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[National guidelines of diagnosis and

treatment of the non-Hodgkin
lymphoma]
Eduardo Cervera

Revista de investigación clínica; organo del Hospital de Enfermedades de la Nutrición

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National guidelines of diagnosis and treatment of the non-Hodgkin lymphoma

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64 authors, including:

Eduardo Cervera Carlos Ortiz-Hidalgo

Instituto Nacional de Cancerología - Mexico Universidad Panamericana, Mexico City
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SEE PROFILE SEE PROFILE

Enoe Quiñonez Urrego Cesar Lara

Hospitales Angeles and IMSS Hospital Gineco 3Mexico City Centro Médico ABC
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 ARTÍCULO ORIGINAL

Guías nacionales de diagnóstico

y tratamiento de linfoma no Hodgkin
Myrna Candelaria,1 Eduardo Cervera-Ceballos,2 Abelardo Meneses-García,3
Alejandro Avilés-Salas,4 Carmen Lome-Maldonado,5 Alejandra Zárate-Osorno,6 Carlos Ortiz-Hidalgo,7
Leticia Rodríguez-Moguel, 8 Enoe Enedina Quiñónez-Urrego,9 Patricia Ramos-Salazar,10
Mónica Belinda Romero-Guadarrama,11 César Lara-Torres,12 Rocío Ramírez-Aceves,13 Omar López-Navarro,14
Silvia Rivas-Vera,15 Iván Eudaldo Díaz-Meneses, 16 Enrique Estrada-Lobato,17 José Cervera-Ceballos,18
Carlos Enrique Rojas-Marín, 19 José Mario Hernández-Rodríguez,20 Berenice Pérez-López,21
David Gómez-Almaguer,22 Javier Altamirano-Ley, 23 Patricia Baz,24 Luis Manuel Valero-Saldaña,25 José René
Navarrete-Herrera,26 Francisco Gerardo Torres-Salgado,27 Pedro Solano-Murillo,28 María de Jesús Nambo-Lucio,29
Ramón Rivas-Llamas,30 Jorge Luis Aquino-Salgado,31 Elsa Verónica Ávila-Arreguín,32 Patricia Cortés-Esteban,33
Martha Lilia Chongo-Alfaro,34 Óscar de Jesús Pérez-Ramírez,35 Diana Vanesa Toledano-Cuevas,36
Eduardo Lobato-Mendizábal,37 Mario Alberto Martínez-Ramírez,38 Adrián Morales-Maravilla,39
Rosa Elena Sosa-Camas,40 Gladys P. Agreda-Vásquez,41 Alejandro Camacho-Hernández,42
Álvaro Aguayo-González,43 José Ramiro Espinoza-Zamora,44 Sergio A. Sánchez-Guerrero,45
Valentín Lozano-Zavaleta,46 Julio Edgar Selva-Pallares, 47 Juan Manuel Hernández-Rodríguez,48
Mariela Cardiel-Silva,49 Manuel Héctor Castillo-Rivera,50 Luis Villela,51 Luis Martín Loarca-Piña,52
Hugo Zurita-Martínez, 53 Juan Graham-Casassus,54 Patricio Azaola-Espinosa,55 Salvador Silva-López,56
Jorge Antonio Armenta-San Sebastián,57 Francisco Mijangos-Huesca,58 Jorge Eduardo Pérez-Osorio,59
Fernando Aldaco-Sarvide,60 Guillermo Castellanos,61 Ana Florencia Ramírez-Ibarguen,62
Nidia Zapata-Canto,63 Juan Rafael Labardini-Méndez64

1
Coordinadora de la Unidad Funcional de Hematología del Instituto Nacional de Cancerología (INCan).
2
Director de Docencia del INCan. 3Director General Adjunto, Médico, INCan.
4
Jefe del Departamento de Patología Quirúrgica, INCan.
5
Patología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).
6 Patología del Hospital Español. 7 Centro Médico ABC, Jefatura de Patología. 8 Laboratorio de Patología del Sureste.
9
Patóloga del Centro Médico Nacional La Raza, Especialidades Anatomía Patológica e Inmunohistoquímica.
10
Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. 11Patóloga del Hospital General de México, SS.
12
Patólogo del Centro Oncológico Estatal ISSEMYM Centro.
13
Patóloga adscrita al Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
14CMNO, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, INCan. 15INCan.
16
Oncólogo Nuclear. Medicina Nuclear INCan. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México.
17
Jefe del Departamento de Medicina Nuclear, INCan. 18Jefe del Departamento de Imagenología, Hospital Gelenia.
19
INCan 20IMSS Querétaro, Hospital San José, Medicina Transfusional.
21
Radiología e Imagen, DIM, IMSS. 22Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León.
23Universidad Nacional Autónoma de México. 24INCan
25
Coordinador del Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, INCan.
26
Hematología-Oncología clínica, Centro de Especialidades Médicas, Unidad de Hematología-Oncología.
27
Hospital Aranda de la Parra. 28Jefe del Departamento Clínico de Oncología Médica del CMO IMSS
29
Jefe de Hematología del Hospital de Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
30Jefe del Departamento de Hematología, Banco de Sangre y Unidad de Aféresis Hospital General de Culiacán SSA, Culiacán, Sinaloa.

Candelaria
Revista de M, et al. Diagnóstico
Investigación Clínica y / tratamiento de linfoma
Vol. 65, Supl. no Hodgkin.
2 / Junio, 2013 / Rev
pp Invest
s5-s26 Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26 s5
Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
31
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. 32Hematología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza IMSS.
33Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. 34Hematóloga egresada del INCan.
35
Jefe Hematología. Profesor de Hematología Facultad de Medicina Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Hospital Central Ignacio Morones.
36Radiooncología, INCan. 37Servicio de Hematología, Hospital Ángeles-Puebla. 38IMSS, Veracruz.
39
Hematólogo adscrito a la Unidad de Oncología, SSEP, Puebla, Puebla.
40
Jefe del Servicio de Hematología, Hospital General del Estado, Hermosillo , Sonora. 41Departamento de Hematología y Oncología, INCMNSZ.
42Servicio de Hematología, Hospital General de la SSA, Ciudad Obregón, Sonora.
43
Jefe del Departamento de Hematología y Oncología, INCMNSZ. 44Coordinador del Seguro Popular en Adolescentes, INCan.
45Jefe del Departamento de Banco de Sangre, INCan. 46INCan. 47UNHE-T Joaquín Clausell Tijuana, BC.
48
Hospital General Regional SSG de León, Servicio de Hematología, Sanatorio Moderno en Banco de Sangre.
49
Centenario Hospital Miguel Hidalgo (SSA), ISSSTE Hospital General Núm. 26 RAC, Aguascalientes.
50Hematólogo del HGR1, Ciudad Obregón, Sonora.
51
Profesor investigador, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud,
Centro Médico Zambrano Hellion de Tec Salud, Tecnológico de Monterrey, Campus Monterrey Monterrey, NL.
52
Docente titular de Hematología en la Universidad del Valle de México Campus Querétaro, Hospital Ángeles de Querétaro.
53
Hospital Regional de Alta Especialidad. 54Villahermosa Tabasco, Ángeles Villahermosa. 55Hospital Central Sur PEMEX, México, D.F.
56Hospital 1o. de Octubre, ISSSTE. 57Centro Oncológico Estatal ISSEMYM Centro, Metepec, Estado de México.
58
PEMEX, México, D.F. 59Hematólogo, responsable de la Clínica de Linfomas del Programa del
Seguro Popular del Hospital Regional Ohorán de los Servicios de Salud de Yucatán.
60
Médico especialista en el Servicio de Oncología Médica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F.
61
Anatomía Patológica-Citopatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
62INCan. 63INCan. 64Jefe del Departamento de Hematología del INCan.

RESUMEN National guidelines of diagnosis

El linfoma no Hodgkin comprende un grupo heterogéneo de
malignidades hematológicas clasificadas de acuerdo con sus
características clínicas, anátomo-patológicas y, recientemente,
con biomarcadores moleculares. A pesar de los avances tera-
péuticos, aproximadamente la mitad fallecerá por linfoma. Las
nuevas herramientas diagnósticas han sido clave para descu-
brir nuevos blancos terapéuticos y diseñar drogas que actúen
específicamente en ellos, y que deberán incorporarse a las
guías de tratamiento actual de este grupo de neoplasias me-
diante estudios clínicos y medicina basada en evidencia. Dado
que en México muchos hospitales carecen de infraestructura
óptima para fines de diagnóstico, se proponen las presentes
guías de diagnóstico, estadificación y tratamiento de linfoma
no Hodgkin, basadas en evidencia. En ellas se incluyen tanto
las opciones terapéuticas más innovadoras como propuestas
específicas para los centros hospitalarios con menor infraes-
tructura o tratamientos con recursos limitados.
and treatment of the non-Hodgkin lymphoma
ABSTRACT
Non-Hodgkin lymphoma comprises a heterogeneous group of
haematological malignancies, classified according to their
clinic, anatomic-pathological features and, lately, to
their molecular biomarkers. Despite the therapeutic
advances, nearly half of the patients will die because of this
disease. The new diagnostic tools have been the cornerstone
to design recent therapy targets, which must be included in
the current treatment guidelines of this sort of neoplasms by
means of clinical trials and evidence-based medicine. In the
face of poor diagnoses devices in most of the Mexican
hospitals, we recommend the present diagnose stratification,
and treatment guidelines for non-Hodgkin lymphoma, based
on evidence. They include the latest and most innovative
therapeutic approaches, as well as specific recommendations
for hospitals with limited framework and therapy resources.

