ESQUEMA DEL CAPITULO Definicién * La farngts se define como la via de dolor de garganta,febreeinflamaiénfarnges, + Aunque sel ser una enfermedad maria, a faring puede estar asocada 3 enfermedades sstémicas Epidemiologia + La faring es una de las enfermedades me frecuentes en adultos yen nfs, con ms {e 10 milons de consultas médias al a60, La enfermedad predomina en los ifios yen lo adultos jovenes, con un 50% de casos entre los 5 y los 24 aos. + En cimas templados la mayoria Ge os casos aparecen en los meses deinvieme, cos principales Sindromes 782 Angulo dela mandibula, es tipiea dela farinits por SGA y los gangios pueden ser bastante grandes e hipersencibles. Los pacientes tam- ‘ida pueden presentarse con un eitemsaexcatatiniforme eaacteristico {que generalmente comienza ena tronco, seextiende hacia las extremida- des y llega hasta Ine palmas y las plantas. El exantema habitualmente se ‘escribe como confivente con calidad de is. La escarlatina ert causada ‘por una o msde as exatoxina pitdgenas que prodicen las cepas fain {eas de loe SGA. Loe signos sintomas mis indicativos dela fringe or SGA son exudados amigdalinosy faringeos, ganglios cerviales anteriores sensibes,ebre oantecedentes de fcbre yausencia de tos". Streptococcus no del grupo A ‘Con frecuencia se han encontrado esteptococos de los grupos C y G ‘como micrebiota normal dea faringe humana, pro cada vez erecono- «enmés como una causa pose de faringitis. dysglacie subsp eqs mils grupo C) es el esteptococo no del grupo A que con més frecuencia Sse baaisado asociado a dolor de garganta", aunque recientementeS egut subsp. zooepidemicus ha surgido como un patdgeno humano potencial- mente importante Se sabe que los eslreptococos del grupo Cproducen faringitts endémica" y los del grupo G se asocian con mis frecuencia ‘a favingitisepidémica” después dela ngesta de aimentoscontaminados como ensalaas (especialmente las quellevan huevo} y productos icteos. {Las sgnos ysintomas dela faringiiscausada por esteptococos de los ‘rupos Cy G pueden ser indiferenciables de a infeccién causada por SGA La necesidad de tratamiento en estos casos noes cara porque no se han asociado al desarrollo de fcbrereumstica agua, Fusobacterium necrophorum ‘Aunque las guise vigenter destacan la identifiacion de SGA en el diag indstco y watamiento de a faringits aguda, cada ver te identifica con ‘mis frecuencia F necrophorum como causa de faringiis endémica en adultos jovenes, Los sintomas y los signos dinicos de faringits causada por Fnecrophorum pueden ser indistinguibles de los dela faringitis SGA. No obstante, el médico debe mantener un grade de sospecha ato ‘debido ala posibuidad de una complicacién grave como el sindrome ‘de Lemerte: Los pacientes con sindrome de Lemierre pueden presentat Iniialmente sntomas de feringiis,amigdaliisoabsceco periamigdalino seguidos de una mejoria clinica, Un estudio danés recente identiicd E necrophorum como la bacteria detectada con més frecuencia en el absceso periamigdalino™, Alrededor de 4 dias después de la mejor‘a Clinica dels faringitis pueden sparecersignos ysintomas de bacteremia (p ej, escalofros) asociados a sindrome de Lemierte Sea salad que E necrophorum debe ser na consideracién principal ene tratamiento de lafaringitis en adolescentesy adultos jovenes debido aa gravedad de Jas complicacionce que causa, frente al dercenso notable de incidencia dela fcbre reumtin aguda, Arcanobacterium haemolyticum ‘Ena gargantadelos pacientes con una infecidn por A. haemolytica se ‘observaneritema y exudados faringeos,febre yinfadenopata cervical, sintomas parecidos alos dela faringitis por SGA. La caracterstics clinica dlistintva de la faringitis eausada por A. haemolytcum es el exantema, {gue puede obrervarse en hasta la mitad de los individuoe afectadoe El exantema e¢escarlatinsforme, macvlar o maculopapulat y e# mae fecuente en los adolescentesy los adultos jovencs' Empieza en las cexteemidadesdistales, generalmenteafeca# las supeficiesextensoras pero ze extende hastalaepalmasy las plantas, y después ce disemina de forma centrpeta" En raras ocationes A haerolyticum puede product ‘una infeccién mis grave (p.e). neumonia y piomiosits), pero en estos ‘asos seleexistir un microorganismo coinfectante” Corynebacterium diphtheriae La difteria ex poco frecuente en los paises desarrollados por el wro extensive dela vacunacién. La mayorfa dela infecciones respirators ‘ausadas por C diphtheriae son amigdalofaingeas. dolor de garganta ‘es uno de los sintomas mas frecuentes de la teria y generalmente © acompatia de fiebre de grado bajo y malestar’, La formacién de tuna membrana sobre las amigdalaso Ta superficie de la fringe es la ‘caracteristicadstintva da ders, pero so se observa en un tercio de Jos pacientes, La ausencia elativa de fiebre ya formacién de una mem ana difrencian Ia difteri dela faringitis causada por estreplococos -hemolitcos del grupo A y por virus. La membrana que se forma tn la difteria se describe como blanca al prinespio de Ia enfermedad, lego se vuelve gris oscuro y adquieretextura de cuero y mie adelante sedesprencle y puede producirse una hemorragin | La formacién de la ‘membrana ee eeltado dela produccion local de toxinasyla extensién Adela membrana indica enfermedad sistémiea, Cuando Ia membrana se extiende mucho puede causarlinfadenopatia amigdalins, cervical anterior y submaxiar, asi como inlamacién de cuello (que se denomina scuello de toro»)-La evelucién puede causar disnea y muerte Neisseria gonorrhoeae “Agua infeceén fringe por N gonorrhoeae sul ser asintomitis, se ha observado dolor de gurgantaen pacientes con afectacion de at amigdalas En una revision de los caroe publicados sobre goncrrea ttofaringes se observé que ma del 10% se hablan clasifeato como fmigdaltis La fchre ya intadenapais cervical son poco fren. tes Enel 20% de los pacientes con smigdalits se abservo un exudado blanquecino amarileto™ Debido aque la presentacin clinica dea faringitiecausada por N. gonorrhoeae es inespecificay los sintomae pueden elves, para acer el hagnéstic debe relate una shames Eompleta que inlays los factors de riesgo de as infeciones de tans ‘ison sexta aloe adoleeentes los altos évenes con faring. Bacterias atipicas Tanto Mycoplasma pneumoniae como C. pneumoniae sehan idetifcado como una esa defaringitien todos los grupos de edad, generalmente Gon una pevalenea mayor de M. pneumoniae La enfermedad se produce durante toe el fo, pero tambien se han deserito maximos Estaciones ybrotescombnitarios que te prodacen cada algunos aos” Alparecer lamayoria delos ata e or adultos se presentan como una ingecidn respirator apuda no difernciadao una enfermedad parecida ala gripe, pero tambicn sha abservadofaringits asada En in rote dena enfermedad rerptatora ausada por M. pneumoniae denro de una unidad mila se prodao dolor de gagantaen 1 35.70% de los Dacientes, ae observaon faliga, celles y tos con mds frecuencia. EL nico facor de riesgo dela enfermedad sintomalice que e identlied despucs del brote fue el tabaquismo™. Eeposito y cols. descibieton ‘ana series de casos de nis com faring asrada por M.peuriae 1C. pnsumonia edentcarom disap en 125-364, hipertoia aig. dalina ene 75834, sdenopatia cervical en aproximedamentela mitad ‘yexudados en l 25-39%. Aunque extozhalangor no fueron especicas dela faringitiscaseada por bacteria alipicas ase comparsn con las ‘auras vies frecuentes de faring la probabilgad de que los noe con nfeciones eausadas por M prewnoniae oC. pewrionia tuveran fntecedenes de faringts recurrent ea signiSestvamente ms al “Adem, enlos nos con