CODIGO: RPPM-044

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA POLICÍA NACIONAL REVISION: 0

FECHA: 30/12/2020
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
GESTIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
INFORME DE CONTROL DE TARIFAS Y LIQUIDACIÓN

FECHA DE INICIO DE PRESTADOR: CLÍNICA DE LOS RIÑONES MENYDIAL IBARRA-Nivel NÚMERO DE TRÁMITE: D-0450-2021-ISSPOL ESTADO TRÁMITE: Liquidado
CONTROL DE TARIFAS Y 17/12/2021 PROVINCIA
LIQUIDACIÓN: IMBABURA PERIODO: Octubre 2021 TIPO DE PRESTACIÓN: Diálisis
/CIUDAD:

NOMBRES DEL TITULAR DEL

FECHA DE CODIGO DE CÉDULA DEL PARENTESCO / CÉDULA DEL UNIDAD QUE ESPECIALIDAD / TIPO VALOR VALOR VALOR %COBERTU
EXP. NOMBRE DEL PACIENTE SITUACIÓN SEGURO CIE 10 SEGURO RA VALOR
ATENCIÓN VALIDACIÓN POLICIAL REFIERE EXAMEN PRESENTAD OBJETADO APROBADO
Esposo/a / DIRECCIÓN
ISSPOL- SANCHEZ TORRES LUIS
2 29/10/2021 MESA CEVALLOS MARIA ORFELINA 1000987311 Pensionista 1001051307 NACIONAL DE N18.0 NEFROLOGIA $ 1,456.00 $ 0.00 $ 1,456.00 ISSPOL - 100.00% - $1456.00
05104-2021 TARQUINO
retiro|10010 ATENCIÓN
51307 INTEGRAL EN
SALUD PLANTA
CENTRAL /
COMANDO ZONA
IMBABURA-Nivel I

Objeciones del expediente: D-0450-2021-ISSPOL-2 No hay objeciones para este expediente

Observaciones del expediente: D-0450-2021-ISSPOL-2 No hay observaciones para este expediente

DIRECCIÓN
ISSPOL- TERAN YEPEZ GLORIA ELENA DEL Pensionista TERAN YEPEZ GLORIA ELENA
1 31/10/2021 1000818334 1000818334 NACIONAL DE N18.0 NEFROLOGIA $ 1,456.00 $ 0.00 $ 1,456.00 ISSPOL - 100.00% - $0.00
12063-2021 ROSARIO de Montepio DEL ROSARIO
ATENCIÓN
INTEGRAL EN
SALUD PLANTA
CENTRAL /
COMANDO ZONA
IMBABURA-Nivel I

Objeciones del expediente: D-0450-2021-ISSPOL-1 No hay objeciones para este expediente

Observaciones del expediente: D-0450-2021-ISSPOL-1 No hay observaciones para este expediente

ISSPOL - 100.00% - $1456.00

Observaciones generales: ------------------------------------
$ 2,912 $0 $ 2,912
Total ISSPOL: - $1456.00

NOTA:
Se realiza el control médico y control de tarifas aplicando el tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud vigente según la fecha de atención. La documentación técnico médico reposa en el archivo pasivo siendo
entregados los documentos habilitantes para el pago al Departamento Financiero. Se ha actuado en apego a la norma vigente

Dirección: Av. De los Shyris 39-67, El Telégrafo, Quito 170506, Ecuador Telf.: 022-266-242 Email: isspol@isspol.org.ec
Num. Reporte: 595
ISO 9001:2008
Usuario que imprime: arodriguezp
Página 1 de 2 Fecha: 12/07/2022 13:57:01
 Control de Tarifas / Liquidación
Fecha de conclusión 29/04/2022
Nombres y Apellidos AMPARO DEL PILAR RODRIGUEZ
Firma