nacido) hasta el tamaño 6
oh ied
y la aspiración gástrica, aunque los dispositivos más recientes

han incorporado elementos de diseño para reducir al mínimo (adulto grande, > 100 kg).
LMA Classic Excel es una versión actualizada que incorpora
id
este riesgo.
Pr op
Las CSG tienen muchas aplicaciones. Se consideran la pri- características de diseño para facilitar la intubación traqueal
mera opción en el abordaje de la vía aérea para intervenciones a través del dispositivo, como una barra de elevación epiglóti-
Pr
quirúrgicas diagnósticas y menores.164 No existe un sistema ca, una cánula de vía aérea de mayor diámetro y un conector
de clasificación estandarizado para los diferentes diseños de extraíble. Una versión desechable de un solo uso de cLMA, LMA
CSG, aunque se han propuesto varios. Este capítulo utiliza la Unique, está disponible con un manguito de cloruro de polivinilo
terminología descrita por Donald Miller: selladores perilarín- (PVC) o de silicona, y ha adquirido popularidad debido a su
geos; selladores sin manguitos, anatómicamente preformados, menor coste y mantenimiento, así como a los problemas sobre
y selladores faríngeos con manguito.165 Las CSG de segunda el riesgo percibido de contaminación cruzada y la transmisión de
generación se diferencian de las CSG de primera generación infecciones con los dispositivos médicos reutilizables. LMA Fle-
en que incorporan características diseñadas para reducir la xible, disponible en modelos reutilizables y de un solo uso, tiene
incidencia de aspiración.166 cánula de vía aérea flexible y resistente a las acodaduras que se
puede colocar lejos del campo quirúrgico para intervenciones
de la cabeza y el cuello.
MASCARILLA LARÍNGEA Para lograr un ajuste adecuado, el fabricante de LMA reco-
mienda colocar la LMA de mayor tamaño posible; en el varón
LMA Classic adulto promedio, un sellado hermético se logra con mayor
LMA es la CSG más ampliamente estudiada y utilizada y es el frecuencia con una LMA de tamaño 5, y en la mujer adulta
arquetipo del sellador perilaríngeo. La versión original, LMA promedio, con una LMA de tamaño 4.167 El uso de una LMA
Classic (cLMA), está formada por una mascarilla de silicona de demasiado pequeña puede provocar una hiperinsuflación del
forma ovalada con un manguito inflable que se asienta en la manguito para lograr el sellado, lo que puede predisponer al
hipofaringe y forma un sellado alrededor de los tejidos perigló- paciente a morbilidad orofaringolaríngea y a daño nervioso.168
ticos (fig. 44.15). Una cánula de vía aérea unida a la mascarilla También se ha demostrado que los tamaños de LMA más peque-
sale por la boca y tiene un conector estándar de 15 mm para ños se asocian con el fallo de colocación.169 Sin embargo, los
conectarlo a un circuito de anestesia o a un dispositivo bolsa- tamaños más grandes pueden asociarse con una incidencia más
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A B
a
nt
ve
C D
y
Figura 44.16 Introducción de una mascarilla laríngea (LMA). A. La punta del manguito se presiona hacia arriba contra el paladar duro con el dedo índice
mientras el dedo medio abre la boca. B. La LMA se presiona hacia atrás en un movimiento suave. Se usa la mano no dominante para extender la cabeza.
ón
C. Se avanza la LMA hasta que se nota una resistencia definitiva. D. Antes de retirar el dedo índice, la mano no dominante presiona la LMA para evitar el
od ier
desalojo durante la extracción del dedo índice. Posteriormente se infla el manguito. (Por cortesía de LMA North America, San Diego, CA.)
ci
pr v
uc
re lse
frecuente de dolor de garganta; por lo tanto, cuando se prevé una vuelve a introducir sin desinflar el manguito. La extensión de la
ventilación espontánea a través de la LMA, puede ser adecuado cabeza y la recolocación de la LMA también pueden mejorar la
su E
un tamaño más pequeño.170 ventilación ineficaz. Si estas medidas no corrigen el problema,

a de
En la figura 44.16 se resumen las instrucciones del fabricante entonces puede ser necesario un tamaño diferente. La profun-
para la colocación de cLMA. Para la introducción de una LMA, didad insuficiente de la anestesia, que produce laringoespasmo
se puede lograr una profundidad de anestesia suficiente con o broncoespasmo, puede imposibilitar la ventilación a través de
ib ad
propofol o sevoflurano;171 al objeto de facilitar la colocación y una LMA; la administración de anestesia tópica, inhalatoria o i.v.
disminuir la incidencia de tos, náuseas y laringoespasmo, pueden puede ayudar a corregir este problema. Aunque no es necesario,
oh ied
administrarse de forma simultánea opioides de acción corta, la LD también puede facilitar la colocación correcta de la LMA.
como el fentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo.172,173 Antes Las complicaciones graves por el uso de la LMA son relativa-
id
Pr op
de la introducción, se debería desinflar el manguito de la LMA y mente infrecuentes. Con más frecuencia, se producen lesiones
lubricar la cara posterior de la mascarilla con un lubricante acuo- leves bucales, faríngeas o laríngeas, expresadas como síntomas de
Pr
so. Una vez colocada (v. fig. 44.16), se debería inflar el manguito garganta seca o irritada.176 La incidencia de dolor de garganta es
con el mínimo volumen de aire eficaz, con una presión objetivo aproximadamente del 10 al 20%,163,177 y se ha relacionado con
del manguito de 40 a 60 cmH2O.167 Para permitir que la LMA se presiones de manguito más altas y tamaños de LMA más gran-
coloque correctamente, el dispositivo no debería estar asegurado des.170,178 Se han descrito casos más graves de lesión orofaringola-
ni conectado al circuito de anestesia hasta que el manguito se ríngea, como traumatismo de la úvula y necrosis faríngea.179,180
haya inflado. La confirmación de la colocación correcta se realiza También se han notificado lesiones en los nervios lingual, hipo-
intentando una VPP suave mientras se comprueba la capnografía gloso y laríngeo recurrente; estas habitualmente se resuelven de
y la auscultación, y cuantificando la presión inspiratoria a la que forma espontánea en un período de semanas a meses.168 Factores
se escucha una fuga, que debería ser de 18 a 20 cmH2O. Una vez predisponentes son, entre otros, presiones altas del manguito (a
que se confirma la colocación correcta, se introduce un rollo de menudo atribuibles al uso de N2O), el uso de una LMA demasiado
gasa como protector de mordidas y se asegura la LMA en su lugar pequeña y posiciones diferentes al decúbito supino.168
con cinta adhesiva. Se han descrito varias modificaciones a la
técnica de introducción recomendada, como un método de intro- LMA ProSeal
ducción del pulgar por parte del fabricante (vídeo 44.4).174,175 Si LMA ProSeal (PLMA) es una CSG reutilizable de segunda gene-
se está usando N2O, se debería vigilar periódicamente la presión ración que incorpora un manguito posterior, lo que mejora el
del manguito; las presiones del manguito pueden aumentar por sellado perilaríngeo y permite una VPP a presiones de hasta
encima del umbral recomendado de 60 cmH2O como consecuen- 30 cmH2O. También incorpora un tubo de drenaje gástrico
cia de la difusión de N2O hacia el manguito. que permite el acceso gástrico con una sonda orogástrica y
Tras la colocación de una LMA, la dificultad inicial con la canaliza cualquier contenido gástrico regurgitado lejos de la vía
ventilación puede deberse a una epiglotis plegada hacia abajo. aérea, separando con eficacia el aparato respiratorio y el tubo
La maniobra de arriba abajo descrita por el Dr. Brain puede ayu- gastrointestinal.181 Características complementarias son un
dar a corregir este problema; se retira la LMA de 2 a 4 cm y se protector de mordidas incorporado y un manguito más blando.
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Cánula de vía aérea factorio y sistemático de SLMA en pacientes no obesas en ayunas

Tubo (conector de 15 mm) para una cesárea.187
de drenaje
Colector de LMA
Supreme MODELOS DE ML MÁS RECIENTES
Lengüeta
de LMA Protector es una CSG de segunda generación totalmente
fijación de silicona con tecnología integrada Cuff Pilot, que permite la
Protector de mordidas
integrado vigilancia constante de la presión del manguito. Las bandas
indicadoras codificadas por colores alertan al médico de los
Cánula elíptica cambios en la presión del manguito atribuibles a la temperatura,
de la vía aérea el N2O y el movimiento dentro de la vía aérea, lo que permite al
médico mantener la presión recomendada del manguito de 40
Manguito modificado
a 60 cmH2O. LMA Protector está diseñada para canalizar los
líquidos lejos de la vía aérea en el caso improbable de regurgita-
ción y permite la aspiración gástrica. El canal de la vía aérea es
Orificio
del tubo lo suficientemente ancho como para permitir la intubación con
Balón de drenaje un TET de tamaño habitual (v. «Intubación traqueal a través de
piloto una cánula supraglótica»). LMA Gastro es una ML de silicona
Figura 44.17 LMA Supreme tiene un diseño de manguito modificado, de un solo uso diseñada para intervenciones endoscópicas de la
un tubo de drenaje que permite el acceso gástrico y un protector de porción alta del aparato digestivo, que protege simultáneamente
mordidas integrado. (Tomado de Verghese C, Mena G, Ferson DZ, Brain la vía aérea y facilita el paso de un endoscopio.
a
AIJ. Laryngeal mask airway. In: Hagberg CA, ed. Benumof and Hagberg’s
nt
Airway Management. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2013.)
OTROS SELLADORES PERILARÍNGEOS
ve
En los últimos 15 años, un gran número de fabricantes han
elaborado CSG que incorporan el diseño básico de sellado peri-
y
La técnica de introducción es parecida a la de cLMA, pero laríngeo de la cLMA. Dado que el término LMA es una marca
ón
requiere niveles anestésicos más profundos.181,182 Para facilitar registrada protegida, estos dispositivos se denominan mascari-
od ier
la introducción se puede utilizar un introductor optativo. Al llas laríngeas (ML). Cada uno tiene sus propias características
ci
igual que con cLMA, la presión del manguito no debería exceder exclusivas que pueden proporcionarle ventajas específicas sobre
pr v
de 60 cmH2O. Una vez introducida, la evaluación de la correcta otros diseños. Aunque la descripción exhaustiva de cada ML
uc
re lse
colocación se logra proporcionando VPP; se deberían lograr disponible está fuera del alcance de este capítulo, algunas carac-
volúmenes corrientes suficientes con presiones inspiratorias terísticas singulares merecen ser mencionadas.
máximas razonables, la presión de fuga debería ser superior a Algunas características de diseño abordan el problema de las
su E
20 cmH2O y la forma de onda de la capnografía debería parecer altas presiones del manguito, que pueden conducir a morbilidad
a de
normal.22 Para confirmar la colocación y separación correctas orofaringolaríngea, parálisis nerviosas y colocación incorrecta
de la vía aérea y el aparato digestivo, se realiza una prueba com- del dispositivo. La línea de ML fabricadas por AES incorpora una
plementaria colocando un pequeña capa (< 5 mm) de lubricante válvula Cuff Pilot (piloto de manguito) (CPV) que permite la
ib ad
acuoso sobre el orificio del tubo de drenaje; la VPP y la palpación vigilancia constante de la presión del manguito. La ML air-Q SP
de la horquilla esternal deberían provocar un pequeño movi- tiene un manguito autopresurizante que utiliza la presión positi-
oh ied
miento hacia arriba y abajo del menisco del gel. El paso fácil va que ventila al paciente para presurizar también el manguito,
de una sonda orogástrica a través del tubo de drenaje gástrico lo que evita la necesidad de una vía de insuflación y elimina la
id
Pr op
confirma la colocación correcta. posibilidad de hiperinsuflación del manguito. En la espiración, el

manguito de la mascarilla se desinfla hasta el valor de la presión
LMA Supreme
Pr
teleespiratoria positiva (PEEP), disminuyendo la presión total de

LMA Supreme (SLMA) es una CSG de segunda generación de la mucosa durante el tratamiento con un anestésico, lo que posi-
un solo uso según el diseño PLMA. Como PLMA, SLMA tiene un blemente reduce la incidencia de complicaciones relacionadas
mejor diseño de manguito que produce presiones de fuga más con la presión del manguito.
altas en la vía aérea, una sonda de drenaje que permite el acceso
gástrico y un protector de mordidas integrado (fig. 44.17). Una SELLADORES ANATÓMICOS PREFORMADOS
lengüeta de fijación permite determinar el tamaño adecuado SIN MANGUITO
(la lengüeta debería descansar de 1 a 2,5 cm por encima del labio

superior) y proporciona un mejor sellado perilaríngeo cuando Los selladores anatómicos preformados sin manguito carecen
se mantiene la presión hacia dentro asegurando la mascarilla de manguito; más bien, proporcionan un sellado de la vía aérea
en su posición al pegar con cinta de una mejilla a otra sobre la por su diseño anatómico preformado. Las ventajas consisten
lengüeta de fijación. en la sencillez de su introducción y colocación, y la falta de
Aunque no está clínicamente demostrado, los datos indican necesidad de inflar un manguito. El primero de estos dispositivos,
que las CSG de segunda generación, como PLMA y SLMA, redu- SLIPA, contiene una cámara hueca que puede atrapar el líquido
cen el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Esta propiedad, regurgitado y evitar la aspiración. También se pueden incluir
junto con el mejor sellado de la vía aérea y las presiones de fuga en esta clasificación otros dispositivos sin manguito, como i-gel
más altas, ha permitido que los dispositivos de CSG se utilicen y Baska Mask.
en diversas aplicaciones en las que cLMA es posiblemente ina-
decuada, como en las posiciones diferentes al decúbito supino SELLADORES FARÍNGEOS CON MANGUITO
(p. ej., decúbito lateral, decúbito prono),183 en cirugía laparos-
cópica (p. ej., colecistectomía, cirugía ginecológica)184,185 y en Los selladores faríngeos con manguito tienen una vía aérea
pacientes obesos.186 También se ha comunicado el uso satis- con un manguito faríngeo que se sella a la altura de la base
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de la lengua y se pueden subclasificar en cuanto a si también clínicas propician la intubación traqueal, aunque la llegada
poseen un manguito de sellado esofágico.165 Las CSG con solo de las CSG de segunda generación ha reducido un poco esta
un manguito faríngeo son Cobra Perilaryngeal Airway y Tulip lista. Las indicaciones absolutas para la intubación traqueal
Airway; no se detallan en este capítulo. Todos los siguientes dis- son: pacientes con el estómago lleno o que, por lo demás,
positivos tienen un manguito de sellado esofágico. presentan un mayor riesgo de aspiración de secreciones gás-
Combitube esofagotraqueal (CET) es una CSG de diseño tricas o sangre, pacientes graves, pacientes con anomalías
exclusivo con un manguito de sellado faríngeo y esofágico pulmonares importantes (p. ej., baja distensibilidad pulmonar,
y dos luces. CET está diseñado fundamentalmente para la alta resistencia de la vía aérea, deterioro de la oxigenación),
intubación de urgencia y se usa sobre todo en el ámbito prehos- pacientes que precisan aislamiento pulmonar, pacientes
pitalario, aunque en ocasiones se ha utilizado durante la anes- sometidos a cirugía otorrinolaringológica durante la cual
tesia general tanto como vía aérea principal como dispositivo una CSG interferiría en el acceso quirúrgico, pacientes que
de vía aérea de rescate.188,189 Se introduce a ciegas a través probablemente necesitarán respiración asistida postoperatoria
de la boca en un movimiento curvo hacia abajo hasta que las y pacientes en quienes la colocación de la CSG ha fracasado.
marcas anulares impresas queden situadas entre los dientes. Otras indicaciones para la intubación son una necesidad qui-
Tanto el manguito orofaríngeo proximal como el manguito rúrgica de BNM, la colocación del paciente que impediría la
esofagotraqueal distal están inflados. Más del 90% del tiempo, intubación traqueal rápida (p. ej., decúbito prono o alejado del
se produce la colocación esofágica del dispositivo, en la que anestesiólogo), una vía aérea difícil prevista e intervenciones
la ventilación se debería realizar a través de la luz (esofági- prolongadas.22
ca) n.° 1 azul, más larga.190 Esta luz tiene un extremo distal
cerrado con ocho pequeñas perforaciones situadas entre los TUBOS ENDOTRAQUEALES
dos manguitos, que permiten la oxigenación y la ventilación.
a
Cuando el dispositivo se coloca en la tráquea, la ventilación El TET estándar moderno es un tubo de plástico desechable,
nt
debería producirse a través de la luz (traqueal) n.° 2 clara, de un solo uso, con manguito, diseñado para ser introducido a
ve
más corta, que está abierta en su extremo distal. Cuando se través de la nariz o la boca y situado con su extremo distal en la
coloca CET en el esófago, se puede pasar una sonda orogástrica mitad de la tráquea, proporcionando una vía aérea permeable
a través de la luz traqueal para vaciar el estómago. El uso de que permita la ventilación de los pulmones. Se encuen-
y
CET como vía aérea principal está limitado por un mayor riesgo tran disponibles diferentes tipos de TET para su uso en situa-
ón
de complicaciones, en comparación con la ML o la intubación ciones especializadas. Sin embargo, varias características
od ier
traqueal, como ronquera, disfagia y hemorragia.191 Dado que son comunes entre los diferentes tipos, como un adaptador
ci
el manguito orofaríngeo de CET contiene látex, este dispositivo universal de 15 mm que permite la fijación del extremo pro-
pr v
ximal a diferentes circuitos y dispositivos de ventilación; un

uc
no debería usarse en personas sensibles al látex.
re lse
Rüsch EasyTube es una CSG de doble luz parecida a CET. Las manguito de gran volumen y baja presión; una punta biselada
diferencias principales son su elaboración sin látex y una luz para facilitar el paso a través de las cuerdas vocales, y un orificio
proximal que termina justo por debajo del balón orofaríngeo, distal adicional en la pared lateral del TET conocido como ojo de
su E
lo que permite el paso de un intercambiador de tubos o un FFI. Murphy, que sirve para proporcionar una toma complementaria
a de
La técnica de introducción y los riesgos son parecidos a los de de ventilación en caso de que el extremo distal de la luz sea obs-
CET; un estudio comparativo mostró tiempos de introducción truido por partes blandas o por secreciones.
más cortos con EasyTube.192 Los TET con manguito se usan habitualmente para la intuba-
ib ad
La serie King LT de CSG tiene un diseño parecido al de ción traqueal en la mayoría de los pacientes; los TET sin mangui-
EasyTube y CET, con una toma de ventilación entre los man- to se utilizan en recién nacidos y lactantes. El manguito de alto
oh ied
guitos faríngeo y esofágico. King LT y King LT-D (reutilizable volumen y baja presión se infla con aire para proporcionar un
y desechable, respectivamente) son dispositivos de una sola sellado contra la pared traqueal a fin de proteger los pulmones
id
Pr op
luz con una punta distal cónica que permite el paso fácil de la aspiración pulmonar y garantizar que el volumen corriente
hacia el esófago. La porción distal (esofágica) de la cánula administrado ventile los pulmones en lugar de escapar a las vías
Pr
está ocluida. King LTS y King LTS-D desechable, por otro respiratorias altas.22 Un balón piloto con una válvula unidirec-
lado, tienen una punta distal abierta con un canal secundario cional permite el inflado del manguito y una evaluación de la
para permitir la aspiración del contenido gástrico. Aunque presión del manguito. El manguito se debería inflar al volumen
no se ha notificado la colocación traqueal de un dispositivo mínimo al que no se produzcan fugas de aire con la inspiración
King LT, si se produjera, entonces el dispositivo debería ser de presión positiva; la presión del manguito debería ser menor
retirado y reintroducido. de 25 cmH2O.193 La excesiva presión del manguito puede provo-
car lesiones de la mucosa traqueal, disfunción de las cuerdas
vocales por parálisis del nervio laríngeo recurrente y dolor de
Intubación traqueal garganta. Se recomienda controlar la presión del manguito
con un manómetro. Cuando se usa N2O como parte de la anes-
La intubación traqueal es el método de referencia para el abor- tesia, periódicamente se debería medir la presión del manguito
daje de la vía aérea. Crea una vía aérea definitiva, proporciona la durante la cirugía; la difusión de N2O hacia el manguito puede
máxima protección frente a la aspiración de contenido gástrico provocar aumentos de su presión hasta valores potencialmente
y permite la VPP con presiones de la vía aérea más altas que peligrosos.
con una mascarilla o una CSG. Habitualmente, la intubación Normalmente, el tamaño del TET se describe en términos de su
traqueal es facilitada por la LD; sin embargo, se han ideado diámetro interno (DI); la relación del DI con el diámetro externo
una amplia variedad de dispositivos y técnicas de intubación varía entre los diferentes diseños y fabricantes. La selección del
alternativas para sortear los problemas encontrados cuando la tamaño del TET depende del motivo de la colocación y de factores
LD convencional resulta difícil. específicos del paciente, como el sexo y los procesos patológicos
En el paciente en ayunas que es sometido a cirugía progra- de las vías respiratorias. Los TET más pequeños provocan una
mada con anestesia general, a menudo resulta adecuada una mayor resistencia de la vía aérea y aumentan el trabajo res-
CSG. Sin embargo, determinadas enfermedades o situaciones piratorio, y los TET con un DI más pequeño pueden imposibilitar
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la fibrobroncoscopia terapéutica. Los TET más grandes tienen Sin embargo, cuando la vía nasotraqueal no está específica-
más probabilidades de asociarse con traumatismos de la mucosa mente indicada, se suele preferir la vía orotraqueal por varias
laríngea o traqueal y presentan una mayor incidencia de dolor razones. La vía orotraqueal es, posiblemente, menos traumáti-
de garganta tras la anestesia general. En general, en pacientes ca y presenta un menor riesgo de hemorragia, habitualmente
intubados solo con fines de anestesia general, se puede usar un permite la colocación de un TET más grande y proporciona más
TET más pequeño que en el paciente que permanecerá intubado opciones en términos de técnicas de abordaje de la vía aérea.
a medio y largo plazo como consecuencia de una insuficiencia Las principales desventajas son el posible daño a los dientes y
respiratoria; normalmente se usa un TET de 7 mm para mujeres la estimulación del reflejo nauseoso durante la intubación del
y un TET de 7,5 u 8 mm para hombres. paciente despierto, lo que exige una anestesia más profunda
Se dispone de una serie de tubos traqueales especializados de la vía aérea y, posiblemente, resulte menos cómodo para
para su uso en situaciones clínicas específicas. Los tubos el paciente. Por otro lado, la intubación nasotraqueal evita el
preformados, como los tubos nasales y bucales Ring-Adair- reflejo nauseoso y suele ser más fácil de tolerar por el paciente
Elwin (RAE), tienen un contorno específico para mantener despierto. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los riesgos de
un perfil bajo y evitar interferencias quirúrgicas. Los tubos epistaxis, traumatismo de los cornetes nasales y tunelización
reforzados con acero inoxidable tienen una espiral incrus- submucosa en la nasofaringe.138 La intubación nasotraqueal
tada que reduce al mínimo la acodadura del tubo cuando está está relativamente contraindicada en el contexto de fracturas
sujeto a angulación. Los tubos microlaríngeos, que tienen DI de la base del cráneo o maxilares.
pequeños con un tubo de mayor longitud, resultan útiles en la
cirugía laríngea o para aplicaciones específicas, como la intu- LARINGOSCOPIA DIRECTA
bación a través de cLMA. TET VivaSight tiene una cámara de
vídeo integrada en la punta, útil durante la intubación y para La técnica más utilizada para intubación traqueal es la LD, que
a
confirmar la posición del TET durante toda la técnica. Otros implica la visualización directa de la glotis con la ayuda de un
nt
tubos especializados son los tubos resistentes al láser y tubos laringoscopio. El TET se introduce en la tráquea a través del
ve
tanto de una como de dos luces, que permiten la ventilación orificio glótico con observación continua.
de un solo pulmón.
Preparación y colocación
y
INTRODUCTORES DE TUBOS ENDOTRAQUEALES La preparación para la LD consiste en la colocación apropiada
ón
del paciente, la suficiente preoxigenación, y garantizar la dis-
od ier
Los introductores de TET son dispositivos largos y delgados que ponibilidad y el funcionamiento adecuado de todo el equipo
ci
se utilizan para ayudar a guiar el TET a través de la glotis. Son necesario –laringoscopios, cánulas traqueales, estiletes para
pr v
especialmente útiles para realizar una intubación a ciegas cuan-

uc
cánulas, una jeringa vacía para inflar el manguito de la cánula
re lse
do, durante la laringoscopia, no se puede visualizar el orificio traqueal, un equipo de aspiración y el equipo esencial para
glótico. ventilación con mascarilla, incluida una fuente de oxígeno–.
La guía original de TET fue el introductor de Eschmann, Un ayudante especializado debería estar presente para ayudar
su E
desarrollado por Venn en 1973.194 Este dispositivo, también con la manipulación laríngea externa y la extracción del esti-
a de
conocido como goma elástica bougie, es lo suficientemente largo lete, entre otras tareas. La preparación adecuada es de suma
como para permitir el avance de un TET sobre su extremo distal importancia; como con cualquier técnica de vías respiratorias,
después de ser colocado a través de las cuerdas vocales. También el primer intento debería ser el mejor intento.
ib ad
posee una angulación anterior en el extremo distal (punta aco- Para que la LD tenga éxito, se debe lograr una línea de visión
dada) para facilitar las maniobras debajo de la epiglotis hacia el desde la boca hasta la laringe. El modelo clásico utilizado para
oh ied
orificio glótico, incluso cuando no se visualizan las estructuras describir las relaciones anatómicas necesarias a fin de conseguir
glóticas. Se dispone de varios introductores similares con dife- esto fue propuesto en 1944 por Bannister y Macbeth y supone
id
Pr op
rentes tamaños y características; algunos son huecos para la alineación de tres ejes anatómicos –bucal, faríngeo y larín-
permitir la ventilación si surge la necesidad. geo–.196 Colocar al paciente en la posición de olfateo se aproxima
Pr
Los introductores de punta acodada resultan especialmente a esta alineación. La flexión cervical alinea los ejes faríngeo y
útiles cuando solo se puede visualizar una parte de las estructu- laríngeo, y la extensión máxima de la cabeza en la articulación
ras laríngeas, como solo la punta de la epiglotis. La colocación atlooccipital acerca el eje bucal a esta alineación (fig. 44.18).
adecuada del estilete viene indicada por la percepción de clics La exactitud de este modelo ha sido cuestionada,197 y se han
traqueales cuando la punta acodada pasa a lo largo de los ani- propuesto diversos modelos alternativos para explicar la ventaja
llos traqueales y por una retención distal cuando alcanza los anatómica de la posición de olfateo.198,199 Con independencia
bronquios pequeños. Posteriormente, se avanza un TET sobre el del modelo explicativo, los datos de las publicaciones médicas
introductor hasta la posición correcta (vídeo 44.5).195 respaldan la afirmación de que la posición de olfateo es la posi-
ción óptima para la LD.47,200
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN COMPARACIÓN La colocación adecuada en la posición de olfateo supone apro-
CON LA NASOTRAQUEAL ximadamente 35° de flexión cervical, lo que se logra mediante
una elevación de la cabeza de 7 a 9 cm sobre un cojín duro;
La intubación traqueal puede realizarse por vía orotraqueal o los pacientes con cuellos más cortos pueden necesitar menos
nasotraqueal –esta decisión debería adoptarse antes de deter- elevación de la cabeza.47,201 A menudo, los pacientes obesos
minar qué técnica de abordaje de la vía aérea se utilizará–. Por requieren una elevación de los hombros y la parte superior de
regla general, la intubación nasotraqueal está indicada cuando la espalda para conseguir una flexión cervical suficiente, lo que
no es posible la vía orotraqueal (p. ej., cuando la apertura de la se puede lograr colocando al paciente en la posición en rampa
boca está gravemente limitada) o cuando la necesidad de acceso utilizando un dispositivo especializado, como Troop Elevation
quirúrgico impide una vía orotraqueal. Además, determinadas Pillow, o mantas dobladas. Confirmar la alineación horizontal
técnicas de intubación, como la intubación a ciegas, la intuba- del conducto auditivo externo con la horquilla esternal resulta
ción con el paciente despierto y el FFI, son considerablemente útil para garantizar la elevación óptima de la cabeza en pacientes
más fáciles cuando se realizan a través de la nariz. tanto obesos como no obesos.202 La suficiente flexión cervical
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Posición de la cabeza y el cuello y los ejes de las vías respiratorias altas de la cabeza y el cuello
Cabeza en la cama, Cabeza elevada sobre una

posición neutral almohadilla, posición neutra
EB
EB
EF
EF
EL
35°
EL Flexión ligera (35°)

