Hemorragia digestiva en emergencia

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CICLO CIRUGA

EDINSON BODERO BONILLA

2010-2011

Edinson Bodero Bonilla

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

EN EMERGENCIA

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DEDICATORIA

A mi tutor que me enseo lo esencial en el diagnostico y tratamiento de las Patologas quirrgicas

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONCEPTO La hemorragia digestiva alta, se define por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfnter esofgico superior y el ngulo treitz. Esta hemorragia puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su contenido hemtico en el espacio de comprendido entre los dos puntos referidos, como por ejemplo el caso de una fistula aortodigestiva por aneurisma disecante de aorta. Representa el 7-8% del total de urgencias atendidas y es la complicacin del tracto gastrointestinal ms frecuente. La mortalidad global de la HDA oscila entre el 4 y el 8% en la de origen no varicoso, y entre el 18 y el 30% en la HDA secundaria a hipertensin portal Las causas mas frecuentes en nuestro medio son la ulcera pptica, las lesiones agudas de la mucosa gstrica, las varices gastroesofgicas, la esofagitis y el sndrome de mallory weiss. DEFINICIONES BASICAS Se denomina hematemesis al vomito de contenido hemtico. ste puede adoptar una coloracin negruzca o rojo brillante, segn haya sido alterado o no por la secrecin gstrica. Se denomina melena a la eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa. Para que se produzca es necesario que la sangre haya permanecido en el tubo digestivo por lo menos 8 horas, y suceda la oxidacin de la hemoglobina. DIAGNOSTICO La organizacin mundial de gastroenterologa solo acepta como autentica hematemesis la referencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos Historia Clnica Anamnesis 1. Hbitos txicos 2. antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA 3. ingestin previa de frmacos gastroerosivos 4. ingestin de alimentos o frmacos que pueden ocasionar seudomelenas 5. caractersticas organolpticas de la hematemesis o las melenas 6. sntomas digestivos previos: epigastralgia o malestar abdominal, pirosis, nauseas y vmitos, disfagia, regurgitacin, anorexia 7. cortejo vegetativo acompaante: sncope, sudoracin, palidez, vahdo, sequedad de boca y ortostatismo Exploracin Fsica 1. cambios significativos de la presin arterial o la frecuencia cardiaca con el ortostatismo; una disminucin de la PA superior a 10mmhg o un aumento de la Edinson Bodero Bonilla

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2. 3. 4. 5. 6. 7.

frecuencia cardiaca superior a 20 Lat./minuto, indican perdida hematica importante palidez de piel y mucosas estigmas de hepatopata crnica equimosis o petequias, que orienten sobre una enfermedad hematolgica de base existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA exploracin abdominal en la que se detecten zonas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, masas abdominales, visceromegalias, oleada asctica, etc. tacto rectal

Sondaje Nasogstrico Un aspirado normal no excluye el diagnostico de HDA, ya que la sangre puede haber sido aclarada en el estomago en el momento del sondaje, o puede haber una lesin sangrante duodenal que vierta su contenido distalmente, si no hay reflujo pilrico. Por otra parte, el propio traumatismo del sondaje puede originar un aspirado de aspecto hemtico o lesiones agudas de la mucosas que inducen a una falsa interpretacin DATOS ANALITICOS Urea plasmtica La HDA suele ir acompaada de un aumento de la urea plasmtica, que tiende a normalizarse con el cese de la hemorragia (entre 48 y 72h), este incremento se debe a una reabsorcin intestinal de los productos nitrogenados, derivados de la digestin y metabolismo de la sangre, y a la hipo perfusin renal que condiciona la hipovolemia. Una elevacin de la urea serica superior a dos o tres veces su valor normal, acompaada de una creatinina plasmtica normal, es muy indicativa de HDA Hematocrito y Hemoglobina La perdida sangunea aguda se traduce en un descenso de los parmetros de la serie roja y ocasiona una anemia normocrmica y normoctica. Durante las primeras horas del episodio hemorrgico, estos parmetros carecen de valor para cuantificar la perdida hematica por la hemoconcentracin que se produce en el espacio intravascular Cociente Urea/Creatinina Se considera un ndice de gran valor discriminativo en el diagnostico de origen alto o bajo de una hemorragia gastrointestinal. Cuando alcanza cifras superiores a 100:1, el origen es alto en el 90% de los casos DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Para realizar el diagnostico sindromito es necesario diferenciarla de otras entidades que, en su presentacin clnica pueden simular y llevar a confusin Hemorragia de otro origen que se manifieste como hematemesis o melenas: Epistaxis y hemoptisis. En ambos casos, la sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis o una melena, y puede aumentar la urea plasmtica. En estos casos de Edinson Bodero Bonilla

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duda debe inspeccionarse la cavidad oral, las fosas nasales, la faringe para descartar sangrado a ese nivel Seudohematemesis: la ingestin de ciertas bebidas, caf, vino, remolachas, tomates, cerezas, pueden dar vomito en posos de caf o de sangre fresca. La isquemia mesentrica y la obstruccin intestinal mecnica cursan a menudo con vmitos, cuyo aspecto se asemeja a los de contenido hemtico Seudomelenas: la ingestin de ciertos alimentos: sangre cocinada, espinacas, medicamentos como sales de bismuto, hierro, y otros productos como el regaliz, pueden teir las heces de negro y simular una melena. En estas circunstancias, la nica caracterstica de la melena que presentan las heces teida es el color, aunque este no es negro alquitranado sino negro verduzco. Adems las seudomelenas no son pastosas, pegajosas, ftidas ni adherentes como las melenas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS Biometra hematica con frmula y recuento leucocitario Bioqumica sangunea que incluya glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. Adems, en pacientes con hepatopata crnica, debe solicitarse bilirrubina directa y total, AST, ALT, calcio y protenas totales. Estudio de coagulacin Si la situacin hemodinmica del paciente lo permite, se realiza Rx posteroanterior de trax y lateral y simple de abdomen antes del ingreso y pruebas cruzadas al laboratorio para una posible transfusin sangunea

CLASIFICACION HEMODINAMICA DE LA HDA 1. Sin repercusin hemodinmica: 1. PA sistlica superior a 100mmHg. 2. Frecuencia cardiaca inferior a 100lat/min. 3. Ausencia de cambios con el ortostatismo, respecto a la posicin decbito 4. Piel seca, de color y temperatura normales 2. Con repercusin hemodinmica.: concurrencia de dos o mas de los siguientes signos 1. PA sistlica inferior a 100 mmHg. 2. Frecuencia cardiaca superior a 100 lat/min. 3. Cambios significativos con el ortostatismo (descenso superior a 10 mmHg de la PA sistlica y aumento superior a 20 lat/min. De la frecuencia cardiaca) 4. Evidencia de hipo perfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad de piel, perdida de recuperacin capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de conciencia.

