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Fecha

DECLARACIÓN JURADA PARA EL PAGO DE ENTIERRO Y LUTO __ / __ / ____

DATOS DEL AGENTE


Apellido Nombres CUIL
- -
E-mail Teléfono

DATOS DE DOMICILIO
Calle Número Piso Depto. Manzana Casa

Barrio Localidad Departamento Cód. Postal

DATOS DEL BENEFICIARIO


Apellido y Nombre DNI

Vínculo

Recepción

Firma y aclaración del


Firma y sello Depto. Legajos
agente

DATOS DEL EXPEDIENTE PARA EL PAGO DE SOBREASIGNACIÓN

Número de expediente Fº

Fecha de fallecimiento del agente ___ / ___ / _____

Acta de fallecimiento Tomo N° Año

Fecha de presentación de acta ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____


Sello Oficina de
Firma y sello Depto. Legajos
Fecha intervención Legajos

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