del cuello sobre el tórax
A B
Cabeza elevada sobre una Cabeza sobre la cama,

almohadilla, cabeza extendida cabeza extendida sobre el cuello
sobre el cuello (posición de olfateo)
EF EB
a
EL EB
nt
15°
ve
y
80°
ón
EF
od ier
EL
ci
Extensión pronunciada (80°)
de la cabeza sobre el cuello
pr v
uc
C D
re lse
Figura 44.18 Los diagramas esquemáticos muestran la alineación del eje bucal (EB), el eje faríngeo (EF) y el eje laríngeo (EL) en cuatro posiciones diferentes
su E
de la cabeza. Cada posición de la cabeza se acompaña de un recuadro que amplía las vías respiratorias altas (boca, faringe y laringe) y superpone (línea
en negrita) la continuidad de estos tres ejes dentro de las vías respiratorias altas. A. La cabeza está en posición neutra con un grado acusado
a de
de falta de alineación del EL, el EF y el EB. B. La cabeza descansa sobre una almohadilla grande que flexiona el cuello sobre el tórax y alinea el EL
con el EF. C. La cabeza descansa sobre una almohadilla (que flexiona el cuello sobre el tórax). La extensión concomitante de la cabeza sobre el
cuello alinea los tres ejes (posición de olfateo). D. Extensión de la cabeza sobre el cuello sin elevación concomitante de la cabeza sobre una almohadilla,
ib ad
lo que provoca la falta de alineación del EF y el EL con el EB. (Tomado de Baker PA, Timmermann A. Laryngoscopic tracheal intubation. In: Hagberg CA, Artime
CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.)
oh ied
id
Pr op
Pr
también facilita la extensión atlooccipital máxima, que pro- de una cánula traqueal a través de las cuerdas vocales. La mejor
porciona una alineación óptima de los ejes bucal y faríngeo (el forma de abrir la boca es la técnica de las tijeras; el pulgar
principal determinante para la calidad de la visión laríngea) y derecho empuja en dirección caudal los molares inferiores dere-
una mejor apertura de la boca.203 chos, mientras que el índice o el tercer dedo de la mano derecha
empujan los molares superiores derechos en la dirección con-
Técnica traria (fig. 44.19).
El laringoscopio es un instrumento portátil que consta de La decisión de usar una pala de Macintosh o de Miller es
una pala unida a un mango que contiene una fuente de luz. multifactorial; sin embargo, las preferencias personales y la
La mayoría son reutilizables y están hechos de acero, aunque experiencia del laringoscopista son aspectos importantes para
existen versiones de plástico desechables. La pala curva y la pala tener en cuenta. En general, la pala de Macintosh se usa con
recta son los dos tipos básicos de palas de laringoscopio disponi- mayor frecuencia en adultos, mientras que las palas rectas se
bles para LD; existen múltiples variaciones de ambos tipos. La usan normalmente en pacientes pediátricos.204 Las palas curvas
Macintosh es la pala curva más utilizada, mientras que la Miller proporcionan un mayor espacio para el paso de un TET a través
es la pala recta más empleada. Ambas están diseñadas para ser de la orofaringe, atribuible a su pestaña más grande y, en gene-
sostenidas en la mano izquierda, y ambas tienen una pestaña en ral, se considera que tienen menos probabilidades de provocar
el lado izquierdo que se usa para retirar la lengua hacia la parte daño dental.205 En pacientes con una distancia tiromentoniana
lateral. Cada tipo de pala tiene sus ventajas e inconvenientes, y corta o incisivos prominentes, se prefieren las palas rectas que,
se asocia con su propia técnica de uso. habitualmente, proporcionan una mejor visión de la glotis en
La técnica de laringoscopia consiste en la apertura de la boca, pacientes con una epiglotis larga y flexible. A menudo, cuando
la introducción de la pala del laringoscopio, la colocación de la un tipo de laringoscopio no proporciona una visión suficiente
punta de la pala del laringoscopio, la aplicación de una fuerza de la glotis, el otro puede ser más eficaz. Para la mayoría de los
de elevación que expone la glotis y la introducción en la tráquea adultos, una pala de tamaño 3 de Macintosh o de tamaño 2 de
C0220.indd 1394 03/02/21 10:45 AM

Miller suele ser el tamaño adecuado; en pacientes más grandes boca, se puede usar la mano derecha para asegurarse de que
o pacientes con una distancia tiromentoniana muy larga, puede el labio superior no quede pinzado entre el laringoscopio y los
ser más apropiada una pala más grande. incisivos superiores. Se avanza la pala a lo largo de la base de
La pala de Macintosh se introduce en el lado derecho de la lengua hasta que se visualiza la epiglotis; entonces se avanza
la boca, y se usa la pestaña para arrastrar la lengua hacia la aún más la punta de la pala y se coloca en la valécula epiglótica.
izquierda. Una vez que el laringoscopio se ha introducido en la Una fuerza orientada en un ángulo de 45° hacia arriba y lejos
del laringoscopista levanta indirectamente la epiglotis al colocar
tensión en el ligamento hioepiglótico, exponiendo las estructu-
ras glóticas (fig. 44.20). No debería levantarse la punta de la
pala utilizando el laringoscopio como palanca, balanceándose
hacia atrás en los incisivos superiores, lo que puede dañar los
dientes y proporciona una vista inferior de la glotis. Se logra un
vector de fuerza correctamente orientado mediante el uso de la
parte anterior del deltoides y el tríceps, no mediante la flexión
radial de la muñeca. Una vez que se consigue una vista com-
pleta de la glotis, se coge el TET como un lápiz con la mano dere-
cha y se guía a través de las cuerdas vocales hasta la tráquea.
Puede facilitarse el paso del TET mediante una angulación
anterior de la punta, que se puede lograr moldeando el TET
con un estilete maleable en forma de palo de hockey, con un
Vista frontal Vista lateral ángulo de aproximadamente 60° formado de 4 a 5 cm desde
a
el extremo distal, o acentuando la curvatura anterior natural
nt
Figura 44.19 Técnica de las tijeras para abrir la boca. El pulgar de la
del TET mediante la inserción de la punta en el conector de
mano derecha está presionando sobre los molares inferiores derechos
ve
en una dirección caudal, mientras que el índice o el tercer dedo de la 15 mm, lo que forma un círculo, durante varios minutos antes
mano derecha presionan sobre los molares superiores derechos en una de llevar a cabo la LD.
dirección cefálica. (Tomado de Baker PA, Timmermann A. Laryngoscopic La pala del laringoscopio de Miller se introduce utilizando
y
tracheal intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and la técnica paralingual descrita por Henderson.22 Este método
ón
Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.) proporciona un control máximo de la lengua y evita el contacto
od ier
ci
Laringoscopia convencional con una pala curva
pr v
uc
re lse
su E
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Introduzca la pala del laringoscopio Avance la pala del laringoscopio hacia la línea media
A en el lado derecho de la boca B de la base de la lengua girando la muñeca
Pr
1
2
3
4
Aproxime a la base de la lengua y levante la Enganche la valécula y continúe levantando la pala hacia
C pala hacia delante en un ángulo de 45° D delante en un ángulo de 45°
Figura 44.20 Técnica laringoscópica con una pala de Macintosh (curva). A. Se introduce la pala del laringoscopio en el lado derecho de la boca, arras-
trando la lengua a la izquierda de la pestaña. B. Se avanza la pala hacia la línea media de la base de la lengua girando la muñeca para que el mango
del laringoscopio se vuelva más vertical (flechas). C. Se levanta el laringoscopio en un ángulo de 45° (flecha) a medida que la punta de la pala se coloca
en la valécula. D. La elevación continua del mango del laringoscopio en un ángulo de 45° da lugar a la exposición del orificio laríngeo. Se identifican la
epiglotis (1), las cuerdas vocales (2), el cartílago cuneiforme (3) y el cartílago corniculado (4). (Tomado de Baker PA, Timmermann A. Laryngoscopic tracheal
intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.)
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Mano derecha
del anestesiólogo
Mano derecha
del ayudante
Figura 44.22 Óptima manipulación laríngea externa. El laringoscopista

guía la posición, y la mano del ayudante ejerce presión sobre la laringe
para aumentar al máximo la vista de las cuerdas vocales. Se omite la
Figura 44.21 Técnica laringoscópica paralingual con una pala de Miller mano izquierda del laringoscopista, que sostiene el mango del laringos-
(recta). La pala se encuentra en el lado derecho de la lengua. La línea de
a
copio. (Tomado de Henderson J. Airway management. In: Miller RJ, ed.
visión sobre los molares se logra girando la cabeza hacia la izquierda y
nt
Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009.)
moviendo el talón del laringoscopio hacia la derecha. Se coloca la punta
de la pala debajo de la epiglotis y se aplica una fuerza de elevación de
ve
45° para exponer el orificio glótico. (Tomado de Baker PA, Timmermann
A. Laryngoscopic tracheal intubation. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M,
y
eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: CUADRO 44.3 Factores pronóstico
Elsevier; 2018.)
ón
de laringoscopia difícil
od ier
■ Incisivos superiores largos
ci ■ Sobremordida prominente
pr v
del laringoscopio con los incisivos maxilares. Se introduce el

uc
■ Incapacidad para sacar la mandíbula
re lse
laringoscopio lateral a la lengua y se avanza con cuidado a lo ■ Apertura de boca pequeña
largo del canal paralingual entre la lengua y la amígdala. La apli- ■ Clasificación de Mallampati III o IV
cación de una fuerza de elevación moderada continua al mango
su E
■ Paladar alto y arqueado

del laringoscopio ayuda a mantener el desplazamiento lateral ■ Distancia tiromentoniana corta
a de
de la lengua y reduce el contacto con los dientes maxilares. ■ Cuello corto y grueso
A medida que avanza el laringoscopio, se hace visible la epiglotis ■ Limitación de la movilidad cervical
y se pasa la punta del laringoscopio por detrás de la epiglotis. La
ib ad
posición óptima de la punta del laringoscopio recto se encuentra Modificado de Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice
en la línea media de la superficie posterior de la epiglotis, cerca guidelines for management of the difficult airway: an updated
oh ied
de la comisura anterior de las cuerdas vocales (fig. 44.21).22 Esta report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
posición logra un buen control de la epiglotis y facilita el paso de on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:
id
Pr op
la cánula traqueal. La dirección de la fuerza aplicada al mango 251–270.

es la misma que cuando se usa la pala de Macintosh.
Pr
El uso de la manipulación laríngea externa puede mejorar la

visión laríngea. Con mayor frecuencia, se usa la presión hacia cuerdas vocales).207 Cuando se logra una vista de grado I o IIA,
atrás, hacia arriba, hacia la derecha (la maniobra BURP) sobre rara vez es difícil la intubación; los grados IIB y III se asocian
el cartílago tiroides. Se logra una manipulación laríngea externa con una incidencia considerablemente mayor de intubación
óptima (MLEO) cuando el laringoscopista utiliza su mano dere- fallida. Una vista laringoscópica de grado IV requiere un método
cha para guiar la posición y la mano de un ayudante ejerce alternativo a la intubación. Un método alternativo para calificar
presión sobre la laringe (fig. 44.22). la vista laringoscópica es la escala de porcentaje de apertura
La dificultad con la intubación traqueal mediante LD es, glótica (POGO), que viene determinada por el porcentaje de las
fundamentalmente, una función de una visión insuficiente de cuerdas vocales desde la comisura anterior hasta la incisura
la glotis. En el cuadro 44.3 se enumeran los factores pronósticos aritenoidea que puede visualizarse durante la laringoscopia. Se
de laringoscopia difícil que pueden ser identificados durante la ha demostrado que esta escala tiene una mayor fiabilidad inter-
evaluación preoperatoria de la vía aérea. En 1984, Cormack y observador que el sistema de puntuación de Cormack-Lehane
Lehane idearon una escala de calificación para describir vistas y, posiblemente, es más útil para estudios de investigación en
laringoscópicas.206 Los grados varían de I a IV, comenzando con laringoscopia directa e indirecta.208
el grado I (la mejor vista), en el que la epiglotis y las cuerdas Cuando la visión laríngea es insuficiente, el laringoscopista
vocales están a la vista completa, y culminando con el grado debería verificar que el paciente se encuentra en una posición
IV (la vista más difícil), en el que no se visualiza la epiglotis ni óptima, que se está proporcionando una MLEO y que el laringos-
la laringe (fig. 44.23). Un esquema de clasificación modificado copio no se haya introducido demasiado a fondo. Debería plan-
con cinco grados diferentes según el sistema de puntuación tearse si sería beneficioso un laringoscopio más grande o un tipo
de Cormack-Lehane es descrito por Yentis, quien propuso que alternativo de pala. Cuando no se puede pasar el TET a la tráquea
el grado II se diferenciara en IIA (vista parcial de la glotis) y con visualización directa, las opciones son las siguientes:
IIB (solo son visibles los aritenoides o la parte posterior de las 1) intentos de paso a ciegas del TET, lo que corre el riesgo de un
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De Cormack De Williams,
y Lehane Carli y Cormack Gire la mano (como
en un golpe de revés
de una pelota de pimpón)
Grado 1
Levante la pala
del laringoscopio
Grado 2 hacia delante
en un ángulo de 45°
Grado 3
a
nt
ve
y
ón
Grado 4
od ier
Figura 44.24 Guía de un tubo endotraqueal nasal hasta la laringe con
ci pinzas de Magill. (Tomado de Berry JM, Harvey S. Laryngoscopic orotracheal
pr v
uc
Figura 44.23 Sistema de clasificación de Cormack-Lehane de la visión and nasotracheal intubation. In: Hagberg CA, ed. Benumof and Hagberg’s
re lse
laringoscópica. El grado 1 es la visualización de todo el orificio laríngeo; Airway Management. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2013, p. 357.)
el grado 2 es la visualización solo de la porción posterior del orificio
laríngeo; el grado 3 es la visualización solo de la epiglotis, y el grado 4
su E
es la falta de visualización de la epiglotis y de la laringe. (Modificado de

Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaes-
a de
thesia. 1984;39:1105; y Williams KN, Carli F, Cormack RS. Unexpected difficult nasal debería lubricarse e introducirse en el orificio nasal con
laryngoscopy: a prospective survey in routine general surgery. Br J Anaesth. el bisel alejado de la línea media, lo que disminuye el riesgo de
1991;66:38.) avulsión de un cornete. A medida que el TET se avanza a través
ib ad
de la fosa nasal, se debería aplicar una tracción en dirección

cefálica para asegurar una trayectoria a lo largo del suelo de la
oh ied
nariz, por debajo del cornete inferior.

