SOLICITUD DE CONCILIACIÓN

CENTRO DE CONCILIACIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Autorizado su funcionamiento por Resolución Directoral Nº. 0518-2016-JUS/DGDP-DCMA

DATOS GENERALES:
Solicitante (s)
Nombres y apellidos:

Domicilio (distrito – provincia – departamento):

Correo electrónico:

DNI/C.EXTRANJERIA/ Teléfono fijo Celular

RUC

Invitado (s)
Nombres y apellidos o razón social:

Domicilio (distrito – provincia – departamento):

Correo electrónico (llenar solo en caso de tenerlo):

DNI/C.EXTRANJERIA/ Teléfono fijo Celular

RUC

HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO

 Por lo que acudimos a este Centro con el objeto de que nos faciliten una solución satisfactoria para ambos interesados a
través de una Conciliación
PRETENSIÓN – MATERIAespecializada.
A CONCILIAR PRETENSIÓN
(PEDIDO MATERIA A CONCILIAR:
DE LA SOLICITUD – VER MATERIAS CONCILIABLES)

ANEXOS

1. Copia simple de DNI

2. Documento que acredita la representación
(1) Los3.documentos
Documento que deben
originales acredite la facultad
ser mostrados para para conciliar
verificar cuando actúe por apoderado
su autenticidad.

4. Original
Sin otro particular,de la solicitud
quedamos a la yespera
tantasde
copias simples
su pronta y sus anexos
respuesta, a fin de como
iniciar invitados haya.
el respectivo procedimiento de
5. Copias
conciliación simples del documento (s) relacionado (s) al conflicto (s) (en fs…)
solicitado.
6. Declaración jurada
Atentamente,

-----------------------------------------------------------------

Sin otro particular, quedamos a la espera de su pronta respuesta, a fin de iniciar el respectivo procedimiento de
conciliación solicitado.

Atentamente,

-----------------------------------------------------------------
(firma del solicitante o huella digital según sea el caso)