Palabras clave. Linfoma no Hodgkin. Tratamiento. Guías. Key words. Non-Hodgkin lymphoma. Treatment.
Manejo. Linfoma Guidelines. Treatment. Lymphoma.

INTRODUCCIÓN causa importante de costos a los sistemas de salud

El linfoma no Hodgkin comprende un grupo hete-
rogéneo de malignidades hematológicas que se han
clasificado en grupos variados con base en caracte-
rísticas clínicas, anátomo-patológicas, y, reciente-
mente, en la aplicación de marcadores moleculares.1
Ello ha permitido un mejor tratamiento de estas en-
tidades. Sin embargo, a pesar del desarrollo de anti-
cuerpos monoclonales (como rituximab)2-4 y de otros
avances en el arsenal terapéutico, aproximadamente
la mitad fallecerá por linfoma, lo que constituye una
por las terapias de rescate.
La aplicación clínica de nuevas herramientas
diagnósticas, como la búsqueda de alteraciones ge-
néticas y moleculares, ha sido la base para descu-
brir vías de importancia en la biología del linfocito
neoplásico y para descubrir nuevos blancos tera-
péuticos y desarrollar fármacos que actúen específi-
camente en ellos, mismos que deben incorporarse a
las guías de tratamiento actual de este grupo de
neoplasias mediante estudios clínicos y medicina
basada en evidencia.

s6 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
 En la actualidad, las guías internacionales dispo-
nibles (NCCN o europeas)5,6-9 se enfocan en el abor-
daje, evaluación de grupos de riesgo y terapia de
estas entidades. Las guías estadounidenses tienen
un enfoque terapéutico y las europeas abarcan adi-
cionalmente los criterios diagnósticos, de estadifica-
ción y planes de tratamiento. No obstante, ambas
guías son aplicables en hospitales o centros oncoló-
gicos que cuentan con toda la infraestructura nece-
saria para el diagnóstico y estadificación de estas
entidades, así como también para los pacientes con
acceso a la mayoría de fármacos, gracias a una co-
bertura social o de seguros de gastos médicos.
DIAGNÓSTICO HEMATOPATOLÓGICO
1. Los linfomas no Hodgkin (LNH) se observan con
mayor frecuencia en adultos, con una edad pro-
medio al diagnóstico de 45 a 55 años. Hay un in-
cremento gradual a partir de los 50 años.10,11
2. En adultos, los LNH tienen una incidencia alta
con afectación ganglionar. Aproximadamente
80% tiene inmunofenotipo B y su tasa de cura-
ción es alrededor de 50%.10
3. En la población pediátrica, los LNH son raros,
tienen predominio extraganglionar; aproximada-
mente 60% tiene inmunofenotipo B y muestra
una tasa de curación de 70 a 90%.11,12
4. La clasificación de neoplasias linfoides de la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) represen-
ta un consenso mundial para el diagnóstico de
estos tumores, ya que está basada en la identifi-
cación de diferentes entidades mediante un abor-
daje multidisciplinario.10,11
5. La clasificación actualizada de la OMS para tu-
mores de tejidos hematopoyéticos y linfoides
(2008) identificó nuevas entidades, así como va-
riantes morfológicas. Asimismo, incorporó con-
ceptos de vanguardia en el conocimiento de las
neoplasias linfoides.10
6. El principal objetivo de la clasificación de la OMS
para tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoi-
des (2008) es la identificación de diferentes enti-
dades con base en la combinación de
características clínicas, morfológicas, inmunohis-
toquímicas, genéticas y moleculares.10,11
7. La clasificación actualizada de la OMS para tu-
mores de tejidos hematopoyéticos y linfoides
(2008) incorpora algunas entidades provisionales
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
Sin embargo, en México, aun cuando algunos
linfomas no Hodgkin tienen cobertura social me-
diante un programa federal con el Seguro de Gas-
tos Catastróficos, muchos hospitales carecen de
toda la infraestructura óptima para fines de diag-
nóstico. Por lo anterior, se proponen las siguien-
tes guías de diagnóstico, estadificación y
tratamiento de linfoma no Hodgkin, basadas en
evidencia. En ellas se incluyen las opciones más
innovadoras, pero también se dan propuestas es-
pecíficas para los centros hospitalarios con menor
infraestructura o tratamientos con recursos limi-
tados.
para las cuales no hay suficientes datos clínicos
ni biológicos.10
8. El diagnóstico de los LNH se basa en la clasifica-
ción de la OMS para tumores de tejidos hemato-
poyéticos y linfoides.10
9. El diagnóstico debe realizarse en biopsia de gan-
glio linfático o sitios extraganglionares, preferen-
temente por biopsia escisional por un patólogo
con experiencia apoyado con técnica de inmuno-
histoquímica.11 En algunos casos las técnicas de
hibridación in situ o el re-arreglo génico de recep-
tores de células T son útiles o indispensable para
el diagnóstico, con el caso del linfoma de derrame
pleural o los de células T cutáneos, para la identi-
ficación del herpes virus,8 respectivamente.10
10.La clasificación de la OMS identifica dos catego-
rías limítrofes provisionales que tienen caracte-
rísticas sobrepuestas:10,11
a) Linfoma de células B no clasificable, con ca-
racterísticas intermedias entre linfoma difuso
de células grandes B y linfoma de Burkitt.
b) Linfoma de células B no clasificable, con ca-
racterísticas intermedias entre linfoma difuso
de células grandes B (LDCGB) y linfoma de
Hodgkin clásico.
11.La progresión histológica es una característica
bien reconocida de muchas neoplasias linfoides;
sin embargo, los eventos más tempranos de linfo-
génesis son difíciles de identificar.10,11
12.Mientras no exista un consenso internacional, se
denominará in situ al linfoma folicular in situ
s7
 (neoplasia intrafolicular/precursora). No debe
confundirse con infiltración parcial por linfoma
folicular.13-16 Asimismo, es necesario considerar
como lesiones tempranas, las siguientes:
a) Gammapatía monoclonal de significado incierto.
b) Linfocitosis B monoclonal.
c) Linfoma folicular in situ.
d) Linfoma del manto in situ.
13.Los anticuerpos que respaldan el diagnóstico de
linfoma/leucemia de linfocitos pequeños deben in-
cluir CD3, Ki-67, CD5, CD10, CD20, CD23,
CD43, Bcl-2, Bcl-6 y Ciclina D1 IgD e IgM.10,11
14.El diagnóstico de linfoma de células del manto de-
berá incluir la variante celular, el patrón morfo-
lógico y el índice de proliferación (Ki-67).17
15.Los anticuerpos a utilizar para el diagnóstico di-
ferencial de una neoplasia poco diferenciada de-
pende del criterio del patólogo y del diagnóstico
diferencial.10,11 Si el problema es la distinción de
un carcinoma de un linfoma de células grandes,
el panel inicial recomendable incluye: CD45,
CD43 y citoqueratina de amplio espectro.
16.En el diagnóstico inicial del LDCG, el conjunto
de anticuerpos debe incluir: CD3, CD5, Ki-67,
CD10, CD20, CD30, CD43, Bcl-2, Bcl-6, MUM-1
y CD138. En caso de linfoma con diferenciación
incompleta B, así como en casos de biopsias sub-
secuentes de pacientes tratados con antiCD20 (ri-
tuximab),18 el panel de anticuerpos deberá incluir
marcadores tales como CD79a, PAX5. En el caso
de pacientes mayores de 50 años o linfomas aso-
ciados a virus se deberá evaluar la toma de EBER
y HHV8.11
17.Las variantes morfológicas del LDCGB son:10,11
a) Centroblástica.
b) Inmunoblástica.
c) Anaplásica.
18.El LDCGB se subdivide en dos grandes grupos,
según el origen de la célula neoplásica:
a) Tipo centro germinal.
b) Tipo no centro germinal (célula B activada).
19.La subclasificación del LDCGB en tipo centro
germinal y tipo no centro germinal se realiza me-
diante inmunohistoquímica por el algoritmo de
Hans.19
20.El algoritmo de Hans utiliza los anticuerpos
CD10, Bcl-6 y IRF4/MUM-1.19
s8 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
21.El LDCGB tipo centro germinal muestra el perfil
de inmunohistoquímica CD10+, Bcl-6+, IRF4/
MUM-1- o CD-10 -, BCL-6 - y MUM1 - será cen-
tro germinal. Es necesaria una expresión > 30%
de células neoplásicas para que los inmunomar-
cadores se consideren positivos.19,20
22.El LDCGB tipo no centro germinal muestra el
perfil de inmunohistoquímica CD10-, Bcl-6+/-,
IRF4/MUM-1+. Es necesaria una expresión >
30% de células neoplásicas, para que los inmuno-
marcadores se consideren positivos.19,20
23.Los subtipos del LDCGB son:10
a) Linfoma de células grandes B rico en células
T/histiocitos.
b) Linfoma difuso de células grandes B primario
del sistema nervioso central.
c) Linfoma difuso de células grandes primario cu-
táneo (tipo pierna).
d) Linfoma difuso de células grandes B asociado a
VEB del anciano.
24. Otros linfomas de células B grandes incluyen:10
a) Linfoma de células grandes B primario me-
diastinal (tímico).
b) Linfoma de células grandes B intravascular.
c) Linfoma difuso de células grandes B asociado
con inflamación crónica.
d) Granulomatosis linfomatoide.
e) Linfoma de células grandes B ALK positivo.
f) Linfoma plasmablástico.
g) Linfoma de células grandes B, originado en
enfermedad de Castleman multicéntrica, aso-
ciado a virus herpes tipo 8 (HHV8).
h) Linfoma primario de derrame (PEL).
i) Desorden linfoproliferativo germinotrópico
asociado a VH8 y EBV.
25. Los principales indicadores de mal pronóstico del
LDCGB son:10,11
a) Índice pronóstico internacional alto.
b) Variante morfológica inmunoblástica o plas-
mablástica.
c) Expresión de Bcl-2, CD5, IRF4/MUM-1.
d) Expresión citoplasmática de ALK-1.
e) Perfil de expresión génica tipo célula B activada.
27.Desde el punto de vista molecular, son indicado-
res de mal pronóstico para el LDCGB:10,11
a) Perfil de expresión génica tipo célula B activada.
 b) Reordenamiento del gen Bcl-2.
c) Pérdida o mutación de Bcl-6.
d) Mutación de P53.
e) Mutación de c-myc.
f) Evidencia de alteraciones genéticas sumadas
(doble o triple Hit).
28. El conjunto de anticuerpos necesarios para res-
paldar el diagnóstico de linfoma folicular (LF) es
CD3, CD5, CD10, CD20, Bcl-2, BCL-6 y Ki-67.
En los casos de áreas difusas o CD5+ se reco-
mienda CD 23 o CD 21 a juicio del patólo-
go.10,11,21,22
29. El LF se divide en tres grados, dependiendo del
número de centroblastos por campo de gran au-
mento (40x):10,11
a) Grado 1 (0-5 centroblastos).
b) Grado 2 (6-15 centroblastos).
c) Grado 3A (> 15 centroblastos con centrocitos
presentes).
d) Grado 3B (> 15 centroblastos en mantos sóli-
dos).
30.Los grados 1 y 2 son considerados como bajo gra-
do.10,11
31.La agresividad del LF se incrementa con el nú-
mero de centroblastos; sin embargo, el conteo de
éstos es poco reproducible entre los patólo-
gos.10,11
32.El método de Mann y Berard es el más reproduci-
ble para graduar el LF. En este método se cuentan
los centroblastos en diez a 20 campos de gran au-
mento (40x), en folículos de manera aleatoria.10,11
33.Las áreas difusas en el LF de bajo grado carecen
de significado pronóstico; sin embargo, las áreas
difusas compuestas predominantemente de cen-
troblastos deben ser diagnosticadas como
LDCGB.10,11
34.El patrón de crecimiento del LF está relacionado
con la proporción de áreas foliculares:10,11
a) Folicular (> 75% de áreas foliculares).
b) Folicular y difuso (25-75% de áreas folicula-
res).
c) Focalmente folicular (< 25% de áreas folicula-
res).
d) Difuso (0% de áreas foliculares).
35.Un área difusa en el LF se define como aquélla
que carece de áreas foliculares y contiene una po-
blación de células neoplásicas, similares a las que
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
se observan dentro de los folículos neoplási-
cos.10,11
36.La afectación de la región interfolicular por célu-
las neoplásicas no se considera evidencia de pa-
trón difuso.10,11
37.Las variantes del LF incluyen LF pediátrico y LF
intestinal.23
38.Cerca de 100% de los LF tiene anormalidades ci-
togenéticas.24
39.De 75 a 90% tiene traslocación t(14;18)
(q32;q21).24
40.El conjunto de anticuerpos en el diagnóstico de
un LNH de células T debe incluir: CD3, CD2,
CD43, CD5, CD20, CD4, CD8, CD7, CD30, CD56,
Granzima B, TI-A1, ALK-1, K1-67, LMP-1 y/o
EBER, y de ser posible TCRβF1 y PD1.10,11,25,26
41.El diagnóstico de LNH de células T/NK puede
ser difícil de realizar debido a la importante ne-
crosis observada en esta lesión. De modo que son
indispensables una o más biopsias representati-
vas de la profundidad de la lesión (biopsia sobre
biopsia).10,11
42.Es de mayor utilidad la técnica de hibridación in
situ que la técnica de inmunohistoquímica para
estudiar la asociación de EBV con diferentes
LNH.26
43.La clasificación de la OMS de neoplasias de célu-
las T/NK incluye:10
a) Linfoma extraganglionar de células T/NK tipo
nasal.
b) Leucemia agresiva de células NK.
c) Desorden linfoproliferativo crónico de células NK.
d) Linfoma/leucemia linfoblástico NK.
44.En la neoplasia de células T/NK, la determina-
ción molecular del receptor de células T (TCR)
usualmente es negativa; sin embargo, una peque-
ña proporción de los casos de linfomas extragan-
glionares de células T/NK muestra el receptor de
células T (TCR) en línea germinal.10,11
45.El crecimiento angiocéntrico (definido como la
disposición de las células neoplásicas alrededor de
los vasos sanguíneos con infiltración y destruc-
ción de la pared) se ha reportado entre 25 y 100%
de los casos de linfoma extraganglionar de célu-
las T/NK tipo nasal.10,11
46. En las biopsias de médula ósea en busca de infil-
tración por proceso linfoproliferativo, es impor-
tante considerar el tamaño de la biopsia (> 7
espacios medulares analizables), así como el pa-
trón y el grado de infiltración observado, como
indicadores de respuesta al tratamiento.10, 11
s9
47. Se requerirán estudios moleculares adicionales
con fines diagnósticos en las siguientes circuns-
tancias:11
a) Procesos linfoproliferativos B y T en los que la
morfología e inmunofenotipo no sean conclu-
yentes (realizar TCR y/o IgH de acuerdo con
el caso).
b) Procesos linfoproliferativos en pacientes con
inmunosupresión de causa diversa.
c) Clasificación específica de linfomas no Hodg-
kin (ejemplos: linfoma folicular, linfoma de cé-
lulas del manto, linfoma de Burkitt, etc.).
ESTUDIOS DE ESTADIFICACIÓN
1. El sistema de estadificación de Ann Arbor es apli-
cable a la mayoría de los linfomas.27-31
2. El aspirado de médula ósea (MO) no es suficiente
para evaluar la infiltración linfomatosa, por lo
que siempre debe realizarse biopsia.5,28-32
3. El tamaño ideal de la biopsia de MO debe ser >
2.5 cm.5,28-32
4. El patrón de infiltración linfomatosa de la MO
tiene importancia en algunos tipos histológi-
cos.5,28-32
5. En linfomas con infiltración de la MO se correla-
ciona con mayor riesgo de infiltración del sistema
nervioso central (SNC).11
6. La evaluación cuidadosa del SNC con punción
lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
(LCR) es indispensable en la estadificación de
los linfomas Burkitt, linfoblástico y asociado a
VIH.5
7. Es indispensable la evaluación inicial del SNC
mediante punción lumbar en caso de infiltración
linfomatosa extraganglionar, medular, testicular,
nariz y senos paranasales, nasofaríngea.33
8. Se recomienda realizar biopsia de toda lesión sos-
pechosa de infiltración linfomatosa extraganglio-
nar para llegar a una estadificación adecuada.33
9. El estudio de LCR debe incluir siempre los si-
guientes análisis: citológico, citoquímico.33
10.El estudio de LCR debe incluir (siempre que sea
posible) los siguientes análisis: inmunofenotípico
(citometría de flujo) y/o cultivos y tinciones espe-
ciales.11,30,31,33
11.Es indispensable la evaluación, en su caso, de lí-
quido pleural, cardiaco, ascitis por lo menos con
los análisis citológico y citoquímico.11,33
s10 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
d) Evaluación de la relación clonal entre dos neo-
plasias linfoides en un mismo paciente (diagnós-
tico diferencial entre recaídas, transformación o
segundo tumor).
e) Determinación de alteraciones moleculares que
expliquen el comportamiento agresivo de una
lesión.
48. Los estudios moleculares de una lesión de-
berán ser interpretados dentro del contexto
clínico, morfológico e inmunofenotípico de la
misma. Es importante considerar que clonali-
dad no es sinónimo de malignidad en todos los
casos. 11
12.El análisis citológico de líquidos corporales debe
realizarse mediante Cytospin o monocapa.5,11,33
13.Se recomienda realizar estudio endoscópico para
obtención de tejidos sospechosos con el fin de
completar estadificación, principalmente en LNH
tipo manto.5,30,31
14.La punción, aspiración y biopsia de médula ósea
están indicadas en todos los pacientes con va-
riantes de CTCL, excepto la papulosis linfomatoi-
de. Deberían considerarse en estadios IIB, III y
IV de MF y también en pacientes con compromi-
so de sangre periférica (> 5% de células de Seza-
ry del total de linfocitos).30,31,33
15.La estadificación de los linfomas cutáneos deberá
realizarse según la clasificación TNMB.33
16.Se recomienda utilizar sistemas de estadificación
específicamente diseñados para linfomas extrano-
dales cutáneos,34 gastrointestinales 35-37 y nasales
NK/T.38,39
17.En pacientes con sospecha clínica de linfoma (sin
confirmación histológica), el procedimiento de
imagen inicial (de elección) para complementar el
algoritmo diagnóstico es la tomografía computa-
da (TAC) diagnóstica (con protocolo diagnóstico:
dosis completa de radiación y uso de medio de
contraste intravenoso).5
18.Se debe preferir el uso de tomografía con emisión
de positrones + tomografía computada (PET/CT)
en lugar de la CT diagnóstica para la estadifica-
ción inicial de los pacientes con LNH con diag-
nóstico histológico confirmado.40 Por TAC
diagnóstica se entiende el estudio de tomografía
computada con contraste oral + IV que permite
una definición y localización anatómica de las le-
 siones, independientemente de que ésta se realice
al momento del diagnóstico, durante el trata-
miento (intervalo) o al término del mismo.
19.En los linfomas no Hodgkin agresivos no está in-
dicado utilizar medio de contraste intravenoso en
la CT del estudio PET/CT con 18-FDG.40-42
20.La extensión rutinaria de los estudios de estadifi-
cación inicial debe incluir un campo de visión que
abarque desde la base del cráneo hasta la mitad
del muslo.5,43-45
21.En los pacientes con linfomas de Burkitt, linfo-
blástico y/o asociado a VIH, el estudio de PET/
CT de cuerpo entero debe complementarse con un
estudio adicional PET/CT de cráneo.1,5,43-45
22.Se recomienda ampliar la extensión del rastreo
del estudio de imagen de forma rutinaria para in-
cluir en el campo de visión los ganglios epitro-
cleares y poplíteos en los linfomas foliculares.5
23.Los resultados del PET/CT no descartan la reali-
zación de la biopsia-aspirado de médula ósea
(BAMO).1,40,41
24. Se recomienda realizar PET/CT en todos los pa-
cientes con LNH, independientemente del subtipo
y grado histológico.1,40,41
25. Existen algunos subtipos histológicos (ej. linfo-
ma folicular de bajo grado, linfoma linfocítico pe-
queño) de LNH, en los cuales la utilización de
medio de contraste en el PET/CT aportaría infor-
mación relevante y, por lo tanto, sólo en esos pa-
cientes y subtipos histológicos debería utilizarse
medio de contraste.1,40-42
26. Debe realizarse biopsia de médula ósea de forma
rutinaria en todos los pacientes para valorar las
condiciones de la médula ósea.1,5
27. La TAC de alta resolución es de utilidad para la
valoración de infiltración pulmonar en los pacien-
tes con linfoma, sólo en caso de sospecha clínica.5
28. La resonancia magnética debe realizarse de for-
ma rutinaria en pacientes con involucro de la ór-
bita ocular, cavidad nasal, senos paranasales y
SNC.46
29. La placa simple no aporta información adicional
relevante en relación con la obtenida por PET/
CT y TAC. No debería utilizarse en el algoritmo
diagnóstico de los pacientes con LNH.5,47
30.El ultrasonido no aporta información adicional
relevante en relación con la obtenida por PET/
CT y TAC. No debería utilizarse de forma rutina-
ria en el algoritmo diagnóstico de los pacientes
con LNH, únicamente en casos seleccionados.5,47
31. El rastreo con Galio 67 no aporta información
adicional relevante, en comparación con la obte-
nida por PET/CT. No debería utilizarse en el al-
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
goritmo diagnóstico de los pacientes con LNH, a
excepción de que no se disponga de tecnología
PET/CT y sólo para evaluar lesiones supradia-
fragmáticas.40,47
32. La endoscopia aporta información adicional rele-
vante en los pacientes con LNH de tubo digestivo
en relación con la obtenida por PET/CT y TAC y
debe ser utilizada en casos de linfomas del man-
to, centro-faciales, con infiltración a amígda-
las.5,43,47
33. La valoración de la respuesta al tratamiento tie-
ne más exactitud cuando se hace mediante PET/
CT que con CT diagnóstica.40,48-51
34. El PET/CT de intervalo se recomienda para mo-
nitorizar la respuesta al tratamiento después de
recibir 50% de los ciclos planeados de QT.40,50,52
35. Al término del tratamiento se recomienda reali-
zar un PET/CT para valorar la respuesta a la te-
rapia.40,48,49,51
36. Los criterios de respuesta al tratamiento del In-
ternational Working Group y la propuesta de in-
terpretación de las imágenes del PET
–elaboradas por el subcomité de imagen del Inter-
national Harmonization Project– deben adoptarse
como referencia para valorar la respuesta al tér-
mino del tratamiento.48,49
37. Se recomienda que los hallazgos de un PET/CT
de intervalo sugestivos de progresión se confir-
men con biopsia y estudio histopatológico, antes
de modificar el tratamiento.40,50,52
38. Un PET/CT de intervalo negativo es predictor de
éxito terapéutico y justifica que el tratamiento no
sea modificado.40,50,52
39. Se debe utilizar PET/CT para la valoración de la
respuesta al final de la terapia después de 4-6 se-
manas de terminada la quimioterapia y luego de
8-12 semanas de terminada la radiotera-
pia.40,44,45,50
40. Se sugiere realizar PET/CT antes del trasplante
autólogo de médula ósea.40,50
41. Cuando se decide realizar una biopsia para obte-
ner especímenes tisulares (a excepción de la
BAMO para estadificación inicial), se debe elegir
el área sospechosa más metabólicamente activa
accesible demostrada por PET/CT.40,50
42. La vigilancia de los pacientes clínicamente libres
de enfermedad debe realizarse cada 6-12 meses
durante 2-5 años y, posteriormente, sólo si está
clínicamente indicado.5,43
43. Se debe preferir el uso de PET/CT en el segui-
miento de los pacientes.40
44. El radiotrazador PET más utilizado en el algorit-
mo diagnóstico de los pacientes con LNH es la
s11
 FDG; sin embargo, no es el único y se puede hacer
uso de otros radiotrazadores diferentes a la FDG
según el caso y basado en evidencia científica.44,45
45. En la solicitud de estudios PET-CT se debe espe-
cificar siempre la variedad histológica, ya que
existe diferencia en avidez tumoral por el radio-
trazador, dependiendo si es un linfoma agresivo o
indolente; lo cual repercute en la elección el pro-
tocolo PET/CT a utilizar.1,40-42
LINFOMAS B AGRESIVOS
Tratamiento de primera línea
1. El esquema de tratamiento de primera línea en
linfoma difuso de células B es CHOP-R.5,53,54
2. El número de ciclos se administrará de acuerdo
con la etapa clínica:5
Estadios I y II
• Enfermedad no voluminosa de menos de 10
cm con factores de riesgo (elevación de DHL,
> 60 años, ECOG ≥ 2 estadio II):
R CHOP x 3 ciclos + RT o R CHOP X 6 + ra-
dioterapia (RT)
• Enfermedad no voluminosa sin factores de
riesgo:
R CHOP X 3 más RT o R CHOP X 6 ± RT.
• Enfermedad voluminosa > 10 cm:
R CHOP X 6 ± RT.
Evidencia: categoría 1.
3. En pacientes con LDCGB estadios III y IV, el nú-
mero estándar de ciclos de quimioterapia con R-
CHOP es de 6:5
R CHOP x 6 ± RT.
Evidencia: categoría 1.
Consideraciones con el uso
de rituximab en el esquema CHOP-R
4. Portadores de hepatitis B/C, con linfomas CD 20
+ y el uso de rituximab.
a) En todos los pacientes sin antecedentes de he-
patitis, ni factores de riesgo, antes de indicar
rituximab es necesario solicitar antígeno de
superficie y anticuerpo anticore para investi-
gar si son portadores de hepatitis B.
s12 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
46. Se recomienda realizar PET-CT después de 3-5
días, tras la administración de factor estimulante
de colonias de granulocitos (FEC-G).40,44,45
47. Se recomienda utilizar los criterios de Dauville
para interpretar y reportar los estudios PET/CT
de intervalo (es decir, durante tratamiento).52
48. Se recomienda realizar el estudio PET/CT de in-
tervalo 24 h previo al inicio del siguiente ciclo de
quimioterapia programado.52
b) En pacientes con antecedente de hepatitis, adicio-
nalmente se debe realizar antígeno e. Si tiene an-
tígeno e, es necesario hacer carga viral. En este
caso, se requiere evaluación por infectología.
c) Se recomienda para hepatitis C: anticuerpo
anti-C.
Hay una revisión sistémica de 14 estudios de
pacientes HBSAg que recibieron quimioterapia
y profilaxis con lamivudine combinada con la
quimioterapia. Ello redujo la reactivación de
HBV en ± 79% y, a su vez, la falla hepática y
muerte, comparado con pacientes que no reci-
bieron profilaxis.
d) La profilaxis adecuada consiste en dejar hasta
seis meses después de finalizado el tratamien-
to oncológico.5,55
5. En pacientes con LDCGB y pobre función ventri-
cular, los siguientes esquemas son útiles:5,53,56
a) CDOP (ciclofosfamida, doxorrubicina liposo-
mal, vincritina, prednisona) + rituximab.
b) CNOP (ciclofosfamida, mitoxantrona, vincriti-
na, prednisona) + rituximab.
c) RCEOP (rituximab, ciclofosfamida, etopósido,
vincristina, prednisona).
Tratamiento de segunda línea
6. Los pacientes que fallan a primera línea se estra-
tifican en tres grupos:
a) Los que recaen después de respuesta completa.
b) Respondedores parciales con enfermedad per-
sistente.
c) Pacientes refractarios.57
7. Los respondedores parciales se benefician de es-
quemas de salvamento y trasplante autólogo de
células progenitoras hematopoyéticas.57
8. La adición de rituximab a los esquemas de trata-
miento para LNH DCG ha favorecido mejores
respuestas posteriores al TauCPH. Sin embargo,
ello no es un tratamiento considerado como es-
tándar.
9. Los esquemas de tratamiento para segunda línea
son:
a) Para pacientes que no son candidatos a
TAMO:5
- CDE (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopó-
sido) + rituximab.
- CDOP (ciclofosfamida, doxorrubicina lipo-
somal, vincristina, prednisona). 5
- Bendamustina + rituximab.58
- Lenalidomida + rituximab.
- Rituximab: en pacientes con desgaste, que
no hayan recibido rituximab como primera
línea. 5
- Monoquimioterapia + rituximab.
- GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplati-
no) + rituximab.
b) Para pacientes que son candidatos a TAMO:5
- DHAP (dexametasona, cisplatino, citarabi-
na) + rituximab.59
- GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplati-
no) + rituximab.60
- ICE (ifosfamida + carboplatino, etopósido)
+ rituximab.61
- El esquema de segunda línea más utilizado
para LDCGB es RICE (rituximab, ifosfami-
da, carboplatino, etopósido).
- MINE (mesna, ifosfamida, mitoxantrona,
etopósido) + rituximab.
- GemOx (gemcitabina, oxaliplatino) + ri-
tuximab.
- ESHAP
10.El linfoma difuso de células grandes (LDCG) es el
subtipo más común de linfomas no Hodgkin y la
indicación más frecuente para TauCPH en linfo-
mas.62
11.El tratamiento con anticuerpos monoclonales
como rituximab (añadido a la quimioterapia) ha
logrado mejores resultados con aumento en los
rangos de supervivencias para diversos tipos de
LNH, incluido el linfoma difuso de células gran-
des (LDCG).2 Actualmente, éste es el tratamiento
estándar; sin embargo, aún una proporción de
pacientes de alto riesgo tiene falla a la terapia
inicial.63
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
12. Actualmente, estos pacientes en recaída, y que
presentan enfermedad quimiosensible, son candi-
datos a recibir dosis altas de quimioterapia (DA
QT) y trasplante autólogo de precursores hema-
topoyéticos (TauCPH), recomendación documen-
tada en el estudio PARMA con SG a cinco años
para el grupo de TauCPH vs. QT convencional
(53 vs. 32%, p = 0.038).64
RECOMENDACIONES
DE TRASPLANTE EN LDCGB
Indicaciones de
trasplante autólogo en LDCG5
Estadios clínicos I, II (enfermedad voluminosa).
13. Respuesta parcial a primera línea (PET CT posi-
tivo), se puede dar RT pre o postrasplante.
Estadio clínico III, IV.
Respuesta completa (primera) o parcial (se-
gunda) a segunda línea de quimioterapia
14.Respuesta completa a primera línea, considerar
DA QT y TAuCPH en pacientes de alto riesgo
(2B).
15.Los pacientes con linfomas CD 20 positivos, que
recibieron rituximab en su primera línea de tra-
tamiento y recaen, deben recibir rituximab en la
segunda línea.5
16.Con fines de mejorar los resultados postrasplan-
te, es recomendable añadir a los esquemas de
acondicionamiento rituximab y en casos seleccio-
nados ibritumomab tiuxetan.65
17.El doble trasplante autólogo (Tándem) es reco-
mendable para pacientes con LNHDCG y alto
riesgo de recaída en quien no se logra respuesta
completa, posterior al primer trasplante. Se pue-
de considerar en algunos pacientes de alto riesgo
de recaída posterior al TAMO. El trasplante se-
riado autólogo-alogeneico está indicado en pa-
cientes con linfoma no Hodgkin de riesgo alto en
recaída.66 (Evidencia C)
18.El trasplante alogénico de CPH (con esquema de
intensidad reducida) debe ser considerado en los
pacientes con recaída posterior a TauCPH y cu-
yas condiciones físicas son adecuadas para el
mismo, en especial para LNH indolentes; en
agresivos no ha mostrado ser útil.67, 68 Se reco-
mienda en pacientes < 50 años, con adecuado
desempeño físico, y que sean HLA relacionados.
s13
19.Es recomendable dar mantenimiento con rituxi-
mab a los pacientes con alto riesgo de recaída
temprana postrasplante. Se recomienda una dosis
cada dos meses por 1-2 años.69
Condiciones especiales
20. Actualmente se dispone de poca información so-
bre los resultados a largo plazo de las dosis altas
de QT y TauCPH en pacientes con LDCG e infec-
ción por VIH; no obstante, algunos estudios en
centros europeos han demostrado la seguridad y
viabilidad del procedimiento en estos pacientes.70
21. Considerando los factores de riesgo asociados
con la inmunodeficiencia por el VIH, los centros
de trasplante que realizan estos tratamientos re-
comiendan controlar el padecimiento infeccioso
del paciente (< 50,000 copias/mL) en la carga vi-
ral y no tener infecciones oportunistas un año
previo al trasplante.71
Linfoma difuso de
células grandes B, asociado con SIDA
22. Para el tratamiento de primera línea de linfomas
de células B relacionados con SIDA, es indispensa-
ble (antes de iniciar tratamiento con quimioterapia)
conocer la cuenta de linfocitos CD4, y la carga vi-
ral. El tratamiento con retrovirales debe iniciar en
paralelo con el tratamiento de quimioterapia.5
23. En todos los casos se recomienda administrar te-
rapia intratecal profiláctica con triple droga.72
Esquemas de
tratamiento sistémico
En el tratamiento de primera línea en pacientes
con LDCGB asociado a SIDA se recomienda:
24.EPOCH dosis ajustadas.73
25.EPOCH con rituximab.72,73
26.CHOP-rituximab.5
27.Si la cuenta de CD4 es < 100, a pesar de trata-
miento con retrovirales, es necesario eliminar el
rituximab.72 Nivel de evidencia 1.
28.El tratamiento estándar de este grupo de pa-
cientes incluye la administración rutinaria de
G-CSF.5,72
Linfoma plasmablástico
29.En pacientes con SIDA se hacen las mismas reco-
mendaciones que para los pacientes con LDCGB
(carga viral, cuenta de linfocitos CD 4).
s14 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
30.Los esquemas recomendados son:
a) EPOCH.
b) Adicionar inmunomoduladores (talidomida, le-
nalidomida).72
Linfoma primario de
sistema nervioso central
31.Se recomienda tratamiento con dosis altas de me-
totrexate (2-3 g/m2), en infusión de 24 h. Se acom-
paña necesariamente de rescate con ácido folínico,
que inicia 12 h después de terminada la infusión
de metotrexate. Es altamente recomendable medir
niveles séricos de metotrexate para ajustar la do-
sis de rescate con ácido folínico.
32.Antes de iniciar el tratamiento es importante ve-
rificar la función renal y dar profilaxis para sín-
drome de lisis tumoral: hiperhidratación,
alcalinización de orina.5
33.En adultos mayores, o que no toleren metotrexa-
te, puede administrarse radioterapia.
Linfoma primario
de mediastino
34.El linfoma primario de mediastino se ha definido
como una entidad clínica con enfermedad prima-
ria a este nivel con o sin otros sitios y con histo-
logía de LDCGB.5
35.La primera línea es la que genera mayor contro-
versia en otros subtipos de LNH.
36.R CHOP 21 no está establecido como primera lí-
nea estándar; sin embargo, es el más utilizado.
Otros esquemas utilizados
37.R CHOP 14 (categoría 3).
38.EPOCH + rituximab (categoría 2B).
39.Si el estudio de intervalo muestra RC/RP conti-
nuar tratamiento, sus indicaciones de tratamien-
to son:
a) PET positivo al término del tratamiento.
b) Si al término del tratamiento existe enferme-
dad residual.
c) Si inicialmente existía enfermedad voluminosa
(> 10 cm; > 1/3 de diámetro de tórax).5
 LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO Y LINFOMA DE BURKIT
Linfoma de células del manto
1. Se trata de una neoplasia de linfocitos B, poco
frecuente, ocupa sólo 6% de todos los linfomas no
Hodgkin.74
2. Predomina en gente mayor, con una mediana de
edad de 58 años.74
3. Es más frecuente en el género masculino, en una
proporción 2:1.74
4. Por inmunohistoquímica, la célula tumoral expresa
CD20 y ciclina D1 intensamente +++, CD19,
CD5, e inmunoglobulina de superficie de forma
moderada ++; pero no expresa el CD10 y CD 23.74
5. La característica citogenética es la presencia de
la translocación 11:14.74
6. Las alteraciones moleculares en el linfoma de cé-
lula del manto tienen consecuencias biológicas y
clínicas importantes. Sus pronósticos más rele-
vantes son:
a) Expresión del gen de ciclina D1 (alteración
que puede identificarse por inmunohistoquími-
ca) y que incrementa la proliferación celular.
b) Estado mutado p53 que confiere multirresis-
tencia a drogas, deteriorando la inducción de
apoptosis.
c) Expresión de Bcl-2 (también identificable por
inmunohistoquímica) y que también inhibe la
inducción de apoptosis.1
7. El LCM tiene un espectro clínico amplio, pero
desafortunadamente la mayoría de los casos se
ubica en:
a) Estadios clínicos avanzados (III o IV en 70 a
95% de los casos).
b) Afectación a médula ósea en 50 a 80% de los
casos e involucro gastrointestinal en 15 a
25%.
c) Hepático 18 a 35%.
d) Esplénico 35 a 81%.
Todos estos aspectos contribuyen a que la enfer-
medad deba considerarse agresiva y con recurrencias
o refractariedades frecuentes, por lo que su trata-
miento es complejo y se debe individualizar.1
8. La terapia dependerá mucho de la edad y estado
general del paciente.75
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
9. Por tratarse de una neoplasia linfoide de células
–que expresa CD20–, al esquema que se elija se
puede agregar rituximab.75
10. Entre las terapias agresivas destacan dos:75
a) Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina,
doxorubicina y dexametasona alternando con
metotrexate + citarabina).
b) Régimen NORDIC (la alternancia de CHOP
con dosis altas de citarabina).
11.Entre las terapias no agresivas destacan:
a) CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristi-
na, prednisona).
b) Bendamustina.
c) Cladribina.
d) EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina,
ciclofosfamida, doxorubicina).
e) CHOEP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincris-
tina, etopósido y prednisona).
f) Hyper-CVAD modificado para mayores de 65
años.75
12.En linfoma de célula del manto en pacientes ma-
yores de 60 años, no elegibles para tratamiento
agresivo, deberá administrarse una terapia me-
nos agresiva como inmunoterapia, terapia an-
tiangiogénica, bendamustina, inhibidor de
proteosomas, etc.75
13.Como en todos los linfomas de célula del manto
hay una expresión intensa de CD20, se debe agre-
gar al régimen que se elija de primera línea ri-
tuximab (375 mg/m2). 74
14.Es aconsejable que cuando se alcanza remisión
completa con un esquema de primera línea, se
inicie algún esquema de mantenimiento con ri-
tuximab (cada tres meses, ocho dosis totales).74
15.Las terapias de segunda línea en LCM, que esta-
rían indicadas en caso de refractariedad o recaída
temprana (antes de un año de suspendida la tera-
pia de primera línea), incluyen:74,75
a) Bortezomib.
b) FC (fludarabina + ciclofosfamida).
c) FCM (fludarabina + ciclofosfamida + mi-
toxantrona).
d) FM (fludarabina + mitoxantrona).
e) PC (pentostatina + ciclofosfamida).
s15
 f) PEPC (prednisona + etopósido + procarbazi-
na + ciclofosfamida).
g) Talidomida (a todas estas terapias de segunda
línea se les debe agregar rituximab).
h) Lenalidomida.
i) Temsirolimus.
j) Bendamustina + rituximab.
A todos estos tratamientos se les debe agregar ri-
tuximab cuando se exprese CD 20. Asimismo, se
debe considerar que bendamustina y temsiroli-
mus aún no están disponibles en el país.75
16.Otras opciones de segunda o tercera línea pueden
ser:
a) Radioinmunoterapia (adicionar a un anticuer-
po monoclonal algún radioisopo como zevalin
(Itrio 90 + ibritumomab tiuxetan).
b) Bexxar (yodo 131 + tositumomab).75
De estas dos modalidades terapéuticas, la única
disponible en México en el Gabinete de Medicina
Nuclear del Instituto Nacional de Cancerología
es el zevalin (itrio 90 + ibritumomab tuxetan).
17.En LCM hay evidencia clínica que apoya el uso
de lenalidomida o talidomida como monoterapia
de mantenimiento o combinada con rituxi-
mab.74,75
18.Adicionar rituximab en el esquema de tratamien-
to a pacientes en recaída o con enfermedad re-
fractaria no mejora la supervivencia o el periodo
libre de enfermedad; de modo que no se recomien-
da su uso.74
19.Adicionar rituximab –en el régimen de acondicio-
namiento de TAuCPH– mejora la curva de super-
vivencia libre de enfermedad en la primera
remisión.
20.Se ha utilizado rituximab para purgar las células
tumorales y como estándar en el régimen de
acondicionamiento en LCM.74,75
21.Una terapia de inducción agresiva –que incluya
un anticuerpo monoclonal, seguido de un Tau-
CPH– es considerada estándar para el LCM CD
20 positivo.
23.El papel de mantenimiento con rituximab, des-
pués de un TauCHP es considerado una opción
de tratamiento para prolongar la supervivencia y
el periodo libre de enfermedad.74,75
24.Se ha demostrado que un paciente que se somete
a un TaloCPH, después de una segunda remisión
en LCM, por lo general tiene malos resultados, a
s16 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
pesar del efecto de injerto contra linfoma. En
consecuencia, no se recomienda.
25.Se podría considerar el TAloCPH en pacientes
con los siguientes criterios: MIPI alto, enferme-
dad con comportamiento agresivo (pobre respues-
ta a los regímenes de quimioterapia), PET
positivo después TAuCPH, recaídas múltiples,
pacientes menores de 55 años, movilizador muy
pobre (no candidato a un segundo TAuCPH).
26.El efecto de injerto contra linfoma puede realizar-
se mediante la monitorización de un resultado
negativo por FISH de la t(11;14) o al alcanzar
una RC con enfermedad injerto contra tumor.
Linfoma de Burkitt
27.El linfoma de Burkitt (LB) es una neoplasia de
linfocitos B, antiguamente clasificada por la Wor-
king Formulation como linfoma no Hodgkin, de
alto grado de malignidad (linfoma de células pe-
queñas no hendidas).76
28.En población pediátrica es el linfoma más co-
mún: ocupa 1/3 de todos los linfomas, al menos
en Estados Unidos de Norteamérica.76
29.En población pediátrica y adultos jóvenes (meno-
res de 40 años) es altamente curable (60-90%)
con quimioterapia a dosis altas.74,76
30.En adultos es muy raro, no llega ni a 5% de to-
dos los linfomas no Hodgkin y con pobre respues-
ta al tratamiento en mayores de 40 años.74,76
31.En la actualidad, la Clasificación Histopatológica
de la Organización Mundial de la Salud (2008)
describe tres tipos principales:74
a) Burkitt clásico; que a su vez consta de tres va-
riedades: endémica, esporádica y asociada a
VIH.
b) Burkitt con apariencia plasmocitoide.
c) Linfoma agresivo de células B no clasificable
con características intermedias entre difuso de
células grandes y Burkitt.
Los dos primeros tipos están estrechamente rela-
cionados con el virus de Epstein-Barr y el virus
de inmunodeficiencia humana con positividad en
suero para estas infecciones virales hasta en 50-
70% en la variedad endémica del Burkitt clási-
co.1,3
32.Los tres tipos tienen un comportamiento clínico
muy agresivo y de rápida proliferación. Con mu-
cha frecuencia infiltran sistema nervioso central,
médula ósea y hueso. En el caso del Burkitt clási-
 co, las alteraciones citogenéticas que involucran
al cromosoma 8 (banda q24) principalmente
t(8;14) y menos frecuentemente la t(2;8) y la
t(8;22), condicionan la misma consecuencia molecu-
lar, que es la expresión del oncogen MYC.74,76
33.El involucro a SNC, medula ósea, DHL elevada y
blastos circulantes al diagnóstico son indicadores
de mal pronóstico.76
34.Con la expresión frecuente de CD20 en linfoma
de Burkitt, rituximab puede mejorar los resulta-
dos tanto en la terapia de primera como en la de
segunda línea.74
35. Antes de decidir el tratamiento, es muy impor-
tante:
a) Establecer el estadio clínico de la enfermedad.
b) Tomar en cuenta la edad.
c) Clasificar si es de riesgo alto o bajo (se consi-
dera riesgo bajo cuando la DHL es normal,
masa abdominal totalmente resecada y alguna
masa extra-abdominal es < 10 cm).74,75
36.Los esquemas de tratamiento de primera línea en
el linfoma de Burkitt son los que combinan dosis
altas de metotrexate y/o citarabina, además de
aplicación de quimioterapia intratecal (triple dro-
ga metotrexate-citarabina-hidrocortisona o dexa-
metasona), y en casos muy particulares
irradiación al SNC.75
37.Al usar infusión de linfocitos del donador en TA-
loCPH –con el acondicionamiento RIC O NMA–,
la mortalidad es aproximadamente de 10%, con
una supervivencia global de 73 a 85%.
38.En linfoma de Burkitt la supervivencia global es
de 60 a 72%, después de un TAuCPH en la prime-
ra RC, similar a la obtenida con la quimioterapia
sola, por lo que se recomienda tratar con quimio-
terapia.
39.En pacientes con linfoma de Burkitt –después de
una segunda remisión– el TAuCPH se considera
la terapia estándar de salvamento.
40.Para ser candidato TauCPH se debe demostrar
quimio-sensibilidad en linfoma de Burkitt des-
pués de la recaída.
41.No es recomendable el trasplante autólogo o
alogénico en la primera RC porque la mortali-
dad es mayor y la supervivencia global inferior
(54%), en comparación con quimioterapia sola
(89%).
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
42.Debido a que es una enfermedad altamente agresi-
va y que el tratamiento no es tan efectivo en adul-
tos como en niños, definitivamente el tratamiento
convencional de primera línea no es R-CHOP (ri-
tuximab + ciclofosfamida-doxorubicina-vincristi-
na-prednisona), como ocurre en otros linfomas no
Hodgkin de células B más comunes y menos agre-
sivos (folicular y difuso de células grandes).74,76
43.Los esquemas de combinación en bajo riesgo son:
a) CALGB 9251 (ciclofosfamida y prednisona),
seguidas por ciclos con ifosfamida o ciclofosfa-
mida, dosis altas de metotrexate, leucovorina,
vincristina, dexametasona y cualquiera de los
siguientes doxorubicina o etopósido o citarabi-
na; o terapia intratecal triple).
b) CODOX-M original o modificado (ciclofosfami-
da, doxorubicina, vincristina con metotrexate
intratecal y citarabina seguida por dosis altas
de metotrexate sistémico por tres ciclos).
c) EPOCH en dosis ajustadas (etopósido, predni-
sona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubici-
na, el esquema incluye metotrexate intratecal,
mínimo tres ciclos y un ciclo adicional después
de respuesta completa.
d) Hiper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina,
doxorubicina y dexametasona, alternando con
dosis altas de metotrexate y citarabina).2
44.Los esquemas de combinación de alto riesgo son:
a) CALGB 9251 (igual que en bajo riesgo + irra-
diación profiláctica al sistema nervioso cen-
tral).
b) CODOX-M (igual que en bajo riesgo, alternan-
do con ifosfamida, citarabina, etopósido y me-
totrexate intratecal).
c) EPOCH igual que en bajo riesgo.
d) Hiper-CVAD (igual que en bajo riesgo).75
45.Por tratarse de esquemas de tratamiento agresi-
vos, no son recomendables esquemas de quimio-
terapia de segunda línea, aunque existen como
una opción limitada (RICE, RIVAC, RGDP,
HDAC y DA-EPOCH).75
46.En caso de recaída temprana o refractariedad se
deben valorar esquemas de rescate como los antes
mencionados para lograr segunda remisión y pos-
teriormente TAuCTH.75
s17
 LINFOMAS FOLICULARES
1. El índice pronóstico que debe aplicarse en linfo-
mas foliculares es FLIPI. Todos los pacientes
pueden ser valorados por este medio, ya que la
mayoría de los institutos de salud que manejan
linfomas puede contar de forma accesible y rápi-
da con todas las variables medibles por este mé-
todo pronóstico.77
2. El índice pronóstico que es opcional en linfomas
foliculares es FLIPI2. Aunque la evidencia no es
suficiente, existen datos de relevancia que indi-
can que a futuro puede ser empleado. La única
diferencia con FLIPI es la B2 microglobulina
que, por el momento, es poco accesible en centros
estatales que manejan linfoma.78
3. No existe evidencia suficiente de que el índice
pronóstico en linfomas foliculares deba realizarse
mediante la combinación de FLIPI y FLIPI2.77,78
4. Durante los estadios tempranos (I y II) se puede
optar por la observación. Sin embargo, esta reco-
mendación fue descrita y realizada en la era pre-ri-
tuximab. Este grupo sugiere asegurarse de que los
pacientes sean completa y adecuadamente estadifi-
cados. En el caso de estar ante una fase temprana
bien confirmada, el empleo de quimioterapia, ra-
dioterapia y/o rituximab presentó mejor SLE sin
modificar la SG. La única posibilidad de observar
será decisión del médico tratante, quien evalúa el
caso, además del paciente y, cuando por mayor
riesgo de éste, solamente se decide su vigilancia.5
5. Se debe considerar que los pacientes sintomáticos
con estadios tempranos I y II deben iniciar trata-
miento con rituximab. En caso de no tener rituxi-
mab se puede administrar quimioterapia.79,80
6. Pacientes debilitados pueden recibir tratamiento
con rituximab solo.79
7. Pacientes debilitados pueden recibir tratamiento
de primera línea con rituximab y clorambucil o
ciclofosfamida.5
8. El tratamiento de mantenimiento con rituximab
está indicado en pacientes con linfoma folicular
que ya estuvieron expuestos a rituximab en la in-
ducción.81
9. El tratamiento con rituximab como manteni-
miento debe administrarse cada ocho semanas
por dos años.5,81
10.Para pacientes asintomáticos con estadios II, III
y IV sin citopenias, enfermedad voluminosa y
afección a órganos no se puede solamente obser-
var sin administrar tratamiento. Hay referencias
s18 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
bibliográficas recientes5,77,78,79 que recomiendan
observación en algunos estadios avanzados; pero
en casos muy específicos: sin citopenias, enferme-
dad voluminosa y afección a órganos donde la
baja carga tumoral no influye en la comorbilidad.
Fuera de la evaluación cuidadosa de estos casos,
la recomendación de este panel es tratar al pa-
ciente de acuerdo con las recomendaciones inter-
nacionales existentes.82-84
11.La enfermedad voluminosa se define como una
masa o conglomerado ganglionar ≥ 7 cm. Estu-
dios franceses la consideran > 7 cm; los alema-
nes > 10 cm; en el MD Anderson lo consideran >
6 cm. Ante la posibilidad de sub-tratamiento o de
sobre-tratar (neumopatía o cardiopatía posrra-
dioterapia). Se ha descrito que después de rituxi-
mab, el punto de corte puede ser favorable para
masa voluminosa 10 cm. En las guías de la OMS
se considera > 10 cm. Nuestro consenso aprueba
el concepto de que una masa voluminosa es > 10
cm; sin embargo, en sitios específicos (cervical,
axilar, inguinal) las masas > 7 cm deben ser con-
sideradas voluminosas.5
12.La mejor opción de tratamiento inicial en prime-
ra línea para linfomas foliculares es CHOP-R. No
obstante, será necesario considerar la situación
de partículas de cada paciente para considerar R
CVP (pacientes cardiópatas).85-87
13.Una muy buena opción de tratamiento de primera
línea en linfomas foliculares es R-Bendamustina.
Sin embargo, en el país no se encuentra disponi-
ble; el costo es elevado y el mejor esquema es R
CHOP, que sigue dando excelentes respuestas y,
por el momento, se encuentra disponible y apro-
bado.88
14.R-Fludarabina, mitoxantrona y dexametasona
son otra opción de tratamiento de inducción en
pacientes con linfoma folicular (IIB); también son
eficaces para inducir una segunda respuesta.89-91
15.La combinación de bendamustina, bortezomib y ri-
tuximab es buena opción como tratamiento de se-
gunda línea en pacientes con linfoma folicular. En
monoterapia de segunda línea, ambos medicamen-
tos (además de lenalidomida y fludarabina) han
mostrado respuestas satisfactorias. Se recomienda
evaluar efectos adversos a largo plazo.92,93
16.Los linfomas foliculares Berard 3a y 3b deben re-
cibir tratamiento y no sólo observarse, tal como
se hace con la mayoría de Berard 1 y 2.5
17.La mayoría de los linfomas foliculares Berard 1 y
2 deben tratarse con rituximab.5
18.El tratamiento de linfomas foliculares Ann Arbor
I y II debe iniciar con quimioterapia o inmuno-
quimioterapia. Si el paciente está bien estadifica-
do se podría considerar como una opción, pero
sólo en casos seleccionados.86,87
19.El trasplante de células hematopoyéticas es una
opción de tratamiento de segunda línea en ade-
TRATAMIENTO DE LINFOMAS T/NK
Anaplásico células
grandes primario de piel
1. Localizado o lesiones agrupadas se tratan con re-
sección quirúrgica o radioterapia (RT).95,96
2. Multifocales en primera línea podrían ser trata-
das con metotrexate 5 a 25 mg por semana.97
3. En lesiones multifocales y que no han respondido
a otra terapia; se han reportado casos anecdóti-
cos en segunda línea con el uso de retinoides, in-
terferón alfa, talidomida.98
4. En enfermedad con diseminación extracutánea se
ha considerado el uso de poliquimioterapia tipo
CHOP.99,100
5. Los casos de enfermedades extracutáneas o multi-
focales podrían recibir mantenimiento con talido-
mida.101
6. Se recomiendan dosis de RT 30-46 Gy, 2 Gy por
fracción.102
Papulomatosis linfomatoidea
7. Las opciones de tratamiento en enfermedad loca-
lizada, regional o con escasas lesiones son fotote-
rapia, esteroides tópicos u observación.95-103
8. En casos de lesiones numerosas o generalizadas,
