Anexo C.

Acceso al servicio público autonómico de centro residencial /

centro de día, para personas mayores

Nombre __________________ Apellidos _____________________________________ DNI/NIE ___________

Solicita plaza de centros de día en:

1º_____________________________ 2º ______________________________ 3º_______________________________

Cualquier centro con plazas públicas de la provincia de ____________________________________________________

*Solicita plaza de centro residencial en:

Alguno de los centros siguientes:
1º_____________________________ 2º ______________________________ 3º_______________________________

4º_____________________________ 5º ______________________________ 6º_______________________________

Cualquier centro con plazas públicas de las localidades siguientes:

1º____________________________________________ 2º _______________________________________________

3º_____________________________________________ 4º _______________________________________________
Cualquier centro con plazas públicas de las provincias siguientes:
1º____________________________________________ 2º _______________________________________________

3º_____________________________________________ 4º _______________________________________________
Cualquier centro de Castilla y León, priorizando las localidades y provincias arriba indicadas.

¿Desea ingresar con su cónyuge? Sí No

Si esta solicitud se formula conjuntamente con la de otras personas, indicar sus datos:

Apellidos, nombre: ______________________________________________ DNI/NIE: ______________________

Fecha de nacimiento: _____________ Relación de parentesco: __________ Convive con el solicitante: Sí No

Apellidos, nombre: ______________________________________________ DNI/NIE: ______________________

Fecha de nacimiento: _____________ Relación de parentesco: __________ Convive con el solicitante: Sí No

Apellidos, nombre: ______________________________________________ DNI/NIE: ______________________

Fecha de nacimiento: _____________ Relación de parentesco: __________ Convive con el solicitante: Sí No

(Este anexo forma parte de la solicitud y no se puede presentar de forma independiente)

Imprimir