Ciudad___________________ Fecha____________________

FICHA COSMETOLÓGICA
1. Datos Personales
Nombre y Apellido______________________________________________, Edad_______________
Sexo: F___ M___, Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: ______________________, Correo Electrónico___________________________________
Profesión u Oficio_________________________________________
2. Datos Clínicos
Tiroides: Si___ No___, Diabetes: Si___ No___, Cáncer: Si___ No___,
Alergias en la Piel: Si___ No___, Especifique ____________________________________________
Alergia a algún Alimento: Si___ No___, Especifique ______________________________________
Alergia a algún Medicamento: Si___ No___, Especifique ___________________________________
3. Datos Estéticos
Botox: Si___ No___, Hilos Tensores: Si___ No___, Acido Hialuronico: Si___ No___
4. Hábitos/Estilo de Vida
Fuma: Si___ No___, Bebidas Alcohólicas: Si___ No___, Agua: Cantidad de Vasos_________
Estrés/Ansiedad: Nada____ Poco____ Mucho____ Intermedio/Moderado____
Calidad de Sueño: Nada____ Poco____ Mucho____ Intermedio/Moderado____
4.1 Rutina Facial
Diaria: Si___ No___ A veces____ Solo Jabón en Barra____ Nunca____ Día: Si___ No___
Noche: Si___ No___ Protector Solar: Si___ No___ (Factor: 30___ 50___ 100___)
Hidratantes: Si___ No__, Exfoliantes: Si___ No___ Retinol: Si___ No___
Vitamina C: Si___ No___, Acido Hialuronico: Si___ No___

Análisis y Diagnóstico Facial: ____________________________________________________

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 CONSENTIMIENTO:
Acepto que he sido debidamente informado oralmente, así como haber recibido las instrucciones necesarias para
el adecuado cuidado de mi rostro además del procedimiento estético facial.

Doy el consentimiento a Jhoanarys González para que me realicen el procedimiento.

Doy el consentimiento a Jhoanarys González para que publiquen los trabajos en redes sociales y otros medios:
Sí___ No___

DECLARO no estar bajo los efectos de alcohol u otras drogas, acepto toda responsabilidad que resulte del
procedimiento estético facial y manifiesto que toda la información que doy a Jhoanarys González es cierta.

Nombre y Apellido_______________________________________________________, Edad_____________,

Sexo: F___ M___, Dirección:
__________________________________________________________________,
Teléfono: __________________________, Correo Electrónico_______________________________________,
Profesión u Oficio_________________________________________

En caso de ser menor:

Nombre y Apellidos del tutor legal: _____________________________________________________________
Relación con el menor: ___________________ Teléfono ____________________, RUT: __________________
Firma: ________________ Dirección Completa: __________________________________________________

Para realizar un procedimiento estético facial en un menor es necesaria la firma del padre/madre/tutor legal,
quien da consentimiento y asume la responsabilidad, hará falta la firma y copia del RUT/Pasaporte de quien
autoriza.

Fecha: ______/_____/_______

Firmas:

Cosmetóloga: ______________________ Cliente/Tutor: __________________