Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:
Registro #

M mujer H hombre

Sexo. Edad. Nacionalidad. Radica:

Teléfono .

Ocupación. Escolaridad. o Profesión .

Cuantos hijos tiene actualmente? Vivos: abortos:

Fallecidos:

Nombre de tus hijos

Hijos Edad Sexo
Hijos Edad Sexo
Hijos Edad Sexo
Hijos Edad Sexo
Hijos Edad Sexo
Parto normal. Cesarías: motivo:

Motivo de Consulta:

Peso: complexión: Talla:

Actualmente esta embarazada? tiempo de gestación?

Marca con una X actualmente si presenta algún problema de salud :

Cardiovasculares : Pulmonares : Digestivo :

Diabetes: tipo diabetes: Renales:

Alérgicos: Transfusiones:

Cirujias practicadas? Cuales? Por que?

Medicamentos que toma actualmente?

Especifique:
Alergias que presenta el paciente.

No Patológicos

Marca la palabra Si / No

Alcohol:
Tabaquismo:
Drogas:
Bebidas gaciosas:
Azucares:
Chocolates / dulces :
Inmunizaciones:
Otros:

Menciona cuando empezaste con tu vida sexual activa.

Vida sexual activa edad: parejas:

Primera Menstruación edad: regular: inregular: normal:

Duracion:
Antecedentes Psicológicos

Daño psicológico ya sea sexual, carencias materiales, carencias

emocionales sociedad, resentimiento, en los 5 instintos

De 5 10 Años con antecedentes sin antecedentes

De 11 a 16 Años

De 17 a 21 años

De 22 a 26 años

De 27 a 32 años.

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo SI NO

Enfermedades que padece:

Madre: Viva SI X NO X

Hermanos: ¿Cuántos? _ Vivos si_ sexo :

Enfermedades que padecen: sin antecedentes

Otros:

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia X : Ritmo : F.U.M Fecha:

G: P: A : I.V.S.A :

Infecciones / vaginales:
Uso de Métodos Anticonceptivos:

Si x no x cuales?:

PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro consultorio es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)

DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).

Exploración física.

Signos Vitales. T.A (brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo) F.C.( el número de veces

que el corazón late durante cierto periodo, por lo general un minuto.)

Frec. Res: Talla: IMC (El índice de masa corporal (IMC )

______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello:

Tórax:
Abdomen.

Extremidades.

Neurológico y Estado Mental

BIODESCODIFICACIÓN (enfermedad en descodificar)

BIONEUROEMOCION:

Conflicto que lo provoca

Laboratorio.-

• eco sonograma del embrión

• Estudios generales
• Glucosa.
• Glóbulos rojos y blancos
• Hemograma/ Hto-Hb.
• Urocultivo y orina completa.
• Grupo sanguíneo Rh/Coombs indirecto.
• VDRL-RPR.
• VIH.

Laboratorios Neurológicos

1. Angiografía cerebral. ...

2. Electroencefalograma (EEG) ...
3. Punción lumbar. ...
4. Tomografía computerizada (TC) ...
5. Resonancia magnética (RM) ...
6. Tomografía por emisión de positrones (PET) ...
7. Potenciales evocados.

Estudios de Imagen.

Otros:
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo

1.

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7. –

8.-

9.-

10.-

La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

Has recibido algún tratamiento psicológico? Porque?

Medicamentos:

Has recibido tratamiento psiquiátrico? Porque?

Medicamento:
 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE VÍCTIMA
DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Este cuestionario pretende recoger unos datos para las personas que han
padecido violencia intrafamiliar en todos los aspectos físico psicológico
emocional sexual. Es muy importante responder a cada una de todas las
preguntas de la víctima para poder ayudar y sanar estás herida que ha dejado
marcado en su vida tanto desde la infancia como hasta la actualidad, las
víctimas no nada más son mujeres sino también niños adolescentes adultos
hombres que han padecido violencia intrafamiliar, te voy a pedir por favor que
seas honesto honesta contigo misma y responder estas preguntas para poder
sanar las heridas que todavía quedan y marcadas.

1 La persona que solicitó ayuda de sanación en esta consulta es usted la

víctima?
A) SI. B) NO

2 Qué relación o parentesco tiene con la persona agresora?

3 En caso de ser su cónyuge son pareja o están actualmente separados en

casados?

4 En caso de que la víctima sea mujer está actualmente embarazada?

5 Padeces de alguna enfermedad invalidez discapacidad?

6 Con la persona el agresor y/o agresora tiene algún negocio cuenta de

ahorros bienes mancomunados?

7 Qué tipo de agresión presentó la persona contra usted A física. b verbal. C

abuso sexual. D daño psicológico

Recuerda que, aunque uno esté con un cónyuge con el simple hecho que tú no
deseas tener relaciones sexuales y te sientes obligada, ya es un delito y esto
es abuso sexual.
8 Te has sentido obligado/obligada a tener relación sexual con tu cónyuge o
con el agresor agresora?

9 Cuántas veces ha ocurrido el suceso con el agresor y/o agresora

. A diario b por semana c mes de vez en cuando

10 El agresor toma bebida alcohólica cada cuándo?

11 Tú como víctima tomas bebidas alcohólicas cada cuándo?

12 El agresor consume alguna droga sustancia qué tipo de droga consume y

cada cuándo?

13 Tú como víctima consumes algún tipo de droga sustancia qué droga

consumes y cada cuándo?

14 El agresor consume pastillas farmacéuticas cuáles y para qué?

15 La víctima consume pastillas farmacéuticas cuáles y para qué?

16 Fumas tabaco cuántas cajas al día y por qué?

Te voy a pedir por favor que conteste las siguientes situaciones que estás
atravesando en tu vida.

1 El agresor o agresores y/o te han levantado la mano o aventado alguna

cosas para herirte un plato un vaso algún objeto o incluso ha intentado contra
tu vida?

2 El agresor y/o agresora te empuja te arrincona, te toma de los cabellos o del

cuello?

3 El agresor y/o agresora te ha golpeado con el puño o con algunas cosa

objeto

4 El agresor y/o agresora te ha pateado te arrastrado por tu casa por la calle a

usado el cinturón algún palo o algún objeto para golpearte?
 5 El agresor y/o agresora te ha intentado estrangular de alguna forma asfixiar
ahorcar, cuándo fue la última vez que lo intentó?

6 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras han intentado quemar tu

casa a ti misma a tu familia a tus hijos, cuándo fue la última ocasión?

7 El agresor y/o agresora o agresores y/o agresoras ha llegado a intentar usar

un arma de fuego arma blanca cuchillo navaja para atentar contra tu vida
cuándo fue la última vez?

Violencia sexual Violencia sexual se refiere a un acto en donde la persona te

ha obligado a tener relaciones sexuales contigo e incluso aunque no haya sido
penetrado también es una forma de violencia sexual cuando un ser humano no
da la autorización se siente obligado o amenazado a tener relación sexual ya
es un delito y es violación.

1 El agresor y/o agresora te ha humillado sexualmente a tu desempeño sexual

a tu cuerpo en gritos en palabras ofensas?

2 El agresor y/o agresora ha invitado a terceras personas a que participes a

tener sexo obligatoriamente con alguien más?

3 El agresor y/o agresora ha tenido sexo con otra persona delante de ti?

4 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras te ha obligado a ver

pornografía?

5El agresor y/o agresora te ha obligado a tener sexo anal ?

6 Has tenido relaciones sexuales con el agresor y/o agresora por miedo a que
te agreda físicamente emocionalmente psicológicamente?

7 Después de tener relación sexual con el agresor y/o agresora cómo te has
sentido?
 8 Has presentado una emoción favorable que el agresor y/o agresora,
agresores y/o agresoras te ofendan en el momento del acto sexual?

9 Por cuántas violaciones has pasado en tu vida y por quiénes?

10 Alguna vez has denunciado alguno de los delitos cometidos del agresor y/o
agresora, hacia tu persona hacia tu integridad física sexual emocional
psicológica?

Violencia psicológica La violencia psicológica consiste cuando el agresor y/o

agresora te grita,se burla de ti, te humilla, te hace sentir que no vales nada, te
hace sentir miserable , te pisotea , te ofende, te denigra.

1 El agresor y/o agresora trata de impedir que veas a tu familia que tengas
contacto con tu familia?

2 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras trata de impedir que puedas
ver a tus amistades

3 El agresor controla todos tus movimientos, te cuestiona dónde vas con quién
vas cada momento?

4 El agresor y/o agresora, revisa continuamente tu celular sin tu autorización?

5 El agresor y/o agresora, te ha repetido constantemente;

A)“No sirves para nada. B) no funcionas como mujer C) no sirves

como hombre D) me das asco, tengo otra persona que me complace
mejor que tú
E) te critica tu físico porque estás gorda delgada flaca demasiado flaca
demasiado gorda. F) Se burla constantemente de ti

6 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras se porta distante

indiferente contigo?
7 Si el agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras te dice que tú eres la
causa de que sea él o ella infiel? 8 Te has sido infiel a tu cónyuge cuántas
veces?

9 Por qué razón le ha sido infiel a tu cónyuge?

10 De qué forma psicológica te ha agredido el agresor y/o agresora?

11 Para ti qué son tus hijos e hijas

EVALUACIÓN DE PELIGRO DE MUERTE

INTENTO DE SUICIDIO GRAVES

1 Ha aumentado la violencia física en tu familia en 12 meses ?

2 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras te han amenazado

frecuentemente con matarte?

3 Cuándo fue la última vez que el agresor y/o agresora, agresores y/o
agresoras atento contra tu vida?

4 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras es violento con tus hijos e
hijas A) golpes B) gritos. C) amenazas. D) palabras ofensivas. E) intento de
homicidio

5 Tú como víctima haz agredido tus propios hijos? A) golpes. B) Gritos. C)

amenazas. D) palabras ofensivas E) intento de homicidio F) falta de atención
alimenticia G) falta de atención y de amor.

6 el agresor agresores y/o agresoras y/o agresoras y/o agresoras ha intentado

golpear o tener relaciones sexuales estando embarazada?
7 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras se muestran totalmente
celos obsesivos dónde te han dañado psicológicamente emocionalmente sin
ninguna razón?

8 Has pensado alguna vez intento de suicidio cuántas veces y cuándo fue la
última vez?

9 Cuántas veces has atentado contra tu vida y de qué forma?

10 Actualmente has pensado en la muerte?

11 El agresor y/o agresora, agresores y/o agresoras te ha criticado por tu forma

de vestir de arreglarte?

12 De qué forma se intentar contra tu vida

13 Has abortado y cuántas veces?

14 Porque has practicado el aborto?

15 Has pensado en abortar actualmente estando embarazada?

16 Has padecido problemas de bulimia o anorexia, ¿cuándo fue la última vez,

hace cuánto tiempo?
 CONSULTAS PROXIMA

FECHA :

HORA:

TIPO DE TERAPIA :
 MEDICAMENTO:
Fecha :

Medicamento:

Administración:

Dosis:

Formula: