CIUDADANO

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NOTARIO PÚBLICO
SU DESPACHO.-

Nosotros, XXXXXXXXXXXXXX, venezolanos, mayores de edad, de estado civil

XXXXXXXXXXXXXXXX, civilmente há biles, ambos de este domicilio y titulares de
las Cédulas de Identidad Nos. V-xxxxxxxxx y V-xxxxxxxxx respectivamente, a los
fines de legalizar La Unió n Concubinaria que mantenemos desde el día xxxxx , del
mes de xxxxxxx del añ o (xxxxxx); con fundamento en lo establecido en el Artículo
117 de la Ley Organica del Registro Civil, ordinal 2º; por el presente documento
pedimos a usted que previo cumplimiento de las formalidades de Ley, se sirva
interrogar a los testigos que oportunamente presentaremos ante su Despacho, con
el propó sito de que declaren sobre los particulares siguientes: PRIMERO: Si nos
conocen suficientemente de vista, trato y comunicació n desde hace varios añ os.
SEGUNDO: Si por el conocimiento que de nosotros tienen, saben y les consta que
hemos convivido durante xxxxxx (xx) añ os en forma pú blica, notoria e
ininterrumpida; que nuestro estado civil es el precitado y que no tenemos
impedimento alguno para legalizar en este acto nuestra Unió n Concubinaria.
TERCERO: Si saben y les consta que de esta unió n concubinaria no procreamos
hijos. CUARTO: Si saben y les consta que tenemos ubicado nuestro domicilio en la
siguiente direcció n: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, Municipio Libertador, del
Distrito Capital. QUINTO: Pedimos que una vez evacuada la presente solicitud, nos
sean devueltos los originales con sus resultas. En Caracas, a la fecha de su
presentació n.