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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 14/01/2021 00:00:00 No. Solicitud: 6004293600

No. Autorización: (POS-7107) 3868-175043830
Impresa el: 18/01/2021 09:24:09 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.21266821 GIRALDO DE RIOS MARIA REGINA

Edad: 85 Fecha Nacimiento: 29/04/1935 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 57 8 82 1ER PISO Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 2554885 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : UT VIVA 1A - SEDE MEDELLIN - TR2

Solicitado por : UNION TEMPORAL VIVA MEDELLIN - UT VIVA 1A - SEDE MEDELLIN - TR2
Nit: 900669170 - 0 Código: 050011047101
Dirección: CALLE 9 C SUR # 50 FF - 116 LOCAL 103 - 109 - 203 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) -

Ordenado por: GONZALEZ SANDRA LILIANA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA
Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
- WWW.AUDIFARMA.COM.CO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Dx: K291 OTRAS GASTRITIS AGUDAS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD011301 30 DEXLANSOPRAZOL 60MG (CAPSULAS DE LIBERACION RETARDADA) MD011301

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 04/04/2021 Y HASTA EL 03/05/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: DANILSA GORDILLO HEREDIA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 04/04/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: 3868-175043830
Registro impreso por: ALIRIO PEDRAZA RINCON