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CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar en el hospital todos los pacientes con HDA comprobada, as como aquellos con sospecha de HDA. 1. Ingresan en la unidad de sangrantes los pacientes que presenten: HDA comprobada con repercusin hemodinmica, cuya situacin biolgica general permita un tratamiento y una recuperacin adecuados HDA comprobada sin repercusin hemodinmica con antecedentes confirmados de hepatopata crnica y cuya situacin biolgica general permita un tratamiento y recuperacin adecuados HDA comprobada que se manifieste por hematemesis franca persistente o sospecha de hepatopata crnica de base 2. Ingresan en el rea de observacin del servicio de urgencias los pacientes que presenten: HDA comprobada, con o sin repercusin hemodinmica, que acontezca en el contexto de una afeccin crnica que impida un tratamiento y una recuperacin adecuados (neoplasias diseminadas, etc.) HDA comprobada, sin repercusin hemodinmica y sin antecedentes de varices esofgicas Sospecha de HDA

Algunos autores abogan por el alta precoz y el tratamiento domiciliario de los pacientes con HDA sin repercusin hemodinmica, ni varices esofagogastricas que, despus de una endoscopa digestiva alta y 6h de observacin hospitalaria, cumplan los siguientes criterios: Lesiones ulcerosas o desgarro de la mucosa tipo mallory-weiss, sin signos de sangrado reciente y sin varices ni gastropata por hipertensin portal Pacientes con menos de 60 aos, sin ninguna enfermedad debilitante Cifras de hemoglobina superiores a 10% Ausencia de enfermedades concomitantes, como cirrosis heptica, enfermedad cardiovascular, etc. No haber presentado hematemesis franca o mltiples episodios de melenas durante el da de ingreso Ausencia de cambios significativos en la PA y en la frecuencia cardiaca con el ortostatismo Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte del paciente Ausencia de sincope Ausencia de tratamiento con frmacos que puedan haber enmascarado la evolucin del proceso, como antagonistas del calcio o bloqueadores beta.

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TRATAMIENTO Medidas Generales y Tratamiento de Urgencia Colocacin del paciente en decbito supino, en situacin de trendelenburg, si est en shock. Si presenta vmitos se coloca en decbito lateral izquierdo para reducir la posibilidad de aspiracin Si el paciente est en shock, se administra oxigeno mediante mascarilla tipo Venturi al 30% Medicin de la PA y la frecuencia cardiaca, en decbito y en bipedestacin, si el estado del paciente lo permite. Canalizar una va venosa perifrica, preferiblemente con drum: 1. Si no hay repercusin hemodinmica, perfundir suero fisiolgico a un ritmo de 21 gotas/min. 2. Si hay afeccin hemodinmica, reponer la volemia. Para ello, se perfunden soluciones cristaloides por va intravenosa mediantes cargas sucesivas de 300ml, hasta la desaparicin de los signos de hipo perfusin perifrica y estabilizacin de las cifras tensionales. Las soluciones coloides de macromolculas artificiales no deben utilizarse, ya que, adems de favorecer el edema intersticial, interfieren en las pruebas de tipificacin sangunea y en los mecanismos de la coagulacin, fundamentalmente en la agregacin plaquetaria. Sondaje vesical y medicin de la diuresis horaria, si hay repercusin hemodinmica. Solicitar reserva de 2 a 4 unidades de hemates, previa extraccin de sangre para pruebas cruzadas. En caso de hemorragia exanguinante, debe administrarse sangre isogrupo y RH compatible

MEDIDAS HEMOSTATICAS ESPECFICAS Hemorragia digestiva alta de origen no varicoso Endoscopia teraputica. Los mtodos hemostticos, estn indicados ante una lesin sangrante que presente hemorragia activa, un vaso visible o un coagulo ntimamente adherido a la lesin. Ciruga, si bien cada caso debe ser individualizado y abordado de forma multidisciplinar entre especialistas, debe considerarse los siguientes supuesto: Hemorragia masiva, Shock persistente a pesar del tratamiento correcto de la perdida de volumen y del tratamiento endoscpico Hemorragia persistente: aquella que continua ms all de las 48 h a pesar del tratamiento endoscpico Hemorragia recidivante, es decir, la que se acompaa de obstruccin o perforacin

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Hemorragia digestiva alta por varices esofgicas El tratamiento con frmacos vasoconstrictores debe iniciarse tan pronto como sea posible, bien durante el traslado del paciente al hospital o desde su llegada al servicio de urgencias. Se dispone de los siguientes recursos: En la actualidad, el frmaco de primera eleccin es la terlipresina (Clypressin* viales con 1 mg), un derivado sinttico de la vasopresina, que es el nico que ha demostrado reducir la mortalidad. Se administra en bolo intravenoso, cada 4 h, en dosis inicial que vara en funcin del peso del paciente (2 mg para pacientes de ms de 70 kg de peso, 1 mg para pacientes con un peso inferior a 50 kg y 1,5 mg para enfermos de entre 50 y 70 kg), hasta conseguir 24 h sin sangrado. Posteriormente se contina con 1 mg/4 h, por va intravenosa, hasta el quinto da. Alternativamente puede utilizarse en perfusin intravenosa continua, despus del bolo inicial, en dosis de 6 mg/12 h, durante 24-48 h, seguidos de 3 mg/12 h, hasta el quinto da. Para ello, se diluyen 12 viales del frmaco (12 mg) en 1.000 mi de suero fisiolgico, y se perfunden a un ritmo de 14 gotas/min (42 ml/h), durante las primeras 24-48 h; posteriormente, se diluyen 6 viales (6 mg) en 1.000 mi de suero fisiolgico, y se perfunden, igualmente, a un ritmo de 14 gotas/min (42 ml/h), hasta el quinto da. Este frmaco est contraindicado en: pacientes mayores de 70 aos, shock sptico, asma bronquial, insuficiencia renal crnica, insuficiencia respiratoria, embarazo y lactancia. Debe utilizarse con precaucin en: hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, antecedentes de enfermedad vascular o coronaria. Asimismo, hay que tener precaucin con su extravasacin, ya que puede provocar necrosis cutnea circundante. Una segunda eleccin teraputica es la administracin de somatostatina (Somatostatina Normon* viales con 250 ug y 3 mg; Somatostatina Vedim* viales con 250 pg, 3 y 6 mg), en dosis inicial de 250 pg, en bolo Intravenoso, seguida de una perfusin de 250 pg/h durante 5 das. Para ello, se diluyen 6 mg (1 vial de 6 mg, 2 viales de 3 mg o 24 viales de 250 pg) en 500 mi de suero fisiolgico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas por minuto (21 ml/h). Este frmaco controla la hemorragia en el 75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 min despus de su administracin. La utilizacin adicional de bolos intravenosos de 250 pg, cada 60 min, o el incremento de la perfusin intravenosa al doble de la dosis estndar (500pg/h), estn indicadas cuando la endoscopia precoz evidencia sangrado activo o existan datos clnicoanalticos de recidiva o persistencia de la hemorragia, ya que se ha demostrado que logra un mayor control del sangrado y reduce la mortalidad. Antes del inicio de tratamiento con somatostatina, y para contrarrestar el efecto emetizante de la misma, debe administrarse metoclopramida (Primperan* ampollas con 10 mg), en dosis de 10 mg, por va intravenosa, que puede repetirse cada 8 h, si es necesario. Taponamiento esofgico mediante la sonda baln de Sengstaken-Blakemore. Es un mtodo transitorio de control de la hemorragia por varices esofgicas que est Edinson Bodero Bonilla

