1.

Nombre completo:

2. Rut:

3. Previsión:

4. Empleador:

5. Rut del empleador:

6. Fecha de inicio de licencia:

7. Días de licencia:

8. Teléfono celular:

9. Domicilio particular. (Donde vive):

10. Comuna: Huechuraba

11. Síntomas y desde cuando los tiene y/o enfermedades crónicas:

12. Número de documento del carnet:

13. Correo electrónico:

14. Fecha de nacimiento:

15. Esta con licencia actualmente, si es así mandar ultima licencia con informe donde aparece el
diagnóstico de la licencia: