Formulario 8003 I USUARIO

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

292-HI
EE.SS: CARLOS ALBERTOCORTEZ JIMENEZ
CITT No. A-292-00011725-22
Acto Medico: 991202
Servicio: AB1 MEDICINA GENERAL

Nombre Asegurado: CALERO MELGAR YESSICA KAROL

Doc. de ldentidad: D.N.I. 44865152
Autogenerado: 8707250CEMGY009
Tipo de Atencion: EMERGENCIA
Contingencia: ENFERMEDAD COMUN
Med. Control:
F. Prob. de Parto:

PERIODO INCAPACIDAD
Fecha de Inicio: 26/01/2022
Fecha Fin: 01/02/2022
Total de Dlas: 7
F. de Otorgamlento: 26/01/2022

DIAS ACUMULADOS
Consecutivos: 7
No Consecutivos:

PP.SS. Tratante MEDICO 86105

LAMA VASQUEZ ESTEBAN
RUC: 20366873717
OBSERVACIONES
Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 19

Usuario: LAMA VASQUEZ ESTEBAN

Fecha: 26/01/2022 Hora: 14:25:00

fásquer

LAtna
MEDICOCIRUJANO
E.
Jorge
D.
C.M.P OB6105