traumatismo laríngeo, hemorragia y obstrucción de la vía aérea; Una vez que el TET entra en la orofaringe (normalmente a una
id
Pr op
2) el uso de un introductor de TET, y 3) métodos alternativos a profundidad de 14 a 16 cm), se realiza una LD habitual. El TET
la intubación según el AVAD de la ASA. puede guiarse hacia la entrada laríngea recolocando la cabeza
Pr
Cuando la vista glótica es suficiente, se debería introducir a medida que se avanza el TET o con la ayuda de unas pinzas
el TET en la comisura labial derecha y avanzar de modo que de Magill (fig. 44.24). Se debería tener cuidado de coger el TET
intercepte el eje largo de la pala del laringoscopio en la glotis, en proximal al manguito para evitar dañarlo. Otras técnicas para
lugar de ser introducida en la línea media y paralela al eje largo la intubación nasotraqueal consisten en la intubación nasal a
de la pala del laringoscopio, lo que asegura que no se impide ciegas, la VLC y el FFI.
la visión de la glotis. Se pasa la punta del TET a través de la
entrada glótica y se avanza hasta que la porción proximal del Confirmación de la colocación del tubo
endotraqueal
manguito se encuentre aproximadamente a 2 cm pasadas las

cuerdas vocales. Si se está utilizando un estilete, entonces este Una vez que el TET está en su lugar, se retira el laringoscopio
debería retirarse cuando la punta del TET se encuentre a nivel de la boca, se infla adecuadamente el manguito del TET y se
de las cuerdas vocales mientras el TET se mantiene firmemente ventila al paciente de forma manual mientras se mantiene el
estable; esta técnica ayuda a limitar el traumatismo a la mucosa TET de forma manual en su sitio. Es necesaria una verificación in-
traqueal desde el estilete semirrígido. mediata de la colocación endotraqueal del TET; la intubación
esofágica o endobronquial es una fuente importante de morbi-
Técnica de intubación nasotraqueal mortalidad evitable relacionada con la anestesia. La colocación
Antes de la intubación nasotraqueal, se debería seleccionar la endotraqueal puede determinarse mediante la confirmación de
fosa nasal más permeable. Esta selección se puede lograr oclu- la elevación del tórax, la condensación visible en el TET, los rui-
yendo por separado cada fosa nasal y haciendo que el paciente dos respiratorios iguales bilateralmente sobre la pared torácica,
inhale –habitualmente, el paciente podrá inhalar de forma más la falta de ruidos respiratorios sobre el epigastrio, los grandes
eficaz a través de una de las fosas nasales–. Para reducir el riesgo volúmenes corrientes espirados y la distensibilidad adecuada
de epistaxis, se debería administrar un vasoconstrictor de la de la bolsa durante la ventilación manual.209 Sin embargo, el
mucosa nasal (p. ej., cocaína, fenilefrina, oximetazolina). El TET indicador más importante y objetivo de la intubación traqueal
C0220.indd 1397 03/02/21 10:46 AM

Canal de trabajo
Haces de luz
Lente que recubre el haz de visualización

Anillo de dioptrías
Cánula traqueal Cable flexible de inserción
Ocular
Palanca de control
Sección de flexión
Cable de luz Conector de ventilación
A la fuente de luz
Figura 44.25 Fibrobroncoscopio flexible. (Tomado de Henderson J. Airway management. In: Miller RJ, ed. Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livings-
tone; 2009.)
es la presencia de un capnograma (forma de onda de dióxido de de la laringe sin distorsión del tejido; en consecuencia, estas
carbono [CO2]) normal para la presencia de al menos tres res- técnicas pueden usarse fácilmente con anestesia tópica en
a
piraciones. El broncoespasmo intenso, la disfunción del equipo, un paciente despierto.22
nt
la parada cardíaca o el shock hemodinámico pueden evitar la
aparición de un trazado de capnograma a pesar de la colocación Fibroscopios flexibles para intubación
ve
adecuada del TET. Si persiste la duda, la broncoscopia flexible es El FFI es el dispositivo versátil de laringoscopia indirecta más
muy fiable para confirmar la colocación del TET, aunque no se ampliamente utilizado. Desde el primer uso de la fibra óptica
y
usa de manera sistemática. para el abordaje de la vía aérea en 1967, los FFI, como el fibro-
ón
La hipoxemia, el aumento de las presiones de la vía aérea, la broncoscopio (FB) flexible, se han convertido en herramientas
expansión asimétrica del tórax y la ausencia de ruidos respirato-
od ier
muy valiosas para la intubación traqueal tanto en pacientes des-
ci
rios sobre un pulmón, generalmente el izquierdo, son indicativos
de intubación endobronquial; el neumotórax también puede
piertos como anestesiados. Existen diversas situaciones clínicas
pr v
en las que la IFF proporciona una técnica superior para el abor-

uc
producir este cuadro. Si el cuadro clínico no está claro, se pue-
re lse
daje de la vía aérea, en comparación con la LD o dispositivos de

de utilizar una broncoscopia flexible o una radiografía de tórax. vías respiratorias alternativos. La IFF en el paciente despierto y
colaborador, con ventilación espontánea, se considera el método
su E
Fijación del tubo endotraqueal

de referencia para el abordaje de la vía aérea difícil.195
a de
Una vez que se ha determinado la profundidad adecuada del TET, El FB ordinario (fig. 44.25) consta de miles de fibras de vidrio
el tubo debería fijarse en su lugar para evitar el movimiento y la flexibles de aproximadamente 8 a 10 µm de diámetro que son
intubación o extubación endobronquial accidental. El método capaces de transmitir la luz reflejada a lo largo de su longitud. La
ib ad
más frecuente es pegar el TET con esparadrapo a la piel de la luz se transmite desde una fuente de luz externa al extremo distal
cara. Dado que es menos móvil, se prefiere la piel del maxilar del FB; la luz que se refleja en el objeto que se va a visualizar se
oh ied
superior. Cuando no se puede usar tela adhesiva, como en el transmite de vuelta a lo largo de la longitud del FB a un ocular
caso de una alergia grave al esparadrapo, quemaduras faciales o cámara de vídeo en el extremo proximal del broncoscopio. En
id
Pr op
extensas o epidermólisis ampollosa, se puede atar una mas- los últimos años, los FB han sido sustituidos por FFI modernos
carilla de quirófano alrededor de la parte posterior de la cabeza que utilizan tecnología de microprocesador de vídeo y de diodos
Pr
para asegurar el TET. Otros métodos que se pueden usar para emisores de luz (LED) en lugar de fibra óptica.
la cirugía intrabucal o facial son la fijación con alambre a un Las indicaciones para una IFF son, básicamente, cualquier
diente o suturar el TET a la piel de la mejilla. indicación para intubación traqueal. Sin embargo, la IFF puede
ser la técnica de abordaje de la vía aérea de elección en cualquie-
LARINGOSCOPIA INDIRECTA ra de las siguientes situaciones clínicas:195
■ Vía aérea difícil conocida o prevista (es decir, no intubable o
La LD convencional requiere una amplia apertura de la boca,
no ventilable [NINV]).
flexión cervical y extensión atlooccipital para crear una línea
■ Contraindicación para la extensión del cuello (p. ej., fractura
de visión desde la boca hasta la laringe. En determinadas afec-
cervical inestable, estenosis cervical grave, insuficiencia de la
ciones, esta colocación es imposible o está contraindicada.
arteria vertebral, malformación de Chiari).
Otras veces, a pesar de una colocación y una técnica óptimas,
■ Mayor riesgo de daño dental (p. ej., dentadura en mal estado,
no se puede lograr la LD debido a variaciones anatómicas
trabajo dental frágil).
en la vía aérea (p. ej., exceso de partes blandas, incisivos
■ Apertura limitada de la boca (p. ej., enfermedad de la ATM,
sobresalientes, laringe anterior). La laringoscopia indirecta
fijación mandibular-maxilar, quemaduras faciales graves).
implica la visualización indirecta de la glotis por medio de
dispositivos ópticos, como haces de fibra óptica, cámaras de No existen contraindicaciones específicas para la IFF; sin
vídeo, espejos, prismas o lentes. Existen diversos dispositi- embargo, en determinadas situaciones clínicas, es poco probable
vos que utilizan la laringoscopia indirecta, como los FFI, los que se pueda llevar a cabo una IFF con éxito. Una hemorragia
videolaringoscopios (VL) y los estiletes ópticos de intubación. intensa de las vías respiratorias puede ocultar los puntos de
Son herramientas indispensables para el abordaje de la vía referencia anatómicos y ensuciar la punta del FFI con sangre,
aérea difícil conocida o prevista. Dado que no se necesita una lo que hace que la visualización de la laringe resulte sumamente
línea de visión directa, puede producirse una visualización difícil. La obstrucción o estenosis grave de las vías respiratorias,
C0220.indd 1398 03/02/21 10:46 AM

que provoca la incapacidad de pasar un FFI, también puede 1. Se realiza una laringoscopia indirecta y una endoscopia,
hacer que la IFF resulte imposible. obteniendo una visión de la glotis con el FFI y maniobrando
La IFF ofrece varias ventajas sobre la LD:195 el FFI a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea.
2. Se avanza el TET sobre el FFI en su posición adecuada en la
■ Permite una exploración visual más completa de la vía aérea
tráquea, y se retira el FFI.
antes de la intubación.
■ Proporciona confirmación de la colocación de la cánula, Al realizar una IFF orotraqueal, conducir el FFI alrededor
evitando la intubación esofágica y endobronquial. de la base de la lengua para lograr una visión satisfactoria de
■ Elimina la necesidad de alineación de los tres ejes; por lo tanto, la laringe es una de las principales dificultades. El FFI tiende a
la IFF se encuentra entre las técnicas con menos probabilida- desviarse de la línea media y, con frecuencia, se encuentra poco
des de provocar un movimiento de la columna cervical. o ningún espacio aéreo entre la lengua y el paladar a través del
■ Se tolera bien en pacientes despiertos; provoca menos taqui- cual conducir el FFI. Para atenuar este problema, se pueden
cardia e hipertensión. usar varios dispositivos o técnicas. Se pueden utilizar vías aéreas
■ Tiene menos posibilidades de producir un traumatismo de la bucales de intubación especializadas para proteger el FFI del
vía aérea y dental. daño al morder, evitar que la lengua caiga hacia la faringe y
■ Se puede realizar en múltiples posiciones. obstruya el espacio aéreo, y mantener la línea media del FFI
La IFF se puede realizar en el paciente despierto o anestesia- mientras se guía hacia la laringe. Existen varios tipos de vías
do. Por lo general, las indicaciones para una IFF en el paciente aéreas bucales de intubación, cada una con diferencias de diseño
despierto son las situaciones en las que se prevé que la ven- exclusivas, como la vía aérea de Ovassapian, Berman y Williams.
tilación a través de una mascarilla resulte difícil, cuando se Una desventaja de estos dispositivos es que ejercen presión sobre
necesita una exploración neurológica después de la intubación, la base de la lengua, lo que puede provocar náuseas en pacientes
a
o cuando la inducción de anestesia general podría ocasionar despiertos. Tanto en pacientes despiertos como en los que están
nt
consecuencias hemodinámicas o respiratorias adversas. La bajo anestesia general, resulta útil una tracción suave de la
lengua hacia adelante para evitar que la lengua caiga hacia la
ve
principal desventaja técnica para realizar una IFF con anes-
tesia general es la pérdida del tono muscular faríngeo, que faringe si no se utiliza una vía aérea de intubación. Esta tracción
puede conducir al colapso de las vías respiratorias altas y a una se puede lograr fácilmente con la mano con la ayuda de almo-
y
fibrolaringoscopia difícil.195 hadillas de gasa de 10 × 10 cm para tracción o con pinzas de
ón
Antes de su uso, el anestesiólogo o el ayudante especializado Magill. Se debería tener cuidado de no dañar la lengua con los
dientes inferiores. Como se describió anteriormente, las ML y las
od ier
deben asegurarse de que el FFI, la fuente de luz y el monitor de
ci
vídeo estén en buenas condiciones de funcionamiento y que ML de intubación (MLI) también se pueden usar como conductos
para la IFF bucal. A menudo, la obtención de una visión laríngea
pr v
uc
todos los componentes han sido completamente preparados para
re lse
su uso. Esta preparación incluye enfocar la imagen si se usa un durante la IFF nasal es más fácil, en comparación con el abordaje
FB, garantizar la orientación adecuada de la visión si se usa una bucal, como consecuencia del hecho de que el FFI permanece
cámara de vídeo, lubricar el tercio distal del cable de inserción en la línea media y su punta suele dirigirse a la glotis cuando
su E
flexible, aplicar una solución antiempañamiento a la punta del entra en la orofaringe.