el tratamiento puede consistir en observación, es-
teroides tópicos, fototerapia (PUVA) o dosis bajas
de metotrexate.104
Micosis fungoide,
síndrome de Sezary
9. Se etapifica de acuerdo con el sistema TNMB.105
10.Las opciones de tratamiento para EC IA B1 son
retinoides, interferón (IFN-alfa, IFN-gamma),
fotoféresis extracoporal, metotrexate menos de
100 mg semanal).106
Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
lante; se le considera complemento de la quimio-
terapia de rescate.5
20. Es mejor el mini trasplante que el trasplante
convencional en pacientes en los que se decide
optar por esta estrategia. Se recomienda
TCPH como una opción de tratamiento. Si no
se ha utilizado fludarabina en esquemas de in-
ducción, se recomienda TCPH de intensidad
reducida.5,94
11. En casos de IB–IIA, el tratamiento es cutáneo con
esteroides tópicos, PUVA, fototerapia (ultravioleta
B de banda estrecha), RT local (12-36 Gy).107,108
12. El tratamiento de primera línea para EC IA, IB,
IIA puede consistir en esteroides tópicos, PUVA,
UVB, BCNU, RT localizada.109
13. Pacientes en etapa IIB, con foliculotropismo o
transformación a células grandes generalizada,
se tratarán con metotrexate menos de 100 mg por
semana o retinoides.110,111
14. Pacientes en etapa IIB, con foliculotropismo o
transformación a células grandes, se tratarán
con PUVA o radiación con electrones, si está lo-
calizada.110
15.Pacientes en etapa IIB en segunda línea, con fo-
liculotropismo o transformación a células gran-
des, recibirán gemcitabina o Doxorrubicina
liposomal pegilada.112
16. El tratamiento para EC IIB con evidencia de fo-
liculotropismo o transformación a células gran-
des, con tumores extendidos generalizados
pueden recibir radioterapia total a piel con elec-
trones y posteriormente tratamiento sistémico.113
17. El tratamiento sistémico posterior a TSEBRT en
pacientes con EC IIB puede consistir en doxorru-
bicina liposomal, gemcitabina, como primera lí-
nea.114
18. Pacientes en etapa III N0 pueden recibir trata-
miento con radioterapia total a la piel con elec-
trones (TSEBRT, por sus siglas en inglés) o
mostaza tópica o fototerapia.115
19. Pacientes en etapa III BI recibirán retinoides sis-
témicos, interferón, metotrexate (menos de 100
mg por semana) o inhibidores de deacetilasa de
histonas o dineleukina difitox.116
20. Pacientes en etapa IV sin síndrome de Sezary re-
cibirán gemcitabina o doxorubicina liposomas pe-
gilada como primera línea.5
s19
21. Pacientes en etapa IV sin síndrome de Sezary re-
cibirán etopósido o clorambucil o temozolomide o
dosis bajas de pralatrexate o ciclofosfamida o bor-
tezomib como segunda línea.117,118
22. La dosis de RT, particularmente para lesiones
solitarias, puede ser de 24-36 Gy.119
23. El tratamiento para enfermedad refractaria o
progresiva para EC mayor a IA o con terapias
previas múltiples puede consistir en el uso de te-
rapia sistémica o radioterapia total a la piel con
electrones.120
24. El tratamiento para EC III B1 con enfermedad
refractaria o progresión puede ser con fototerapia
+ retinoides, fototerapia +IFN, fototerapia + fo-
toféresis, TSEBRT+ fotoféresis.121-123
25. El tratamiento para EC IV con síndrome de Se-
zary puede consistir en terapia sistémica con reti-
noides, interferón, fotoféresis extracorpórea,
metotrexate (menos de 100 mg semanal) o tera-
pias combinadas fototerapia+ retinoides, fotote-
rapia IFN, TSEBRT+ fotoféresis.122,123
26. El tratamiento para EC IV con enfermedad visce-
ral puede consistir en terapia sistémica doxorru-
bicina liposomal, gemcitabina como primera línea
o quimioterapia multiagente más RT para control
local.124
Linfoma T folicular
primario de piel
27.La experiencia sugiere que el tratamiento con
gemcitabina puede ser una buena opción.125
28. Se puede usar bortezomib con trasplante de célu-
las progenitoras como segunda línea.126
Linfoma de células
T tipo paniculitis
29. El tratamiento de primera línea es CHOP.5
30. En caso de recaída se usará un esquema de poli-
quimioterapia con dosis mayores.126
Linfoma leucemia
de células T del adulto
31.La presentación latente o crónica debe recibir
zidovudina + interferón con o sin monoclonales
u observación.127-129
32.El linfoma se trata con CHOP.5
33.La terapia de mantenimiento consiste en zidovu-
dina + interferón alfa.129
34.Los pacientes que sean candidatos a trasplante de
progenitores deben ser sometidos a éste.130,131
s20 Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
35.Se debe considerar profilaxis a SNC.131
Linfoma de células T
asociado a enteropatía
36.Para el pronóstico se recomienda valorar los si-
guientes parámetros: tumor voluminoso ≥ 5 cm,
paciente no ambulatorio, DHL elevada y PCR ele-
vada, ya que son factores pronósticos adversos
para supervivencia). No se recomienda el uso de
IPI para pronóstico.132,133
37.En el tratamiento de rescate se sugieren esque-
mas con dosis altas de quimioterapia (en algunos
estudios se recomienda ifosfamida + VP16 +
epirrubicina), seguido de trasplante alogénico de
células progenitoras.134,135
38.Para el diagnóstico no es necesario tener eviden-
cia de enfermedad celíaca.135
39.El mejor tratamiento aún no está bien definido,
pero en reporte de series de casos los mejores
resultados se obtienen con esquema de quimiote-
rapia con un régimen agresivo a base de ifosfamida,
vicristina, etoposido, metotrexate (IVE/MTX),
seguido de trasplante autólogo.135,136
Linfoma hepatoesplénico
40.Aún no hay tratamiento estándar, pero el régi-
men más aceptado es quimioterapia con CHOP,
seguido de trasplante autólogo.5,137
41.En reporte de casos se ha utilizado alemtuzumab
y cladribina, posterior a régimen de CHOP para
aumentar la supervivencia.138,139
Linfoma T/NK
extraganglionar
Tipo nasal y extranasal.
42.Se usa el índice pronóstico que incluye DHL, sín-
tomas B, ganglios N1 a N3, Ann Arbor III,
IV.140,141
43.Grupos I-II sin factor de riesgo se deben tratar
con radioterapia.5,142-144
44.Grupos I-II con factor de riesgo deben tratarse
con radioterapia + quimioterapia con esquemas
que incluyen L-asparaginasa, sin antracicli-
nas.145,146
45.En grupos III-IV, son opciones de tratamiento:
a) Radioterapia + quimioterapia con dexameta-
sona, etopósido, platino, ifosfamida + tras-
plante de progenitores hematopoyéticos.147
 b) Quimioterapia (SMILE) con régimen basado
en L-asparaginasa.148
46.En recaída el paciente se tratará con esquemas
que incluyan l-asparaginasa como SMILE + tras-
plante de progenitores hematopoyéticos (TPH).149
47.En la presentación extranasal, el tratamiento
consiste en quimioterapia sistémica como SMILE
+ TPH.149
48.Para los pacientes con linfoma de células T/NK
que involucra la nariz y senos paranasales (sin
factores de riesgo), la radioterapia es la modali-
dad más importante para el tratamiento.150
49.Se debe utilizar una dosis de 50 Gy -52 Gy para
los pacientes en etapa I-II, de preferencia con mo-
dalidades como radioterapia de intensidad modu-
lada (IMRT).150
Linfoma
angioinmunoblástico
50.En pacientes jóvenes, el tratamiento es CHOP o
fludarabina + ciclofosfamida.5
51.Pacientes quimiosensibles en primera remisión
completa o primera recaída deben consolidarse
con TPH.5
52.En pacientes con recaída se puede considerar le-
nalidomida.151
53.En pacientes jóvenes, el tratamiento más común
consiste en regímenes de quimioterapia con an-
traciclina y trasplante autólogo en primera remi-
sión.152
54.Para pacientes de edad avanzada, el tratamiento
es quimioterapia menos intensiva, ciclosporina
como agente único o prednisona.5
Linfoma de células T
periférico no clasificable
55.El pronóstico se evaluará con el índice que inclu-
ye edad mayor de 60 años, ECOG ≥ 2, DHL ma-
yor al nivel superior normal e infiltración a
médula ósea.130
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Candelaria M, et al. Diagnóstico y tratamiento de linfoma no Hodgkin. Rev Invest Clin 2013; 65 (Supl. 2): s5-s26
56.El tratamiento de primera línea se lleva a cabo
con CHOP + radioterapia a campo involucrado +
trasplante autólogo de células progenitoras.5,117
57.En recaída, el tratamiento consiste en palatrexate
+ trasplante alogénico de células progenitoras.153
58.Se debe efectuar profilaxis de SNC en pacientes
con DHL elevada, presentación extraganglionar,
infiltración a médula ósea, testículo, IPI alto.5
59. El tratamiento más recomendado es CHOP +
etopósido, el cual es más efectivo que CHOP
solo.154
60.Pralatrexate y romidepsin han sido aprobados
para enfermedad refractaria/recaída.155
61.El tratamiento de segunda línea en pacientes can-
didatos a trasplante puede consistir en ESHAP,
GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplatino),
ICE, MINE.60
Linfoma anaplásico
62.El IPI es útil para el pronóstico.5
63.La presencia de Alk es útil en el pronóstico.156,157
64.En pacientes en etapa temprana sin factores de
riesgo, el tratamiento consiste en radioterapia a
campo involucrado.5
65.Pacientes con otros subtipos, que no tienen tera-
pia estándar, deben ser sometidos a estudios clí-
nicos; sin embargo, se recomienda QT
multiagente 4-6 ciclos + RT a campo involucrado
para EC I-II.5,158
66.Para EC III-IV el tratamiento es QT multiagente
(6-8 ciclos con o sin RT), CHOEP, hyper CVAD o
CHOP, seguido por ICE o IVE.5,158
67.En pacientes con recaída el tratamiento es poli-
quimioterapia con esquemas que incluyan plati-
no.158,159
68.Pacientes en recaída ALK-quimiosensibles serán
sometidos a TPH.159
69.Se puede administrar brentuximab vedotin en te-
rapia de segunda línea;160 fármaco que ya fue
aprobado por FDA y EMEA para el tratamiento
de linfomas T que sean CD 30 +. En México aún
no se encuentra aprobado.
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Reimpresos:
Myrna Candelaria
Unidad Funcional de Hematología
Instituto Nacional de Cancerología
Av. San Fernando, Núm. 22
Col. Sección XVI
14080, México, D.F.
Tel.: 5628-0400, Ext. 631
Correo electrónico: myrnac@prodigy.net.mx