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indicado cuando fracasa la administracin de vasoconstrictores y en las hemorragias exanguinantes. Esclerosis transendoscpica de las varices.

Ligadura transendoscpica con bandas de las varices. Derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI) mediante la colocacin de stent por va trans-yugular. Ciruga de derivacin portosistmica. Actualmente ha quedado relegada a los pacientes cuya hemorragia no puede controlarse con las medidas anteriores. TRATAMIENTO DE INGRESO Medidas generales Reposo absoluto en cama. Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemodinmica, la intolerancia oral y los efectos de la anestesia tpica requerida para la endoscopia digestiva alta (EDA) (generalmente, 1 a 2 h). En ausencia de stas, y una vez realizada la endoscopia, si no hay hemorragia activa ni signos de sangrado reciente, puede iniciarse dieta lquida (leche, manzanilla), y si es tolerada, se contina con dieta blanda. Perfusin d suero glucosalino a razn de 2.500 mi/ 24 h, modificando el tipo de solucin y la cantidad segn la enfermedad de base asociada y el estado del paciente. Control de la PA y diuresis cada 4 h. Medicin de la PA y de la frecuencia cardaca despus de cada manifestacin espontnea de sangrado. > Enemas de limpieza cada 24 h, anotando las caractersticas de las heces. Si se trata de una sospecha de HDA, se realiza un enema de limpieza al ingreso y a las 12 h, y se repite despus cada 24 h. Transfusin de hemates, con carcter general, cuando el valor de hematocrito sea inferior al 27%, o las cifras de hemoglobina Inferiores a 7 g/dl, si bien debe valorarse junto con la tolerancia clnica del paciente, y la existencia de patologa asociada (cardipata, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], enfermedad cerebrovascular) en los que los criterios de transfusin deben ser menos restrictivos. Medicacin habitual del paciente. Se aaden al tratamiento, siempre por va parenteral, los frmacos que el paciente estaba recibiendo y sean de vital importancia para su afeccin de base: digital, teofilinas, insulina, anticonvulsivantes, etc. Igualmente, dada la situacin de hipovolemia, debe valorarse la supresin transitoria durante el episodio agudo de frmacos hipotensores o depresores de la contractilidad miocrdica (bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem) o su sustitucin, cuando sea posible, por otros que no posean estas acciones. Tratamiento farmacolgico especfico 1. En pacientes con HDA por lcera pptica o lesiones agudas de la mucosa gstrica se administran frmacos inhibidores de la bomba de protones (IBP). En los ltimos aos se viene demostrando la eficacia de altas dosis de IBP, como omeprazol, pantoprazol y, ms recientemente, esomeprazol, administrados en perfusin intravenosa continua, frente a la clsica dosis estndar en bolo Intravenoso. Su administracin antes de la endoscopia reduce la proporcin d pacientes con estigmas de hemorragia activa y reciente. Lau et al han demostrado recientemente que la infusin de altas dosis de Edinson Bodero Bonilla

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omeprazol (80 mg en bolo intravenoso, seguido de perfusin intravenosa continua, en dosis de 8 mg/h) antes de la EDA, acelera la resolucin de los signos de sangrado y reduce la necesidad de tratamiento endoscpico, disminuyendo asimismo la estancia hospitalaria. No obstante, existe cierta controversia en el inicio de esta estrategia teraputica, a pesar de ser coste-efectiva, en aquellos casos en los que la EDA se va a realizar precozmente (6-12 h), por la elevada probabilidad de administrar ms dosis de la estrictamente necesaria a pacientes que no van a tener hemorragia activa o signos mayores de hemorragia reciente. Si la endoscopia revela lesin con sangrado activo o signos mayores de sangrado reciente (vaso visible o cogulo adherido), despus del tratamiento hemosttico, debe continuarse durante 72 h la perfusin intravenosa de altas dosis de IBP, ya que reduce sustancialmente el riesgo de resangrado. Si, por el contrario, no existen signos de sangrado activo o reciente, la perfusin de altas dosis de IBP debe suspenderse. Pueden utilizarse: Omeprazol (Losec, viales con 40 mg), en dosis inicial de 80 mg, en bolo intravenoso, para lo que se diluyen 2 viales en 100 ml de suero fisiolgico y se perfunden en 20 min. Posteriormente, se administra una perfusin intravenosa continua en dosis de 8 mg/h (192 mg/24 h), durante 72 h. Para ello, se diluyen 5 viales (200 mg) del preparado comercial en 500 ml de suero fisiolgico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas por minuto (21 ml/h). Una vez transcurridas 72 h de perfusin continua (si la endoscopia detecta sangrado activo o reciente), o una vez desaparecido el efecto del anestsico local utilizado para la EDA (en caso de ausencia de dichos signos), el omeprazol (Ulceral, Pepticum, cpsulas de 20 y 40 mg) se administra por va oral en dosis de 40 mg/24 h durante las primeras 2 semanas, y 20 mg/24 h durante 6 semanas ms. Como alternativa, puede utilizarse pantoprazol (Ana-gastra, viales con 40 mg), en dosis inicial de 80 mg (2 viales), en bolo intravenoso, seguida de perfusin intravenosa continua en dosis de 8 mg/h (192 mg/24 h), durante 72 h. Para ello se diluyen 5 viales (200 mg) del preparado comercial en 500 mi de suero fisiolgico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Una vez transcurridas 72 h de perfusin continua (si la endoscopia detecta sangrado activo o reciente), o una vez desaparecido el efecto del anestsico local utilizado para la EDA (en caso de ausencia de dichos signos), se administra pantoprazol (Pantecta, Anagastra, comprimidos de 20 y 40 mg), por va oral, en dosis de 40 mg/24 h durante las primeras 2 semanas, y 20 mg/24 h, durante 6 semanas ms. Este frmaco carece de las interacciones que el resto de los IBP tienen con determinados frmacos, como carbama-zepina, diazepam, fenitona, teofilinas y cafena. Asimismo, y como alternativa, puede utilizarse esomeprazol (Nexium* viales con 40 mg), en dosis inicial de 80 mg, en bolo intravenoso, seguida de perfusin intravenosa continua en dosis de 8 mg/h (192 mg/24 h), durante 72 h. Para ello, se diluyen 5 viales del preparado comercial en 500 ml de suero fisiolgico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Una vez transcurridas 72 h de perfusin continua (si la endoscopia detecta sangrado activo o reciente), o una vez desaparecido el efecto del anestsico local utilizado para la EDA (en caso de ausencia de dichos signos), se administra esomeprazol (Nexlum, Axiago* comprimidos de 20 y 40 mg), por va oral, en dosis de 40 mg/24 h durante las primeras 2 semanas, y 20 mg/24 h, durante 6 semanas ms.

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2. En pacientes con hepatopata crnica, adems del tratamiento con un IBP, descrito anteriormente, se^ procede de la siguiente forma: Administracin de enemas de limpieza con lactulosa (Duphalac, Belmalax, solucin de 200 y 800 ml, que contiene 10 g de lactulosa por cada 15 mi), cada 12-24 h, para lo que se aade, a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulosa. Despus de iniciar la dieta lquida, se administra lactulosa (Duphalac*, solucin de 200 y 800 mi, y sobres de 15 ml, que contienen 10 g de lactulosa por cada 15 mi), por va oral, en dosis de 30 mi (20 g) cada 8 h; o lactitol (Oponaf, Emportal* sobres con 10 g de lactitol), en dosis de dos sobres (20 g) cada 8 h, por la misma va. Estas dosis se modifican en la cuanta necesaria para garantizar 2-3 deposiciones diarias. El lactitol es mejor tolerado y tiene un sabor ms agradable que la lactulosa. Si el tiempo de protrombina es superior a 3 s respecto al control, hay que valorar la administracin de plasma leucodeplecionado, en dosis de 10 mi/ kg de peso, y vitamina K (Kaergona hidrosoluble* ampollas con 10 mg) por va intravenosa o subcutnea, en dosis inicial de 10 mg/24 h. Asimismo, debe valorarse la necesidad de administrar una unidad de plaquetas cuando el recuento pla-quetario sea Inferior a 50.000 plaquetas/pl. p Otra medida que debe considerarse, en pacientes con hepatopata crnica (con o sin ascitis), es la profilaxis antibitica con una quinolona, como ciprofloxacino (Ciprofloxacino Normon, frascos de 100 y 200 mi al 0,2%, con 200 y 400 mg, respectivamente), en dosis de 400 mg/12 h, por va intravenosa; o una cefalosporina de tercera generacin, como ceftriaxona (Rocefalin* viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h, por va intravenosa, ya que se ha demostrado que disminuye el riesgo de infeccin bacteriana y la mortalidad. 3. En pacientes con HDA en tratamiento con anticoagulantes orales hay que administrar, adems de los IBP y si el sangrado es grave, vitamina K (Kaergona hidrosoluble, ampollas con 10 mg), en dosis de 10 mg, por va intravenosa. La administracin sistemtica de este frmaco no est recomendada si el INR est dentro del rango de la anticoagulacin teraputica. La interconsulta con el hematlogo es obligada. Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylor Si la HDA ha sido originada por una lcera pptica (gstrica o duodenal) con positividad para Helicobacter pylor, es imprescindible la instauracin de tratamiento antibitico (triple terapia) encaminado a la erradicacin de este germen. As, una vez que el paciente tolere la va oral, se suspende la administracin intravenosa del IBP, y se instaura una de las siguientes pautas antibiticas: 1. Omeprazol + claritromicina + amoxicilina: Omeprazol (Losec, Ulcerar*, cpsulas de 20 mg), en dosis de 20 mg/12 h, por va oral durante 7 das. Posteriormente, se contina con 20 mg/24 h, por la misma va, durante 3 semanas ms. Claritromicina (Klacd, comprimidos y sobres de 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h, por va oral durante 7 das. Amoxicilina (Clamoxyl, comprimidos y sobres de 1 g), en dosis de 1 g/12 h, por va oral, durante 7 das. En pacientes alrgicos a la penicilina, se sustituye la

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amoxicilina por metronidazol (Flagyl oral* comprimidos de 250 mg), en dosis de 500 mg/ 12 h, por va oral, tambin durante 7 das. 2. Pantoprazol + claritromicina + amoxicilina: Pantoprazol (Pantecta* comprimidos de 20 y 40 mg), en dosis de 40 mg/12 h, por va oral, durante 7 das. Despus se contina con 40 mg/24 h, por la misma va, durante 3 semanas ms. La claritromicina y la amoxicilina se utilizan en las mismas dosis, va y duracin que en el apartado anterior. En caso de alergia a la penicilina, se sustituye la amoxicilina por metronidazol. 3. Lansoprazol + claritromicina + amoxicilina: Lansoprazol (Opiren, cpsulas de 15 y 30 mg), en dosis de 30 mg/12 h, por va oral, durante 7 das. Luego se contina con 30 mg/24 h por la misma va, durante 3 semanas ms. La claritromicina y la amoxicilina se utilizan en las mismas dosis, va y duracin que en el apartado anterior. En caso de alergia a la penicilina, se sustituye la amoxicilina por metronidazol. No se recomienda, al menos inicialmente, la utilizacin de bismuto como integrante del tratamiento erradicador de Helicobacter pylor para evitar al paciente confusin sobre una recidiva de su HDA cuando se observe las heces negro verdosas por tincin con el bismuto. Por este motivo, si el paciente requiere la administracin de hierro oral, el tratamiento debe iniciarse cuando haya transcurrido unos das de la hemorragia.

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HEMORRAGIA DIGESTIBA BAJA

INTRODUCCIN Se considera que existe una hemorragia digestiva baja (HDB) cuando la lesin causal se sita en cualquier tramo intestinal por debajo del ngulo de Treitz. Su importancia estriba en la elevada prevalencia (2-3% de la poblacin general) y en que los episodios ms graves inciden en el grupo de poblacin de edad ms avanzada, en quienes conlleva una alta morbimortalidad. FORMA DE PRESENTACIN Hemorragia digestiva baja aguda La forma de manifestacin ms habitual de la HDB es como hematoquecia (emisin de sangre roja por el ano), sola o mezclada con las heces. En ocasiones se utiliza el trmino rectorragia para definir el sangrado rojo brillante de caractersticas distales, generalmente aislado, y el de hematoquecia para la hemorragia de color rojo vinoso, generalmente mezclada con las heces y que presuntamente procede de tramos ms proximales. Con menor frecuencia, la HDB aguda puede presentarse como melenas, y es importante diferenciarlas de las seudomelenas o heces teidas por alimentos, como la sangre cocinada, tinta de calamares o espinacas, o medicamentos, como las sales de bismuto y de hierro o el regaliz. Cualquiera que sea la forma de manifestacin, los cogulos y la mejor tolerancia hemodinmica orientan hacia un origen bajo de la hemorragia. Hemorragia digestiva baja crnica Esta forma de presentacin Incluye el sangrado oculto, que suele detectarse por la positividad de la sangre oculta en heces, la ferropenia o anemia ferropnica, y las hematoquecias o melenas de poca cuanta e Intermitentes. En la valoracin de estas formas de presentacin (aguda y crnica) hay que tener en cuenta una serie de factores, como la localizacin del origen de la hemorragia, su intensidad y la actividad peristltica intestinal. As, aunque lo habitual es que las hemorragias originadas en el colon izquierdo se manifiesten como hematoquecia, y las del derecho e intestino delgado como melenas, cuando el sangrado es copioso el trnsito intestinal se acelera y no da tiempo a que las bacterias intestinales degraden la hemoglobina, por lo que en estas circunstancias, el sangrado originado en tramos proximales puede manifestarse tambin como hematoquecia. Por el contrario, si la hemorragia es muy escasa y la actividad peristltica muy lenta, una HDB originada en tramos muy distales puede manifestarse como heces negras en

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vez de rojas. De todas formas, lo ms frecuente es que el color de la sangre expulsada constituya una buena orientacin sobre el tramo intestinal en el que se ha originado. ETIOLOGA La prevalencia de las diferentes causas de HDB depende de la edad. En la tabla 45.1 se exponen las ms frecuentes agrupadas por edades. SECUENCIA DIAGNOSTICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La secuencia que se debe seguir en el proceso diagnstico de la HDB es la siguiente: Confirmar que se trata de una hemorragia verdadera mediante la inspeccin o el tacto rectal o, si no es posible, mediante las cifras de hemoglobina. Descartar que sea una hemorragia digestiva alta (HDA). Se basa fundamentalmente en el ndice urea/creatinina (< 100 en la HDB) y en la informacin que aporte la endoscopa digestiva alta, que debe realizarse siempre que exista una duda razonable Valorar la gravedad del sangrado mediante la comprobacin de inestabilidad hemodinmica. Determinar el origen y la naturaleza de la lesin. Se realiza con las tcnicas diagnsticas que se indican en la tabla 45.3. En el 3-20% de los casos no puede localizarse el punto sangrante, bien por sus caractersticas especiales, como ocurre con las lesiones vasculares y las pequeas erosiones, o bien por su localizacin en zonas poco accesibles a las tcnicas diagnsticas, como el Intestino delgado. Esta situacin, denominada hemorragia digestiva no filiada o de origen oscuro, cuando se presenta de forma grave o masiva, supone un gran reto tanto para el clnico como para el cirujano. La dificultad para el estudio de una HDB estriba fundamentalmente en que no existe una pauta diagnstica estandarizada, ya que sta depende esencialmente de la disponibilidad de las distintas tcnicas en cada hospital, de la experiencia de los distintos servicios implicados en su estudio (fig. 45.1), as como de la actividad y la gravedad de la hemorragia y de la situacin clnica de cada paciente. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS Anamnesis La anamnesis debe incluir: Aparicin de sntomas como astenia, mareo, cambios ortostticos o sncope, relacionados con la gravedad de la hemorragia. Caractersticas del sangrado actual y sntomas acompaantes, como cambios del ritmo Intestinal, sndrome constitucional, dolor abdominal, relacin con la deposicin, etc. Medicacin previa o concomitante con la presentacin de los sntomas, especialmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Episodios previos de hemorragia y revisin de los estudios ya realizados.

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Historia personal de plipos, cncer de colon, enfermedad inflamatoria crnica intestinal, tratamiento radioterpico en pelvis menor o en la prstata, telangiectasias, coagulopatas, Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pollpectomas ret cientes e intervenciones quirrgicas (especialmente de aneurisma de aorta abdominal, por la extrema 4 gravedad del sangrado por fstula aortoentrica). Historia familiar de enfermedades intestinales. EXPLORACIN FSICA En primer lugar, hay que realizar una valoracin del estado hemodinmico del paciente y detectar signos que indiquen inestabilidad hemodinmica, como palidez cutaneomucosa, sudoracin, frialdad de manos y pies, frecuencia cardaca superior a 100 lat/min o presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg. Posteriormente hay que valorar la existencia de signos relacionados con la causa de la hemorragia o con la enfermedad asociada. La exploracin ano rectal es absolutamente imprescindible en el estudio de todos aquellos pacientes que presenten una rectorragia, y debe incluir una inspeccin anal y un tacto rectal. Hay que describir la existencia o no de masas rectales, las caractersticas de las heces y del sangrado. El paciente debe ser informado previamente de su importancia. Exploraciones cornplementarias urgentes Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. Permite evaluar la gravedad de la hemorragia, y si es aguda (anemia normoctica y normocrmica) o crnica (microctica e hipocrmica). TRATAMIENTO Si el paciente con HDB tiene criterios de inestabilidad hemodinmica, se instaura el tratamiento descrito para la HDA inestable. Si el paciente est estable se prescribe: Reposo absoluto o relativo, segn las caractersticas del episodio hemorrgico y de la patologa asociada. Dieta lquida o blanda sin fibra, si tolera. Perfusin de suero glucosalino a razn de 1.500 ml/24 h, modificando el tipo de solucin y la cantidad, segn la afeccin de base asociada y el estado del paciente. Suspender aquella medicacin que pueda empeorar la hemorragia, como AINE, antiagregantes y anticoagulantes orales. Si la anticoagulacin es imprescindible se administra heparina de bajo peso molecular por va subcutnea. Control de la presin arterial y diuresis cada 8 h.