a de
fibroscopio y conectar una vía de aspiración o fuente de oxígeno Una vez que se ha colocado con éxito el FFI en la orofaringe,
a la toma de aspiración. Se debería preparar el TET colocándolo habitualmente se pueden visualizar la epiglotis y las cuerdas
en un baño de agua tibia, que ablanda el plástico, lo que facilita vocales con una ligera desviación anterior de su punta. Se dirige
ib ad
el paso hacia la tráquea y reduce al mínimo el traumatismo en el FFI hacia la comisura anterior de las cuerdas vocales y se
las vías respiratorias. flexiona hacia atrás para entrar en la tráquea. Esta se identifica
oh ied
La IFF se suele realizar en decúbito supino o sedestación (es fácilmente por la presencia de los anillos traqueales cartilagino-
decir, en silla de playa), aunque también se ha descrito la IFF sos. Se avanza el FFI hacia la parte distal hasta un punto justo
id
Pr op
de urgencia en decúbito lateral o incluso en decúbito prono.210 por encima de la carina, y se avanza el TET sobre el FFI mien-
Cuando se realiza la IFF en decúbito supino, el anestesiólogo se tras se visualiza continuamente la tráquea a su través, lo que
Pr
coloca en la cabeza del paciente. Las ventajas de esta posición confirma que el FFI y el TET no se han desplazado de manera
son que la vista laríngea a través del FFI se encuentra en la accidental hacia la orofaringe o el esófago (vídeo 44.6). Con
misma orientación que durante la LD, y el paciente y el médico frecuencia, especialmente con la intubación orotraqueal, se
ya están en la posición óptima para llevar a cabo la ventilación encuentra cierta resistencia cuando la punta del TET llega a
con mascarilla u otras maniobras de vía aérea, si es necesario. la entrada glótica. A menudo, se ha demostrado que esta resis-
Al realizar una IFF con el paciente en sedestación o posición de tencia es atribuible al bisel del TET que choca con el aritenoides
silla de playa, el médico debería colocarse mirando al paciente derecho.212 Una ligera retirada del TET y un giro de 90° en
a su lado. Esta posición puede ser la posición de elección en la sentido antihorario, orientando el bisel hacia la parte posterior,
IFF con el paciente despierto debido a una mejor ventilación habitualmente resuelve este problema. Para la intubación naso-
y una mayor comodidad del paciente. Además, la sedestación traqueal, un giro de 90° en el sentido de las agujas del reloj,
optimiza la anatomía de la vía aérea y evita el colapso de las vías asegurando que el bisel esté orientado hacia la parte anterior,
respiratorias en pacientes obesos, en pacientes con apnea obs- puede evitar que la punta del TET choque con la epiglotis. Por
tructiva del sueño y en pacientes con una obstrucción extrínseca otra parte, se puede usar el TET Parker Flex-Tip, que tiene una
de la vía aérea anterior.211 punta de nariz de toro dirigida hacia el centro de la luz distal.
Antes de la IFF, a menos que esté contraindicado, se puede Se ha demostrado que este TET tiene una alta tasa de éxito de
administrar un antisialagogo, como glicopirrolato 0,2-0,4 mg primer paso cuando se avanza sobre un FFI.213
i.v., para secar las secreciones de las vías respiratorias. Para la Tras el paso satisfactorio del TET, se confirma la profundidad
IFF se pueden usar las vías tanto orotraqueal como nasotra- adecuada (2-3 cm desde la carina) durante la retirada del FFI.
queal. Al sopesar las ventajas y desventajas, el médico debería En raras ocasiones, puede resultar difícil de extraer el FFI del
determinar qué abordaje es el más adecuado para la situación TET, lo que puede atribuirse a que el FFI haya pasado por el ojo
clínica. Sin embargo, cualquiera que sea la vía elegida, para la de Murphy en vez de por la luz distal o como consecuencia de
IFF básicamente se deben adoptar dos pasos:195 una lubricación insuficiente del FFI. En estas situaciones, la
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extracción forzada puede dañar el dispositivo; por lo tanto, el la orofaringe y eleva la epiglotis. Los estiletes ópticos pueden
FFI y el TET deberían extraerse como una unidad y repetirse utilizarse para la intubación del paciente despierto, y también
la técnica. se han usado para la técnica de transiluminación (v. «Estiletes
luminosos»).218,223
Laringoscopios indirectos rígidos SensaScope es un estilete óptico rígido híbrido que utiliza
tecnología de microprocesador de vídeo. Tiene una curvatura
Los primeros laringoscopios indirectos para intubación se
en forma de S y una punta orientable de 3 cm de largo.224 La
basaron en modificaciones del laringoscopio directo tradicional
visualización se logra mediante una conexión a un monitor de
y utilizaron espejos o prismas para proyectar una imagen en
vídeo. SensaScope está diseñado para usarse en combinación
ángulo desde la horizontal, lo que facilitaba la visualización
con la LD y se ha utilizado con éxito para la intubación del
de la laringe. Los laringoscopios indirectos modernos, según el
paciente despierto en pacientes con vía aérea difícil prevista.225
diseño del laringoscopio directo que usan lentes ópticas para
Video RIFL es un dispositivo parecido con un vástago rígido y
proyectar una imagen refringente de la glotis son Viewmax y
una punta flexible y orientable. Este dispositivo presenta un
TruView EVO2.
monitor LCD conectado al mango que muestra la imagen de
Airtraq SP es un laringoscopio óptico desechable, portátil,
vídeo.
de forma anatómica, que proporciona una vista ampliada de
la glotis sin alineación de los ejes bucal, faríngeo y laríngeo.
Incorpora un canal de guía para sostener el TET y dirigirlo Videolaringoscopios
hacia las cuerdas vocales. Se puede utilizar para distintas
Al igual que con los broncoscopios flexibles, la tecnología
aplicaciones, como la vía aérea difícil conocida o prevista, así
de microprocesadores de vídeo ha comenzado a sustituir en
como para la intubación con el paciente despierto. Se ha demos-
gran medida a la tecnología de fibra óptica en los laringos-
a
trado que el laringoscopio Airtraq produce una intubación tra-
copios indirectos rígidos debido a las ventajas de una imagen
nt
queal más rápida con una menor incidencia de intubación
de mayor calidad, mayor durabilidad y menores costes de
esofágica en comparación con la LD, especialmente cuando lo
ve
mantenimiento. En los últimos 15 años, los VL han revolucio-
usan los principiantes.214 Está disponible en dos tamaños para
nado la práctica del abordaje de la vía aérea, y su uso puede
adultos y dos pediátricos, así como en diseños específicos
convertirse en habitual no solo para la vía aérea difícil, sino
y
para intubación nasotraqueal y colocación de cánulas de doble luz.
también para la vía aérea ordinaria. De hecho, la VLC se inclu-
Airtraq Avant es un modelo más reciente que presenta una
ón
ye ahora en el AVAD de la ASA como un método alternativo a
pieza óptica reutilizable que se usa en combinación con palas
od ier
la intubación, y debería tenerse en cuenta para pacientes con
desechables.
ci vía aérea difícil conocida o prevista.7 Un VL también figura
pr v
como un instrumento recomendado en un carro portátil de

uc
Estiletes ópticos luminosos
re lse
vía aérea difícil.7

Los estiletes ópticos luminosos son dispositivos de fibra óptica Se ha demostrado que, en comparación con la LD, la VLC pro-
rígidos o semirrígidos que incorporan los componentes ópticos porciona una mejor visualización glótica, tanto en el abordaje
su E
y transmisores de luz en una envoltura tubular de acero inoxi- habitual de la vía aérea como en el de la vía aérea difícil previs-
a de
dable sobre la que se carga el TET. Un considerable conjunto de ta.7,226 Aunque esta mejor visualización no necesariamente se
datos respalda el uso de estos estiletes ópticos en pacientes con traduce en un mayor éxito con la intubación (especialmente en
limitación de la movilidad del cuello,215 pequeña apertura de la la vía aérea normal), los estudios han demostrado un mayor
ib ad
boca,216 anomalías de la anatomía de la vía aérea217 o laringos- éxito de intubación con la VLC en pacientes con vía aérea difícil
copia difícil prevista. prevista.227,228 Los VL también resultan útiles en la vía aérea
oh ied
El fibroscopio retromolar de intubación Bonfils es un estilete difícil imprevista; se han comunicado tasas de éxito de la intu-
óptico rígido de 40 cm de largo con una curvatura fija de la bación del 94 y el 99% para la VLC como modalidad de rescate
id
Pr op
punta anterior de 40° (vídeo 44.7).218 Se puede usar el ocular después del fracaso de la LD.229,230 Estos dispositivos también
proximal a simple vista o conectado a un monitor de vídeo. se han utilizado con éxito para la intubación en el paciente
Pr
Está disponible con un canal de trabajo que se puede usar despierto.231,232

para aspiración, anestesia local SAYGO219 o insuflación de Se han introducido diversos VL, cada uno con su propio
oxígeno (las velocidades de flujo de oxígeno deberían limitarse diseño y características específicas. En general, los VL se pue-
a 3 l/min para evitar el barotraumatismo).220 El estilete óptico den dividir en tres grupos: 1) los que su diseño se basa en la
Shikani es un dispositivo parecido al fibroscopio de Bonfils, pala de Macintosh; 2) los que incorporan palas muy curvas
pero con un vástago maleable. El estilete Levitan FPS es una o angulosas distalmente, y 3) los que incorporan un canal
versión más corta del estilete Shikani diseñado para su uso en de guía del TET.233 Aunque no se ha demostrado que ningún
combinación con la LD, aunque se puede usar por sí solo.221 diseño único sea superior, existen determinadas circunstan-
El sistema de vídeo Clarus es una versión más reciente del cias clínicas en las que un tipo puede ser preferible a otro.
estilete Shikani que incorpora una pantalla de cristal líquido Otras características que varían entre los diferentes VL son
(LCD) (vídeo 44.8). el grado de portabilidad y el tamaño del monitor de vídeo.
Estos estiletes ópticos pueden usarse solos o en combinación Muchos VL están disponibles en modelos tanto reutilizables
con la LD o la VLC.222 Se monta el TET en el estilete óptico y como de un solo uso.
se avanza con visión directa a través de una vía paralingual de Según el diseño de la pala de Macintosh, los VL son el larin-
línea media o derecha hasta que pasa por debajo de la lengua. goscopio C-MAC, el laringoscopio McGrath MAC y GlideScope
Tras la visualización indirecta de la punta del estilete pasando a Titanium MAC. Estos dispositivos se pueden usar tanto para
través de las cuerdas vocales (mediante el ocular o el monitor de la LD como para la VLC, lo que los hace especialmente útiles
vídeo), se avanza el TET sobre el estilete hacia la tráquea. Cuan- para enseñar la técnica de LD. El laringoscopio C-MAC es el
do no se utilizan junto con la LD o la VLC, la mano izquierda más ampliamente estudiado de ellos y se asocia con tiempos de
del anestesiólogo debería levantar la mandíbula del paciente intubación más cortos y una mayor facilidad de uso, en com-
cogiendo suavemente la mandíbula y desplazándola hacia paración con otros VL,234,235 lo que posiblemente se deba a la
delante. Esta maniobra ayuda a crear más espacio aéreo en familiaridad de los laringoscopistas con el uso de una pala de
C0220.indd 1400 03/02/21 10:46 AM

tipo Macintosh (fig. 44.26). La técnica para usar el laringoscopio de 60°, un mecanismo antiempañamiento y un monitor de
C-MAC es idéntica a la de la LD con una pala de Macintosh; por vídeo de 16 cm, y está disponible en modelos reutilizables y
otra parte, puede usarse la punta del VL para levantar la epi- de un solo uso (fig. 44.27). El laringoscopio McGrath Serie 5
glotis directamente.236 A diferencia de otros VL, la mayoría de es un dispositivo parecido, en el sentido de que posee una
las intubaciones con el laringoscopio C-MAC pueden llevarse a pala angulada en la parte distal; su principal diferencia es su
cabo sin el uso de un estilete;237,238 el uso de un TET RAE bucal mayor portabilidad y un mango que se desarticula que puede
puede facilitar la intubación traqueal.239 resultar útil en pacientes con limitación de la apertura bucal
Los VL con una pala angulada en la parte distal o muy curva y del movimiento de la cabeza y el cuello. X-Blade es una pala
permiten una «mirada alrededor de la esquina», proporcionan- hiperangulada para el MAC McGrath, mientras que D-Blade
do una mejor vista laringoscópica sin requerir la manipulación es una pala de VL muy curva para uso con el sistema C-MAC.
de la columna cervical. Por lo tanto, estos dispositivos son de Normalmente, estos dispositivos se introducen en la línea media
especial utilidad en pacientes con inmovilización cervical, de la boca, sin arrastrar la lengua de derecha a izquierda como
micrognatia o limitación de la apertura bucal.233 GlideScope en la LD. Dado el alto grado de angulación de la pala, casi
Titanium LoPro es la versión actualizada del arquetipo para siempre es necesario un estilete de TET; con estos VL se han
este subgrupo de dispositivos. Posee una angulación de la pala utilizado con éxito estiletes maleables con una curva de 60
a 90°, estiletes articulados y el estilete GlideRite (un estilete
rígido con una curva de 90° específicamente diseñado para su
uso con GlideScope).240,241 El VL y el TET con estilete deberían
ser introducidos en la boca con visión directa para evitar un
traumatismo orofaríngeo (vídeo 44.9).242
Algunos VL con palas muy curvas tienen canales integrados
a
de guía de cánulas para facilitar la intubación sin el uso de un
nt
estilete, similar a Airtraq. King Vision y Pentax Airway Scope
ve
entran en esta categoría. Este tipo de VL ha demostrado resultar
útil en pacientes con inmovilización cervical y se ha utilizado
con éxito para la intubación en el paciente despierto.243,244
y
VividTrac es un VL canalizado de un solo uso con un USB que
ón
funciona con cualquier monitor.
od ier
ci Estiletes luminosos
pr v
uc
Los estiletes luminosos utilizan la técnica de transiluminación
re lse
para intubar a ciegas la tráquea y se han descrito en las publi-

caciones médicas como una alternativa o ayuda a la LD, espe-
su E
cialmente en la vía aérea difícil prevista. Los estiletes luminosos

pueden resultar especialmente útiles cuando la presencia de san-
a de
Figura 44.26 Videolaringoscopio C-MAC. (Tomado de Aziz M, Bram- gre o secreciones espesas limita la visualización de la vía aérea.
brink A. Video-assisted laryngoscopy. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, Sin embargo, dado que la introducción del estilete luminoso
eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia:
ib ad
es una técnica a ciegas, está contraindicada en determinadas

Elsevier; 2018.) situaciones clínicas, como una neoplasia o un traumatismo de
oh ied
id
Pr op
Pr
Figura 44.27 Sistema de videolaringoscopio GlideScope AVL con palas de titanio. (Tomado de Aziz M, Brambrink A. Video-assisted laryngoscopy. In: Hagberg
CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.)
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esta técnica está contraindicada en una situación urgente de

