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  • Formulario de Reintegro Odontologia

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    Emanuel
    8 vistas1 página
    Este documento es un formulario de reintegro por prestaciones de la Obra Social del SPF. Contiene secciones para incluir los datos personales del afiliado que recibió la atención, como nombre, apellido, DNI y domicilio. También incluye un espacio para seleccionar el tipo de reintegro solicitado, ya sea por urgencias odontológicas fuera del horario habitual o por otros motivos, y una descripción específica del caso. El afiliado debe firmar al final para completar el formulario.

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    OBRA SOCIAL DEL S.P.F.

    FORMULARIO GRAL DE
    MESA DE ENTRADAS Y SALIDAS
    REINTEGRO POR PRESTACIONES

    BUENOS AIRES DE DE 2022


    AFILIADO QUE RECIBIÓ

    Nombre/s Apellido
    LA ATENCIÓN

    A B C E H
    DNI Benefício Tipo Número
    DATOS PERSONALES

    Nombre/s Apellido
    ACTIVIDAD A B C E H
    DNI RETIRADO Benefício Tipo Número
    Domicilio Calle Nº Piso Depto

    Localidad Partido
    Codigo
    Postal Tel Tel. Alternativo Email

    FIRMA Y ACLARACION DEL AFILIADO

    URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
    TIPO DE REINTEGRO

    PARA FINES DE SEMANA Y FERIADOS


    OTROS
    Descripción Especifíca:

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