fringitiscausada por ifeccionesbacterianas atipcat que se trataban con azitromsicina, I tara de infeciones res psoriaé psterires inchyende os rastornos dela vias espiratoias Inferior} eramisbja queen los nits alos que sles habs adminis teado sélo tratamiento sntométco" Virus de Epstein-Barr a mononucleosis infeciosa (MI) es un trastorno multsistémico cau sado por una infeccién primaria por el virus de Epstein-Barr (VEB) que se define por la wiada de icbre faringitsyadenopatia™ De 150 adultos jévenes con infeccién aguda por VEB confirmada serolégicamente, tres cuartortenian dolor de garganta yfatiga, y aproximadamente Ia -mitad presentaban fiebre, adenopatias cerviciles dolorosasy cefalea en su primera vista”. Otros sintomas fueron tos, mialgia, artalgia y niuseas. El exantema fue poco frecuente y en general se describe como una erupcién maculopapular difuea en pacientes sos que zee audministré ampicilna o compuestos relacionados. En la exploracién se detect faringii linfadenopatia cervical anterior y posterior levemente dolorosa en el 75% delos pacientes, mientras qe la esplenomegalia ya Ihepatomegalie fueron infrecuentes apesar de quelasconcentraciones de tuansaminasaestaban algo aumentadas en mas de la mitad del grupo". La faringitie que acompana ala MI aparece deforma subaguda y pusde acompasarse de dilatacign de leve a moderad de las amigdalas, a como de exudados y petequias en el paladar’.Los sintomas mejoran. fustancialmente alo largo del primer mes dela enfermedad y después de 6 meres se han resuelto casi completamente Ahaknsdd L gctb Unt’ k783 Aunque tradicionalmente la MT se ha deserito en adolescentes y adultos jovenes tambign es frecuente observa en los nifos ihre arin ‘iis exudativa y adenopatias cervicales dalorosas durante la infeceién primaria por VES" Ademis, el eitema y la esplenomegalia son mis Frecuentes en los nifos pequedos can infeceidn primaria por VEB que cenlos adoleccenteso adultos" Parece quel edema peicrbiterio 0 deloe ppizpados es un sintoma de a infeceén primaria por VEB dnio en los nifor’ También cea descrito un trastorno parecido ala mononucleosis ‘eausado por una infeccién primaria por CMY, herpesvirus humano 6, VHS-1y VEL Virus de la inmunodeficiencia humana En el 40-90% de ls individuos infectados se desarollan ls sintomas ‘que se asocian ala infeccin primaria por VIEI-1, como el sindrome retroviral agudo'"". Era enfermedad ¢ an trastorno mllsetémica ‘que suele producirse de $429 dias tra la infeccidn y se caracteriza por aparicién aguda de uno o mis de los siguientes trastornos:febre, ‘exantema, fringitis tiga, pérdida de peso, mialgia, artralgia,cefalea, sudores nocturnos, adenopatia cervical, nduseas, vomitos 0 diarrea", Hecht y cals identiiearon a 145 pacientes con la infeceén primaria por VIEL o seroconversin reciente y observaron que lossintomas més Sensible de lainfeccién primaria eran febre (80%) y malestar (685%), ‘yen la mayorta de los pacientes I enfermedad duré 1-2 semanas. La ‘Combinacin de Gebre y exantema se identficd como factor de predic ‘ién independiente importante dela infeccién primaria por VIEL y el ‘exantem se desrbie con mie frecuencia como una erupcién poimorfa zo prriginosa benigna de la cara y el térax que se extends acta fue 1a." La faringits se detect en 50-70% de os pacientes, mientras que las adenopatins cervicales se observaron en el 25.50%". Aungue no existe una descripcién completa de los ellazgos faringeos acociadoe & Ia infecesé primaria por VII, parece que slo se observan exudados ‘en tuna minoria de pacientes'"" Ademés, I adenopatia tiende a ser no sensible y puede ser generalizada” Las ulceraciones oraes dolorosas on uno delos sintomas menos frecuentes en los pacientes con infecciin primaria por VIHC1 y sdlo se han identiicado en el 10.358, pero