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Bibliografa Recomendada
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ANEXOS

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Hemorragia digestiva baja asociada a celecoxib

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales actan inhibiendo en mayor o menor grado ambas isoformas de la enzima ciclooxigenasa (COX). La inhibicin de la COX-2 explica sus efectos antiinflamatorio y analgsico mientras que la accin sobre la COX-1 motiva sus efectos adversos a nivel de la mucosa digestiva, de la funcin plaquetaria y del flujo plasmtico renal. Recientemente se ha desarrollado un nuevo grupo de frmacos antiinflamatorios, representados por rofecoxib y celecoxib, cuya principal caracterstica es que inhiben selectivamente a la COX-2, con lo que tericamente careceran de los efectos adversos de los tradicionales AINE manteniendo su potencia antiinflamatoria y analgsica (1-4). La hemorragia digestiva baja por lceras de la mucosa colnica es un efecto adverso conocido aunque poco frecuente de los AINE tradicionales (5,6). En los pacientes tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 este efecto adverso parece an ms infrecuente (3,4). Presentamos el primer caso comunicado en Espaa (Medline hasta julio 2002) de hemorragia digestiva baja por lceras colnicas relacionadas con la toma de celecoxib . Se trataba de una mujer de 81 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y cardiopata isqumico-hipertensiva. Como factores de riesgo ulcerognicos, aparte de la edad avanzada (1), solamente destacaba la toma de cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes para la profilaxis secundaria de la cardiopata isqumica (125 mg/da). La paciente vena tomando celecoxib a dosis de 200 mg/da desde 4 meses antes para el tratamiento sintomtico de su poliartrosis y acudi a nuestro Servicio de Urgencias por una rectorragia de sangre roja rutilante. La hemoglobina descendi hasta 7,3 g/dl precisando transfusin sangunea. El estudio de coagulacin fue normal. La endoscopia oral slo mostr transformacin fibrosa del cardias, hernia de hiato por deslizamiento y atrofia crnica de la mucosa gstrica sin lesiones hemorrgicas. En la colonoscopia total se observaron pequeas lceras de 2 mm de dimetro en recto y ngulo esplnico, as como una ulceracin de 8 mm de dimetro a 60 cm del margen anal oculta por un cogulo rojo. La mucosa entre las lceras tena un aspecto normal y se tomaron biopsias de las mismas informadas como colopata isqumica. Se descart razonablemente la presencia de divertculos y de angiodisplasias. En esta paciente llama la atencin la localizacin de las lceras colnicas, dado que las asociadas a los AINE tradicionales casi siempre se distribuyen en el ciego y el colon ascendente, e incluso a nivel del leon terminal, especialmente cuando son mltiples (5,6). Adems, el cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes excepcionalmente se ha relacionado con el desarrollo de lceras colnicas (6). Por otra parte, la colitis isqumica afecta predominantemente al colon izquierdo, como ocurre en esta paciente, pero se acompaa de edema y eritema segmentarios, que en este caso no existan (6). Por todo ello creemos que nos encontramos ante un efecto adverso del celecoxib, si bien la paciente declin someterse a una nueva colonoscopia tras su suspensin con el objeto de comprobar la cicatrizacin de las lceras. En nuestra opinin cabra plantearse, por una parte si la presencia de una colopata isqumica de base puede favorecer el desarrollo de lceras hemorrgicas con el empleo de este grupo de frmacos, y por otra, Edinson Bodero Bonilla

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si la asociacin con aspirina, aun a dosis bajas, puede contribuir a la aparicin de este efecto adverso . En conclusin, aunque los ensayos clnicos con inhibidores selectivos de la COX-2 han demostrado una menor incidencia de hemorragia digestiva que los AINE tradicionales (3,4) y pese a las tericas ventajas de su mecanismo de accin, los clnicos deberamos tener presente que no son totalmente inocuos, como puede comprobarse por el caso que presentamos. No obstante, son precisos estudios prospectivos ms amplios para conocer la dimensin real de esta reaccin adversa. A. Serrano Pozo, L. Jara Palomares, F. Fuentes Rodrguez, E. Caldern Sandubete Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

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Hemorragia digestiva baja: rol de la endoscopa Dr. Eduardo Gutirrez Galiana* Boletn AMU Introduccin La Endoscopia es muy til en el diagnstico etiolgico de la hemorragia Digestiva Baja y nos ofrece la oportunidad de tratarla en casos especficos. Primero nos referiremos al sangrado crnico y despus al agudo. Sangrado Crnico La Hemorragia Digestiva Baja Crnica puede manifestarse como sangrado oculto en la materia fecal (SOMF), melena intermitente y rectorraga escasa e intermitente. Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) El neoplasma del tracto digestivo, especialmente el de colon, es la causa ms importante a considerar en un paciente con mas de 50 aos con sangre oculta en materia fecal. Debe realizarse un examen del recto y de todo el colon. Estudios randomizados han mostrado que el estudio de todo el colon en pacientes con SOMF positiva reducen la mortalidad del cncer de colon. El colon proximal debe ser siempre evaluado por una Colonoscopia o por una Rx Colon por Enema doble contraste (CxE). Si se realiza una Rx CxE doble contraste y no revela lesiones, la Colonoscopa debe realizarse ya que un carcinoma, plipo, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal u otra causa de prdida de sangre est presente en un 20 a 40% de estos pacientes con Rx CxE previa, que no muestra lesiones. Si el CxE demuestra una lesin, usualmente una Colonoscopia debe realizarse para confirmar la lesin mediante la biopsia, y en algunos casos como en los plipos, se puede realizar la polipectomia, dependiendo del tamao y caractersticas del mismo. El potencial teraputico de la Colonoscopia incluyendo la polipectomia y la posibilidad de controlar el sangrado, mediante la electrocoagulacin con pinza trmica.Gas Argon, o mediante la inyeccin de sustancias esclerosantes o adrenalina, y su necesaria utilizacin si el CxE es positivo;determina que la Colonoscopia sea el primer mtodo diagnstico a utilizar en pacientes con SOMF positiva. As mismo, si la Colonoscopia es incompleta o no obtiene una adecuada visin del colon, una Rx CxE por doble contraste, debe realizarse antes de estudiarse el aparato digestivo superior. La endoscopia digestiva alta, debe realizarse para descartar una causa alta de sangrado que explique la SOMF positiva, particularmente en pacientes sintomticos o con anemia. Los ocasionales pacientes con sangrado crnico del intestino delgado, deben estudiarse mediante enteroclisis, angiografa, medicina nuclear, cpsula endoscpica, enteroscopia, o eventualmente enteroscopia intraoperatoria.

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Melena Intermitente En los pacientes con melena intermitente, debe comenzarse el estudio mediante la realizacin de una endoscopa digestiva alta (FGC), ya que el sangrado del aparato digestivo superior, es mas frecuente que se presente de esta manera. Si no se encuentran lesiones a dicho nivel, deben realizarse estudios del aparato digestivo bajo y eventualmente del intestino delgado, del mismo modo que en los pacientes con SOMF positiva. Rectorragia Escasa e Intermitente La escasa prdida de sangre roja por el ano, representa la presentacin mas habitual de sangrado digestivo bajo. La mayora de los pacientes sangran de una lesin a nivel anal (hemorroides, o fisura anal) y el resto por lo general de una lesin rectal o sigmoidea. Con el interrogatorio ya nos podemos orientar, por ejemplo si se observan gotas de sangre roja que caen en el inodoro o sangre roja que mancha el papel higinico al higienizarse, nos hacen sospechar en un sangrado hemorroidal. Dolor severo, desproporcionado, postdefecatorio, con escasa prdida de sangre roja nos orienta hacia una fisura anal. La evaluacin diagnstica de estos pacientes, incluye una cuidadosa inspeccin perianal, tacto rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. Si no se encuentra una causa que justifique el sangrado, todo el colon debe ser evaluado mediante la Colonoscopa o Rx CxE doble contraste. La decisin de estudiar todo el colon depender de la edad del paciente, condiciones generales y la presencia de factores de riesgo de neoplasma colorectal. Por ejemplo, en un paciente joven con rectorragia escasa e intermitente, donde se constata un sangrado a nivel anal evidente, no necesariamente debe realizarse una valoracin de todo el colon, mientras que en pacientes de mediana edad o mayores, es aconsejable estudiar todo el colon mediante una Colonscopia o Rx CxE, aunque presenten lesiones a nivel anal. Si la valoracin de todo el colon no se realiz inicialmente en stos pacientes, frente a un sangrado persistente o recurrente, debe completarse el estudio de todo el colon, sin falta. Sangrado Agudo Al sangrado digestivo bajo agudo lo definimos arbitrariamente como el sangrado con menos de tres das de duracin. Para el propsito de esta exposicin, lo dividimos por la cantidad del sangrado en moderado y severo. Sangrado Moderado Al sangrado agudo por el recto sin repercusin hemodinmica y en el que no es necesaria la transfusin inmediata, se le puede considerar como moderado. El sangrado moderado comprende a la mayora de los sangrados digestivos bajos agudos y est caracterizado por el cese espontneo despus de un corto perodo de tiempo, o por el pasaje a un sangrado rectal de menor entidad pero de duracin mas prolongada. El sangrado digestivo bajo moderado poco frecuentemente lleva a trastornos hemodinmicas del paciente, por lo que debe procederse inmediatamente con los Edinson Bodero Bonilla

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exmenes de diagnstico. En la evaluacin temprana del sangrado digestivo agudo, no estn indicados los estudios contrastados con Bario (CxE) ya que interferirn con estudios posteriores (Colonscopa, Angiografa), que podran haber sido diagnsticos si se hubieran realizado antes. El ano y el recto pueden ser la causa del sangrado moderado y deben ser examinados cuidadosamente. Sin embargo la presencia de una lesin recto-anal, no excluye una causa de sangrado mas proximal, por lo que una Colonscopa debe ser realizada. La Colonoscopa sin preparacin previa del colon, es muy difcil de realizar, y generalmente no da resultados, pero nos puede orientar demostrando la topografia del sangrado, al poder determinar en ocasiones la presencia de materias bien formadas y normocoloreadas, y distal a las mismas la presencia de sangre roja o cogulos, lo que implica que el sangrado tiene un origen distal a dicho sector. La Colonoscopa es notoriamente mas efectiva si se realiza con una adecuada preparacin previa del colon por via oral. Sangrado Severo Un nmero pequeo de pacientes tienen un sangrado agudo importante por el recto de origen digestivo alto o bajo. Estos pacientes han perdido al menos un 15% o mas de su volumen sanguneo y tienen repercusin hemodinmica asociada. La primera prioridad es estabilizar al paciente. La etapa diagnstica comienza cuando el paciente comienza a estabilizarse o cuando ya est estabilizado, dependiendo de la urgencia de cada caso. Una SNG debe colocarse y comprobar si viene sangre roja o cogulos de sangre con el aspirado. Un aspirado negativo para sangre roja o cogulos de sangre no excluye una causa de hemorragia, sin embargo la presencia de bilis, nos aleja sensiblemente de esta posibilidad. Una FGC debe realizarse aunque no venga sangre por la SNG, si existen sospechas de una causa alta de sangrado, o si la Colonoscopa que se realice no muestra lesiones. Estudios contrastados con Bario no estn indicados en esta etapa. La mayora de los pacientes necesitarn una valoracin del colon. Hay dos estrategias para evaluar el colon en estos pacientes. 1) Colonoscopa, 2) Angiografa, con o sin un estudio previo Gamagrfico. La estrategia de la realizacin de una Colonoscopa de emergencia tiene las siguientes ventajas. 1) Diagnostica la causa del sangrado del colon en un 50% a70% de los pacientes examinados, con hemorragia digestiva baja aguda severa. 2) El tratamiento definitivo de la causa del sangrado, mediante, electrocoagulacin con pinza trmica, inyeccin de adrenalina o de sustancias esclerosantes, o coagulacin con Gas Argon, etc., es frecuentemente posible durante la emergencia o en una subsiguiente colonoscopa de coordinacin. 3) Lesiones que provocan un sangrado masivo que ces espontneamente, van a ser mas frecuentemente identificadas por la colonoscopa. Las desventajas de la Colonoscopa en estos casos son: 1) El tener que contar con colonoscopistas muy experimentados para stos casos. 2) El aumentado riesgo de complicaciones como la perforacin, ya que son estudios que en general se realizan con mala visin con sangre en el colon e incluso a veces debe progresarse a ciegas. Edinson Bodero Bonilla

