EMPRESA ARQUICONSTRUCTOR SAS

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

FICHA DE INGRESO AL SVE - CV

IDENTIFICACIÓN 3, ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS 5, PRUEBA DE CAPACIDAD VISUAL

SI NO
ORDEN FECHA ____/_____/________
3,1 Ha padecido enfermedad. oculares ? N A
Agudeza visual lejos OD
DEPENDENCIA : ___________________________ 3.2 Actualmente esta en tratamiento OI
Agudeza visual cerca OD
Nombre : ___________________________________ Telefono : _______________ OBSERVACIONES : ________________________ OI
__________________________________________ Visión de profundidad
c.c. : Sexo : M F __________________________________________
Edad : Antigüedad : 3.3. Tiene Lentes Formulados ? Visión de colores

Tipo Vinculación : P C EPS : _________________ Indicados para uso de : Balance muscular (forias)
Oificio Actual : _________________________
Cerca Lejos Visión periférica OD
HISTORIA DE EXPOSICIÓN OCULAR LABORAL OI
En la Empresa Actual Permanentes Para el oficio OBSERVACIONES ___________________
TIEMPO EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO OCULAR ___________________________________
OFICIO SECCION A M FACTOR DE Si los lentes fueron formulados para 6. INSPECCION OCULAR EXTERNA
RIESGO NO SI OCASI TIPO el oficio los usa : SI NO
6.1 Pterigio invasivo a cornea
Siempre que realiza el oficio OD
Ocasionalmente OI
Nunca 6.2 Otra patologia evidente a la
Cuanto hace que le formularon los inspección
últimos lentes ? ____________________________ OD
_________________________________________ OI
EXPLIQUE __________________________
OBSERVACIONES : ________________________ ___________________________________
En Empresas Anteriores _________________________________________ 7. REMISIÓN

TIEMPO EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO OCULAR _________________________________________ Se remite el paciente a consulta oftal.

OFICIO SECCION A M FACTOR DE PROTECCIÓN VISUAL _________________________________________

RIESGO NO SI OCASI TIPO CAUSAS
4. SINTOMAS OCULARES SUBJETIVOS Sintomas Oculares subjetivos
Tiene en la Actualidad algún problema Prueba de Capacidad Visual
ocular que interfiera con su trabajo ? Inspección Ocular externa
8. DECISIÓN
SI NO
EXPLIQUE ________________________________ 8.1. Ingresa al S.V.E.
_________________________________________ 8.2. No ingresa al S.V.E.
_________________________________________ 8.3. Debe ir a I.P.S.

MEDICO TRATANTE : _________________________________ FUNCIONARIO : __________________________________________

R.M. : _________________________ C.C. : ___________________________ de _________________________