NINV.246 Otras contraindicaciones son generalmente relativas
y consisten en anomalías anatómicas (p. ej., neoplasia maligna,
bocio) que impiden el acceso a la MCT, estenosis traqueal a nivel
de la MCT, coagulopatía e infección local.
La posición ideal para la IR es el decúbito supino con el cuello
en extensión, lo que permite una fácil palpación del cartílago
cricoides y las estructuras circundantes. Si esta posición no es
posible, entonces la IR también se puede realizar con el paciente
en sedestación o con el cuello en posición neutra. Si los puntos
de referencia resultan difíciles de identificar, se puede utilizar
una guía ecográfica. Antes de la punción, se debería limpiar la
parte delantera del cuello y se debería usar una técnica aséptica.
La punción translaríngea puede realizarse en un sitio superior
o inferior al cartílago cricoides. La MCT (superior al cartílago
cricoides) ofrece la ventaja de ser relativamente avascular; sin
Figura 44.28 Cuando la punta de un estilete luminoso se coloca en embargo, una punción en este sitio permite solo 1 cm de espacio
el orificio glótico, se puede ver un brillo bien delimitado en la parte por debajo del nivel de las cuerdas vocales para la punta del TET.
delantera del cuello, justo debajo de la prominencia tiroidea. Un sitio de punción inferior al cartílago cricoides, en el ligamento
cricotraqueal, permite que el TET discurra en línea recta con
una gran longitud del TET por debajo de las cuerdas vocales;
a
sin embargo, este sitio se asocia con una mayor posibilidad de
nt
las vías respiratorias. Dado que el aumento de las partes blandas hemorragia.246
ve
provoca dificultades en la transiluminación, esta técnica resulta La técnica clásica de IR consiste en utilizar una aguja de
menos útil en el paciente con obesidad mórbida.245 Tuohy para perforar la MCT y un catéter epidural como guía.
Para realizar la técnica de transiluminación, se carga previa- Con mayor frecuencia, se utilizan un catéter i.v. y una aguja de
y
mente un TET en el estilete. La mano izquierda del anestesiólogo acero. El diámetro de la guía debe ser lo suficientemente pequeño
ón
levanta la mandíbula del paciente en decúbito supino cogiendo como para pasar a través del catéter i.v. y debería ser al menos
od ier
suavemente la mandíbula y desplazándola hacia delante para dos veces más largo que el TET que se va a usar; a menudo se
ci
facilitar la introducción del estilete debajo de la lengua. Se debe- utiliza una guía con un diámetro de 1 cm (que pasa a través de
pr v
ría introducir el estilete utilizando un abordaje retromolar. Una

uc
un catéter i.v. de calibre 18) y una longitud de 110 cm. Existen
re lse
vez introducido, el estilete debería ser mantenido en la línea paquetes comerciales con todo el equipo necesario. Realizar una
media y avanzado por debajo de la lengua. En la línea media del IR con una guía de cable de acero con punta en J en lugar de un
cuello del paciente, a la altura del cartílago cricoides, debería catéter epidural ofrece las siguientes ventajas: la punta en J
su E
aparecer un resplandor bien circunscrito (aproximadamente de de una guía es menos traumática para la vía aérea, la guía tiene
a de
unos 2,5 cm de diámetro) (fig. 44.28), lo que indica la colocación una menor tendencia a enrollarse o acodarse, la recuperación de
correcta del estilete dentro de la tráquea. Posteriormente, el TET la guía desde la boca o las fosas nasales es más fácil y la técnica
puede ser avanzado sobre el estilete hasta la posición adecuada es más rápida.246
ib ad
(vídeo 44.10).245 Una vez que se ha colocado al paciente, la mano no domi-

nante del anestesiólogo estabiliza la tráquea colocando el
oh ied
INTUBACIÓN RETRÓGRADA pulgar y el tercer dedo a cada lado del cartílago cricoides. Se
usa el dedo índice para identificar la línea media de la MCT y
id
Pr op
La IR es una técnica bien descrita de intubación orotraqueal el margen superior del cartílago cricoides. Una jeringa llena
o nasotraqueal que consiste en guiar un TET hacia la tráquea hasta la mitad con solución salina se conecta a un angiocatéter
Pr
con una guía estrecha y flexible que se ha colocado por vía de calibre 18 y se avanza en un ángulo de 90° con respecto a
percutánea a través de la MCT en la tráquea y se ha pasado de la MCT con el bisel orientado en dirección cefálica, aspirando
forma retrógrada a través de la laringe y la faringe, saliendo las burbujas de aire para confirmar la posición dentro de la
por la boca o la nariz. Normalmente, la guía es una guía de tráquea. Se baja ligeramente el ángulo de inserción y se retira
alambre de acero, aunque se puede usar un catéter epidural. la aguja. En esta etapa, se puede realizar la corroboración
Esta técnica tiene varias modificaciones, cada una con sus adicional de una posición dentro de la tráquea y la instilación
propios beneficios y desventajas, y se puede utilizar con éxito de un anestésico local con una segunda jeringa llena de 2 a
en pacientes despiertos, sedados, obnubilados o apneicos que 4 ml de lidocaína al 2 o al 4%. Este bloqueo transtraqueal
presentan una vía aérea difícil prevista o imprevista.246 Las puede proporcionar mayor comodidad a un paciente que está
indicaciones son: fracaso de la LD; obstrucción de la visión despierto o sedado y es sometido a una IR, o puede reducir la
de las cuerdas vocales por sangre, secreciones o alteraciones incidencia de estimulación simpática y laringoespasmo en un
anatómicas, y situaciones de intubación difíciles, como ines- paciente con anestesia general.
tabilidad de la columna cervical, espondilitis anquilosante, Luego, se avanza la guía a través del angiocatéter hasta que
traumatismo maxilofacial o trismo. La IR también es una alter- sale por la boca o la nariz. Puede usarse la LD para facilitar que
nativa a la IFF en países en desarrollo donde la disponibilidad la guía salga de la boca, si es necesario. Para evitar la migración,
de FFI es limitada.246 se sujeta la guía con una pinza hemostática a nivel de la piel del
El AVAD de la ASA describe la IR como un método alternativo cuello. Aunque a continuación el TET se puede avanzar directa-
a la intubación difícil en la vía no urgente, cuando la intubación mente sobre la guía, un catéter guía cónico (p. ej., el catéter de
no tiene éxito, pero la ventilación con mascarilla es suficiente. Se intercambio de vía aérea de Arndt) resulta útil para reducir la
recomienda que el equipo de IR sea incluido en una unidad de discrepancia en el diámetro entre la guía y el TET, lo que puede
almacenamiento portátil para el abordaje difícil de la vía aérea. predisponer al TET a engancharse en el aritenoides o las cuerdas
La IR puede tardar varios minutos para lograrlo; por lo tanto, vocales en lugar de deslizarse suavemente hacia la tráquea. Se
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coloca el catéter guía sobre la porción de la guía que sale por la

boca o la nariz y se avanza hasta que entra en contacto con la Señal de
MCT. Luego se retira la guía y se avanza un TET sobre el catéter colocación
guía (fig. 44.29 y vídeo 44.11). Las posibles complicaciones Señal de
colocación
son, entre otras, hemorragia (habitualmente mínima), enfisema
subcutáneo, neumomediastino, neumotórax y lesiones en la
parte posterior de la tráquea o el esófago.246
TUBOS DE DOBLE LUZ Y BLOQUEADORES

BRONQUIALES
Para ciertas circunstancias clínicas, como el aislamiento pul-
monar protector frente a infecciones o hemorragias, lograr una A
exposición suficiente para las intervenciones quirúrgicas (p. ej.,
toracoscopia videoasistida) y para controlar la distribución de
la ventilación en el contexto de una cirugía bronquial mayor,
un traumatismo o una fístula, es necesaria la ventilación de un
Señal de
solo pulmón. Los tubos de doble luz (TDL) y los bloqueadores
colocación
bronquiales son dos opciones que permiten la ventilación de un
solo pulmón (v. también capítulo 53).
Los TDL tienen una luz bronquial y otra traqueal. Se desig-
a
nan como del lado izquierdo o del lado derecho, según si la luz
nt
bronquial va hacia el bronquio principal izquierdo o derecho.
ve
Con mayor frecuencia, se utiliza un TDL del lado izquierdo para
evitar el bloqueo del bronquio del lóbulo superior derecho. Los
TDL se colocan de manera similar al TET ordinario, aunque la
y
colocación suele ser más difícil debido a su tamaño y rigidez.
ón
La videolaringoscopia puede facilitar la colocación del TDL.247 B
od ier
Después de colocar el TDL en la tráquea, se debería determinar
ci
la comprobación de la situación de la boquilla bronquial con un
pr v
uc
FFI. El manguito bronquial azul debería colocarse justo debajo
re lse
de la carina en el bronquio adecuado. La insuflación del balón

bronquial azul con visualización directa ayuda a verificar la
su E
colocación adecuada. Se debería llevar cuidado para garantizar

que el manguito bronquial no se hernia sobre la carina. Viva-
a de
Sight-DL es un TDL del lado izquierdo de un solo uso con una

cámara integrada situada en el extremo de la luz traqueal que
permite una colocación exacta del TDL sin el uso de un FFI. Una
ib ad
vez que se coloca correctamente un TDL, es posible aislar un

pulmón inflando el manguito bronquial y pinzando el conector
oh ied
traqueal o bronquial.
id
Los bloqueadores bronquiales son, básicamente, catéteres

Pr op
huecos con punta de balón que se colocan dentro de los bron-

quios para aislar y desinflar un pulmón. En algunas situaciones
Pr
clínicas, se requiere un aislamiento pulmonar, pero no es prácti-

co el uso de un TDL debido a una vía aérea difícil, una disminu- C
ción del tamaño de la luz traqueal o la necesidad de ventilación
mecánica postoperatoria. En estos casos, es adecuado el uso de Figura 44.29 Técnica de aguja para la intubación retrógrada. A. Tras la
colocación de un angiocatéter de calibre 18 a través de la membrana
un tubo modificado de una sola luz con un bloqueador bronquial cricotiroidea, se introduce la punta en J de la aguja guía en dirección
integrado (p. ej., Univent) o el uso de un bloqueador bron- cefálica hasta que sale por la boca o la nariz. B. Se introduce el catéter
quial junto con un TET ordinario. guía sobre la aguja guía hasta que entra en contacto con el sitio de acce-
so laríngeo. Luego, se retira la aguja guía desde arriba. C. Tras avanzar el

catéter guía de 2 a 3 cm, se avanza el tubo endotraqueal hasta la tráquea.
TÉCNICAS DE COMBINACIÓN (Por cortesía de Cook Critical Care, Bloomington, IN.)
Intubación traqueal a través de una cánula

supraglótica
La ML de intubación (MLI), conocida como LMA Fastrach, fue encuentra disponible una versión desechable de un solo uso
descrita por primera vez por el Dr. Archie Brain en 1997; estaba además del modelo reutilizable original. Las cánulas traqueales
disponible para uso comercial en EE. UU. poco después. La MLI especializadas reutilizables o de un solo uso están diseñadas
fue diseñada como un conducto para la intubación traqueal para facilitar la intubación atraumática a ciegas a través de la
a fin de facilitar la ventilación entre intentos de intubación MLI. Las cánulas son rectas, reforzadas con alambre y tienen
traqueal. El mango rígido y el tubo de la vía aérea permiten una punta blanda moldeada diseñada para evitar la colisión
un control rápido y preciso de la posición de la mascarilla. con las estructuras laríngeas.
La barra de elevación epiglótica está diseñada para elevar la La técnica de introducción con la MLI difiere en muchos
epiglotis a medida que el tubo avanza hacia el recipiente. Se aspectos de la introducción de la cLMA, y la curva de apren-
C0220.indd 1403 03/02/21 10:47 AM

Válvula Balón indicador Mango Tubo

de insuflación endotraqueal
Marcador de la
profundidad
del TET
Cánula
Cartílago de vía aérea
cricoides
Manguito Barra Paladar
de elevación blando
A epiglótica; epiglotis B
a
nt
Figura 44.30 La maniobra de Chandy consta de dos pasos. A. El primer paso es importante para establecer una ventilación óptima. Se gira ligeramente
la mascarilla laríngea de intubación (MLI) en el plano sagital utilizando el mango hasta que se logre la menor resistencia a la ventilación con bolsa. B. El
ve
segundo paso se realiza justo antes de la intubación a ciegas. El mango se usa para levantar (pero no inclinar) la MLI ligeramente lejos de la pared faríngea
posterior, lo que facilita el paso suave del tubo endotraqueal hasta la tráquea. (Tomado de Lindsay HA, Cook TM, Russo SG, Hagberg CA. Supraglottic airway
techniques: laryngeal mask airways. In: Hagberg CA, Artime CA, Aziz M, eds. Hagberg and Benumof’s Airway Management. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.)
y
ón
od ier
ci
pr v
uc
re lse
dizaje es importante. Se recomienda una posición neutra de

la cabeza (cabeza no extendida sobre un soporte). El man-
su E
go de la MLI se usa para girar la mascarilla dentro de la

a de
faringe. Tras la introducción, se estabilizan la oxigenación,

la ventilación y la anestesia. Si se encuentra resistencia a la
ventilación, entonces se ajusta la posición de la MLI. La manio-
ib ad
bra de Chandy consta de dos maniobras separadas: 1) se gira la

MLI en el plano sagital hasta que la resistencia a la ventilación
oh ied
con bolsa sea mínima, y luego 2) se levanta la MLI suavemente

de la pared posterior de la faringe justo antes del paso del tubo
id
Pr op
traqueal (fig. 44.30). La MLI original reutilizable debería ser

extraída poco después de que se hubiera verificado la intuba-
Pr
ción traqueal, porque su rigidez provoca una presión elevada