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3) La demora de varias horas en preparar el colon. 4) La posibilidad de no poder realizar ningn diagnstico, ni tratamiento por dificultades tcnicas. El colon debe ser preparado para la Colonoscopia preferiblemente con preparacin por va oral (Fosfato de Sodio o Polietilenglicol), admnistrado oralmente o por SNG, de lo contrario debe prepararse con enemas evacuadotes. El retraso requerido para la preparacin raramente ocasiona una desventaja importante, ya que las medidas de estabilizacin del paciente se podrn realizar durante la preparacin del colon, solo en raros casos eque el paciente sangra tan rpidamente no puede esperarse a ser preparado. La angiografa tiene la ventaja de: 1) Lograr la localizacin rpida del sangrado y de un potencial tratamiento del mismo, mediante la administracin de sustancias vasoconstrictoras o de poder embolizar el vaso responsable del sangrado. 2) Riesgo de alergia al contraste o de nefrotoxicidad u otras complicaciones como la trombosis vascular. 3) La posibilidad de no poder realizar diagnstico y por lo tanto tratamiento, por problemas anatmicos o tcnicos. La Gamagrafa con radionucletidos con hemates marcados con Tc 99, permite realizar exmenes seriados por un lapso de 24 horas, lo cual es una ventaja frente a sangrados intermitentes. Adems permite detectar hemorragias activas de hasta 0,1 ml/min. No permite establecer la causa del sangrado, pero si su localizacin aproximada, orientando al endoscopista, angiografista o cirujano. Este procedimiento puede ser til antes que la Angiografa. El rendimiento de la angiografa es bajo si no hay evidencias de hemorragia en la Gamagrafa. Se resalta su especial utilidad en nios y adultos jvenes, en quienes el divertculo de Mecckel es una posible etiologa. En este caso el Pertenectato de Tc99 es captado por la mucosa gstrica ectpica presente en la mayora de los diverticulos de meckel que sangran. La decisin de iniciar la evaluacin de estos pacientes con Colonoscopa, Angiografa o Gamagrafa, depende de cada centro hospitalario, en base a la disponibilidad y a la experiencia que exista con cada una de las tcnicas. Todava no se cuenta con estudios de largo plazo a nivel mundial que nos comparen el costo-efectividad entre la Colonoscopa y la angiografa, en estos pacientes con sangrado severo. Datos retrospectivos nos muestran una significativa reduccin de costos en el manejo de estos pacientes con sangrado digestivo bajo agudo a los que se les realiz una Colonoscopa de urgencia. Si no se logra detener el sangrado con ninguna de las tcnicas mencionadas, debe realizarse una Ciruga de urgencia. La Ciruga sin diagnstico previo de la topografa del sangrado, debe reservarse para casos extremos, ya que los casos de resangrado posteriores a la ciruga y la mortalidad son altos. La identificacin del lugar de sangrado previo a la ciruga disminuye la mortalidad en estos pacientes con sangrado severo. Las principales causas de sangrado digestivo bajo moderado y severo son. La Diverticulosis (30%), Colitis (15%), Cncer/plipo (13%), Angiodisplasias (10%), Anorectal (11%), Ap. Dig. Superior (10%), Otras (6%), no identificada (8%).

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El sangrado post-polipectoma puede ser importante y puede ocurrir hasta 14 das despus de la misma, al caer la scara. Si no se identifica una causa de sangrado a nivel del Colon, Esfago, Estmago y Duodeno proximal, debe ser considerada una causa del Intestino Delgado. Recordemos que en 3 al 5% de los pacientes la hemorragia comienza en dicho sector. Posible etiologas del Intestino Delgado pueden ser : Divertculo de Meckel, Angiodisplasias, leiomiomas, leiomiosarcomas, Enf. De Crohn, Linfomas y otras neoplasias. Una Fstula Aorto-Entrica debe sospecharse cuando tenemos un paciente con antecedentes de ciruga de aneurisma de aorta con sangrado por el duodeno distal. En estos pacientes que sospechamos sangrado del intestino delgado, debemos realizarle una Enteroscopa, pero es difcil de realizar y es necesario un instrumental adecuado (debe contarse con enteroscopio). De lo contrario puede realizarse con un Colonoscopio largo por la boca, siendo a veces til dado que el duodeno distal y el yeyuno son las localizaciones mas frecuentes de los tumores de intestino delgado. Si este mtodo falla, es posible la realizacin de una Enteroscopa y laparotoma combinadas. Si la hemorragia ha cesado y los mtodos diagnsticados han fallado, debe considerarse el estudio del intestino delgado mediante la exploracin radiolgica del mismo o Enteroclisis, aunque solo detecta la causa del sangrado en el 5 a 10% de los casos. ltimamente tambin se cuenta con la Cpsula Endoscpica que segn las diferentes publicaciones tiene una sensibilidad de un 55%

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Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n 40. Vol. 1 n 2, febrero 2001.

Los nitritos previenen la hemorragia digestiva alta

Artculo original: Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreo S, Guardia J, Sanz M, Montoro M, Sinz R: Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal beeding. N Engl J Med 2000; 343: 834-839. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo la aspirina a dosis bajas, son frmacos muy usados cuyo consumo se asocia a hemorragia digestiva. Las sustancias liberadoras de xido ntrico, como los nitritos, inhiben la agregacin plaquetaria, lo que puede facilitar la hemorragia digestiva producida por AINE, aunque tambin pueden proteger la mucosa gastroduodenal del dao inducido por AINE por mecanismos complejos. Los nitritos se usan a menudo conjuntamente con AINE en pacientes con enfermedad coronaria y otras cardiopatas, por lo que su interaccin es potencialmente importante. Los autores llevaron a cabo un estudio de casos y controles con 1122 pacientes ingresados por hemorragia digestiva debida a lesiones ppticas y dos controles por caso, hospitalizados por otras razones (1109) o ambulatorios (1122). Ms de la mitad de los casos (57%) haban tomado AINE o aspirina en los das previos a la hemorragia digestiva, por solo 19,5% de los controles (p<0.001). Varios factores clnicos se asociaron independientemente a un mayor riesgo de hemorragia digestiva: la historia previa de lcera, hemorragia digestiva previa, enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y reumtica. El anlisis multivariante revel que el uso de AINE (OR 7,4; IC 95% 4,5-12) y aspirina a dosis bajas (OR 2,4; IC 95% 1,8-3,3) se asoci a un mayor riesgo de hemorragia digestiva, mientras que el consumo de nitritos por va oral o transdrmica (OR 0,6; IC 95% 0,4-0,9) y antisecretores gstricos (OR 0,6; IC 95% 0,4-0,8) fueron factores protectores de hemorragia digestiva, independientemente del consumo concomitante o no de AINE o aspirina y de los otros factores de riesgo. Comentario: Los hallazgos de este estudio alejan los temores de una potenciacin del riesgo de hemorragia digestiva por el uso concomitante de nitritos en pacientes que toman AINE o aspirina, y refuerzan la seguridad de esta asociacin usada tan a menudo en pacientes cardiolgicos.

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