son ‘muy especficae™ Pueden observarse lceraciones el suelo dela boca, a parte interna de or abios, la mivcosa bucal, las encas, el paladat duro y ‘land, ai como el esefago, el ano yl pene" Tambien seh descrto -muguet oral concomitante ‘Basindozeenlossintomas de presentacin frecuentes de fibre, farin- sili, xantema y infadenopati e (ll comprender por qué infecciéa primaria por VIHL-1 puede confundicee con la Mi, a sfie secundaria, Ta hepatitis aguda A o B, Ia toxoplasmosis u otros sindromes viticos, De hecho, Schacker y cos." observaron que sélo en un cuarto de los pacientes con sintomas de infeceidn primaria por VIE-1 se sospechaba ldisgndstic onl primera evaluacion médica. En un informe reciente sobre fa prevaleneia de la infeceién primaria por VIE-I en pacientes Ambulatoris sintomaticos adolescents y adultos se observ fringitis ‘usa porla infeccin primaria por VIF Len 13 pacientes por L000 ea soe" Debido a que hasta Ia mitad de todas las nuevas infecciones por ‘VIF afectan a adolescentes, los médicos encargados de los adultos y lenis deben ertarfamiliarizados con ls eatactristicas clinica dela inecein primaria por VIE para mantener un alt indice de sospecha deeste trastorno’ Mediante el diagndstico precoz wlizando prucbss ‘especifieas del virus, como el antigeno p24 0 la deteccién del ARN’ plasmatico del VIH-1, se identifica de forma fable alas personas con Ineccin primatia por VIF antes de a seraconversin, lo que puede ser tl pars controlar la transmision del viru y para tomar decisiones sobre el tratamiento en los pacientes individuals (ap. 122). Enterovirus ‘Generalmente los enterovirus causan una enfermedad febri no deren ‘ada pero también se han reconocido como una causa de faringtisy de infecciones de las vias resprstoriae superiores,yla mayoria de os tras tornos e producen en verano yen otofo. Se han Wentificado enterovirus zo polio en el §-29%% de los nisos con faingitis,utizando la reaccién en eadena dela polimerasa con transcriptaa inversa (RT. PCR)". La Fiebre e fecuente, pero en la exploraciGn dela gargana so ge observa pporlo general un erlema leve in adenopatia importante. Aengve los ‘exudados son poco frecuentes, en un estudio reciente se detectaron ‘elerovirus en ol 16% de las faringits exudativas, En general, exsten dos sindromesfaringeos especificos que se aso cian ainfecciones por enterovirus, la herpangina yl enfermedad manc- pie-boca (MPB), Ente lor nisos con feb y sgnas elinicos de infeccién faringea o amigdalina 24 tenian herpangina, yen el 75% de ellos «e detects un enterovirus en los raspades de la garganta”. La mayoria de Jas casos de herpangina estin causados por virus consackie del grupo A pero también se han detectado virus coxsackie del grupo B, echovirus, enterovirus 71, adenovirus y el VHS" Se a descrito herpangina tanta endémica como epidémicay afecta mis a nifios pequenios que a recién nacidoe y adultos. Entre las maniestaciones clinics se inclayen, hiperemia de a faringe con vesiculas de bate eritematosa discretas de1-4 mmo ulceraciones que se distribuyen superscialmente en los pilates amigdainos, la Gvula, el paladar Blando o la parte posterior de Ti faringe Siempre existe dolor de garganta yfcbre, pero oe sintomar suclenresolvere expontineamente en alrededor de I semana, Parecila ala herpangina. Ia enfermedad MPB se caraceriza por la presencia de ‘vesiculas de base eitematorayulceraciones en la faringe en un paciente con dolor de garguntaintenso. Al contrario que en la herpangina,enles pacientes con a enfermedad MPB también 4 observan Vesieulas en las anos, los pes yas mags, ylaficbretiende a ser menos importante ‘Aunque la mayoria de los casos son autolimitadas, se ha descrito un, (sactomo malisietémico grave con afectacion predominante dl sistema nervioso central, que