QUHOS SAS SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD

Tipo de documento: FORMATO

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO Tipo / Macroproceso
Nombre: o Proceso
ESTRATEGICO
TELESALUD
Estado Vigente desde: Abril Clase y No. de
Código: FT-01-V1 /2020 copia:
CONTROLADA
Documental:

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CONSENTIMIENTO INFORMADO TELEMEDICINA

Yo_____________________________________________ identificado (a) con cédula número de identificación

____________________________ declaro haber sido informado(a) por el personal médico o de enfermería de la institución QUHOS
SAS y doy mi consentimiento para dar y enviar información (Las respuestas dadas por mí en este examen son completas
y verídicas), y para que por medio del procedimiento denominado TELEMEDICINA, el médico ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO, analice mi caso clínico, mi historia clínica y en general de mi estado de salud.

Comprendo plenamente que es una modalidad de valoración médica mediante el uso de tecnologías de las comunicaciones, la cual
acepto como parte de mi evaluación médico ocupacional, necesaria para definir el concepto laboral que debe realizar el médico
especialista (adicionalmente esta firma tendrá validez en la historia clínica mencionada y en su respectivo concepto ocupacional).

Firma Paciente: FECHA:

Calle 13 A avenida la Toma # 13-39 Consultorio 301 Teléfono: 8722452. Neiva. Huila. Teléfonos 315 3611734 Email:
gerenciaquhos@gmail.com