en los tejidos circundantes. Aunque la técnica a ciegas tiene
una alta tasa de éxito, la intubación con visión con un FFI a
través de la MLI logra mayores tasas de éxito de primer intento Catéter Aintree
y generales.
Para facilitar la intubación traqueal se pueden utilizar otras
CSG. Aunque no está diseñada para la intubación, la cLMA
puede ser un conducto eficaz si se usa junto con un FFI. Dado Fibroscopio flexible
de intubación
el largo y estrecho vástago de la vía aérea, se debe utilizar un
tubo microlaríngeo. Si no, se puede cambiar una cLMA por
un TET usando un FFI junto con el catéter de intubación Aintree,
que es un catéter hueco de intercambio de vía aérea diseñado
para ajustarse sobre un FFI normal (fig. 44.31 y vídeo 44.12).
La mayoría de las CSG más recientes tienen vástagos de vía
aérea que son lo suficientemente anchos como para permitir
la intubación a través del dispositivo con un TET de tamaño
habitual (vídeo 44.13).
Técnicas combinadas de laringoscopia directa Figura 44.31 Catéter de intubación Aintree dentro de un fibroscopio
Puede usarse la LD para ampliar el espacio disponible en la flexible de intubación, introducido a través de una mascarilla laríngea.
boca a fin de manipular un FFI desplazando el tejido faríngeo, y (Tomado de Henderson J. Airway management. In: Miller RJ, ed. Anesthesia.
la epiglotis puede ser elevada permitiendo que el fibroscopio se 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009.)
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dirija más fácilmente por debajo de la epiglotis hacia el orificio FFI de distal a proximal. Luego, se pasa el FFI sobre la guía y
glótico. Esto puede resultar especialmente útil en pacientes con hacia la glotis hasta encontrar resistencia en la membrana
obesidad mórbida o pacientes con vías respiratorias sucias (p. ej., cricotiroidea. La pinza hemostática que sostenía la guía en su
con sangre, secreciones o vómitos).248 lugar internamente ahora puede liberarse y la guía extraerse.
Cuando se encuentra una vista de grado III de Cormack- Entonces se puede avanzar el FFI hasta que se visualice la
Lehane durante una LD, se puede pasar la punta acodada de carina y se pase el TET a la tráquea. De esta manera, el FB
un introductor de TET por debajo de la epiglotis, y se confirma reduce la probabilidad de que el TET sea desalojado y se pueda
la colocación traqueal por la sensación de clics cuando la punta visualizar la vía aérea durante toda la intervención. Existen
del dilatador pasa por los anillos traqueales. varias ventajas para pasar un FB hacia delante sobre una guía
Aunque utiliza un estilete óptico como complemento de la colocada hacia atrás:248
LD, la punta del estilete puede ser guiada justo por debajo de
■ El diámetro externo de la guía y el diámetro interno de la toma
la punta de la epiglotis con visión directa. Mientras sostiene el
de aspiración de fibra óptica forman un ajuste estrecho que
estilete de TET/fibra óptica de forma segura, el médico transfiere
permite que el FB siga un camino recto a través de las cuerdas
su visión al ocular o monitor, donde se puede visualizar el orificio
vocales sin chocar con las estructuras anatómicas.
glótico, y se puede avanzar el TET a través de las cuerdas vocales
■ El FFI actúa como un gran catéter guía anterógrado y permite
y hasta la tráquea.248
el paso fácil del TET.
■ Permite la colocación del TET con visualización directa.
Técnicas combinadas de videolaringoscopia ■ Se puede avanzar el FFI hasta la carina libremente (más allá
Del mismo modo que se ha demostrado que el dilatador es un del sitio de punción), lo que elimina el problema de la dis-
complemento muy valioso para la LD, se puede usar en combi- tancia entre las cuerdas vocales y el sitio de punción.
a
nación con la VLC para mejorar el éxito de la intubación tra-
nt
queal y puede ofrecer ventajas adicionales. En un ensayo que
presentaba una vía aérea simulada con vómito, el uso de un
Acceso quirúrgico de la tráquea
ve
dilatador mejoró la tasa de éxito de la intubación y disminuyó
el tiempo de intubación con Pentax-AWS y McGrath MAC en urgente
y
comparación con la LD.249 Un dilatador también puede facilitar
el avance del TET en la tráquea cuando se obtiene una visión
ón
El acceso quirúrgico de la tráquea (AQT) urgente se refiere a las
suficiente con la VLC, pero se encuentra dificultad con la intu- técnicas de rescate utilizadas en una situación NINO cuando
od ier
bación (vídeo 44.14).250
ci
También se pueden usar los estiletes ópticos en combinación
han fracasado los intentos de crear vías aéreas no invasivas.
Estas técnicas también se pueden usar como vías aéreas prin-
pr v
uc
con la VLC. Un estudio que examinó el uso del VL C-MAC y el cipales en algunas situaciones de vía aérea difícil cuando es
re lse
fibroscopio de intubación Bonfils en pacientes con antecedentes probable que fracasen los intentos de asegurar una vía aérea
de intubación difícil encontró que la combinación de los dos no invasiva, como en el caso de un paciente con una neoplasia
su E
dispositivos fue superior en términos de visión glótica que cual- laríngea y una obstrucción crítica de la vía aérea. Las opciones
quiera de los dispositivos por sí solo.251 de AQT son, entre otras, ventilación con jet transtraqueal (VJTT),
a de
Pueden surgir determinadas circunstancias en las que una cricotirotomía y traqueotomía. Mientras que la traqueotomía la
combinación de VLC e IFF puede resultar beneficiosa. Un pacien- suele realizar un cirujano, el anestesiólogo debería dominar las
ib ad
te con una limitación grave de la apertura de la boca y/o una técnicas de VJTT y cricotirotomía; inevitablemente surgirá la
lesión inestable de la columna cervical puede impedir el uso de situación en la que será necesaria una vía aérea invasiva.
oh ied
la LD para ayudar en la IFF; el uso de la VLC en esta situación Una situación urgente no es el momento de familiarizarse con
puede proporcionar la capacidad de ver el orificio glótico y guiar una nueva técnica.
id
mejor el FFI hasta su posición. La VLC también puede diagnos-

Pr op
ticar dificultades en el paso del TET sobre el FFI hasta la glotis

(vídeo 44.15).248 VENTILACIÓN CON JET (CHORRO)
Pr
TRANSTRAQUEAL
Técnicas combinadas de intubación retrógrada La VJTT percutánea es un método de oxigenación y ventilación
Para mejorar el éxito de la intubación retrógrada, se puede relativamente rápido y eficaz, pero invasivo, en la situación de
combinar con la LD o un FFI. Se puede utilizar la LD como un NINV cuando fallan las medidas más conservadoras. El AVAD
complemento para mejorar el éxito durante la intubación retró- de la ASA enumera la VJTT como una técnica invasiva urgente
grada guiada. Durante la técnica clásica de intubación re- para ser utilizada en pacientes que no pueden ser ventilados
trógrada, una vez que se ha colocado un catéter en la porción o intubados de forma convencional.7 La VJTT se considera
inferior de la membrana cricotiroidea, se dirige la punta en J ampliamente como una intervención que salva vidas que puede
de una guía hacia arriba hasta que pueda ser recuperada de proporcionar una oxigenación y ventilación temporales suficien-
la boca o los orificios nasales. Si se desea una intubación oro- tes con menos formación y complicaciones que una vía aérea
traqueal, la LD puede ayudar al médico a abrir la orofaringe y quirúrgica, el último recurso para obtener una vía aérea en el
visualizar la guía para que pueda ser recuperada más fácilmente algoritmo.252 Sin embargo, la VJTT es una técnica invasiva, y
por la boca antes de entrar en la nasofaringe. Además, una su principal uso es como vía aérea de urgencia. En ocasiones, se
vez que el catéter guía se avanza hacia delante sobre la guía utiliza de forma optativa para la cirugía laríngea.
hasta que se observa el abultamiento en el punto de acceso Durante la VJTT, la inspiración se logra mediante la insu-
cricotiroideo, se puede usar la LD para levantar la epiglotis y flación de oxígeno presurizado a través de una cánula colocada
el tejido faríngeo, facilitando el paso de un TET a través de las mediante cricotirotomía con aguja. La espiración es pasiva
cuerdas vocales.248 como consecuencia de la retracción elástica de los pulmones
Por otra parte, para facilitar la intubación retrógrada, se y la pared torácica. Es fundamental dejar suficiente tiempo
puede usar un FFI. Una vez que se recupera la guía de la boca para la espiración pasiva a fin de evitar el barotraumatismo por
o los orificios nasales, se pasa a través del canal de trabajo del hiperinsuflación. La espiración se produce a través de la glotis y
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depende de una vía respiratoria alta sin obstrucciones, lo cual es como un plan fundamental para asegurar la vía aérea.255 La
imprescindible para evitar el barotraumatismo y el neumotórax cricotirotomía se incluye en el AVAD de la ASA como una técnica
resultante. La salida de aire a través del orificio glótico también invasiva urgente una vez que otras maniobras de rescate han
puede proporcionar burbujas para facilitar la colocación de un fracasado o no son factibles. El equipo de cricotirotomía debería
TET. De hecho, varios casos clínicos han demostrado que, tras ser incluido en todas las unidades de almacenamiento de vía
el inicio de la VJTT en una vía aérea con escasa o nula visua- aérea urgente y estar fácilmente disponible. La cricotirotomía no
lización de la glotis, se produjo una intubación satisfactoria se considera una vía aérea permanente y, tras su colocación, se
debido a la apertura de la glotis y la guía de las burbujas con deberían hacer planes para extraer el catéter de cricotirotomía
ventilación con jet. o convertirlo en una traqueotomía formal.255
No debería realizarse una VJTT en pacientes que hayan sufri- En niños menores de 6 años (v. también capítulo 77), el car-
do un daño directo en el cartílago cricoides o la laringe o en tílago cricoides es la porción más estrecha de la vía aérea, y el
pacientes con obstrucción completa de la vía aérea alta. Otras istmo de la glándula tiroides normalmente alcanza la altura de
contraindicaciones relativas para la VJTT son la coagulopatía, la MCT; por lo tanto, la cricotirotomía está contraindicada. En
la enfermedad pulmonar obstructiva o la deformidad anatómica esta población pediátrica está indicada la cricotirotomía con
en la que la colocación del catéter podría resultar difícil. aguja y VJTT. Otras contraindicaciones para la cricotirotomía
Normalmente, para la VJTT se utiliza un catéter resistente son: fracturas laríngeas, neoplasia laríngea, estenosis subgló-
a acodaduras de calibre de 12 a 16. Un catéter 6 Fr reforzado tica, coagulopatía y características anatómicas anormales o
con espirales está diseñado específicamente para la VJTT a inidentificables del cuello.
fin de evitar acodaduras, y su recubrimiento de teflón (polite- Las dos técnicas más frecuentes para realizar una cricoti-
trafluoroetileno) facilita su paso a través de la MCT hasta la rotomía son la cricotirotomía percutánea por dilatación y la
tráquea. La técnica de colocación es parecida a la técnica para cricotirotomía quirúrgica. El anestesiólogo tradicionalmente
a
la IR, con la excepción de que la aguja se inserta con el bisel ha preferido la técnica percutánea debido a la familiaridad en el
nt
orientado en dirección caudal. Antes de iniciar la ventilación uso de la técnica de Seldinger para otras intervenciones (p. ej.,
ve
con jet es imprescindible la confirmación de la colocación in- cateterismo venoso central). Recientemente, sin embargo, se
tratraqueal correcta del catéter mediante la prueba de aspi- ha recomendado la cricotirotomía quirúrgica como la técnica
ración de aire. preferida debido a su mayor velocidad y fiabilidad.8
y
La presión mínima necesaria para impulsar un ventilador Se han descrito varios métodos quirúrgicos para la cricotiro-
ón
con jet es de 15 psi. La presión del conducto para el oxígeno tomía; sin embargo, la técnica de bisturí-dilatador es la técnica
od ier
en los hospitales de EE. UU. es de aproximadamente 55 psi. Por preferida en las directrices de la Difficult Airway Society para
ci
lo general, los ventiladores con jet disponibles en el mercado el abordaje de la vía aérea difícil. El proceso se describe en el
pr v
uc
contienen reguladores de presión para reducir la presión del cuadro 44.4 y la figura 44.32. Se recomienda que todos los anes-
re lse
conducto a fin de proporcionar una ventilación con jet satisfac- tesiólogos aprendan esta técnica y reciban formación periódica
toria mientras evitan presiones más altas que podrían provocar para evitar la pérdida de habilidad.8
un barotraumatismo. En la mayoría de los casos, en el quirófano Varios equipos de cricotirotomía disponibles en el mercado
su E
se puede lograr una presión suficiente para ventilación con utilizan la técnica de dilatación percutánea. El fundamento
a de
jet conectando directamente al suministro del conducto. La de esta intervención es la introducción de un catéter de vía
dificultad suele surgir en lugares fuera de la unidad quirúrgica, aérea sobre un dilatador que se ha insertado sobre una guía de
donde puede ser necesaria una VJTT, pero no se dispone de una cable. Se extiende el cuello del paciente y se identifica el surco
ib ad
presión de conducción suficiente.252 cricotiroideo. Si los puntos de referencia resultan difíciles de

Una complicación importante de la VJTT es el barotraumatis- identificar, entonces se puede utilizar la guía ecográfica. Se
oh ied
mo con neumotórax resultante por el uso de oxígeno a alta pre- realiza una incisión vertical de 1 a 1,5 cm a través de la piel
sión. Para evitar esta complicación, es absolutamente necesario que recubre la MCT. Se pasa un catéter de aguja de calibre 18
id
Pr op
asegurar que exista un camino para la salida del aire y que se dis- conectado a una jeringa llena de líquido a través de la inci-
ponga de tiempo suficiente para la espiración pasiva. Se debería sión en un ángulo de 45° en dirección caudal con aspiración
Pr
usar la presión más baja posible que proporcione oxigenación y continua. Dada la situación de la arteria cricotiroidea y la
ventilación suficientes. Otras complicaciones asociadas con la proximidad de la MCT a las cuerdas vocales, la punción de la
VJTT son el enfisema subcutáneo o mediastínico, la hemorragia, MCT debería realizarse en el tercio inferior de la membrana y
la aspiración y la perforación de la pared posterior de la tráquea dirigirse hacia abajo (fig. 44.33).255 La aspiración de aire libre
o el esófago.252 confirma el paso a través de la MCT. Se avanza el catéter sobre
Ventrain es un dispositivo de insuflación de oxígeno accionado la aguja hasta la tráquea. Se retira la aguja y se deja el catéter
con la mano de un solo uso diseñado para disminuir el riesgo en su lugar. Se inserta la aguja en dirección caudal a una pro-
de barotraumatismo en comparación con la VJTT mediante un fundidad aproximadamente de 2 a 3 cm. Se retira el catéter,
catéter percutáneo de pequeño calibre.253 Utiliza el principio de y el dilatador curvo con el tubo de la vía aérea se introduce
Bernoulli para proporcionar asistencia de ventilación espirato- sobre la aguja guía. Se avanza la unidad de dilatador y cánula
ria, lo que significa que se genera presión negativa que facilita la a través de la MCT mientras se mantiene el control de la aguja
salida de gas y, por lo tanto, se puede usar incluso cuando las vías guía. El dilatador y la aguja guía se retiran juntos mientras
respiratorias altas están obstruidas.254 Es impulsado por oxígeno la cánula permanece en su lugar. Se infla el manguito y se
desde una fuente de alta presión con un flujo controlable, por intenta la ventilación. La capnografía confirma la colocación
ejemplo, un medidor de flujo montado en la pared o un cilindro correcta, y se asegura la cánula de la vía aérea en su lugar
de oxígeno con un regulador de flujo. (vídeo 44.16).255
Las complicaciones consisten en hemorragia, lesión de la
CRICOTIROTOMÍA pared traqueal posterior o el esófago, lesiones de las cuerdas
vocales, desgarro de la glándula tiroides e introducción inco-
La cricotirotomía es una técnica invasiva que proporciona rrecta de la cánula. La colocación de la cánula de la vía aérea
acceso a la vía aérea en situaciones en las que las maniobras en el tejido subcutáneo puede provocar un enfisema subcutáneo
no invasivas han fracasado o cuando está clínicamente indicada o mediastínico. Las complicaciones tardías de la cricotirotomía
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difícil, el número de demandas que surgen de las lesiones en la