acompasa ala enfermedad MPB y la herpangina durante los brotesasociados a enterovirus 71 (& cap. 174)". Adenovirus Las infecciones respiratorias por adenovirus se han descrito bien en los nis ylos adultos ovens, se producen durante todo el aso y cau san trastornos tanto de las vias superiozes como de las inferiores. AL examiner el dolor de garganta o especficamente la faringiis, se han. identficado adenovirus como microorganismos etoldgicos en el 25% Aelos casos en los nis y en el 3% de los adultos tratados de forma, ambulatoria'"" No sélo los adenovirus son una eaurafrecvente de faringitis, sno que las infecciones por adenovirus también causan con frecuencia faringitis. Lat revisionesreteospectivas ban demostrada qe cha observado faringitis 0 amigdalte en el 40-88% de los nif con, feeciones por adenovirus”, Se prodcen exudados en alrededor de la mitad delos casosysuelen deseribirse como espesos y languecinos, «on dolor dea garganta notable. Ademas, cas tes cuartos de los niios ‘con infecciones pot adenovirus tienen fibre euperior 239°C que perite ‘durante wna media de 6 dias” Delos recutat militares aloe que te hizo tun seguimiento prospective, proximadamente el 35% de los que tentan ‘una infeccidn por adenoviros confirmada mediante cultivo padecfan dolor de garganta ye 29% estaban febrile. También se ha deserto lin fadenopatia cervical bilateral (32%), conjuntivtis (17%) y ertema (12%) en pacientes con infecciones de las vias resptatoiae por adenovirus” La fiebre faringoconjuntival es un sindrome especifico eausado por infecciones por adenovirus que euele producitee en brotes y se acocia, ala natacion’. Generalmente los pacientes se presentan con fiebr conjuntivits, faringitisy tos, pero también pueden quejarse de cfale, ‘miaiga y malestar.En la exploracion se aprecia linfadenopatia ena ximadamente la mitad de os pacientes, mientras que un cyaro también presenta cori, Fl astern es muy contagioso, con una ineideneia scumulativa de alrededor del 50%, y se disemina por I inoculacién, directa de la conjuntiva, Aunque la conjuntivitis puede ser bastante intensa y durar 1-2 semanas, siempre se resuelven todas los sintomas y rho quedan secuela” is del herpes simple Generalmente la infecci primata por VHS causa gingivoestomaits nls nies pequehos, mientras queen los adolescents en los alos jvenes produce faring, En una serie de 35 estudiantes universtarios en faringits por VHS la infeccién se prodyo ao largo de todo el af, yla ‘ayoria de los pacientes epresentaron con fibre, eritemafaringeo, ex ddados yadenopaia cervical hipersensibleiltada”Aproximadamente un terco tambien tenia sintomas mis eracersticos del VES, como ulcer: ciones de la boca. los labios oa fringe, oenciasestemators, ipersens bles einlamadas. Una clave del diagnéstico dea farngits por VHS es aque también puede exsiresofapsen adlescentesnmiunocompetenes Y adultos ovenesy debe tenerse en cuenta en pacientes qu refieren dolor (ordcico retoesterna ydsfagiaademis de dolor de garganta Ahaknsdd L gctb Unt’ k smy6uyes gs o1mideicot principales 784 DIAGNOSTICO. Puesto que a faringitses uno de os sintomas mis frecuentes que puede encontrar un médico, es fundamental diagnosticar las etiologias que ‘pueden tstarse. La prevencion dela fiere eeumitica require tratamien- {o.con antibiotics y erradicaciin de lor SGA de la faringe”, Algunos hhallazgos clinicos ayudan a diferencia los SGA de las causasvirica de Ta aringiis (abla 58-2). Como se haindicado, os exudados dels amig dalas ola faringe, la ingadenopatia cervical anterior hipersensble y a Fiebre seen asacarse alos SGA Por olra pare, sinkomas y signos coma Parte Il Sindromes clinics principales 786 {r-lactamasa (pc), ampiclin/sulbactam) junto con metronidazol” Se ‘na observado resistencia ala penciina, perono es