“VERIFICACIÓN DE LECCIONES APRENDIDAS”

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RE-PR-039 01 10/09/2020 1 de 2

INFORMACIÓN DE INCIDENTE
N° LECCIÓN
11 FECHA: 30-10-2020 EMPRESA Komatsu Chile S.A.
APRENDIDA:
Instalación de pernos de sujeción de
ACTIVIDAD: LUGAR: Rajo Mina
"máscara" de enfriadores de la Pala 210
TIPO DE
Accidente STP, Alto Potencial
ACCIDENTE:
Mientras técnico se encontraba sobre plataforma de alzahombre (con operador

DESCRIPCIÓN: maniobrando desde abajo del equipo), al momento de elevar la plataforma trabajador se
aprisiona dedo meñique derecho, entre la baranda y el perno que estaba instalando.

Lugar del
accidente

FOTOGRAFÍAS:

ANÁLISIS DE CAUSAS

DEFENSAS AUSENTES / FALLIDAS FACTORES ORGANIZACIONALES

o Análisis de riesgo no considera una o El Procedimiento interno de uso de alza

comunicación efectiva entre técnico y operador hombre no especifica la posición desde
del equipo, a pesar que el estándar solicita donde se controla el equipo.
comunicación radial. o No se ha implementado la verificación y
o Incorrecta evaluación de riesgos al dejar perno control de calidad en el montaje de
posicionado sin fijación en la línea de fuego. componente (cartillas de control).
o Falta de torque de los pernos cuando se realiza
el mantenimiento general del equipo previo al
accidente.
o Operación inadecuada del equipo Alza Hombre
LECCIÓN APRENDIDA
La operación de equipos Alza Hombre es crítica, por tal motivo las empresas deben asegurar que estos se
operen de acuerdo con las especificaciones establecidas en el manual del fabricante.
Los operadores deben cumplir siempre los controles de riesgos para estas operaciones y la Supervisión
asegurar su cumplimiento.
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FLUJOGRAMA DE VERIFICACIÓN
INFORMACIÓN DE INC
N° Pregunta de verificación Respuesta Actividad Respaldo

Difundir incidente y lección Registro de

1 Inicio de verificación -
aprendida e ir a punto N°2. difusión
En el caso de contar con equipos
alza hombre ¿Se cuenta con la Si Ir al punto N°3 -
2 verificación de cumplimiento del
Estándar Operacional N°6 Equipos Realizar evaluación de cumplimiento Registro de
No
Alza Hombre? del EO 6 Equipos Alza Hombre evaluación

¿Se cuenta con un procedimiento Si Ir al punto N°4 -

específico de la actividad y se
3
incluyen los requisitos del manual Procedimiento
de operaciones del equipo? No Actualizar procedimiento
actualizado

¿Se verifica en terreno, el Si Termino de verificación -

cumplimiento de la operación de
4
equipos alza hombre? Informe de
No Realizar inspección
inspección

 Toda Superintendencia MLCC y EECC debe verificar la aplicabilidad de las acciones derivadas de la
lección aprendida.

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