CUADRO 44.4 Cricotirotomía quirúrgica extubación y durante la recuperación no ha disminuido.1 En
Equipo respuesta a estas tendencias y en ausencia de estrategias bien
establecidas para el abordaje de la extubación traqueal, la DAS
■ Bisturí del n.° 10
■ Dilatador con una punta acodada (angulada)
estableció en 2012 un conjunto de directrices para «analizar los
■ Tubo endotraqueal (TET) con manguito con un diámetro problemas que surgen durante la extubación y la recuperación»
interno de 6 mm y para «promover un método estratégico y gradual para la
extubación».257
Técnica Durante la extubación pueden surgir una serie de complica-
1. Colóquese al lado izquierdo del paciente si es diestro ciones (cuadro 44.5); aunque algunas de estas complicaciones
(al contrario si es zurdo). son leves sin secuelas a largo plazo, otras pueden conducir a
2. Estabilice la laringe con la mano izquierda. un fracaso en la extubación. Este puede ser consecuencia de
3. Utilice el dedo índice izquierdo para identificar la membrana la falta de oxigenación, la falta de ventilación, la insuficiente
cricotiroidea (MCT). Si esta no es palpable, haga una incisión eliminación de las secreciones pulmonares o la pérdida de la
vertical de 8-10 cm en la línea media y use una disección roma permeabilidad de la vía aérea.84 Si la vía aérea no es restablecida
con los dedos de ambas manos para separar los tejidos con rapidez, pueden producirse complicaciones graves, incluso
e identificar y estabilizar la laringe con la mano izquierda. la muerte. Como tal, el anestesiólogo necesita estratificar el
4. Sosteniendo el bisturí con la mano derecha, haga una incisión riesgo de extubación de manera anticipada y elaborar un plan
penetrante transversal a través de la piel y la membrana de extubación antes de intentar realizarla. Según las directrices
cricotiroidea con el filo cortante de la hoja orientado hacia de la DAS, la estratificación del riesgo se puede lograr teniendo
usted. en cuenta lo siguiente: 1) si la vía aérea era normal y sin com-
a
5. Mantenga el bisturí perpendicular a la piel y gírelo 90° plicaciones en el momento de la inducción; 2) si la vía aérea
nt
de modo que el borde afilado apunte en dirección caudal se ha vuelto difícil de abordar como consecuencia de cambios
(hacia los pies).
ve
quirúrgicos, traumatismos o factores distintos de los quirúrgicos,
6. Intercambie las manos; sostenga el bisturí con la mano
y 3) si el paciente presenta factores de riesgo generales para una
izquierda.
extubación fallida.257
y
7. Mantenga una tracción suave, tirando del bisturí hacia usted
(lateralmente) con la mano izquierda, manteniendo el mango
ón
del bisturí vertical a la piel (no inclinado). CONSIDERACIONES GENERALES
od ier
8. Levante el dilatador con su mano derecha. PARA LA EXTUBACIÓN DE LA TRÁQUEA
ci
9. Sosteniendo el dilatador en ángulo recto con respecto a la
pr v
Para las situaciones de extubación tanto ordinarias como

uc
tráquea, deslice la punta acodada del dilatador por el borde
re lse
de la hoja del bisturí más alejado de usted hasta la tráquea. difíciles, se debe formular de manera anticipada un plan de
10. Gire y alinee el dilatador con la tráquea del paciente y avance extubación, que incluya un plan de reintubación que pueda
ser llevado a cabo si el paciente no pudiera mantener una vía
su E
suavemente hasta 10-15 cm.

11. Retire el bisturí. aérea suficiente tras la extubación.7 La decisión de si extubar
a de
12. Estabilice la tráquea y tense la piel con la mano izquierda. la tráquea cuando el paciente está completamente despierto
13. Encaje una cánula traqueal con manguito de 6 mm de tamaño frente a una extubación profunda antes del retorno de la con-
lubricada sobre el dilatador. ciencia debería realizarse en función de los riesgos y beneficios
ib ad
14. Gire la cánula sobre el dilatador a medida que se avanza. Evite de cada técnica. El paciente despierto puede mantener más
el avance excesivo y la intubación endobronquial. fácilmente una vía aérea permeable, atribuible a la recupe-
oh ied
15. Retire el dilatador. ración del tono muscular faríngeo despierto y los reflejos de
16. Infle el manguito y confirme la ventilación con capnografía. la vía aérea. La extubación profunda evita la tos y los efectos
id
Pr op
hemodinámicos adversos, pero corre el riesgo de obstrucción

Modificado de Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway de las vías respiratorias altas e hipoventilación. Una técnica
Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult
Pr
alternativa de extubación, conocida como la maniobra de

intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827–848.
Bailey, consiste en intercambiar un TET por una CSG mien-
tras el paciente está con anestesia profunda.258 La extubación
durante un plano ligero de anestesia (etapa II) puede aumen-
son, entre otras, disfunción de la deglución, infección, cambios tar el riesgo de laringoespasmo y otras complicaciones de la
en la voz y estenosis traqueal. La estenosis traqueal presenta vía aérea y debería evitarse.
una incidencia aproximadamente del 2 al 8% en adultos y es Los problemas generales para la extubación deberían consis-
más probable si existe un traumatismo o una infección pre- tir en asegurar una neutralización o recuperación suficiente
existentes. del bloqueo neuromuscular, estabilidad hemodinámica, nor-
motermia y suficiente analgesia. Los pacientes deberían ser
preoxigenados con una fracción del 100% de la concentración
Extubación de la tráquea de oxígeno inspirado (FiO2), y se deberían plantear maniobras de
reclutamiento alveolar, si corresponde. La aspiración de la farin-
Un componente crucial del abordaje de la vía aérea es el proceso ge (y de la tráquea, si está indicada), la extracción de las com-
de extubación. Aunque se pone un énfasis considerable en presas de garganta y la colocación de un dispositivo protector
los problemas que pueden surgir durante la inducción y la frente a mordidas se deberían realizar mientras el paciente está
intubación, el riesgo de complicaciones puede ser, posiblemente, con anestesia profunda.22 Los dispositivos protectores frente a
mayor durante la extubación de la tráquea.256 El análisis de mordidas son esenciales para una intubación del paciente
la base de datos de demandas cerradas de la ASA ha demos- despierto a fin de evitar morder el tubo durante el despertar
trado que, aunque el número de demandas por muerte y daño de la anestesia, lo que puede provocar una obstrucción de la
cerebral durante la intubación ha disminuido desde la adop- vía aérea y la aparición de edema pulmonar por presión nega-
ción de las Directrices prácticas para el abordaje de la vía aérea tiva. No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas como
C0220.indd 1407 03/02/21 10:47 AM

90°
A B C
a
nt
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y
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ci
pr v
uc
re lse
su E
a de
D E
Figura 44.32 Técnica de bisturí-dilatador: «punción, torsión, dilatador, cánula». A. Identifique la membrana cricotiroidea (MCT). B. Haga una incisión
ib ad
penetrante transversal a través de la MCT. C. Gire el bisturí de forma que el borde afilado apunte en dirección caudal. D. Tirando del bisturí hacia usted
para abrir la incisión, deslice la punta acodada del dilatador por la hoja del bisturí hasta la tráquea. E. Avance el tubo endotraqueal hasta la tráquea.
oh ied
(Tomado de Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br
J Anaesth. 2015;115(6):827–848.)
id
Pr op
dispositivos protectores de mordidas, porque pueden provocar

Pr
daños dentales; más bien, se debería usar una gasa enrollada

pegada con tela adhesiva introducida de forma segura entre
Cartílago tiroides los molares.259
La insuflación gástrica con aire puede aumentar el riesgo
de aspiración pulmonar tras la extubación y puede impe-
dir la ventilación. Los pacientes en los que es necesaria una
ventilación con mascarilla a altas presiones deberían tener
Sitio de acceso colocada una sonda orogástrica que debería aspirarse antes
Cartílago cricoides de la extubación.
La posición de olfateo es la posición habitual para la extuba-
ción; su principal ventaja es que el paciente está colocado de
forma óptima para el abordaje de la vía aérea, si es necesario.
Los pacientes con obesidad mórbida y otros pacientes con riesgo
de hipoventilación y obstrucción de la vía aérea pueden benefi-
ciarse de la extubación en la posición de anti-Trendelenburg. La
posición de decúbito lateral puede ser la opción preferida cuando
Posterior Anterior
el riesgo de aspiración pulmonar es alto.22
Vista lateral La aplicación de presión positiva inmediatamente antes de
Figura 44.33 Anatomía sagital media de la laringe y la tráquea. El punto desinflar el manguito puede ayudar a expulsar las secreciones
de acceso para la cricotirotomía percutánea se encuentra en el tercio que se han acumulado por encima del manguito del TET. Antes
inferior de la membrana cricotiroidea. (Por cortesía de Cook Critical Care; de la extubación resulta fundamental la inspección del balón
Bloomington, IN.) piloto para asegurar el desinflado completo del manguito; la
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CUADRO 44.5 Complicaciones asociadas CUADRO 44.6 Factores asociados

con la extubación con un mayor riesgo de extubación
■ Laringoespasmo y broncoespasmo Factores de riesgo de la vía aérea
■ Obstrucción de las vías respiratorias altas ■ Vía aérea difícil conocida
■ Hipoventilación ■ Deterioro de las vías respiratorias (hemorragia, edema,
■ Cambios hemodinámicos (hipertensión, taquicardia) traumatismo)
■ Tos y estiramiento, lo que provoca una dehiscencia de la herida ■ Acceso restringido a la vía aérea
quirúrgica ■ Obesidad y apnea obstructiva del sueño
■ Edema laríngeo o de las vías respiratorias ■ Riesgo de aspiración
■ Edema pulmonar de presión negativa
■ Movimiento paradójico de las cuerdas vocales Factores de riesgo generales
■ Luxación aritenoidea ■ Enfermedad cardiovascular
■ Aspiración ■ Enfermedad respiratoria
■ Enfermedad neuromuscular
■ Trastornos metabólicos
■ Requisitos quirúrgicos especiales
extubación con un manguito inflado puede provocar lesiones Modificado de Popat M, Mitchell V, Dravid R, et al. Difficult Airway Society
en las cuerdas vocales o luxación aritenoidea. guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia.
2012;67:318–340.
a
nt
EXTUBACIÓN Y REINTUBACIÓN
DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
ve
Muchos factores quirúrgicos y anestésicos pueden aumentar el cirujano del paciente o el cuidador principal, una pulsera de
y
el riesgo de extubación. En el cuadro 44.6 se resumen los notificación o un dispositivo de identificación equivalente, y/o
factores más relevantes. Aunque para abordar la extubación
ón
alertas de información.
la vía aérea difícil se pueden usar varias técnicas, como la
od ier
En 1992 se creó el MedicAlert Foundation National Difficult
maniobra de Bailey y la perfusión de remifentanilo, 257 el
ci
uso de un catéter de intercambio de vía aérea (CIVA) es el
Airway/Intubation Registry para estandarizar la documentación
pr v
y la difusión de información crucial sobre la vía aérea. En 2010,

uc
más frecuente y recomendado por el Task Force on Manage-
re lse
más de 11.000 pacientes fueron inscritos en el registro.260 Los

ment of the Difficult Airway de la ASA. Antes de la extubación pacientes con vía aérea difícil deberían ser dirigidos al cibersitio
se pasa esta guía de reintubación hueca a través del TET y se de MedicAlert.
su E
mantiene en el sitio hasta que haya pasado la posible necesidad

de reintubación. Los CIVA tienen la capacidad adicional de
a de
mantener la oxigenación o controlar la respiración mediante la

conexión a un capnógrafo. En general, los CIVA más pequeños Resumen
ib ad
(11 Fr) son bien tolerados por los pacientes despiertos, que
pueden respirar, hablar y toser en torno a ellos. Deberían ase- El abordaje de la vía aérea se encuentra en el centro de la
práctica anestésica segura. El anestesiólogo debe tener un
oh ied
gurarse con esparadrapo para evitar el desalojo accidental y

etiquetarse para distinguirlos de las sondas de alimentación conocimiento fundamental de la anatomía, la fisiología y la
id
tradicionales, que pueden tener un aspecto parecido. Si es farmacología de la vía aérea, y habilidades bien desarrolladas
Pr op
necesario, la reintubación sobre un CIVA puede verse facilitada en el uso de una amplia variedad de dispositivos para la vía
por una LD suave para retraer la lengua y las partes blandas aérea. Aunque la mayoría de las vías aéreas son sencillas, el
Pr
orofaríngeas. abordaje de la vía aérea difícil sigue siendo una de las tareas
más pertinentes y problemáticas para los anestesiólogos. La
predicción y la anticipación de la vía aérea difícil, y la formu-
lación de un plan de abordaje de la vía aérea son esenciales.
Difusión de información crucial Muchos problemas de la vía aérea pueden resolverse con dis-
sobre la vía aérea positivos y técnicas relativamente sencillos; sin embargo, la
experiencia y el buen juicio clínico son necesarios para su
Como se indicó anteriormente, uno de los mejores factores aplicación satisfactoria. Continuamente se están ideando
predictivos de intubación difícil es un antecedente de dificultad dispositivos de vías aéreas más nuevos con la posibilidad de
previa con la intubación. Por lo tanto, es fundamental que se mejorar los desenlaces de los pacientes. Los anestesiólogos
registre la información crucial sobre la vía aérea y se difunda deben perfeccionar simultáneamente sus habilidades y apren-
de tal manera que los médicos que posteriormente atienden a der nuevas técnicas para estar preparados cuando aparezcan
un paciente con vía aérea difícil sean alertados del antecedente dificultades. La formación basada en aptitudes con evalua-
y obtengan la información necesaria para abordar la vía aérea ción sistemática de la capacidad clínica con técnicas de vía
del paciente de manera segura. Las Directrices prácticas para aérea es probable en el futuro para todos los profesionales
el abordaje de la vía aérea difícil de la ASA recomiendan que los implicados en su abordaje. Los conocimientos teóricos y
médicos registren la dificultad en el abordaje de la vía aérea e prácticos provienen de una práctica especializada y un com-
informen al paciente o la persona responsable de la dificultad promiso del profesional para el aprendizaje a lo largo de su
encontrada.7 Se recomienda la consideración de los sistemas de carrera.
notificación, como un informe escrito o una carta al paciente,
un informe escrito en la historia clínica, la comunicación con Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
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Malin Jonsson Fagerlund, MD, PhD Thomas Fuchs-Buder, MD, PhD

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