TRAINING ADVISOR

Número de programa que elegiste

( X ) #1 Dieta reducción básica
( ) #2 Dieta mediterránea
( ) #3 Posparto tardío
( ) #4 Dieta de reducción en pareja
( ) #5 Dieta de reducción básica 1 menú
( ) #6 Dieta de aumento de masa muscular
( ) #7 Dieta & rutina para definir & marcar abdomen
( ) #8 Dieta familiar
( ) #9 Dieta de especialidad

DATOS PERSONALES

Nombre: ANA GABRIEL COTE TETLALMATZI

Edad: 28 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Ocupación: PROFESORA
Dónde resides: TLAXCALA

MEDIDAS

Peso: 76.5 kg. .

Estatura: 1.58 mts.
Cintura: 94 cm.
Cadera: 109 cm.
Pecho:

HÁBITOS GENERALES

¿Fumas? Especifica cuántos al día:

¿Tomas vino o cerveza? Especifica cantidades a la semana:
¿Tomas licor? Especifica cantidades a la semana:

ACTIVIDAD FÍSICA

¿Realizas alguna actividad física? ¿Cuál?

Frecuencia (semanal):
Intensidad:
Tiempo estimado:
 ANTECEDENTES MÉDICOS

¿Alguna vez te han operado?

¿De qué?
¿Padeces alguna condición médica crónica?
¿Cuál(es)?
¿Tomas algún medicamento?
¿Cuál(es)?
¿Estás embarazada o en lactancia?
¿Últimos estudios laboratoriales?
¿Algún otro dato que creas que sea importante respecto a tu salud?

Si tiene más de un año que te hiciste estudios, te recomiendo te hagas nuevamente para verificar
que todo esté dentro de los niveles: una química sanguínea y biometría hemática.

HISTORIAL DE PESO(5-8 AÑOS)

Peso máximo:
Peso mínimo:
Peso meta (objetivo):

HÁBITOS ALIMENTICIOS

Descríbeme lo que comiste ayer y en qué horario

Desayuno:
Horario:
Comida:
Horario:
Cena:
Horario:
¿Cuántos litros de agua tomas diario?
¿Eres alérgico a algún alimento?
¿Cuál(es)?
Menciona algún alimento que no te guste:
¿Algún otro dato que creas que sea importante respecto a tu alimentación?

Recuerda que tu expediente debe estar 100% contestado, de otra forma, tu plan de alimentación no
estará adaptado completamente a tus necesidades, estilo de vida, rutina, etc.