DECLARACIÓN JURADA DE HABER RECIBIDO LA

VACUNA CONTRA LA COVID 19

Yo _________________________________________________________________;

identificado con DNI N° ____________________y domiciliado en______________________________,

en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, DECLARO BAJO JURAMENTO, HABER RECIBIDO

LA VACUNA CONTRA LA COVID 19 y también hago presente que mi menor hijo

__________________________________________________________________ estudiante del
_________ nivel _______________, ha recibido la____________y ___________DOSIS, de la vacuna.

Para efectos del retornó gradual y seguro de la educación de mi hijo, en la modalidad SEMIPRESENCIAL
en la I.E.Priv. GEUNI. Declaro y dejo constancia en honor a la verdad el presente documento.

ADJUNTO: Carnet de vacunación del estudiante.

San Vicente, ____ de _______________ del 2022

__________________________

Firma del padre/madre o tutor Huella digital