muy generalizada La penicinaylaertomicina son los dos nico: firmacos que se recomicn- ‘dan pata tratamiento de C diphtheriue, aunque en la pretica clinica sehan utlizado con frecuencia macrdlidos mas recientes, como la a2 ‘omicina. El tratamiento de Arcanobacteriann haemolpticurn debe inl ‘un macrélide oun antibiotic B-lactimico. Se ha observado resstenciaa Ja penicilina, que puede ser mas freeente en los eaos de fringitis EL ‘yatamiento dels faringitis causada por N. gonorrhoeae ex problemitico, Porque es mas diffe erradiear el microorganismo de la fringe que del Ssparato urogenital. Por tant, ze recomienda repeti los cultivoe al inal ‘eltratamiento para confrmar la erradicaién, Los regimenesexpedticos para l tratamiento dela gonorrea se analizan en otza parte COMPLICACIONES Entre las poribles complicaciones supurativas de Ia faringitis {tabla 59-2) se ineluyen los abscesos periamigdalinos (anginas) os abscesos del espacio parafaringeo, la infadenitis, la sinusits, la otitis, ‘media, la mastoiditsylasinfeccionesinvaivas (p. ey fascitis necrosante y sindzome del shock téxico con SGA). Generalmente, los abscesos periamigdalinos afectan alos adolescentesy alos adultos jovenes, pero chan descito en todos los grupos de edad, Los pacientes se presentan on febre, malestar dolor de garganta ydisfagia. También puede exist ‘sssmo o dolor de odor ipsilateral. La exploracinfria revela salva cidn y vor apagada («vor de pataa caienten), adenopatiascervicales hipersensibleseinflamacin del plar amigdalino anterior y del paladar bland dellado sfectado. La dvula se desplaza hacia el lado contralateral Acbido al absceso"”, En los adultor mas mayores, los signosy los snto ‘mas de os abscesos priamigdalinos o del expacio pataaringeo pueden ser stiles, y parece que la enfermedad es ma frecuente cuando existe tun trstorna fubyacente con iamunodeficienca' En una sere de Ld pa lentes mayores de 50 aos, menos de un tercia de lox pacientes con tbscesos periamigdslinor o abscesae del espacio paafaringeo tenisn, fibre, trismo y eambios de a vou". El tratamiento estindar consiste en ¢l drenaj del material purulento yla administracin de antbisticas Puesto que los abscesos periamigdalinos y parafaringeos suelen ser ppolimicrebianos y partcipan bacteria tanto aerobias como anaerabi lun farmaco indicado para el ratamiento es la ampiciina/sulbactam La ficbre reumstica aguda la glomerulonefriis aguda son com: plicaciones no supurativas posible de la faringits eausada por SGA, Las cardiopatia reumticas y sus complicaciones afectan a casi doe millones de individuos al aho, principalmente en los paises en vias de desarrollo” La Sebre reumatica aguda ex ahora menos frecuente en Estados Unidos, excepto por ls brotes esporddicos causados por cepas reumstogénicas de SGA” La glomerulonefriisaguda re acocia, 2 infecciones cutineas por SGA y, en algunas ocasiones infrecuentes, 4 faringitiscausada por SGA. En raras ocasionee se produce glome- rulonefritis aguda después de una faringitis por estreptococas de los ‘grupos C 0 G, pero estos microorganismos nunca se han asociado a febre reumcica aguda, HE sindrome de Lemicrre es una complicscién poco frecuente de la faringitis en adolescentes y adultos jovenes que te earacteriza por trombollebtieseptica de a vena yugular intern ylesiones metastésicae (embolia septca) en sitios distant tras un dolor de gurgants agudo, cas siempre caueado por F necrophorum"”. Las earactericicas cinicae dela faringitis causada por Fusobacterium son inespectficasyparecidas alas de les SGA, y puede aparecer una enfermedad sstmica después Ade mejora os sintomas faringeos ibliografia seleccionada ahaa cope digo econ “eae tfc cette dcoarmet Media if sensu Loe DA Fe RTE veemae eee eater! 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