REALIZADo EN:

ArEA PERSONAL DE
PMEC Departamento: QUITO
PMANTEMIMIENTO
PROYECT0 P22-004

Contratistas/ Otros Otro

TEMA ex ma...da....apidad....ca..cd...0..R..g.004ariek.

nBnEcTO TRATADOB ip eio. ****************************************** ************************

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baàbaskhoassh************************************'******* **************

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PMEC-RDDA #ART:
eree fhores Duración minutos):
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD EIRMA DERARTAMENTO PMECIOTROS FECHA

o uron02 oasyato BA anheni glento 80-a2

Mahenimiento 30ot-
wn EpencEa2L0o3N2: anlenianepta 3a-at-24
Aangel Htitre 102429 24Adhs uneoimiento 30-ot-22

11.-

13.

16.

17.

I8.
Instructor Responsable del Area
Nombre: o laso Nombre: avi lo2ez
Fima:
Fima
 TRABAJO ELEGTRICO
(ddimmaaan):
1RABA.t0INCALIENTEE
3. FECHA DE INICIO DEL TRABAJO
S0220bOS
ABAJO CON FUENTESs RADIACTIVAS
INGRESON ESPAGOS
CONHINADOS TIPO B DELPERAMISO ddmmaaaa)
DEL EQUIPO
POZO:
4.FECHA DE CADUCIDAD
SITIO DEL TRABAJ0
|7. CODIGO

res
@stocu
APRORADOR EJEGUTOR
orohuocu 10. A P R O B A C I O N
DEL PERMIsO DE TRABAJO

LOCAL SOLICITANTE:
RABAJO
ANTESHE REALIZAR EL
PMETAIIONES A theLEETAR
t ADE

o N e E O DE PRADACION FIRMA
RLOOUEO
TAR.ETA NOMBRE
nm AMNTO ELECTTRCE, JEFE DE CAMFO:
TARJETA Segurklad)
BIOoEOV SUPERINTENDENTE DE te
de Sistemas
AAMENTOMECANICO (Aislamientos
MANTENIMIENTOP:
TE SEGURIDAD
DE BSTERMAE
AAMENTO
cONTINUo
NO

COMBUSTIBLES
FIRMA
Y0
FTR EOUKHBRES OE MATERIALES INFLAMABLES FIRMA

NOMBRE
IGAONO EONGAS INERTE
NOMBRE
EO OcONTNA INOENDKO5
APROBADQRGENERA
DE PEL IGRO
ARTA aRTR
ANN n i

CONDUCCION BLOQUEADA
NE C# U8T
RIA FIRMA
NTAAOKN MECANGA

veRaAOKONOE ASS NOMBRE

OUIRO gRRAMEENTAS ANTICHISPA EJECUTOA
POTENCIALES
PARA TRABAJOS
PELIGROSOS
APROBADORLOCAL
KOENTESICACION DE RIESGOS
ASTADE

STA DE
4DENTIFICACION DE RIESGOS
RADIOLOGICos
FIRMA
FIRMA
NOR
APROBADOS NOMBRE
vERCAR QUE LOS ANDAMiOS ESTEN
CERTIFICADA
APROBADA O
MAQUINARIA ESTE
QUË LA
vERIFICAR

operodor ds PRD
Coorde7 okyos
PRECAUCIONES ADICIONALESS:

brosegurda
A l g o 9 i po 14.PERMISOsRELACIONADOS
MONITOREO DE GASES
REGISTRO DEL
PERSONAL REQUERIDO 13.
PROTECcIÓN PPM H,S
12.EQUPODE
% LEL
SI/NO) o
DE VIDA
GAFAS Y CALZADO ARNES Y LINEA
CASCO.
DE SEG PROTECCIÓN AUDITIVA

GUANIE PROTECCIÓN FIRMA:

jGUANTES DIELECTRICOS RESPIRATORIA
NOMBRE 16.
REINSTALACION DEL SISTEMA
PROTECCION PARA SCBA FECHR
FRA
1QUiMICOS SEG.) RENSTALAO POR
MECANICOs/SIST.
(ELECTRICOS/
HORA APROEADoREJECUTOR
15.
REGISTRO DE AISLAMIENTOS FECHA:
hh:mm
LOCAL
FIRMA: (dd/mm/aaaa)
AISLADO POR:
No. TARJETA

AHKADA

PUEDEN
EXTENDERSE
PARA
G1R
TANTO NO
JORNADA,
POR LO 1AEAC
UNA LE
VALIDEZ DE DELPERMISO
EN CALIENTE TIENEN EXTENSiOIN
PERMISOS
PARA TRABAJOS 18.
LOS RE
PRECAUCION:
LE
PERMISO
DE TRABAJO
DEL APROBADOR LOCAL
17. SUSPENSIÓN FECHA:
EJECUTOR (ddmm/aaaa)
APROBADOR LOCAL
22 |/0 2
23'of 22|Z6
1yon Akai(o 26'0
ci ao
F.Quitans O0
F.Quay Agics 21012L|16
Lcj 98o?224
wie l2pe2 a c 4 24CE 22
S2uilepea

TRABAJO
PERMSO DE
CANCELACION DEL
19. APROEADOR LDOA

HORA:
FECHA
(dd/mm/aaaa)
(hh:mm)
TRABAJO CONCLUIDo

FIRMA

NO
PERMISO DE TRABAJO
OMBE
No. NUEVO ELAPROBADOR DCAL EL UTU
NINGLN HACTO Aaitke "a unsia
AZO
 REGISTRO DE
FORMATO E-11
ASISTENCIA A LA
DEL PERMISO DE CHARLA DE APERTURA
FECHA:8 2022 NO
TRABAJO
TEMAS QUE DEBEN SER PERMISO o Ga{1
Reconocimiento del área de trabajo. TRATADOS DURANTE LA CHARLA
Peligre asociados: gases explosivos y tóxicos,
Fiquipo de protección personal requerido. presión, temperatura, qufmicos, etc.
ZOtte hacer en caso de emergencias por incendio,
iguipo contra incendios más cercano, como derrame yprimeros auxilios.
Atarma de emergencias, ruta de operarlo.
evacuación ypunto de reunión.
Herramientas apropiadas para el trabajo.
Otros:
NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA CÉDULADE IDENTIDAD COMPANIA
0 PASAPORTE
Dan Naton 02spa su1-o lmec
Leadar Cakev RieaRiTo6-3 Polec
11047 999 26 PHLeC
Sspincta. PIoot11-2 pmec
2 2 022

lazienlopez 2122321G B OPR

LSumAlaiton PC
10 Pme
godon. CosseJ 21O0E3E(2Pnec
spinofa
12 7
21c0321/66 oPe.
Piavien 2pez 025005441-0 1Tmi
ugoA
15
Alarcon ZLooL7o4 Fme
Lgodan-LabieJa 21oo1477-2 Pmec
duEspinota

18

19

20
BJECUTOR
APROBADOR LOCAL
Nombre:
2uelazez.
Nombre:
Firma

Firma: