34
Dolor y estrés del neonato: evaluación
y tratamiento
RACHEL A. FLEISHMAN Y DENNIS E. MAYOCK
PUNTOS CLAVE
• El dolor y el malestar siguen siendo frecuentes en los recién nacidos
en cuidados intensivos.
• La identificación y el tratamiento del dolor neonatal siguen siendo
un reto.
• Existen muchos sistemas de valoración del dolor neonatal, si bien
la mayoría no han sido validados en la práctica clínica.
• El dolor neonatal no tratado da lugar a una serie de resultados adversos
a largo plazo, como alteraciones de la estructura cerebral y las
respuestas anómalas al dolor en la infancia.
• El tratamiento farmacológico del dolor es muy utilizado, pero las
intervenciones no farmacológicas pueden ser igualmente efectivas.
• La anestesia quirúrgica sigue siendo motivo de preocupación por los
posibles acontecimientos adversos cerebrales. Los nuevos métodos de
reconocimiento del dolor neonatal, como la espectroscopia del infrarrojo
cercano y la electroencefalografía de amplitud integrada, merecen
una valoración más detallada.
E
l alivio del sufrimiento humano es uno de los objetivos más
importantes de todos los profesionales sanitarios. Los avances
producidos en neonatología han reducido significativamente
la morbimortalidad neonatal, pero el dolor, el malestar y el estrés
siguen siendo tristes realidades para los recién nacidos ingresados en
las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La evaluación,
el tratamiento y la limitación de esas realidades clínicas, en particular
mientras se atiende a los neonatos muy graves, siguen siendo proble-
máticos y motivo de una controversia cada vez mayor. Por fortuna, la
investigación considerable en los campos clínicos y analíticos y el diálo-
go clínico que se están realizando empujan cada día a los neonatólogos
hacia las mejores prácticas clínicas en esta área tan problemática. En este
capítulo se describen la historia, la biología del desarrollo y las políticas
públicas que han fundamentado y modelado la práctica clínica actual.
También se resumen los hallazgos de la investigación clínica y básica
sobre las herramientas de evaluación clínica y los abordajes terapéuticos
farmacológicos y no farmacológicos. Por último, se proponen algunas
orientaciones futuras en este campo.
Cronología histórica
Es importante conocer el trasfondo histórico de los aspectos médi-
cos más problemáticos, para así entender los imperativos de las
432
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
orientaciones futuras. El tratamiento del dolor neonatal y el estrés sirve
como un ejemplo excelente de esta filosofía. A continuación, ofrecemos
una breve historia del tratamiento del dolor neonatal:
• 1806: el farmacéutico Friedrich Serturner aísla la morfina (que
debe su nombre a Morfeo, el dios griego de los sueños) a partir de
la adormidera.
• 1960-1980: se considera que los recién nacidos son demasiado
inmaduros para sentir dolor. Se tiene miedo de los acontecimientos
adversos de los anestésicos. El método de Liverpool (solo pancuro-
nio, sin anestesia) es muy utilizado para la ligadura del conducto
arterioso persistente (CAP) en recién nacidos prematuros.
• 1985: Anand et al. (1985) escriben un artículo que marcó un hito
al describir los efectos fisiológicos del método de Liverpool y los
mejores resultados al utilizar la anestesia para la ligadura del CAP.
La anestesia y los analgésicos en el postoperatorio comienzan a ser
cada vez más utilizados en la asistencia neonatal.
• 1987: la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American
Society of Anesthesiologists emiten una declaración conjunta sobre
la seguridad y la eficacia de la anestesia quirúrgica y la analgesia
postoperatoria de los neonatos, con independencia de su edad o su
grado de madurez (AAP, 1987).
• 2000: la AAP y la Canadian Pediatric Society emiten una decla-
ración conjunta sobre el tratamiento del dolor neonatal dirigida
a la anestesia quirúrgica y a la evaluación y alivio del dolor en
el postoperatorio y durante los procedimientos (Prevention and
management of pain, 2000).
• 2001: se describe la degeneración neuronal y los defectos conduc-
tuales en crías de roedores después de la administración de anes-
tésicos generales, lo cual plantea dudas sobre su seguridad en recién
nacidos humanos.
• 2003: la Joint Commission emite un mandato sobre la evaluación y
tratamiento del dolor en todos los pacientes hospitalizados, inclui-
dos los neonatos.
• 2004: se publican los resultados del estudio Neurologic Outcomes
and Pre-emptive Analgesia in Neonates (NEOPAIN), y se llega a
la conclusión de que la infusión preventiva de morfina no mejoró
los resultados en neonatos ventilados ni alivió el dolor durante el
procedimiento (Anand et al., 2004).
• 2006: se demostró la activación cortical cerebral después de aplicar
estímulos nocivos en recién nacidos humanos, a pesar de la ausencia
de respuestas conductuales (Slater et al., 2006).
• 2009: existen más de 40 herramientas para evaluar el dolor en los
recién nacidos en todo el mundo. La mayoría se desarrollaron para
la investigación y no se ha validado su uso en la clínica.
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 433
• 2010: se determina que la administración oral de sacarosa disminuye
las puntuaciones de dolor clínico en neonatos, pero sin provocar
cambios en la activación cortical (Slater et al., 2010).
• 2016: en un estudio bien controlado no se demuestran diferencias
en los resultados del desarrollo a 2 años después de la anestesia
general frente a la anestesia regional durante la cirugía neonatal
(Davidson et al., 2016).
Desarrollo de una política pública
Desde finales de los años ochenta, en respuesta al clamor popular sobre
el reconocimiento y tratamiento del dolor en pacientes hospitalizados, el
Department of Health and Human Services de EE. UU., la Joint Com-
mission y otras organizaciones profesionales han promulgado mandatos
que estipulan procedimientos para el tratamiento del dolor en todos los
pacientes, incluidos los neonatos. La declaración inicial de esta política
pública sobre el tratamiento del dolor para neonatos sometidos a inter-
venciones quirúrgicas fue emitida en forma de comunicación conjunta
por el Committee on Fetus and Newborn de la AAP, el Committee on
Drugs, la Section on Anestesiology, la Section on Surgery y la American
Society of Anesthesiologists (AAP, 1987). En esta declaración se recomen-
daba encarecidamente administrar anestesia y analgesia a los neonatos,
con independencia de su edad y su inmadurez cortical. El Acute Pain
Management Guideline Panel de la Agency for Health Care Policy and
Research (Clinicians’ quick reference guide, 1992) de EE. UU. emitió
un segundo documento muy influyente en el que se planteaba sin lugar
a duda la necesidad del tratamiento del dolor en neonatos. Estos dos
documentos ayudaron a iniciar estudios de investigación en los que se
abordaba el reconocimiento, la prevención y la mejoría del dolor neonatal.
En los estándares para la acreditación emitidos en 2003 por la Joint
Commission se requería que los profesionales sanitarios analizasen el
continuo de la vida, incluido del período neonatal, en relación con la
compleja naturaleza de la experiencia de dolor, de manera que pudieran
sentarse nuevas bases para la asistencia sin proporcionar específicamente
instrucciones para evaluar o tratar el dolor neonatal. El problema conse-
cuente fue que se esperaba que los cuidadores de los neonatos evaluasen
y tratasen el dolor y el malestar neonatales percibidos en ausencia de
métodos basados en la evidencia en los cuales basar su evaluación y
tratamiento. Las organizaciones nombraron equipos interdisciplinarios
para incorporar la normativa y resultados de la investigación científica
en las normas prácticas asistenciales de cada centro (Anand e Inter-
national Evidence-Based Group for Neonatal Pain, 2001; Howard
et al., 2008a, 2008b; Lago et al., 2009). Estas normas incluyen el dere-
cho del paciente a las evaluaciones de dolor periódicas y sistemáticas,
intervenciones que alivien el dolor, evaluación de la efectividad de
las intervenciones, atención a las necesidades de tratamiento de larga
duración del dolor, determinación de los efectos nocivos del dolor no
tratado y de las necesidades educativas de las familias y los miembros
del personal que proporcionen la atención (Bell, 1994; Joint Commis-
sion, 2004; Howard et al., 2008a, 2008b; Lago et al., 2009).
Como resultado de estas iniciativas y normas de política pública,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se desarrollaron y evaluaron nuevas herramientas para evaluar el dolor,
así como métodos innovadores para su tratamiento. Quedan muchas
preguntas sin respuesta y se han planteado nuevas preocupaciones. Los
neonatos presentan dolor tanto agudo como crónico. Los protocolos de
tratamiento del dolor agudo pueden no ser los adecuados para el dolor
crónico, dado que el origen y el estado fisiológico resultante pueden
ser muy diferentes. Un resultado concreto de esas políticas, normas
e intervenciones es la evaluación y documentación sistemática de las
puntuaciones del dolor como sustitución de la evaluación rutinaria de
este en neonatos prematuros y a término a lo largo de su estancia hos-
pitalaria. Sin embargo, esas puntuaciones podrían no correlacionarse
realmente con una exposición baja al dolor, debido a la manera esta-
blecida en la que se asignan (Rohan, 2014). El uso de narcóticos y
otros fármacos a largo plazo conduce a la tolerancia farmacológica
y a la necesidad de una retirada paulatina para evitar la abstinencia.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Los propios fármacos, la tolerancia y la abstinencia contribuyen a los
acontecimientos adversos sobre el desarrollo cerebral y a los resultados
sobre el desarrollo nervioso.
Encuestas internacionales de práctica clínica
recientes
Las enfermeras, los médicos y los padres tienen un papel de primera línea
en el reconocimiento y mejoría del dolor neonatal. Los factores que hay
que tener en cuenta para determinar la profundidad y amplitud de la
evaluación y el tratamiento del dolor comprenden la nacionalidad, el
nivel de educación del personal que atiende al paciente, el uso de escalas
de dolor clínico, la hora del día y el tiempo de evolución. A partir de las
encuestas se dedujo que las enfermeras de Corea (Jeong et al., 2014) e
Irán (Asadi-Noghabi et al., 2014), así como los médicos y las enfermeras
del sur de la India (Britto et al., 2014), subestimaban sistemáticamente
el dolor de los neonatos, no lo reconocían o no proporcionaban rápi-
damente cualquier tipo de medida analgésica para el dolor agudo por
procedimientos en los neonatos. Cuando se monitorizaban los episodios
de dolor agudo por un procedimiento en UCIN de Kenia, solo se había
usado alguna forma de analgesia en 1 de 404 procedimientos dolorosos,
lo cual implicaba que está justificado aumentar la formación, tanto
para reconocer como para tratar el dolor neonatal por procedimientos
(Kyololo et al., 2014). En España no son tan frecuentes las evaluaciones
rutinarias del dolor que son habituales en los hospitales de EE. UU.
según las recomendaciones de la Joint Commission. En muchas unida-
des no se usaban sistemáticamente escalas de dolor clínico, y las que las
utilizaban, lo hacían de manera irregular (Avila-Alvarez et al., 2015a).
A pesar de la ausencia de escalas de dolor, muchos neonatos intubados
en UCIN españolas reciben infusiones sedantes como fentanilo y/o
midazolam. Cuantas más pautas siga la unidad respecto a la evaluación
sistemática del dolor, más probable es que los neonatos reciban esos
medicamentos (Avila-Alvarez et al., 2015b). En las UCIN de Francia se
observó que los procedimientos dolorosos mejoraban más regularmente
con los analgésicos durante las horas de la mañana que en el resto del
día (Guedj et al., 2014). En una encuesta entre todos los médicos y
enfermeras de siete UCIN del Reino Unido se describió que, aunque
los médicos conocen el dolor neonatal, aún queda un gran hueco que
cubrir entre el conocimiento y la práctica (Akuma y Jordan, 2012). Las
iniciativas formativas que se organicen para ayudar a las enfermeras a
comprender y reconocer el dolor pueden mejorar tanto las evaluaciones
en la cama como el tratamiento del dolor (Aymar et al., 2014).
El estudio EUROpean Pain Audit In Neonates (EUROPAIN), finali-
zado en 2015, era un estudio prospectivo en el que participó una cohorte
de 6.680 neonatos ingresados en 243 UCIN de 18 países europeos para
analizar los datos demográficos, los métodos de respiración, el uso conti-
nuo o intermitente de sedación, analgesia o bloqueantes neuromuscula-
res, las evaluaciones del dolor y los síntomas de abstinencia farmacológica
en los primeros 28 días de ingreso. Se confirmaron grandes variaciones
en la práctica sobre la documentación de las puntuaciones de dolor, el
tipo de soporte respiratorio y su asociación con la analgesia y el uso de
esta en todos los neonatos que reciben cualquier modalidad de soporte
respiratorio. Sorprendentemente, a pesar de que se conocen los resultados
de estudios como el NEOPAIN (Anand et al., 2004), la mediana de uso
de sedación o analgesia en neonatos intubados fue del 89%. El 74% de
estos neonatos recibieron opioides, el 25% recibieron midazolam y el
25% recibieron bloqueantes neuromusculares en forma de inyección en
embolada (18%) o en infusión continua (7%). El diseño prospectivo y
de gran tamaño de este estudio proporciona una instantánea convincente
de cómo se valora el dolor y cómo se prescribe la analgesia farmacológica
a muchos neonatos en las UCIN (Carbajal et al., 2015).
Italia representa un ejemplo único del poder que tiene la unificación
nacional de normas y formación. Las encuestas realizadas en 2003
demostraron que el dolor causado por procedimientos en recién nacidos
estaba subestimado o tratado incorrectamente en las UCIN de ese país
434 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
(Lago et al., 2005). Los neonatólogos italianos aceptaron el importante
reto de diseñar las normas de ámbito nacional para tratar el dolor, que
se implantaron en 2005. La encuesta de seguimiento realizada 5 años
después de la adopción de esas normas demostró que la mayoría de las
UCIN italianas proporcionan alguna forma de analgesia y sedación
para los procedimientos invasivos, pero el cumplimiento habitual
de las mejores prácticas para controlar y monitorizar el dolor no fue
óptimo (Lago et al., 2012, 2013). A pesar de que se han hecho grandes
esfuerzos para aumentar la percepción de este problema y aportar
abordajes sistemáticos que mejoren el dolor, la analgesia no llega sis-
temáticamente a la cama del enfermo.
La traducción de los conocimientos y las actividades de mejora de la
calidad son las técnicas de investigación clave disponibles para adaptar
la práctica clínica a las recomendaciones basadas en la evidencia. En
un estudio de un grupo específico (Stevens et al., 2011) realizado en
tres UCIN canadiense se concluyó que el éxito del dolor neonatal es
máximo cuando:
• Existe una cultura positiva de colaboración interprofesional.
• Se permite a las enfermeras que tomen decisiones de manera
autónoma con respecto a la evaluación y tratamiento del dolor sin
interferencias de las jerarquías profesionales.
• Las afecciones del paciente tienen pocas complicaciones.
• Las UCIN están configuradas de manera que se facilita la analgesia
al proporcionar el fácil acceso a los materiales.
• Las UCIN disponen del personal adecuado, con tiempo disponible
para evaluar y tratar el dolor.
• Las UCIN tienen una cultura en la que se resalta la búsqueda de
tiempo para administrar la analgesia.
También puede resultar de ayuda la existencia de normas prácticas
uniformes. Por ejemplo, la implantación de un protocolo para dolor
neonatal y sedación en dos UCIN dio lugar al aumento de la pres-
cripción de opiáceos y de otras intervenciones farmacológicas, y mejoró
la satisfacción del personal sin afectar a la duración de la ventilación
mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
o los resultados adversos en la UCIN (Deindl et al., 2013) o del desarro-
llo nervioso (Deindl et al., 2016). Otro ejemplo es un estudio reciente
en el que se demuestra que un protocolo sobre malestar del pacien­
te controlado por el personal de enfermería y dirigido a ajustar las dosis
de las infusiones de morfina en función de las puntuaciones de dolor
obtenidas a la cabecera del paciente disminuyó el uso de las infusiones
de morfina solo para la analgesia preventiva (Fleishman et al., 2015).
Ontogenia y desarrollo de respuestas
al dolor y el estrés
El sistema sensitivo del neonato, en particular en los prematuros, es
inmaduro (fig. 34.1). Las aferencias procedentes de estímulos nocivos
y no nocivos terminan en el asta dorsal de la médula espinal de mane-
ra difusa en muchas células, lo cual significa que el recién nacido es
incapaz de distinguir entre los estímulos nocivos y no nocivos y limita
la capacidad del personal de interpretar correctamente la respuesta
conductual del recién nacido. En ratas neonatas, la separación de
las aferencias sensitivas no se completa hasta las 3-4 semanas de vida
(aproximadamente 1-2 años en los seres humanos) (Beggs et al., 2002),
lo cual evita que el recién nacido distinga coherentemente el tacto de
una aferencia sensitiva dolorosa. Por lo tanto, las respuestas del recién
nacido son inespecíficas. Si se repiten las exposiciones dolorosas, los
recién nacidos pueden perder la capacidad discriminatoria y desa-
rrollan estados hipersensibles durante períodos prolongados. Esta
hipersensibilidad persiste incluso cuando los estímulos no son nocivos
(Jennings y Fitzgerald, 1998). Las respuestas están menos sincronizadas
en el sistema nervioso central (SNC) inmaduro debido a que la mieli-
nización está infradesarrollada y a que la transmisión sináptica es más
lenta, como se manifiesta por las latencias más prolongadas y variables
(Jennings y Fitzgerald, 1998; Fitzgerald, 2005).
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Las conexiones neuronales intracorticales se forman hacia la
semana 22 de gestación (Kostovic et al., 2006), lo cual sugiere que
el procesamiento del dolor en un nivel cortical superior puede estar
limitado a pesar de la presencia de una respuesta conductual (Fitzgerald
y Walker, 2009). Además, el neonato carece de un control modulador
descendente, lo cual limita su capacidad de beneficiarse del control
endógeno sobre los estímulos nocivos en comparación con los adultos
(Fitzgerald y Koltzenburg, 1986; Hathway et al., 2006).
Los estudios neurofisiológicos han modificado notablemente nues-
tros conocimientos sobre la nocicepción del recién nacido. A partir del
uso de métodos de investigación como la espectroscopia del infrarrojo
cercano (NIRS, near-infrared spectroscopy) y técnicas electroencefalo-
gráficas como la electroencefalografía de amplitud integrada, está
claro que la activación de la corteza cerebral se produce con estímulos
nocivos, como pinchazos con una aguja, ya a las 24 semanas de ges-
tación. Además, se ha observado la activación cortical incluso en recién
nacidos que no manifiestan respuestas conductuales a los estímulos
(Slater et al., 2006; Holsti y Grunau, 2007; Fitzgerald, 2015). Lo
contrario también se ha observado en estudios que indican que la
administración de sacarosa oral disminuye las puntuaciones clínicas
observadas, sin apreciarse modificaciones en la activación cortical por
estímulos nocivos (Slater et al., 2010; Stevens et al., 2013). Estos hallaz-
gos plantean la cuestión de que nuestros pacientes pueden percibir el
dolor a nivel cortical a pesar de nuestras intervenciones (farmacológicas
y no farmacológicas), y que las herramientas de valoración del dolor
solo aportan una información limitada, subestimando, posiblemente,
la respuesta al dolor en los neonatos (Maxwell et al., 2013).
Los estímulos nocivos en los adultos dan lugar a la liberación de fac-
tores inflamatorios y tróficos que activan y sensibilizan los nociceptores
en el tejido dañado. Estos estímulos nocivos causan aferencias nocicep-
tivas hacia el SNC, excitando los circuitos nociceptivos de la médula
espinal, el tronco encefálico, el tálamo, la corteza somatosensitiva, la
corteza del cíngulo y la amígdala (Tracey y Mantyh, 2007; Woolf y
Ma, 2007). No obstante, los estímulos nocivos en los recién nacidos no
evocan patrones similares en la actividad del SNC (Fitzgerald, 2005).
Su respuesta a los estímulos nocivos es más difusa y menos enfocada en
el espacio. Estudios en ratas demuestran alteraciones importantes
en los circuitos neuronales con la maduración. Estos datos obtenidos en
animales pueden ser paralelos a los cambios que se producen durante
el desarrollo observados en los seres humanos (Fitzgerald, 2005). Las
lesiones localizadas de los tejidos que son consecuencia de punciones
repetidas en el talón y los procedimientos invasivos ponen en marcha
una mayor proliferación de las terminaciones nerviosas en los tejidos
circundantes, en particular cuando este daño se produce en las primeras
etapas de la gestación. Como resultado, las cicatrices (p. ej., por pun-
ciones en el talón o vías intravenosas [i.v.] antiguas) y los tejidos circun-
dantes pueden mantenerse hipersensibles mucho después del período
neonatal (Reynolds y Fitzgerald, 1995; Jennings y Fitzgerald, 1998).
En resumen, el sistema nervioso inmaduro del recién nacido:
• Carece de la capacidad de discriminar de manera coherente entre
los estímulos nocivos y los no nocivos, reaccionando con un com-
portamiento similar ante estímulos variados.
• Carece de la capacidad de modular las respuestas al dolor.
• No manifiesta sistemáticamente signos o síntomas que permitan al
personal sanitario evaluar con precisión el nivel de dolor y malestar
del recién nacido.
Evaluación del dolor y el estrés del neonato
Evaluación de las respuestas conductuales
del neonato al dolor
Las herramientas utilizadas para evaluar el dolor y el estrés del neonato
tienen que basarse en los fundamentos del desarrollo normal de las
respuestas conductuales al dolor y el estrés: un recién nacido no es un
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 435
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adulto pequeño. Las respuestas conductuales de los recién nacidos a
los estímulos nocivos no son siempre predecibles, dada la inmadurez
de su SNC. En consecuencia, la evaluación del dolor y la respuesta
a la intervención terapéutica pueden ser igualmente impredecibles.
En las vías del dolor se producen cambios estructurales y funcionales
significativos durante el desarrollo, y continúan después del nacimiento.
La ausencia de habilidades verbales, las conductas inmaduras en res-
puesta al dolor y la naturaleza inespecífica de los indicadores fisiológicos
del dolor en un paciente muy grave se combinan para dificultar la eva-
luación precisa del dolor en los recién nacidos prematuros y a término.
El problema de la evaluación del dolor se complica aún más por
las intervenciones habituales de la UCIN, como la ventilación mecánica, las
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
• Figura 34.1  1. Al comienzo de la vida pos-
natal, hay fibras descendentes, pero las influen-
cias inhibidoras y excitadoras son débiles o están
ausentes. Las conexiones se van reforzando
gradualmente y son plenamente funcionales al
final de la tercera semana posnatal. 2. Las fibras
A son las primeras fibras aferentes en entrar en
la sustancia gris del asta dorsal y están presentes
durante los últimos días del embrión. Su dis-
tribución es difusa, con proyecciones difusas,
exuberantes y más superficiales que se retraen
gradualmente durante las primeras 3 semanas
posnatales. Las fibras C están presentes en el
asta dorsal en las etapas embrionarias tardías,
pero solo entran en la sustancia gris 2-3 días
antes del nacimiento. A diferencia de las fibras
A, se dirigen a las regiones topográficamente
adecuadas en la lámina II de la médula espinal
en cuanto entran. Hay conectividad sináptica de
las fibras C, si bien es débil en el momento del
nacimiento, reforzándose las conexiones durante
las primeras 2 semanas de vida posnatal. 3. En
el nacimiento, la mayoría (aproximadamente el
80%) de las neuronas de los ganglios de las
raíces dorsales expresan el receptor trkA del fac-
tor de crecimiento nervioso. Durante la primera
semana posnatal, esta población se reduce y
aproximadamente la mitad de esas neuronas
pierden su expresión trkA y comienzan a expresar
receptores del factor neurotrófico derivado de la
línea celular glial (identificable como la población
de unión a la isolectina B4). 4. El equilibrio entre
excitación e inhibición en la zona superficial del
asta dorsal se desarrolla en el período posnatal,
mediante cambios en el circuito interneuronal
local y las fibras descendentes. La aferencia de
fibras A es más fuerte en el neonato y se debilita
a medida que aumenta la influencia de las fibras
C aferentes. 5, Las inervaciones aferentes prima-
rias de la piel se producen antes que las proyec-
ciones centrales. Al final de las etapas embriona-
rias, los aferentes primarios de todas las clases
han alcanzado la piel e inervan toda la dermis
hasta la epidermis. Esas proyecciones mueren
durante el período perinatal inmediato para dejar
una situación de adulto de las inervaciones de la
dermis poco después del nacimiento. GRD,
ganglio de la raíz dorsal; IB4, isolectina B4;
trkA + , receptor trkA del factor de crecimiento
nervioso. (Tomado de Beggs S, Fitzgerald M.
Development of peripheral and spinal nociceptive
systems. In: Anand KJ, Stevens BJ, McGrath
PJ, eds. Pain in Neonates and Infants. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2007:15.)
sujeciones físicas y la sedación farmacológica, todo lo cual enmascara las
conductas de sufrimiento (Maxwell et al., 2013). Como la herramienta
patrón utilizada para evaluar el dolor (autoevaluación usando escalas
validadas) no es aplicable a los neonatos, el personal sanitario tiene que
basarse en indicadores fisiológicos, conductuales y bioconductuales
como sustitutos de la autoevaluación del dolor (Maxwell et al., 2013).
Puntuaciones de dolor del recién nacido
Las herramientas de valoración del dolor neonatal integran indicadores
fisiológicos, conductuales y bioconductuales en la valoración del dolor.
Estas herramientas valoran la respuesta a los estímulos nocivos al clasificar
436 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
las reacciones conductuales o fisiológicas, o ambas, del recién nacido
(Grunau y Craig, 1987). Las respuestas conductuales pueden incluir
el movimiento de las extremidades, el tono muscular, el llanto y expre-
siones faciales características. El llanto es el indicador menos fiable del
dolor neonatal (Grunau y Craig, 1987; Guinsburg et al., 1998; Stevens
et al., 1993). Las mediciones fisiológicas comprenden la frecuencia
cardíaca, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria. Se considera
que los cambios de la expresión facial son los indicadores más fiables del
dolor (levantar las cejas, cerrar los ojos con fuerza, aparición del surco
nasolabial, labios apretados y boca abierta). Véanse en la figura 34.2 algu-
nos ejemplos de esos cambios faciales característicos. Usar los cambios de
la expresión facial puede ser un problema cuando la cara del recién nacido
está cubierta parcialmente con los adhesivos que se usan para asegurar
los tubos y vías o con la mascarilla para fototerapia.
Hay más de 40 herramientas discretas de valoración para evaluar
el dolor de los neonatos, muchas de ellas validadas solo para estudios
de investigación (Ranger et al., 2007). Las que permiten la evaluación
multidimensional del dolor son las preferidas, algunas carecen de
sensibilidad y especificidad al basarse, por ejemplo, solo en cambios
en las constantes vitales (Raeside, 2011). En algunas publicaciones
recientes se enumeran las herramientas de evaluación del dolor neonatal
disponibles en este momento (Committee on Fetus and Newborn and
Section on Anestesiology and Pain Medicine, 2016). Solo cinco escalas
de dolor neonatal se han sometido a pruebas psicométricas rigurosas,
actuando los pacientes como sus propios controles:
• Sistema de codificación facial del neonato.
• Perfil del dolor del recién nacido prematuro (PIPP, premature infant
pain profile).
• Escala de dolor y sedación del neonato.
• Perfil conductual del dolor del recién nacido.
• Dolor agudo del recién nacido.
La escala PIPP es una de las más utilizadas y mejor validadas. En una
revisión de 62 estudios con esta escala a lo largo de 13 años se reforzó
esta escala de valoración como válida, fiable y clínicamente viable y útil
para medir el dolor agudo debido a procedimientos o posquirúrgico
(Stevens et al., 2010), basándose su potencia en un abordaje compuesto
(mediciones de indicadores conductuales y fisiológicos). En 2014, los
investigadores han matizado aún más esta herramienta de valoración
en la escala PIPP revisada para valorar mejor los marcadores de dolor y
sufrimiento en el espectro de la edad gestacional (Stevens et al., 2014).
Lo ideal sería usar una herramienta de valoración del dolor
neonatal que concuerde mejor con el tipo esperado de dolor que el
recién nacido pudiera sufrir (procedimiento agudo, postoperatorio
o crónico). Por ejemplo, en una comparación prospectiva de varias
puntuaciones de dolor en neonatos después de cirugía cardíaca se
demostró que una herramienta de valoración llamada COMFORT
• Figura 34.2  Expresiones faciales de malestar físico y dolor en el recién
nacido. (Modificado de Wong and Wilson’s Clinical Manual of Pediatric
Nursing. 5th ed.)
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
(Maaskant et al., 2016) es la que mejor se correlacionaba con el dolor
y la respuesta analgésica de esos pacientes (Franck et al., 2011b). Otro
ejemplo concreto se refiere a una herramienta de valoración validada
llamada Echelle Doleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN), desarro-
llada específicamente para evaluar el dolor prolongado en prematuros
(Debillon et al., 2001). Dicho esto, es difícil formar y mantener las
habilidades del personal en relación con el uso de varias herramientas
de valoración. Determinar qué herramienta de valoración se adapta
mejor a la composición local de pacientes permite al personal sanitario
convertirse en un experto en el uso de una o dos herramientas.
Un problema frecuente es que el personal sanitario se ve obli-
gado a tratar el dolor crónico relacionado con las complicaciones
de los cuidados intensivos usando herramientas diseñadas y validadas
para el dolor agudo, debido a procedimientos y/o posquirúrgico (van
Ganzewinkel et al., 2014). Son pocas las publicaciones de la literatura
que intentan definir el dolor crónico (y/o el estrés) en el recién nacido,
dejando que se mida con las herramientas mejor validadas y estudiadas
para medir el dolor agudo por un procedimiento. En 2014, los inves-
tigadores llevaron a cabo una encuesta internacional entre expertos
en dolor neonatal, que incluía médicos, enfermeras, investigadores y
padres de todo el mundo, y a continuación aplicaron el método Delphi
para proponer una definición del dolor crónico del neonato. Se redactó
la siguiente (van Ganzewinkel et al., 2014): «El dolor crónico puede a
menudo no estar asociado a una causa específica. No tiene un objetivo
concreto a la vista y no es próximo a un acontecimiento o procedi-
miento. El dolor crónico puede alterar la percepción, haciendo que los
acontecimientos no nocivos se perciban como dolorosos y provocando
la respuesta de dolor crónico. Agota las hormonas de estrés, aumenta
el consumo de energía y, por lo tanto, interfiere en el crecimiento.
En consecuencia, el dolor crónico puede prolongar la hospitalización
y empeorar o sumarse a las morbilidades existentes en el neonato».
Según Allegaert et al. (2009), el abordaje óptimo al tratamiento del
dolor neonatal debería incluir:
• Reducir la frecuencia de los procedimientos dolorosos.
• Reducir los factores estresantes ambientales.
• Facilitar el desarrollo neurológico.
• Determinar la mejor técnica para minimizar el dolor y el estrés
asociados a procedimientos.
• Delegar la responsabilidad de la evaluación y tratamiento del dolor
al personal de enfermería que atiende al paciente.
• Usar un abordaje multimodal equilibrado para controlar el dolor.
También es importante que los padres se impliquen en el tratamiento del
dolor de su hijo. Los padres que se aleatorizaron para recibir un folleto de
información sobre el dolor estaban mejor preparados para comprender
las claves del dolor del recién nacido y las técnicas de consolación, y
adoptaron funciones más activas en el cuidado del dolor del recién
nacido mientras seguía hospitalizado (Franck et al., 2011a, 2012).
Mediciones neurofisiológicas no invasivas
para evaluar el dolor y el estrés
a la cabecera del paciente
Diversas modalidades pueden ayudar a los profesionales sanitarios a
reconocer el dolor en los neonatos. La NIRS podría ser una de ellas.
En un estudio de 29 recién nacidos de entre 26 y 36 semanas de ges-
tación en el momento del nacimiento, la activación cortical tuvo lugar
sobre las cortezas somatosensitivas durante la estimulación unilateral
tanto táctil como dolorosa (Bartocci et al., 2006). Se encontró una
correlación excelente entre los cambios de la actividad hemodiná-
mica cortical en respuesta a los estímulos nocivos medidos mediante
la NIRS con la escala PIPP (Slater et al., 2008). También puede usarse la
electroencefalografía de amplitud integrada para detectar la activación
cortical en neonatos (Toet y Lemmers, 2009). Se necesitarán estas y
otras nuevas tecnologías para reconocer primero y evaluar y tratar des-
pués continuamente el dolor y el malestar en nuestros frágiles pacientes.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 437
Consecuencias a largo plazo
del dolor y el estrés del neonato
El dolor y el estrés no tratados que se presentan durante el período
neonatal se asocian a resultados adversos a largo plazo (Anand y Hic-
key, 1987; Abdulkader et al., 2008). Las respuestas fisiológicas agudas
al dolor (elevación de las concentraciones de cortisol, catecolaminas
y lactato, hipertensión, taquicardia, inestabilidad respiratoria, ines-
tabilidad de la glucosa y variaciones en el flujo sanguíneo cerebral)
afectan a los órganos en desarrollo, en especial el cerebro. La exposición
al dolor y los procedimientos dolorosos está relacionada directamente
con el estado agudo en el momento de la hospitalización, por tanto,
es necesario ajustar los estudios que valoren la relación directa entre el
dolor y los resultados en función de varios factores de confusión clínicos.
Los datos sugieren que, con controles y estadísticas rigurosos, los
cambios observados en los estudios de resonancia magnética (RM) en
el nacimiento corregido según la edad gestacional (Zwicker et al., 2013)
y a los 7 años (Ranger et al., 2015) pueden estar relacionados con una
exposición aumentada al dolor. El dolor no tratado en la UCIN tam-
bién se asocia a una percepción alterada del dolor en las vacunaciones
posteriores después de la circuncisión sin anestesia (Taddio et al., 1997;
Grunau et al., 2007), respuestas anómalas del cortisol al estrés en años
posteriores de la infancia (Grunau et al., 2007) y en la edad escolar
(Brummelte et al., 2015), y respuestas alteradas al dolor en la infancia
(Grunau et al., 1998). Un número mayor de procedimientos que
perforen la piel desde el nacimiento a la edad corregida según la edad
gestacional predice índices de desarrollo cognitivo y motor más bajo
en las escalas de Bayley de desarrollo del recién nacido a los 8 y a los 18
meses, corregido el dato por la presencia de una enfermedad temprana
grave, exposición global a morfina y número de días de administración
de dexametasona en el período posnatal (Grunau et al., 2009). Una
exposición mayor al dolor neonatal también se asocia a percentiles más
bajos de peso corporal a las 32 semanas corregidas según la edad ges-
tacional y los factores de confusión adecuados (Vinall et al., 2012). Se
duda de que estos cambios hormonales puedan provocar el desarrollo
de enfermedad cardiovascular y diabetes de tipo 2 en la edad adulta
(Rosmond y Bjorntorp, 2000; Kajantie et al., 2002).
El dolor crónico puede afectar al crecimiento, a la función inmuni-
taria, a la recuperación y a la duración de la hospitalización. Además,
cada vez hay más datos que dirigen la atención hacia los posibles efectos
perjudiciales de la manipulación repetida, el estrés y el dolor en la
memoria a largo plazo, el desarrollo social y cognitivo y la plasticidad
nerviosa (Anand y Hickey, 1987; Anand y Carr, 1989; Pokela, 1994;
Taddio et al., 1995a; Anand, 1998; Jennings y Fitzgerald, 1998; Porter
et al., 1999).
Estrategias de tratamiento
del dolor clínico y el estrés
Anestesia quirúrgica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Saber que los recién nacidos que se someten a intervenciones qui-
rúrgicas sufren cambios fisiológicos y metabólicos muy importantes,
parecidos a los observados en los adultos, y un dolor significativo ha
cambiado la práctica clínica actual. Es de sobra conocido que los recién
nacidos perciben dolor y que una intervención quirúrgica sin anestesia
ni analgesia aumenta la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, el
dolor que presentan niños mayores y adultos no se puede extrapolar
a los pacientes inmaduros. Para administrar anestesia general a los
neonatos se necesita conocer a fondo el estado de desarrollo y la función
de cada órgano y sistema. Una revisión completa de esta materia queda
fuera del ámbito de este capítulo. Los lectores interesados pueden
consultar A Practice of Anesthesia for Infants and Children, de Cote y
Lerman (2013) o Smith’s Anesthesia for Infants and Children, de Davis
et al. (2011).
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Cirugía fetal
El feto es cada vez más candidato a una intervención quirúrgica
para reparar anomalías como la malformación adenomatoide quís-
tica congénita del pulmón, el teratoma sacrococcígeo, la hernia
diafragmática congénita y el mielomeningocele, y para tratar en­
fermedades fetales como una anemia grave secundaria a las enfer-
medades hemolíticas. Muchas intervenciones fetales se realizan
con anestesia general materna, con lo cual también se anestesia al
feto. Pero en algunas intervenciones quirúrgicas fetales es necesario
valorar el tratamiento del dolor del feto para atenuar sus respuestas
fisiológicas y el estrés hormonal (Giannakoulopoulos et al., 1999;
Fisk et al., 2001). Anand y Hickey (1987) resumieron los datos dis-
ponibles sobre la actividad nociceptiva fetal y neonatal y pusieron
en alerta a todo el personal sanitario sobre que los fetos al final de la
gestación y los recién nacidos tienen intactos los centros corticales y
subcorticales necesarios para la percepción del dolor, y demostraron
que las respuestas fisiológicas a los estímulos dolorosos son parecidas
a las de los adultos. Una revisión de la literatura apoya la aseveración
de que el feto percibe el dolor (Lee et al., 2005; Brusseau, 2013). No
obstante, la anestesia fetal no está exenta de riesgos. La exposición
fetal a los opioides puede reducir el volumen cerebral del neonato
(Yuan et al., 2014).
Cirugía neonatal
La selección de anestésicos para los neonatos tiene que tener en cuenta
el estado de desarrollo y las funciones de cada órgano y sistema, y los
posibles efectos adversos y tóxicos de cada anestésico. Los modelos de
animales sugieren que los anestésicos pueden ser tanto neurotóxicos
como neuroprotectores en el cerebro inmaduro. Los anestésicos más
utilizados actúan por dos mecanismos principales, ya sea por disminuir
la excitación a través de receptores N-metil-d-aspartato (como la
ketamina o el óxido nítrico) o aumentando la inhibición a través de los
receptores del ácido γ-aminobutírico (benzodiacepinas, barbitúricos,
propofol, etomidato, isoflurano, enflurano y halotano). En el cerebro
de ratas inmaduras, los fármacos que actúan por cualquiera de estos
dos mecanismos pueden inducir apoptosis neuronal generalizada y
desarrollo sináptico anómalo (Ikonomidou et al., 1999; Ishimaru
et al., 1999).
Se ha dudado de la aplicabilidad de estos hallazgos al recién nacido
humano sometido a cirugía (Soriano y Anand, 2005). Algunos auto-
res proponen que puede producirse toxicidad en los recién nacidos
humanos (Wilder et al., 2009), pero las limitaciones en el diseño del
estudio y la recogida de datos han impedido que la mayoría de las
investigaciones demuestren la causalidad. Además, los datos disponi-
bles son contradictorios (Kalkman et al., 2009; Hansen et al., 2011;
Sprung et al., 2012). La Food and Drug Administration (FDA) estado­
unidense revisó la información disponible en 2007 y de nuevo en
2011, y llegó a la conclusión de que no estaba justificado modificar
la práctica clínica (Mellon et al., 2007; Rappaport et al., 2011). En
un trabajo reciente se pone en duda la asociación entre la anestesia y
el desarrollo nervioso anómalo en recién nacidos humanos (Davidson
et al., 2016; Sun et al., 2016). Podrán obtenerse más respuestas cuando
la iniciativa SmartTots (esfuerzo conjunto de la International Anes-
thesia Research Society y la FDA) y el proyecto Pediatric Anesthesia
and Neurodevelopment Assessment publiquen los resultados de sus
estudios en curso.
Es frecuente usar anestesia regional para la cirugía neonatal
con intervenciones menores. A medida que se tiene más experiencia con
la anestesia regional para procedimientos quirúrgicos mayores, esta
práctica está en expansión. Las ventajas de la anestesia regional incluyen
menos apnea en el postoperatorio, una menor necesidad de intubación
y un mejor control del dolor en el postoperatorio. Bosenberg y Flick
(2013) revisaron exhaustivamente los riesgos y beneficios de la anestesia
regional en el neonato.
438 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
Estrategias de tratamiento
del dolor postoperatorio
Igual que para el tratamiento del dolor agudo, para tratar el dolor des-
pués de una intervención quirúrgica es necesario conocer el estado de
desarrollo y la función de los sistemas de órganos diana, y los posibles
acontecimientos adversos y efectos tóxicos de cada analgésico. Por des-
gracia, la mayor parte de la literatura sobre el dolor neonatal se centra
principalmente en el tratamiento del dolor durante el procedimiento
y carece de datos sistemáticos sobre el tratamiento del dolor agudo
perioperatorio en el neonato (Maitra et al., 2014). La Association of
Pediatric Anesthetists del Reino Unido e Irlanda encargó desarrollar
normas para el tratamiento del dolor después de cirugía y procedimien-
tos médicos dolorosos, con recomendaciones graduales que permitan
una mejor interpretación (Howard et al., 2008a, 2008b). Esas normas
aportan recomendaciones basadas en la evidencia y enumeran los mejo-
res aspectos de la práctica clínica cuando los datos publicados no son
suficientes para realizar recomendaciones formales. En países en desa-
rrollo, si los recién nacidos sobreviven a los problemas del diagnóstico
y la cirugía de sus anomalías congénitas, el dolor postoperatorio no se
tiene en cuenta o su tratamiento es insuficiente (Mathew et al., 2011).
Taylor et al. (2006) realizaron una encuesta en 10 UCIN sobre
sus prácticas de evaluación y tratamiento del dolor postoperatorio, y
encontraron que la documentación de la evaluación del dolor era muy
variable. Para la mayoría de los recién nacidos había documentación
del personal de enfermería, mientras que pocos médicos dejaban cons-
tancia de sus evaluaciones. La mayoría de los recién nacidos recibieron
opioides, benzodiacepinas o ambos, y algunos recién nacidos (7%) no
recibieron analgesia a pesar de una cirugía mayor reciente. Van der
Marel et al. (2007) evaluaron el uso del paracetamol administrado
por vía rectal como tratamiento adyuvante en relación con la infusión
continua de morfina en el postoperatorio de los neonatos, pero no
se pudo demostrar ningún efecto analgésico adicional. A partir del
seguimiento de los datos de las escalas de dolor, es probable que los
neonatos necesiten una cantidad significativamente menor de morfina
para controlar el dolor y el malestar que los recién nacidos mayores.
Bouwmeester et al. (2003a, 2003b) determinaron que los neonatos
necesitaron menos morfina para controlar el dolor postoperatorio y
que la dosis necesaria aumentó con la edad. En ambos estudios se
encontró que la morfina fue igualmente eficaz cuando se administró
en embolada o en infusión continua.
Muchos neonatos siguen intubados para recibir ventilación mecá-
nica después de una cirugía mayor. La analgesia puede proporcionarse
mediante la administración i.v. de un analgésico, ya sea en embolada
intermitente o en infusión continua. Indudablemente, las anestesias
epidurales son eficaces en el tratamiento del dolor postoperatorio y
mejoran los efectos secundarios no deseados de los opioides sistémicos
en adultos y niños mayores. Si bien la literatura no apoya los beneficios
de las epidurales para el control del dolor perioperatorio en recién
nacidos a término y prematuros (Bosenberg y Flick, 2013), preocupa
que el riesgo de que médicos sin suficiente experiencia implanten epi-
durales torácicas exponga a los neonatos a la posibilidad de resultados
neurológicos desastrosos (Bosenberg et al., 2011). En un estudio de
recién nacidos menores de 6 meses que necesitaban una toracotomía
por malformaciones pulmonares congénitas, el tiempo hasta la rein-
troducción completa del alimento fue menor, así como la intensidad
de los cuidados postoperatorios en los niños aleatorizados para recibir
anestesia epidural cuando se compararon con los aleatorizados para
recibir analgesia sistémica (Di Pede et al., 2014). Cuando se usa sola, la
anestesia regional también reduce la incidencia de apnea postoperatoria
en prematuros (Craven et al., 2003). Un estudio de analgesia con-
trolada por los padres y controlada por el personal de enfermería como
alternativa a la infusión continua de opioides para el tratamiento del
dolor de los recién nacidos después de la cirugía en la UCIN aporta
datos prometedores sobre que la analgesia controlada por los padres
y controlada por el personal de enfermería puede proporcionar una
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
asistencia más individualizada y podría reducir el consumo de opioides
(Czarnecki et al., 2014).
Ventilación mecánica
El uso de la ventilación mecánica en neonatos con insuficiencia res-
piratoria es una práctica habitual, si bien no lo era tanto en las últimas
tres décadas. En los niños mayores y adultos que necesitan ventilación
mecánica se usa sistemáticamente la sedación, con mayor frecuencia
con opiáceos (Gélinas et al., 2004). La extrapolación de los datos
obtenidos en estudios en adultos llevó inicialmente al uso sistemá-
tico de la sedación con opiáceos en neonatos durante la ventilación
mecánica (Kahn et al., 1998), a pesar de la poca información que hay
sobre su seguridad y eficacia en neonatos (Simons et al., 2003; Anand
et al., 2004). La capacidad de evaluar y tratar el malestar y el dolor del
neonato es poca, y el uso preventivo de sedación farmacológica durante
la ventilación mecánica en recién nacidos, en especial en prematuros,
fue, y sigue siendo, controvertido (Anand y Hall, 2007).
La ventilación mecánica de los neonatos se asocia a mayores respues-
tas hormonales de estrés, incluido el aumento de las concentraciones de
cortisol y catecolaminas (Guinsburg et al., 1998; Quinn et al., 1998).
En el pasado, los recién nacidos que parecían estar molestos durante la
ventilación mecánica realizaban esfuerzos respiratorios asíncronos (es
decir, la «lucha del respirador»), el intercambio de gases no era correcto
y presentaban respuestas de estrés (Dyke et al., 1995). El dolor y el
estrés de los recién nacidos que recibían ventilación mecánica se asocia-
ban a una menor distensibilidad pulmonar, atelectasias y cortocircuitos
intrapulmonares (Bolivar et al., 1995). No obstante, muchos de esos
problemas asociados a la lucha con el respirador se han eliminado
tras la introducción del tratamiento de reposición con surfactante, el
soporte respiratorio no invasivo y la respiración sincronizada (Quinn
et al., 1993; Claure y Bancalari, 2009; Keszler, 2009).
En un estudio clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo de casi 900 neonatos (NEOPAIN) no se describió un efecto
favorable de las infusiones preventivas de morfina en prematuros ven-
tilados, con una mayor incidencia de hemorragia intraventricular en
los prematuros nacidos a las 27-29 semanas de gestación que recibieron
morfina preventiva (Anand et al., 2004). En un estudio paralelo llevado
a cabo por Simons et al. (2003) se aleatorizó a 150 neonatos ventilados
para recibir analgesia preventiva con morfina en dosis bajas. En este
estudio tampoco se pudo encontrar la ventaja de usar la analgesia
empírica con morfina y no se recomendó ese procedimiento (Simons
et al., 2003). En el análisis secundario del estudio NEOPAIN se encon-
tró que las infusiones de morfina se asociaban de manera independien-
te al aumento de fugas de aire y a una mayor necesidad del soporte
respiratorio (Bhandari et al., 2005), así como a un mayor tiempo
para llegar al volumen completo de la alimentación enteral (Menon
et al., 2008). Ni este estudio ni los estudios piloto más pequeños que lo
precedieron (Orsini et al., 1996; Anand et al., 1999) aportaron indicios
de que la sedación sistemática con narcóticos durante el soporte res-
piratorio mecánico en neonatos fuera beneficioso. En un estudio pos-
terior realizado en 2013, los neonatos prematuros se aleatorizaron para
recibir la infusión continua de fentanilo o placebo. De igual modo que
en los estudios anteriores con morfina, los resultados demostraron la
mayor duración de la ventilación mecánica sin disminución del dolor
prolongado, valorado mediante la escala EDIN para la evaluación del
dolor, en el grupo de tratamiento. La infusión continua de fentanilo
no redujo las puntuaciones de dolor agudo, medido a través de puntua-
ciones PIPP, y tuvo menos efectos secundarios cuando se comparó con
emboladas de fentanilo administradas en abierto. Los autores llegaron
a la conclusión de que, igual que para la morfina, «no hay lugar para el
uso sistemático de la infusión continua de fentanilo en recién nacidos
prematuros ventilados debido a que no hay una reducción continuada
del dolor y los efectos secundarios de la infusión continua son mayores
comparados con la administración en embolada del fentanilo» (Ancora
et al., 2013).
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 439
En una revisión Cochrane se evaluaron los efectos de los analgé-
sicos opioides en el dolor, la duración de la ventilación mecánica, la
mortalidad, el crecimiento y el desarrollo en neonatos que necesitaban
ventilación mecánica (Bellú et al., 2008). No se encontraron diferencias
en la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y los resultados
del desarrollo nervioso a corto y largo plazo. Si la sedación con morfina
prolonga la necesidad del soporte respiratorio y el tiempo hasta el volumen
completo de la alimentación enteral, se esperaría un aumento del riesgo
de complicaciones relacionadas con el uso de vías i.v. (sepsis) y nutrición
parenteral (colestasis) (Menon y McIntosh, 2008). Hällström et al. (2003)
estudiaron los factores de riesgo de enterocolitis necrosante en recién
nacidos prematuros y se encontró que la duración del uso de morfina fue
el factor predictivo más potente de desarrollo de enterocolitis necrosante
grave. En la revisión Cochrane se concluyó que «la evidencia disponible
no es suficiente para recomendar el uso sistemático de los opioides en
recién nacidos con ventilación mecánica» (Bellú et al., 2008). Menon y
McIntosh (2008) llegaron a una conclusión similar en su revisión.
Procedimientos
Los recién nacidos que reciben cuidados intensivos se someten a muchos
procedimientos dolorosos, a menudo varias veces al día. Las correlacio-
nes positivas entre las puntuaciones de dolor clínico y malondialdehído,
un marcador de estrés oxidativo, sugieren una relación significativa
entre el dolor causado por los procedimientos y el estrés oxidativo en
prematuros (Slater et al., 2012). El modo de administración puede
alterar la respuesta de dolor agudo en neonatos a término, teniendo los
nacidos por vía vaginal concentraciones más altas de cortisol en la saliva
y una mayor respuesta al dolor clínico que los nacidos mediante cesárea
(Schuller et al., 2012). Los neonatos sanos a término que duermen o
están somnolientos tienen puntuaciones de dolor menores y una dura-
ción más corta del llanto en comparación con los neonatos despiertos a
término cuando se exponían a estímulos dolorosos (Mathai et al., 2011).
Las estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas dis-
minuyen o alivian por completo el dolor causado por los procedimientos
y el estrés. Las estrategias no farmacológicas comprenden, entre otras,
la administración de sacarosa, la lactancia materna, la lactancia no
nutritiva, la saturación sensitiva y los cuidados piel con piel, y pueden
adaptarse para muchos procedimientos. Estas estrategias se comentan
más adelante al hablar de la analgesia no farmacológica.
Obtención de muestras de sangre y seguimiento
Los pinchazos en el talón son habituales para obtener muestras de
sangre de los neonatos. Aún está pendiente de determinarse el método
más adecuado para aliviar el dolor de estos pinchazos. El talón deberá
calentarse para facilitar la obtención de las muestras de sangre. La crema
de mezcla fundible de anestésicos locales (EMLA, eutectic mixture of
local anesthetics) no alivia el dolor del pinchazo en el talón (Taddio
et al., 1998; Stevens et al., 1999). Shah et al. (1997) y Larsson et al.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(1998a, 1998b) demostraron que los neonatos en los que se realizaban
punciones venosas tuvieron puntuaciones de dolor más bajas que los
que se sometieron a pinchazos en el talón para obtener las muestras
de sangre. En neonatos seleccionados debe usarse preferentemente la
punción venosa respecto a la punción en el talón. En muchos estudios
se ha llegado a la conclusión de que el paracetamol solo no reduce el
dolor de los pinchazos en el talón (Ohlsson y Shah, 2015a).
Varias intervenciones no farmacológicas reducen el dolor asociado al
pinchazo del talón. En un estudio prospectivo en el que se comparaba
el efecto del fentanilo, pliegues facilitados y saturación sensitiva en las
puntuaciones de dolor clínico y citocinas marcadoras de estrés se llegó
a la conclusión de que tanto el fentanilo como la saturación sensitiva
disminuyeron eficazmente el dolor y el estrés del pinchazo en el talón
(Gitto et al., 2012). En una revisión Cochrane de 19 estudios en los que
se incluyó a 1.594 recién nacidos se encontró que el contacto piel con
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
piel, denominado a menudo método madre canguro, disminuyó signifi-
cativamente los indicadores compuestos de dolor para procedimientos
dolorosos sencillos, como el pinchazo en el talón (Johnston et al., 2014).
Intubación traqueal
La premedicación antes de la intubación traqueal facilita el proce-
dimiento, trata el dolor y previene la bradicardia, la taquicardia y el
aumento de la presión intracraneal en el recién nacido. En 2010, la
AAP emitió una declaración política con recomendaciones basadas en
evidencias de clase A, según la cual todos los recién nacidos deberían
recibir premedicación para la intubación endotraqueal salvo en los casos
de intubación urgente durante la reanimación o en recién nacidos en
los cuales es probable que la manipulación instrumental de la vía res-
piratoria sea muy difícil (Kumar et al., 2010; Barrington, 2011). Un
componente clave de la premedicación es la analgesia.
La premedicación de la intubación no es todavía una práctica habi-
tual en las UCIN. Las evaluaciones internacionales de la práctica clínica
siguen afirmando el cumplimiento poco uniforme de las recomendaciones
de analgesia en torno a los procedimientos (Sarkar et al., 2006; Whyte
et al., 2000; Wheeler et al., 2012). Las preocupaciones sobre la disponibi-
lidad de la medicación y la capacidad de mantener la vía respiratoria y de
proporcionar el soporte respiratorio continuado siguen siendo motivo de
controversia (Carbajal et al., 2007). Se desconoce la frecuencia con la cual
los neonatólogos usan premedicación para la intubación no urgente en
todo el mundo. El debate sobre la mejor pauta de medicamentos continúa
en la literatura, en particular en torno al procedimiento intubación, surfac-
tante, extubación (INSURE), que implica la intubación para administrar
el surfactante, con la posterior extubación rápida con presión positiva (de
Kort et al., 2013), con la duda de si la sedación para la intubación puede
hacer que la extubación rápida sea más problemática.
Una vez tomada la decisión de administrar premedicación al pacien-
te, la siguiente pregunta es qué medicamentos se deben usar. El uso de
atropina en dosis de 0,02 mg/kg por vía i.v. o intramuscular sin dosis
mínima tiene una recomendación basada en la evidencia de clase A por
sus efectos como vagolítico (Kumar et al., 2010; Barrington, 2011).
También debería administrarse un analgésico de acción rápida. La mejor
elección actual es el fentanilo, un opioide de acción rápida, ya que se
ha demostrado que la morfina no es mejor que el placebo en estudios
clínicos aleatorizados, porque su inicio de acción es lento (Kumar
et al., 2010; Barrington, 2011). El remifentanilo, un opioide de acción
lenta con un inicio de acción muy rápido y una semivida corta, también
es una opción aceptable para la analgesia (Badiee et al., 2013; Avino
et al., 2014). También existen evidencias de clase A para recomendar
los relajantes musculares de inicio rápido por su capacidad de facilitar
el procedimiento. No obstante, gran parte del personal sanitario duda
sobre la eliminación del estímulo respiratorio espontáneo. El propofol,
un anestésico sin efecto analgésico, puede ser un sustituto adecuado de la
combinación de atropina y un relajante muscular. Entre las ventajas que
ofrece el propofol está que permite la respiración espontánea continua
durante el procedimiento de intubación. Esta enorme ventaja se debe
sopesar frente a la incertidumbre de su farmacocinética y duración
de acción, así como frente a la mínima experiencia con estos medica-
mentos en neonatos. Además, hay riesgo de provocar dolor cuando se
inyecta en venas pequeñas y un dolor extremo en caso de extravasación
(Barrington, 2011). El midazolam, un sedante, está contraindicado
cuando se intuba a los prematuros, ya que se ha asociado a diversos
acontecimientos adversos en estudios clínicos controlados, aleatorizados
y prospectivos de pequeño tamaño (Kumar et al., 2010).
Circuncisión
La circuncisión neonatal de los hombres es el procedimiento quirúrgico
pediátrico más frecuente, con tasas que varían entre el 42 y el 80% de
los hombres, dependiendo del país (Simpson et al., 2014). En 2012, en
440 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
la declaración política sobre circuncisión de la AAP (AAP Task Force
on Circumcision, 2012), no solo se afirmaban las ventajas de la circun-
cisión, también se afirmaba sin lugar a dudas que debe proporcionarse
analgesia durante este procedimiento en los neonatos. Una analgesia
adecuada significa que el personal sanitario con formación realiza el
procedimiento y proporciona analgesia farmacológica (Task Force on
Circumcision, 2012). La aplicación de crema de EMLA, un anestésico
tópico, el bloqueo del nervio dorsal del pene, que proporciona analgesia
local, y un bloqueo subcutáneo en anillo, que también proporciona
analgesia local, son métodos de analgesia farmacológica basados en la
evidencia. Sin embargo, los anestesiólogos argumentan que la crema
de EMLA puede ser insuficiente (Paix y Peterson, 2012). El bloqueo
subcutáneo en anillo es más eficaz que la crema de EMLA o el blo­
q­ueo del nervio dorsal del pene (Taddio, 2001). Las técnicas no farma­
cológicas, como la colocación del neonato o los chupetes de sacarosa,
no son una alternativa aceptable para el control del dolor.
En un estudio clínico aleatorizado en el que se evaluaba el dolor
de la circuncisión neonatal tratado con una pinza Gomco frente a una
pinza Mogen, realizado en 251 recién nacidos, se llegó a la conclusión
de que la pinza Mogen se asocia a menos signos fisiológicos de dolor
(respuestas más bajas de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el
cortisol salival), pero sin diferencias en las puntuaciones de dolor de
llanto (crying), requerimiento de oxígeno, constantes vitales aumen-
tadas (increased), expresión e insomnio (sleepless) (CRIES) (Sinkey
et al., 2015).
Otros procedimientos invasivos
La colocación de un catéter venoso central requiere la aplicación de
anestesia tópica con crema de EMLA o la infiltración de la piel con
lidocaína. Además, normalmente se necesita un opioide parenteral,
como la morfina o el fentanilo (Taddio et al., 2006). Asimismo, se
valorará el uso de bloqueos regionales, si es técnicamente viable, para
la colocación de la vía central.
El dolor de una punción lumbar está compuesto por la punción
de la aguja y por el malestar causado por la posición del cuerpo
necesaria para el procedimiento. Se ha demostrado que la crema de
EMLA disminuye el dolor de la punción lumbar en niños (Halperin
et al., 1989). El fentanilo disminuye también el dolor de la punción
lumbar, con la precaución de que puede causar depresión respiratoria
(Fallah et al., 2016).
La inserción de un tubo torácico requiere la administración de
un opioide por vía i.v., analgesia local adecuada (lidocaína) o ambos.
Analgesia farmacológica
Al seleccionar un analgésico, hay que tener en cuenta la intensidad del
dolor, su causa, las vías de administración disponibles y los posibles
efectos secundarios. Una vez comenzada la administración de medi-
camentos, el seguimiento estricto de su eficacia y efectos secundarios
puede disminuir el riesgo de acontecimientos adversos. Un componente
clave del tratamiento eficaz del dolor es la evaluación continuada des-
pués de realizar cada intervención, si bien es difícil lograrlo ante las
limitaciones de las herramientas de evaluación del dolor.
Analgésicos no opioides
Antiinflamatorios no esteroideos
(indometacina, ibuprofeno y ketorolaco)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la síntesis de
prostaglandinas al inhibir la acción de las ciclooxigenasas responsables
de la degradación del ácido araquidónico a prostaglandinas. Las pros-
taglandinas forman parte del mecanismo de la respuesta inflamatoria
local que da lugar al dolor. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas,
los AINE pueden inhibir el dolor. Los AINE tienen muchos efectos
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
adversos fisiológicos y del desarrollo, como son la alteración del ciclo de
sueño, el aumento del riesgo de hipertensión pulmonar, las alteraciones
del flujo sanguíneo cerebral, el descenso de la función renal al dis-
minuir la filtración glomerular (Allegaert et al., 2008), la alteración
del control termorregulador y los cambios de la función plaquetaria.
El desarrollo del SNC y de los aparatos cardiovascular y renal depende
de las prostaglandinas, por lo cual estos acontecimientos adversos son
especialmente preocupantes en neonatos y recién nacidos. En una
revisión retrospectiva, los recién nacidos menores de 21 días de edad
y menores de 37 semanas de edad gestacional corregida tuvieron más
probabilidades de tener episodios hemorrágicos cuando recibieron
ketorolaco para el tratamiento del dolor postoperatorio respecto a
otros recién nacidos más maduros y de mayor edad, pero menores de
3 meses (Aldrink et al., 2011).
Paracetamol
El paracetamol es el analgésico más utilizado en pacientes de todas
las edades. Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa en el SNC, dis-
minuyendo la producción de prostaglandinas y el bloqueo periférico de
la generación del impulso doloroso (Arana et al., 2001). Los neonatos
pueden formar un metabolito que provoca daño hepatocelular (Arana
et al., 2001), pero no es necesario suspender la administración del para-
cetamol en recién nacidos por la posible toxicidad hepática. De hecho,
la inmadurez del sistema citocromo P450 del recién nacido puede en
realidad disminuir esta posible toxicidad al reducir la producción de
los metabolitos tóxicos (Collins, 1981).
Los estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos de paracetamol
en recién nacidos recomiendan intervalos de administración enteral
menos frecuentes (cada 8-12 h en neonatos prematuros y a término)
por su tiempo de aclaramiento más lento, y una mayor dosis rectal por
su menor absorción (van Lingen et al., 1999; Arana et al., 2001; van
der Marel, 2003). El paracetamol administrado por vía rectal tiene una
semivida más prolongada, pero su absorción es muy variable, porque
depende de cada recién nacido y de la ubicación del supositorio. Tam-
bién cabría señalar que el supositorio puede contener todo el fármaco
en la punta, por lo que se cortará longitudinalmente si se desea administrar una
dosis parcial. El paracetamol por vía i.v. se ha comercializado en los
últimos años, y las recomendaciones posológicas carecen de correlatos
farmacocinéticos o farmacodinámicos validados (Allegaert et al., 2011).
Si bien la administración rectal de paracetamol no parece disminuir la
necesidad de narcóticos (van der Marel, 2007), su administración i.v.
puede disminuir la necesidad de analgesia con morfina en prematuros
(Harma et al., 2016).
En 2015, en una revisión Cochrane se resaltaba que el paracetamol
«no reduce significativamente el dolor asociado a la punción del tobillo
o las exploraciones oculares. [El paracetamol] administrado después del
parto vaginal asistido aumenta la respuesta a exposiciones dolorosas
posteriores. [El paracetamol] no debe usarse para procedimientos
dolorosos, dados la ausencia de eficacia y sus posibles acontecimien­
tos adversos. [El paracetamol] puede reducir la necesidad total de morfina
después de la cirugía mayor» (Ohlsson y Shah, 2015a).
Los datos epidemiológicos sugieren una relación entre la exposi-
ción perinatal al paracetamol y el mayor desarrollo de asma (Cheelo
et al., 2015) y autismo (Bauer y Kriebel, 2013; Ohlsson y Shah, 2015b;
Andrade, 2016). Si bien la asociación entre el paracetamol y el autismo
se correlaciona con el uso del fármaco por la madre durante el embara-
zo, la asociación con el asma es más fuerte con el uso de paracetamol
en la primera infancia. Como en todos los estudios epidemiológicos,
es difícil verificar una relación causal.
Analgésicos opioides
Se considera que los opioides constituyen el tratamiento más eficaz
para el dolor moderado o intenso en pacientes de todas las edades,
pero la variabilidad farmacocinética entre los pacientes es muy amplia.
La administración de opioides depende de la intensidad del dolor, y
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 441
también de la edad y la situación clínica del recién nacido. Para un
grupo de investigadores, los opioides deben usarse en recién nacidos
menores de 2 meses solo en un entorno monitorizado, como una
unidad de cuidados intensivos o intermedios (Yaster et al., 2003).
Otros autores han propuesto una recomendación menos conservadora,
restringiendo el uso de opioides en cualquier recién nacido menor de
6 meses a entornos monitorizados.
Morfina
La morfina sigue siendo el opioide patrón y se ha usado para el trata-
miento farmacológico del dolor en neonatos, aunque no necesariamente
porque se haya demostrado que es el tratamiento más eficaz. Procede de
la adormidera y se metaboliza en el hígado por la uridina difo­s ­
fato glucuroniltransferasa en dos metabolitos activos: 1) 6-glucurónido
de morfina (6GM), un potente agonista del receptor de opiáceos, y
2) 3-glucurónido de morfina (3GM), un potente antagonista del receptor
de opiáceos. Ambos metabolitos y parte de la morfina no metabolizada
se excretan en la orina. El metabolito predominante en neonatos prema-
turos y a término es el 3GM. Debido a su lenta excreción renal, ambos
metabolitos pueden acumularse sustancialmente a lo largo del tiempo,
en especial el 3GM (Saarenmaa et al., 2000; Bouwmeester et al., 2003a,
2003b). En consecuencia, son posibles la depresión respiratoria tardía
debida a la liberación diferida de la morfina desde tejidos no tan bien
perfundidos y las propiedades sedantes del metabolito activo 6GM.
Se aconseja usar la dosis más baja posible para conseguir la analgesia
necesaria, porque el metabolito predominante de la morfina en recién
nacidos es el 3GM, un potente antagonista del receptor de opiáceos.
El aumento de la morfina también aumentará las concentraciones de
3GM en el recién nacido, interfiriendo en el objetivo de la analgesia
adecuada. Dosis de tan solo 1-5 µg/kg/h pueden proporcionar la
analgesia adecuada, minimizando el riesgo de acumulación de concen-
traciones altas de 3GM, dada la prolongada semivida del metabolito
(Bouwmeester et al., 2003a, 2003b).
El aclaramiento o la eliminación de la morfina y otros opioides
están prolongados en los recién nacidos, debido a la inmadurez del
sistema citocromo P450. La tasa de eliminación y el aclaramiento de
morfina en los recién nacidos de 6 meses de edad o mayores se acerca
a los valores de los adultos. La edad cronológica parece ser un mejor
indicador que la edad gestacional de cómo metaboliza el recién nacido
los opioides (Scott et al., 1999).
Los recién nacidos tienen un riesgo mayor de depresión respira-
toria asociada a opioides como consecuencia de la inmadurez de sus
mecanismos de control respiratorio. Se aprecia el incremento de las
concentraciones de morfina no ligada o libre y de 6GM disponible para
alcanzar el cerebro como consecuencia de la menor concentración de
albúmina y de glucoproteínas ácidas α1 (Houck, 1998).
La hipotensión, la bradicardia y el rubor constituyen la respuesta a
la liberación de histamina y se asocian a la administración i.v. rápida
de morfina. La liberación de histamina puede causar broncoespasmo
en recién nacidos con enfermedades pulmonares crónicas, aunque no
es frecuente que esto suceda. La sedación con morfina puede prolongar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la necesidad del soporte respiratorio en neonatos (Anand et al., 1999;
Bhandari et al., 2005).
Las recomendaciones posológicas recogen actualmente la amplia
variabilidad farmacocinética entre los distintos pacientes. En el pasado,
se sugería una dosis de morfina i.v. de 0,03 mg/kg como dosis inicial
en recién nacidos que no recibían ventilación mecánica, mientras que
la dosis era de 0,05-0,1 mg/kg como dosis inicial adecuada en recién
nacidos con respiradores. Ahora se recomiendan dosis significativamen-
te menores (Lynn et al., 2000; Saarenmaa et al., 2000; Bouwmeester
et al., 2003a, 2003b, 2004; Anand et al., 2008). El ajuste de la dosis
hasta lograr el efecto clínico deseado se obtiene ajustando tanto la do­
s­is como la frecuencia de administración, mientras que las necesidades
y las respuestas se valoran continuamente (Allegaert et al., 2009).
A medida que se profundiza en el estudio del uso de la morfina para
la analgesia y sedación en neonatos, es más evidente que algunos de
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
los riesgos pueden superar los posibles beneficios (Ng et al., 2003;
Nandi et al., 2004; Carbajal et al., 2005; Ranger et al., 2007; Anand
et al., 2008; Black et al., 2008; Allegaert et al., 2009).
Fentanilo
El fentanilo es entre 80 y 100 veces más potente que la morfina y
provoca una liberación menor de histamina, lo que lo convierte en
una elección posiblemente mejor para recién nacidos con hipovolemia,
inestabilidad hemodinámica o cardiopatía congénita. Otra ventaja
clínica del fentanilo es su capacidad para reducir la resistencia vas-
cular pulmonar, lo cual puede ser favorable para recién nacidos que se
someten a una cirugía cardíaca, tienen hipertensión pulmonar persis-
tente o necesitan soporte vital extracorpóreo. Las dosis en embolada del
fentanilo tienen que administrarse durante 3-5 min como mínimo para
evitar la rigidez de la pared torácica, un efecto secundario grave que se
observa después de una infusión rápida. Este acontecimiento adverso
puede tratarse con naloxona o un relajante muscular.
El fentanilo es muy lipófilo. Tiene un inicio de acción rápido y
una duración de acción relativamente corta, por lo cual se utiliza
normalmente como infusión continua para el tratamiento del dolor
postoperatorio. En los recién nacidos de 3-12 meses, el aclaramiento
corporal total de fentanilo es mayor que el de los niños mayores, y
la semivida de eliminación es más prolongada debido a su mayor
volumen de distribución (Singleton et al., 1987). El fentanilo tiene una
semivida de eliminación incluso más prolongada en recién nacidos con
aumento de la presión abdominal (Koehntop et al., 1986; Gauntlett
et al., 1988). Debido a la taquifilaxia, a menudo se incrementan las
dosis de las infusiones continuas de fentanilo para mantener constantes
los niveles de sedación y el tratamiento del dolor. La administración de
cada infusión puede alcanzar niveles sustanciales, que después necesitan
un período prolongado de retirada.
Se sabe que después de suspender el tratamiento en neonatos se
produce un aumento de rebote transitorio de las concentraciones
plasmáticas de fentanilo, como consecuencia de la acumulación del
fentanilo en los tejidos grasos. Esto puede prolongar sus efectos des-
pués del uso continuado. En consecuencia, es necesario ser muy cauto
al usar dosis repetidas o infusiones continuas.
Opioides para administración enteral
La metadona se usa en recién nacidos, principalmente en el contexto de la
retirada del consumo de narcóticos de la madre o por su uso a largo plazo
en la UCIN. Los escasos datos existentes sobre su eficacia y farmacocinéti-
ca en esta población sugieren que no se necesitan modificaciones posoló-
gicas respecto a las recomendadas en los adultos (Suresh y Anand, 1998;
Chana y Anand, 2001; Ward et al., 2014). El efecto depresor respiratorio
de la metadona es más prolongado que su efecto analgésico; este fármaco
se metaboliza lentamente y tiene una semivida prolongada.
No se recomienda usar codeína en los pacientes pediátricos, porque
plantea dudas de seguridad (Andrzejowski y Carroll, 2016). No hay
datos sobre su efectividad en neonatos y no se recomienda su uso en
esta población. El paracetamol puede administrarse con codeína en
una fórmula preparada con paracetamol (120 mg) y fosfato de codeína
(12 mg por 5 ml) con alcohol (7%). La dosis prescrita está limitada
por la dosis adecuada de codeína y la dosis segura de paracetamol. No
se recomienda usar esta combinación en neonatos.
Se ha usado una dosis de oxicodona de 0,05-0,15 mg/kg por vía oral
cada 4-6 h en neonatos, pero hay datos que permitan recomendarla.
Agonistas-antagonistas opioides mixtos
La nalbufina es un opioide agonista-antagonista mixto; por tanto, su
administración a recién nacidos de madres adictas a los opioides puede
precipitar la retirada. Este fármaco es equianalgésico a la morfina y tiene
un efecto techo analgésico. Se necesitan más estudios sobre la seguridad
y eficacia de este fármaco en recién nacidos. No se recomienda su uso
en neonatos, aunque puede ser útil durante el tratamiento de la retirada
de opioides (Jang et al., 2006).
442 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
Efectos a largo plazo de la exposición a opioides
del neonato
Estudios de experimentación en animales
La exposición a opioides en el período perinatal y neonatal en anima-
les de experimentación se asocia a efectos secundarios neurológicos
tanto a corto como a largo plazo, lo cual debe hacer pensar al médico
si está justificado el uso de estos medicamentos, cuyos beneficios
son dudosos. Es probable que la señalización mediada por recep-
tores opioides participe en varios aspectos del desarrollo cerebral
(Durrmeyer et al., 2010). La circulación cerebral en desarrollo es
muy vulnerable a las alteraciones fisiológicas y los efectos de las
drogas (Volpe, 1998). Los efectos cerebrovasculares de la exposición
a drogas y fármacos al inicio del desarrollo pueden tener consecuen-
cias durante el resto de la vida, incluido el aumento de riesgo de
accidente cerebrovascular (Barker, 2000; Hanson et al., 2004; Craft
et al., 2006). Según los datos obtenidos en estudios anteriores, la
exposición perinatal a narcóticos restringe el crecimiento del cere-
bro, induce apoptosis neuronal y altera las respuestas conductuales
al dolor más adelante (Kirby et al., 1982; Handelmann y Dow-
Edwards, 1985; Seatriz y Hammer, 1993; Hu et al., 2002). Se han
descrito los efectos agudos de los narcóticos exógenos, incluida la
morfina, en la circulación cerebral en desarrollo en cochinillos, e
incluyen la modulación de la dilatación de la arteria de la pía inducida
por prostaglandinas durante la hipoxia, alteración de la producción
de endotelina y aumento de la expresión del ácido ribonucleico
mensajero del receptor de la endotelina A (Armstead et al., 1990;
Armstead, 1996; Van Woerkom et al., 2004). Los opioides endógenos
son reguladores importantes del tono cerebrovascular y la angiogenia
(Pasi et al., 1991; Blebea et al., 2000; Gupta et al., 2002; Poonawala
et al., 2005). Se pueden demostrar cambios neuroconductuales y
neuropatológicos conductuales en un modelo de estrés neonatal y
exposición a morfina en roedores (McPherson et al., 2007; Boasen
et al., 2009; Vien et al., 2009). Es difícil entender la relevancia clínica
de estos estudios con animales, en lo que respecta a los efectos a largo
plazo de los opioides neonatales, debido a las diferencias que existen
entre las especies en la cronología del desarrollo cerebral, el desarrollo
de los receptores de opiáceos y los sistemas mayores de neurotrans-
misores, y la farmacocinética de los opioides administrados.
Estudios clínicos
Hay pocos estudios clínicos que aborden los efectos a corto y largo
plazo del uso prolongado de opiáceos en neonatos. Y los que hay, son
contradictorios y están afectados por la gravedad de la enfermedad
como factor de confusión. Bergman et al. (1991) describieron cambios
encefalopáticos reversibles en neonatos que recibieron sedantes e infu-
siones de narcóticos a largo plazo. Roźe et al. (2008) presentaron los
resultados del desarrollo nervioso a los 5 años en recién nacidos de muy
bajo peso al nacer que habían recibido sedación o analgesia prolongada
(definida como más de 7 días de uso de sedantes u opioides), y encon-
traron que estos recién nacidos de muy bajo peso al nacer tenían con
más frecuencia una discapacidad moderada o grave a los 5 años (42%)
en comparación con los que no habían recibido esos tratamientos
(26%), pero la asociación dejó de ser significativa después de ajus-
tar según la edad gestacional y la puntuación de propensión (como
manera de asegurar que los efectos del tratamiento se comparan solo
entre recién nacidos que tienen la misma probabilidad de recibir ese
tratamiento).
Los prematuros (de 23 a 32 semanas de gestación al nacimiento)
evaluados a las 36 semanas de edad gestacional en el estudio NEOPAIN
mostraban anomalías neuroconductuales si habían recibido morfina
(Rao et al., 2007). En un pequeño estudio piloto de seguimiento del
estudio NEOPAIN, en el que se incluyó solo a 19 pacientes de 5-7
años, se demostró una asociación entre los que recibieron infusiones
preventivas de morfina y un perímetro cefálico más pequeño, menor
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
peso corporal, aumento de los problemas sociales y alteración de las
latencias de la respuesta (Ferguson et al., 2012).
En un análisis retrospectivo de 100 recién nacidos prematuros
de peso extremadamente bajo al nacer se encontró una correlación
entre unas puntuaciones cognitivas peores en las escalas de Bayley de
desarrollo del recién nacido III administradas a los 20 meses de edad
y unos altos niveles de exposición a opioides en el período neonatal
después de controlar los factores de confusión neonatales y sociales
(Kocek et al., 2016).
Se procedió al seguimiento de una cohorte prospectiva de 188 recién
nacidos muy prematuros (27,4 semanas como media) ingresados en una
única UCIN, y se analizaron la evolución clínica, los procedimientos
dolorosos y la exposición a la morfina. Cuando se controlaron varios
factores de confusión clínica, la RM cerebral realizada en el momento
de una gestación a término equivalente en esos neonatos demostró una
fuerte asociación estadística entre la exposición a la morfina, volúmenes
menores del cerebelo, y malos resultados motores y cognitivos (Zwicker
et al., 2016). Los posibles factores de confusión, que incluían el carác-
ter agudo de la enfermedad, otros medicamentos, como esteroides y
benzodiacepinas, y la administración preventiva de morfina dificultan
la interpretación de estos resultados (van den Anker et al., 2016).
Destacando los informes contradictorios en este campo de inves-
tigación, MacGregor et al. (1998) no demostraron resultados negativos
en el desarrollo nervioso en un pequeño grupo de recién nacidos que
recibieron morfina durante una mediana de 5 días. Sin embargo, otros
investigadores llevaron a cabo un estudio de seguimiento de 5 años en
un subgrupo formado por el 60% de 150 neonatos del estudio con-
trolado y aleatorizado de analgesia preventiva para prematuros con
respirador realizado por Simons et al. (2003). Su análisis de regresión,
tras controlar la administración en abierto de morfina y otras variables
clínicamente relevantes, implicaba una tendencia hacia resultados más
negativos en personas que recibieron morfina con respecto a la inteli-
gencia, la integración visomotora, el comportamiento, el dolor crónico
y la calidad de vida relacionada con la salud. El uso de morfina, tanto
preventivo como en abierto, también se asoció a un peor rendimiento
en el subgrupo de análisis visual del test del cociente de inteligencia
(CI) (de Graaf et al., 2011). Cuando los mismos investigadores llevaron
a cabo un seguimiento a niños de 8-9 años en un subgrupo diferente de
80 de los 150 pacientes originales, obtuvieron resultados diferentes. Se
pidió a los padres que cumplimentaran la versión holandesa del cues-
tionario Inventario de Puntuación Conductual de la Funcionalidad
Ejecutiva, y los niños realizaron el test del CI. Aunque los resultados
de esta última prueba no fueron diferentes entre los dos grupos, los
resultados del cuestionario indicaban que los niños de 8-9 años que
habían recibido morfina tenían significativamente menos problemas
con las subescalas de inhibición, organización de materiales y moni-
torización según lo observado por los padres, y en la subescala de
planificación y organización según lo observado por sus profesores (de
Graaf et al., 2013). También se evaluó a 89 de los 150 niños originales
a los 8-9 años de edad en busca de diferencias en los umbrales de
detección térmica y dolor, incidencia de dolor crónico o funcionalidad
neurológica global. No se apreciaron diferencias entre los que recibieron
infusiones continuas de morfina en la UCIN para analgesia preventiva
y los que no la recibieron (Valkenburg et al., 2015).
La naturaleza contradictoria de esos estudios, los muchos factores de
confusión clínicos y el hecho de que ninguno de ellos tuviera potencia
suficiente para abordar el problema de los efectos a largo plazo de la
administración de morfina a los neonatos hacen que la cuestión de los
efectos a largo plazo de la morfina en el cerebro en desarrollo sea un
área que necesita una sólida investigación.
Anestésicos tópicos y locales
La lidocaína reduce el dolor y el estrés de la punción venosa y la
implantación de un catéter i.v. (Larsson et al., 1998, 1998b; Long
et al., 2003). La crema de EMLA contiene los principios activos

lidocaína y prilocaína. Puede ponerse en la zona que se desea anestesiar,
y se cubre a continuación con un vendaje oclusivo durante 1 h antes del
procedimiento. Tiempos de aplicación más prolongados proporcionan
una penetración más profunda del anestésico local, pero puede provocar
efectos secundarios. El uso de la crema de EMLA conlleva un pequeño
riesgo de metahemoglobinemia en pacientes con carencia de glucosa-6
-fosfato deshidrogenasa y en recién nacidos menores de 12 meses
que también reciben fármacos que inducen la metahemoglobinemia,
como el paracetamol, las sulfonamidas, los nitratos, la fenitoína y
los antiarrítmicos de clase I. En el caso de la crema de EMLA, la
metahemoglobinemia, una dolencia muy poco frecuente, se presenta
cuando la hemoglobina se oxida al exponerse a la prilocaína, por lo
que esta crema no debe usarse en pacientes afectados. (Véanse las dosis
máximas recomendadas de la crema de EMLA según la edad y el peso
en la tabla 34.1.) En un estudio de 30 prematuros se encontró que
una dosis única de 0,5 g de crema de EMLA aplicada durante 1 h no
indujo un cambio mensurable en las concentraciones de metahemo-
globina (Taddio et al., 1995b). En una revisión sistemática se llegó a
la conclusión de que la crema de EMLA disminuye el dolor durante la
circuncisión, con una eficacia escasa en el dolor de la punción venosa
o arterial y la implantación percutánea de una vía venosa (de Oliveira
Marcatto et al., 2011). La crema de EMLA no disminuyó el dolor
de la punción en el talón (Taddio et al., 1998). La administración de
sacarosa o glucosa por vía oral puede ser tan eficaz como la crema de
EMLA en la punción venosa (Abad et al., 2001; Gradin et al., 2002).
Sedantes
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas como el loracepam y el midazolam son sedan-
tes que activan los receptores del ácido γ-aminobutírico y no deben
usarse en lugar de los medicamentos analgésicos adecuados, ya que las
benzodiacepinas carecen de efecto analgésico. En los procedimientos
dolorosos tiene que usarse un analgésico junto con una benzodiacepina.
Estas últimas se administran para reducir la irritabilidad y el nerviosis-
mo de los recién nacidos, al proporcionarles sedación.
En los recién nacidos con respirador, las benzodiacepinas ayudan
a evitar la hipoxia y la hipercapnia por la falta de sincronización entre
la respiración y el respirador, si bien el uso habitual de respiradores
sincronizados para recién nacidos hace más improbable este problema
clínico. Cuando las benzodiacepinas se administran en infusiones
continuas, la posología aumenta con rapidez para mantener una
sedación evidente que hace necesaria una retirada prolongada del
fármaco. En tres estudios clínicos de pequeño tamaño, el midazolam
proporcionó más sedación a los prematuros con respirador con res-
pecto al placebo según escalas de sedación que no han sido validadas
en los prematuros. En el estudio NOPAIN, el uso del midazolam se
TABLA  Crema de EMLA: dosis máxima recomendada
34.1 según la edad y el peso corporal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Requisitos Dosis total Superficie Tiempo
de edad y peso máxima máxima de máximo de
corporal de EMLA (g) aplicación (cm2) aplicación (h)
Del nacimiento 1 10
a los 3 meses
o < 5 kg
De los 3 a los 2 20
12 meses espinales, la actividad cortical (Slater et al., 2010) o la hiperalgesia
y > 5 kg
Datos tomados de Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM, editors. Pediatric & Neonatal Dosage
Handbook, 2014-2015. 21st ed. Hudson: Lexi-Comp; 1246–1248.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 443
asoció a una incidencia estadísticamente mayor de acontecimientos
adversos neurológicos, como muerte, hemorragia intraventricular grave
y leucomalacia periventricular (Anand et al., 1999). En un metaanálisis
se concluyó que «los datos no son suficientes para promover el uso de la
infusión i.v. de midazolam como sedante en los neonatos que reciben
cuidados intensivos […] [y existen] dudas sobre la seguridad de este
fármaco en los neonatos» (Ng et al., 2012).
El uso de estos medicamentos se ha asociado a movimientos neuro-
lógicos anómalos tanto en recién nacidos prematuros (Lee et al., 1994)
como a término (Chess y D’Angio, 1998). En ratas, la administración
de diacepam provoca defectos funcionales y comportamientos atípicos
de larga duración (Kellogg et al., 1985), la administración de diacepam
a ratones de 7 días induce apoptosis cortical y subcortical generali-
zada (Bittigau et al., 2002) y el midazolam potencia la conducta de
dolor, sensibiliza los reflejos cutáneos y no tiene efecto sedante en ratas
recién nacidas (Koch et al., 2008). La administración prolongada de
midazolam en prematuros se ha correlacionado con anomalías en el
crecimiento del hipocampo y peores resultados del desarrollo nervioso
(Duerden et al., 2016). No sabemos si estos datos pueden extrapolarse a
los recién nacidos humanos, pero los médicos tienen motivos para estar
preocupados, y deberían usar estos fármacos con cautela en las UCIN.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista potente y relativamente selectivo
del receptor α2 adrenérgico y está indicada para la sedación de corta
duración de pacientes en entornos de cuidados intensivos, en espe-
cial en los que reciben soporte respiratorio mecánico. El fármaco se
administra en embolada para la sedación de un procedimiento corto
(1-3 µg/kg) o en infusión i.v. continua (0,25-0,6 µg/kg/h). Como la
dexmedetomidina no produce una depresión respiratoria importante,
se ha usado para intervenciones en recién nacidos con respiración
espontánea (Barton et al., 2008; Chrysostomou et al., 2009). El uso
de este fármaco aumenta a medida que los neonatólogos se fami-
liarizan con él (O’Mara et al., 2009; Su y Hammer, 2011; O’Mara
et al., 2012; Estkowski et al., 2015; McAdams et al., 2015; Plambech
y Afshari, 2015). No obstante, hay poca información sobre seguridad
y efectividad a corto y largo plazo en neonatos. Los estudios realizados
en animales han sido tranquilizadores, y en varios de ellos se demuestra
que la dexmedetomidina puede ser neuroprotectora (Duerden et al.,
2014; McAdams et al., 2015; Ren et al., 2016).
Analgesia no farmacológica
Se utilizan muchas intervenciones no farmacológicas para la prevención
o alivio del dolor y el estrés del neonato, y están muy difundidas en la
literatura médica. Dichas intervenciones se han usado como método
único de control del dolor o en combinación con intervenciones far-
macológicas. Como no se ha demostrado que la analgesia con opioides
y la sedación sea eficaz, e incluso puede ser nociva, se han evaluado
la eficacia y seguridad de métodos alternativos de alivio del dolor y el
estrés. Se han investigado diversos abordajes. Tal como afirmaron con
rotundidad Golianu et al. (2007), «estos tratamientos pueden optimizar
los mecanismos de homeostasis del recién nacido, mitigando con ello
parte de las consecuencias negativas del dolor no tratado y facilitando
las adaptaciones fisiológicas saludables al estrés». Sin embargo, no se
ha generalizado la adopción de técnicas concretas.
1 La sacarosa administrada por vía oral es el mejor analgésico no
farmacológico estudiado. Reduce la respuesta conductual aguda al
dolor causado por procedimientos de una manera segura y eficiente
4 (Stevens et al., 2013). Sin embargo, no reduce las respuestas reflejas
(Taddio et al., 2009), planteando dudas filosóficas y éticas sobre su
uso como analgesia durante los procedimientos. «El azúcar se puede
concebir mejor no como un analgésico que elimina o alivia el dolor,
sino como un placer compensatorio» (Wilkinson et al., 2012). El uso de
sacarosa en recién nacidos muy prematuros, inestables o con respirador
444 PA RT E V I I I Asistencia del recién nacido de alto riesgo
no se ha abordado de la manera adecuada en la literatura, ni tampoco
el efecto de su administración repetida (Stevens et al., 2013). Cuando
se combina con otras intervenciones analgésicas no farmacológicas, la
sacarosa reduce eficientemente las respuestas conductuales del neonato
al dolor. Por ejemplo, la sacarosa con lactancia no nutritiva alivia
el dolor de la punción del talón (evaluado mediante puntuaciones
conductuales) cuando se compara con placebo o con ambos métodos
por separado (Thakkar et al., 2015).
La lactancia no nutritiva con chupete reduce las respuestas al dolor
por la punción del talón, las inyecciones, la punción venosa y la circun-
cisión (Shiao et al., 1997; South et al., 2005; Sexton y Natale, 2009).
El masaje del recién nacido disminuye las concentraciones plasmáticas
de cortisol y catecolaminas en prematuros (Kuhn et al., 1991; Acolet
et al., 1993), y estos se benefician del contacto piel con piel (Luding-
ton-Hoe, 2015) o cuando los arropan para que estén cómodos (Liaw
et al., 2012; Lopez et al., 2015), mejorando todo ello las respuestas de
dolor agudo por un procedimiento.
El contacto piel con piel (también llamado método madre canguro)
se asocia a una mayor estabilidad fisiológica y a menores respuestas al
dolor agudo (Ludington-Hoe y Swinth, 1996; Fohe et al., 2000; Gray
et al., 2000; Johnston et al., 2003; Bergman et al., 2004; Ludington-
Hoe, 2015). Este método madre canguro disminuye la puntuación de
la escala de dolor del neonato y el recién nacido después de inyecciones
de vitamina K (Kashaninia et al., 2008). Se ha demostrado que ser
acunado por la madre disminuye el malestar del neonato (Jahromi
et al., 2004). La lactancia materna mediante el método madre canguro
reduce las respuestas fisiológicas y conductuales y el estrés por el dolor
agudo en neonatos, y se ha recomendado como el tratamiento de
primera línea (Shah et al., 2006; Osinaike et al., 2007; Obeidat y
Resumen
Sigue siendo un problema cómo reconocer y tratar el dolor y malestar del
neonato. A pesar de que se han hecho avances significativos para com-
prender el desarrollo neurológico del ser humano y en farmacología, y
que se ha prestado una mayor atención a la asistencia de los recién nacidos
enfermos, aún nos queda mucho que aprender. Aunque proteger y
confortar a estos pacientes son objetivos importantes, los datos existentes
siguen siendo escasos, y las autoridades reguladoras externas todavía
necesitan una intervención para minimizar el malestar. Con frecuencia, se
han aplicado a los recién nacidos nuestros conocimientos sobre pacientes
adultos o pediátricos mayores. Se han obtenido buenos resultados con
estas tentativas, pero se han cometido errores en el proceso.
Es importante minimizar el dolor y el malestar de esos pacientes para
evitar intervenciones más agresivas. Técnicas como agrupar las interven-
ciones y exploraciones haciéndolas coincidir con los tiempos de asistencia
de enfermería y reducir o agrupar las extracciones de sangre para perforar
menos veces la piel tienen un gran futuro en la prevención del dolor inne-
cesario. El personal sanitario debe sentirse empoderado para defender
Lecturas recomendadas
Allegaert K, Veyckemans F, Tibboel D. Clinical practice: analgesia in
neonates. Eur J Pediatr 2009;168:765-770.
Anand KJ, Anderson BJ, Holford NH, et al. Morphine pharmacokinetics
and pharmacodynamics in preterm and term neonates: secondary
results from the NEOPAIN trial. Br J Anaesth 2008;101:680-689.
Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al. Effects of morphine analgesia in
ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN
randomised trial. Lancet 2004;363:1673-1682.
Carbajal R, Eriksson M, Courtois E, et al. Sedation and analgesia practices
in neonatal intensive care units (EUROPAIN): results from a pros-
pective cohort study. Lancet Respir Med 2015;3(10):796-812.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Shuriquie, 2015), al igual que la alimentación con la leche extraída de
la madre (Sahoo et al., 2013).
En el Neonatal Individualized Developmental Care and Evaluation
Program (NIDCAP) se modifica sistemáticamente un modelo basado
en un protocolo de atención de enfermería a un abordaje de tipo
relacional (Als et al., 1994). Existe una cantidad importante de datos
empíricos que sugieren que el uso de un abordaje como el del NIDCAP
mejora los resultados clínicos y de desarrollo nervioso de los prematuros
(Als et al., 1994; Als y Gilkerson, 1997; Brown y Heermann, 1997;
Westrup et al., 2000; Kleberg et al., 2002; Wielenga et al., 2007), pero
los metaanálisis de estudios publicados no pudieron demostrar mejoría
alguna en los resultados a largo plazo (Jacobs et al., 2002; Symington
y Pinelli, 2006).
Otro abordaje es la estimulación multisensorial (saturación senso-
rial) de prematuros sometidos a procedimientos dolorosos. Este pro-
cedimiento consiste en un masaje suave, vocalizaciones consoladoras,
contacto ocular, hacer que huela un perfume y darle el chupete. Esta
técnica se ha asociado a analgesia y tranquilidad de los recién nacidos
en varias publicaciones de una unidad (Bellieni et al., 2001, 2002,
2007, 2012).
La musicoterapia puede reducir las respuestas conductuales y fisio-
lógicas al dolor agudo por un procedimiento (Hartling et al., 2009).
El calor también es un analgésico para el dolor agudo por un procedi-
miento en recién nacidos sanos a término (Gray et al., 2012, 2015).
Se están investigando otras intervenciones, como un ruido blanco
(Karakoc y Turker, 2014) y almohadas con semillas de lino (Diesel
y Ercole, 2012), por sus efectos como analgésicos agudos o como
moduladores del dolor crónico.
a sus pacientes, reservando el tiempo necesario para aplicar enfoques
analgésicos farmacológicos y no farmacológicos adecuados y eficaces
como un paso clave para la prevención del dolor (Stevens et al., 2011).
Esta asistencia reducirá mucho los riesgos de acontecimientos adversos
en el desarrollo nervioso. El objetivo debería ser aprender a proporcio-
nar una asistencia de calidad sin hacer daño.
Es necesario explorar con más detalle los métodos no farmaco-
lógicos de control del dolor y el malestar. Cuando sea necesaria una
intervención farmacológica para controlar el dolor, use la dosis mínima
necesaria. De hecho, aumentar las dosis puede complicar el problema.
Cuando se introducen técnicas (como la NIRS y la electroencefalo-
grafía de amplitud integrada) y medicamentos (como dexmedetomi-
dina) más modernos en la práctica clínica, es necesario demostrar
que estas adiciones cumplen el objetivo de controlar el dolor y son
seguras a lo largo de la vida de nuestros pacientes. Se necesitan mejores
herramientas para optimizar los resultados en nuestros frágiles recién
nacidos.
Carbajal R, Lenclen R, Jugie M, Paupe A, Barton BA, Anand KJ. Morphine
does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among
preterm neonates. Pediatrics 2005;115:1494-1500.
Committee on Fetus and Newborn, Section on Anesthesiology and Pain
Medicine. Prevention and management of procedural pain in the
neonate: an update. Pediatrics 2016;137:33-45.
Durrmeyer X, Vutskits L, Anand KJ, Rimensberger PC. Use of analgesic
and sedative drugs in the NICU: integrating clinical trials and labora-
tory data. Pediatr Res 2010;67:117-127.
Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nature Rev Neurosci
2005;6:507-520.
Fitzgerald M. What do we really know about newborn infant pain? Exp
Physiol 2015;100:1451-1457.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 445

Howard R, Carter B, Curry J, et al. Quick reference summary of recom-
mendations and good practice points. Pediatr Anesth 2008;18(suppl
1):4-13.
Jain L, Flick RP, Hebl JR. (Eds). Pain management in the peripartum
period. Clin Perinatol. 2013; 40(3):xvii-xviii.
Stevens BJ, Pillai Riddell RR, Oberlander TE, et al. Assessment of pain in
neonates and infants. In: Anand KJ, Stevens BJ, McGrath PJ, editors.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pain in Neonates and Infants. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2007.
p. 67-90.
Stratmann G. Neurotoxicity of anesthetic drugs in the developing brain.
Anesth Analg 2011;113:1170-1179.
La bibliografía completa utilizada en este capítulo puede consultarse online
en www.expertconsult.com

Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 445.e1
Bibliografía
Abad F, Diaz-Gomez NM, Domenech E, Gonzalez D, Robayna M,
Feria M. Oral sucrose compares favourably with lidocaine-prilocaine
cream for pain relief during venepuncture in neonates. Acta Paediatr
2001;90(2):160-165.
Abdulkader HM, Freer Y, Garry EM, Fleetwood-Walker SM, McIntosh N.
Prematurity and neonatal noxious events exert lasting effects on infant
pain behaviour. Early Hum Dev 2008;84(6):351-355.
Acolet D, Modi N, Giannakoulopoulos X, et al. Changes in plasma cortisol
and catecholamine concentrations in response to massage in preterm
infants. Arch Dis Child 1993;68(1 Spec No):29-31.
Akuma AO, Jordan S. Pain management in neonates: a survey of nurses
and doctors. J Adv Nurs 2012;68(6):1288-1301.
Aldrink JH, Ma M, Wang W, Caniano DA, Wispe J, Puthoff T. Safety of
ketorolac in surgical neonates and infants 0 to 3 months old. J Pediatr
Surg 2011;46(6):1081-1085.
Allegaert K, de Hoon J, Naulaers G, Van De Velde M. Neonatal clinical
pharmacology: recent observations of relevance for anaesthesiologists.
Acta Anaesthesiol Belg 2008;59(4):283-288.
Allegaert K, Palmer GM, Anderson BJ. The pharmacokinetics of intra-
venous paracetamol in neonates: size matters most. Arch Dis Child
2011;96(6):575-580.
Allegaert K, Veyckemans F, Tibboel D. Clinical practice: analgesia in
neonates. Eur J Pediatr 2009;168(7):765-770.
Als H, Gilkerson L. The role of relationship-based developmentally sup-
portive newborn intensive care in strengthening outcome of preterm
infants. Semin Perinatol 1997;21(3):178-189.
Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blick-
man JG. Individualized developmental care for the very low-birth-
weight preterm infant. Medical and neurofunctional effects. JAMA
1994;272(11):853-858.
American Academy of Pediatrics. Neonatal anesthesia. Pediatrics
1987;80(3):446.
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male cir-
cumcision. Pediatrics 2012;130(3):e756-e785.
Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates.
Biol Neonate 1998;73(1):1-9.
Anand KJS. International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Con-
sensus statement for the prevention and management of pain in the
newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(2):173-180.
Anand KJ, Anderson BJ, Holford NH, et al. Morphine pharmacokinetics
and pharmacodynamics in preterm and term neonates: secondary
results from the NEOPAIN trial. Br J Anaesth 2008;101(5):680-689.
Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, et al. Analgesia and sedation in
preterm neonates who require ventilatory support: results from the
NOPAIN trial. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(4):331-338.
Anand KJ, Brown MJ, Causon RC, Christofides ND, Bloom SR, Aynsley-
Green A. Can the human neonate mount an endocrine and metabolic
response to surgery? J Pediatr Surg 1985;20(1):41-48.
Anand KJ, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology, and neuro-
chemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children.
Pediatr Clin North Am 1989;36(4):795-822.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anand KJ, Hall RW, Desai N, et al. Effects of morphine analgesia in
ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN
randomised trial. Lancet 2004;363(9422):1673-1682.
Anand KJ, Hall RW. Controversies in neonatal pain: an introduction.
Semin Perinatol 2007;31(5):273-274.
Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus.
N Engl J Med 1987;317(21):1321-1329.
Ancora G, Lago P, Garetti E, et al. Efficacy and safety of continuous infu-
sion of fentanyl for pain control in preterm newborns on mechanical
ventilation. J Pediatr 2013;163(3):645-651 e1.
Andrade C. Use of acetaminophen (paracetamol) during pregnancy and
the risk of autism spectrum disorder in the offspring. J Clin Psychiatry
2016;77(2):e152-e154.
Andrzejowski P, Carroll W. Codeine in paediatrics: pharmacology, prescri-
bing and controversies. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:148-151.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Arana A, Morton NS, Hansen TG. Treatment with paracetamol in infants.
Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(1):20-29.
Armstead WM. Relationship between opioids and prostaglandins in hypo-
xia-induced vasodilation of pial arteries in the newborn pig. Proc Soc
Exp Biol Med 1996;212(2):135-141.
Armstead WM, Mirro R, Busija DW, Leffler CW. Prostanoids modulate
opioid cerebrovascular responses in newborn pigs. J Pharmacol Exp
Ther 1990;255(3):1083-1089.
Asadi-Noghabi F, Tavassoli-Farahi M, Yousefi H, Sadeghi T. Neonate
pain management: what do nurses really know? Glob J Health Sci
2014;6(5):284-293.
Avila-Alvarez A, Carbajal R, Courtois E, et al. [Clinical assessment of
pain in Spanish Neonatal Intensive Care Units]. An Pediatr (Barc)
2015;85:181-188.
Avila-Alvarez A, Carbajal R, Courtois E, et al. [Sedation and analgesia
practices among Spanish neonatal intensive care units]. An Pediatr
(Barc) 2015;83(2):75-84.
Avino D, Zhang WH, De Ville A, Johansson AB. Remifentanil versus
morphine-midazolam premedication on the quality of endotracheal
intubation in neonates: a noninferiority randomized trial. J Pediatr
2014;164(5):1032-1037.
Aymar CL, Lima LS, Santos CM, Moreno EA, Coutinho SB. Pain asses-
sment and management in the NICU: analysis of an educational inter-
vention for health professionals. J Pediatr (Rio J) 2014;90(3):308-315.
Badiee Z, Vakiliamini M, Mohammadizadeh M. Remifentanil for endo-
tracheal intubation in premature infants: a randomized controlled trial.
J Res Pharm Pract 2013;2(2):75-82.
Barker DJ. In utero programming of cardiovascular disease. Theriogenology
2000;53(2):555-574.
Barrington K. Premedication for endotracheal intubation in the newborn
infant. Paediatr Child Health 2011;16(3):159-171.
Bartocci M, Bergqvist LL, Lagercrantz H, Anand KJ. Pain activates cortical
areas in the preterm newborn brain. Pain 2006;122(1–2):109-117.
Barton KP, Munoz R, Morell VO, Chrysostomou C. Dexmedetomidine as
the primary sedative during invasive procedures in infants and toddlers
with congenital heart disease. Pediatr Crit Care Med 2008;9(6):612-
615.
Bauer AZ, Kriebel D. Prenatal and perinatal analgesic exposure and autism:
an ecological link. Environ Health 2013;12:41.
Beggs S, Torsney C, Drew LJ, Fitzgerald M. The postnatal reorganiza-
tion of primary afferent input and dorsal horn cell receptive fields in
the rat spinal cord is an activity-dependent process. Eur J Neurosci
2002;16(7):1249-1258.
Bell SG. The national pain management guideline: implications for neona-
tal intensive care. Agency for Health Care Policy and Research. Neonatal
Netw 1994;13(3):9-17.
Bellieni CV, Bagnoli F, Perrone S, et al. Effect of multisensory stimulation
on analgesia in term neonates: a randomized controlled trial. Pediatr
Res 2002;51(4):460-463.
Bellieni CV, Buonocore G, Nenci A, Franci N, Cordelli DM, Bagnoli F.
Sensorial saturation: an effective analgesic tool for heel-prick in preterm
infants: a prospective randomized trial. Biol Neonate 2001;80(1):15-18.
Bellieni CV, Cordelli DM, Marchi S, et al. Sensorial saturation for neonatal
analgesia. Clin J Pain 2007;23(3):219-221.
Bellieni CV, Tei M, Coccina F, Buonocore G. Sensorial saturation for
infants’ pain. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(suppl 1):79-81.
Bellú R, de Waal KA, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical
ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004212.
Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-
to-skin contact from birth versus conventional incubator for physio-
logical stabilization in 1200- to 2199-gram newborns. Acta Paediatr
2004;93(6):779-785.
Bergman I, Steeves M, Burckart G, Thompson A. Reversible neurologic
abnormalities associated with prolonged intravenous midazolam and
fentanyl administration. J Pediatr 1991;119(4):644-649.
Bhandari V, Bergqvist LL, Kronsberg SS, Barton BA, Anand KJ. Group
NTI. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes
among ventilated preterm infants. Pediatrics 2005;116(2):352-359.
445.e2 PARTE VIII Asistencia del recién nacido de alto riesgo
Bittigau P, Sifringer M, Genz K, et al. Antiepileptic drugs and apoptotic
neurodegeneration in the developing brain. Proc Natl Acad Sci USA
2002;99(23):15089-15094.
Black AM, Pandya S, Clark D, Armstrong EA, Yager JY. Effect of caf-
feine and morphine on the developing pre-mature brain. Brain Res
2008;1219:136-142.
Blebea J, Mazo JE, Kihara TK, et al. Opioid growth factor modulates
angiogenesis. J Vasc Surg 2000;32(2):364-373.
Boasen JF, McPherson RJ, Hays SL, Juul SE, Gleason CA. Neonatal stress
or morphine treatment alters adult mouse conditioned place preference.
Neonatology 2009;95(3):230-239.
Bolivar JM, Gerhardt T, Gonzalez A, et al. Mechanisms for episodes of
hypoxemia in preterm infants undergoing mechanical ventilation.
J Pediatr 1995;127(5):767-773.
Bosenberg A, Flick RP. Regional anesthesia in neonates and infants. Clin
Perinatol 2013;40(3):525-538.
Bosenberg AT, Johr M, Wolf AR. Pro con debate: the use of regio-
nal vs systemic analgesia for neonatal surgery. Paediatr Anaesth
2011;21(12):1247-1258.
Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NH. Developmental
pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants
and young children. Br J Anaesth 2004;92(2):208-217.
Bouwmeester NJ, Hop WC, van Dijk M, Anand KJ, van den Anker JN,
Tibboel D. Postoperative pain in the neonate: age-related differen-
ces in morphine requirements and metabolism. Intensive Care Med
2003;29(11):2009-2015.
Bouwmeester NJ, van den Anker JN, Hop WC, Anand KJ, Tibboel D.
Age- and therapy-related effects on morphine requirements and plasma
concentrations of morphine and its metabolites in postoperative infants.
Br J Anaesth 2003;90(5):642-652.
Britto CD, Rao S, Nesargi S, et al. PAIN—perception and assessment of
painful procedures in the NICU. J Trop Pediatr 2014;60(6):422-427.
Brown LD, Heermann JA. The effect of developmental care on preterm
infant outcome. Appl Nurs Res 1997;10(4):190-197.
Brummelte S, Chau CM, Cepeda IL, et al. Cortisol levels in former pre-
term children at school age are predicted by neonatal procedural pain-
related stress. Psychoneuroendocrinology 2015;51:151-163.
Brusseau R, Mizrahi-Arnaud A. Fetal anesthesia and pain management for
intrauterine therapy. Clin Perinatol 2013;40:429-442.
Carbajal R, Eble B, Anand KJ. Premedication for tracheal intubation in neo-
nates: confusion or controversy? Semin Perinatol 2007;31(5):309-317.
Carbajal R, Eriksson M, Courtois E, et al. Sedation and analgesia practices
in neonatal intensive care units (EUROPAIN): results from a pros-
pective cohort study. Lancet Respir Med 2015;3(10):796-812.
Carbajal R, Lenclen R, Jugie M, Paupe A, Barton BA, Anand KJ. Morphine
does not provide adequate analgesia for acute procedural pain among
preterm neonates. Pediatrics 2005;115(6):1494-1500.
Chana SK, Anand KJ. Can we use methadone for analgesia in neonates?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85(2):F79-F81.
Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, et al. Paracetamol exposure in preg-
nancy and early childhood and development of childhood asthma: a
systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2015;100(1):81-89.
Chess PR, D’Angio CT. Clonic movements following lorazepam adminis-
tration in full-term infants. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152(1):98-99.
Chrysostomou C, Sanchez De Toledo J, Avolio T, et al. Dexmedetomidine
use in a pediatric cardiac intensive care unit: can we use it in infants
after cardiac surgery? Pediatr Crit Care Med 2009;10(6):654-660.
Claure N, Bancalari E. Automated respiratory support in newborn infants.
Semin Fetal Neonatal Med 2009;14(1):35-41.
Anono. Clinicians’ quick reference guide to acute pain management in
infants, children, and adolescents: operative and medical procedures.
Pain Management Guideline Panel. Agency for Health Care Policy
and Research, US Department of Health and Human Services. J Pain
Symptom Manage 1992;7(4):229-242.
Collins E. Maternal and fetal effects of acetaminophen and salicylates in
pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58(5 suppl):57S-62S.
Committee on Fetus and Newborn. Section on Anesthesiology and Pain
Medicine. Prevention and management of procedural pain in the
neonate: an update. Pediatrics 2016;137(2):1-13.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Cote, Lerman 2013. https://www.elsevier.ca/ISBN/9781437727920/
A-Practice-of-Anesthesia-for-Infants-and-Children.
Craft TK, Zhang N, Glasper ER, Hurn PD, Devries AC. Neonatal
factors influence adult stroke outcome. Psychoneuroendocrinology
2006;31(5):601-613.
Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O’Brien M. Regional
(spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants
undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database
Syst Rev 2003;(3):CD003669.
Czarnecki ML, Hainsworth K, Simpson PM, et al. Is there an alternative
to continuous opioid infusion for neonatal pain control? A preliminary
report of parent/nurse-controlled analgesia in the neonatal intensive
care unit. Paediatr Anaesth 2014;24(4):377-385.
Davidson AJ, Disma N, de Graaff JC, et al. Neurodevelopmental outcome
at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regional anaesthesia
in infancy (GAS): an international multicentre, randomised controlled
trial. Lancet 2016;387(10015):239-250.
Davis, et al. 2011 https://www.elsevier.com/books/smiths-anesthesia-for-
infants-and-children/davis/978-0-323-06612-9.
Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development
and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing
prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2001;85(1):F36-F41.
de Graaf J, van Lingen RA, Simons SH, et al. Long-term effects of routine
morphine infusion in mechanically ventilated neonates on children’s
functioning: five-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain
2011;152(6):1391-1397.
de Graaf J, van Lingen RA, Valkenburg AJ, et al. Does neonatal morphine
use affect neuropsychological outcomes at 8 to 9 years of age? Pain
2013;154(3):449-458.
de Kort EH, Reiss IK, Simons SH. Sedation of newborn infants for the
INSURE procedure, are we sure? Biomed Res Int 2013;2013:892974.
Deindl P, Giordano V, Fuiko R, et al. The implementation of systematic
pain and sedation management has no impact on outcome in extremely
preterm infants. Acta Paediatr 2016;105:798-805.
Deindl P, Unterasinger L, Kappler G, et al. Successful implementation
of a neonatal pain and sedation protocol at 2 NICUs. Pediatrics
2013;132(1):e211-e218.
de Oliveira Marcatto J, Vasconcelos PC, Araujo CM, Tavares EC, Pereira
e Silva Y. EMLA versus glucose for PICC insertion: a randomised
triple-masked controlled study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2011;96(6):F467-F468.
Di Pede A, Morini F, Lombardi MH, et al. Comparison of regional vs.
systemic analgesia for post-thoracotomy care in infants. Paediatr
Anaesth 2014;24(6):569-573.
Diesel HJ, Ercole PM. Soothability and growth in preterm infants. J Holist
Nurs 2012;30(1):38-47.
Duan X, Li Y, Zhou C, Huang L, Dong Z. Dexmedetomidine provides
neuroprotection: impact on ketamine-induced neuroapoptosis in the
developing rat brain. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58(9):1121-1126.
Duerden EG, Guo T, Dodbiba L, et al. Midazolam dose correlates with
abnormal hippocampal growth and neurodevelopmental outcome in
preterm infants. Ann Neurol 2016;79(4):548-559.
Durrmeyer X, Vutskits L, Anand KJ, Rimensberger PC. Use of analgesic
and sedative drugs in the NICU: integrating clinical trials and labora-
tory data. Pediatr Res 2010;67(2):117-127.
Dyke MP, Kohan R, Evans S. Morphine increases synchronous ventilation
in preterm infants. J Paediatr Child Health 1995;31(3):176-179.
Estkowski LM, Morris JL, Sinclair EA. Characterization of dexmedeto-
midine dosing and safety in neonates and infants. J Pediatr Pharmacol
Ther 2015;20(2):112-118.
Fallah R, Habibian S, Noori-Shadkam M. Efficacy and safety of single
low dose intravenous fentanyl in pain reduction of lumbar puncture in
near term neonates by a randomized clinical trial. Iran J Child Neurol
2016;10(2):60-66.
Ferguson SA, Ward WL, Paule MG, Hall RW, Anand KJ. A pilot study
of preemptive morphine analgesia in preterm neonates: effects on
head circumference, social behavior, and response latencies in early
childhood. Neurotoxicol Teratol 2012;34(1):47-55.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 445.e3
Fisk NM, Gitau R, Teixeira JM, Giannakoulopoulos X, Cameron AD,
Glover VA. Effect of direct fetal opioid analgesia on fetal hormonal and
hemodynamic stress response to intrauterine needling. Anesthesiology
2001;95(4):828-835.
Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci
2005;6(7):507-520.
Fitzgerald M. What do we really know about newborn infant pain? Exp
Physiol 2015;100(12):1451-1457.
Fitzgerald M, Koltzenburg M. The functional development of descending
inhibitory pathways in the dorsolateral funiculus of the newborn rat
spinal cord. Brain Res 1986;389(1–2):261-270.
Fitzgerald M, Walker SM. Infant pain management: a developmental
neurobiological approach. Nat Clin Pract Neurol 2009;5(1):35-50.
Fleishman R, Zhou C, Gleason C, Larison C, Myaing MT, Mangione-
Smith R. Standardizing morphine use for ventilated preterm neonates
with a nursing-driven comfort protocol. J Perinatol 2015;35(1):46-51.
Fohe K, Kropf S, Avenarius S. Skin-to-skin contact improves gas exchange
in premature infants. J Perinatol 2000;20(5):311-315.
Franck LS, Oulton K, Nderitu S, Lim M, Fang S, Kaiser A. Parent involve-
ment in pain management for NICU infants: a randomized controlled
trial. Pediatrics 2011;128(3):510-518.
Franck LS, Oulton K, Bruce E. Parental involvement in neonatal pain
management: an empirical and conceptual update. J Nurs Scholarsh
2012;44(1):45-54.
Franck LS, Ridout D, Howard R, Peters J, Honour JW. A comparison
of pain measures in newborn infants after cardiac surgery. Pain
2011;152(8):1758-1765.
Gauntlett IS, Fisher DM, Hertzka RE, Kuhls E, Spellman MJ, Rudolph
C. Pharmacokinetics of fentanyl in neonatal humans and lambs: effects
of age. Anesthesiology 1988;69(5):683-687.
Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and
management in critically ill intubated patients: a retrospective study.
Am J Crit Care 2004;13(2):126-135.
Giannakoulopoulos X, Teixeira J, Fisk N, Glover V. Human fetal and
maternal noradrenaline responses to invasive procedures. Pediatr Res
1999;45(4 Pt 1):494-499.
Gitto E, Pellegrino S, Manfrida M, et al. Stress response and procedural
pain in the preterm newborn: the role of pharmacological and non-
pharmacological treatments. Eur J Pediatr 2012;171(6):927-933.
Golianu B, Krane E, Seybold J, Almgren C, Anand KJ. Non-pharmaco-
logical techniques for pain management in neonates. Semin Perinatol
2007;31(5):318-322.
Gradin M, Eriksson M, Holmqvist G, Holstein A, Schollin J. Pain reduc-
tion at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local
anesthetic cream. Pediatrics 2002;110(6):1053-1057.
Gray L, Lang CW, Porges SW. Warmth is analgesic in healthy newborns.
Pain 2012;153(5):960-966.
Gray L, Garza E, Zageris D, Heilman KJ, Porges SW. Sucrose and warmth for
analgesia in healthy newborns: an RCT. Pediatrics 2015;135(3):e607-e614.
Gray L, Watt L, Blass EM. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy
newborns. Pediatrics 2000;105(1):e14.
Grunau RV, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry.
Pain 1987;28(3):395-410.
Grunau RE, Haley DW, Whitfield MF, Weinberg J, Yu W, Thiessen P.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Altered basal cortisol levels at 3, 6. 8 and 18 months in infants born at
extremely low gestational age. J Pediatr 2007;150(2):151-156.
Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application
of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature
neonates. Pain 1998;76(3):277-286.
Grunau RE, Whitfield MF, Petrie-Thomas J, et al. Neonatal pain, parenting
stress and interaction, in relation to cognitive and motor development
at 8 and 18 months in preterm infants. Pain 2009;143(1–2):138-146.
Guedj R, Danan C, Daoud P, et al. Does neonatal pain management in
intensive care units differ between night and day? An observational
study. BMJ Open 2014;4(2):e004086.
Guinsburg R, Kopelman BI, Anand KJ, Branco de Almeida MF, de Araujo
Peres C, Miyoshi MH. Physiological, hormonal, and behavioral res-
ponses to a single fentanyl dose in intubated and ventilated preterm
neonates. J Pediatr 1998;132(6):954-959.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Gupta K, Kshirsagar S, Chang L, et al. Morphine stimulates angioge-
nesis by activating proangiogenic and survival-promoting signaling
and promotes breast tumor growth. Cancer Res 2002;62(15):4491-
4498.
Hällström M, Koivisto AM, Janas M, Tammela O. Frequency of and risk
factors for necrotizing enterocolitis in infants born before 33 weeks of
gestation. Acta Paediatr 2003;92(1):111-113.
Halperin DL, Koren G, Attias D, Pellegrini E, Greenberg ML, Wyss M.
Topical skin anesthesia for venous, subcutaneous drug reservoir and
lumbar punctures in children. Pediatrics 1989;84(2):281-284.
Handelmann GE, Dow-Edwards D. Modulation of brain development
by morphine: effects on central motor systems and behavior. Peptides
1985;6(suppl 2):29-34.
Hansen TG, Pedersen JK, Henneberg SW, et al. Academic performance in
adolescence after inguinal hernia repair in infancy: a nationwide cohort
study. Anesthesiology 2011;114(5):1076-1085.
Hanson M, Gluckman P, Bier D, et al. Report on the 2nd World Congress
on Fetal Origins of Adult Disease, Brighton, U.K., June 7-10, 2003.
Pediatr Res 2004;55(5):894-897.
Harma A, Aikio O, Hallman M, Saarela T. Intravenous paracetamol
decreases requirements of morphine in very preterm infants. J Pediatr
2016;168:36-40.
Hartling L, Shaik MS, Tjosvold L, Leicht R, Liang Y, Kumar M. Music
for medical indications in the neonatal period: a systematic review
of randomised controlled trials. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2009;94(5):F349-F354.
Hathway G, Harrop E, Baccei M, Walker S, Moss A, Fitzgerald M. A pos-
tnatal switch in GABAergic control of spinal cutaneous reflexes. Eur J
Neurosci 2006;23(1):112-118.
Holsti L, Grunau RE. Initial validation of the behavioral indicators of
infant pain (BIIP). Pain 2007;132(3):264-272.
Houck C. The management of pain. In: Ashburn MARL, editor. The
Management of Pain. New York, NY: Churchill Livingstone; 1998.
p. 651-652.
Howard R, Carter B, Curry J, et al. Quick reference summary of recom-
mendations and good practice points. Paediatr Anaesth 2008;18(suppl
1):4-13.
Howard R, Carter B, Curry J, et al. Good practice in postoperative and pro-
cedural pain management. Background. Paediatr Anaesth 2008;18(suppl
1):1-3.
Hu S, Sheng WS, Lokensgard JR, Peterson PK. Morphine induces
apoptosis of human microglia and neurons. Neuropharmacology
2002;42(6):829-836.
Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, et al. Blockade of NMDA receptors
and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science
1999;283(5398):70-74.
Ishimaru MJ, Ikonomidou C, Tenkova TI, et al. Distinguishing excitotoxic
from apoptotic neurodegeneration in the developing rat brain. J Comp
Neurol 1999;408(4):461-476.
Jacobs SE, Sokol J, Ohlsson A. The Newborn Individualized Developmen-
tal Care and Assessment Program is not supported by meta-analyses of
the data. J Pediatr 2002;140(6):699-706.
Jahromi LB, Putnam SP, Stifter CA. Maternal regulation of infant reactivity
from 2 to 6 months. Dev Psychol 2004;40(4):477-487.
Jang S, Kim H, Kim D, et al. Attenuation of morphine tolerance and
withdrawal syndrome by coadministration of nalbuphine. Arch Pharm
Res 2006;29(8):677-684.
Jennings E, Fitzgerald M. Postnatal changes in responses of rat dorsal horn
cells to afferent stimulation: a fibre-induced sensitization. J Physiol
1998;509(Pt 3):859-868.
Jeong IS, Park SM, Lee JM, Choi YJ, Lee J. Perceptions on pain mana-
gement among Korean nurses in neonatal intensive care units. Asian
Nurs Res (Korean Soc Nurs Sci) 2014;8(4):261-266.
Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R.
Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database
Syst Rev 2014;(1):CD008435.
Johnston CC, Stevens B, Pinelli J, et al. Kangaroo care is effective in
diminishing pain response in preterm neonates. Arch Pediatr Adolesc
Med 2003;157(11):1084-1088.
445.e4 PARTE VIII Asistencia del recién nacido de alto riesgo
Joint Commission. Patient-focused functions. In: 2004 Hospital Accredi-
tation Standards. Vol. 138, 2004:113.
Kahn DJ, Richardson DK, Gray JE, et al. Variation among neonatal
intensive care units in narcotic administration. Arch Pediatr Adolesc
Med 1998;152(9):844-851.
Kajantie E, Phillips DI, Andersson S, et al. Size at birth, gestational age
and cortisol secretion in adult life: foetal programming of both hyper- and
hypocortisolism? Clin Endocrinol (Oxf ) 2002;57(5):635-641.
Kalkman CJ, Peelen L, Moons KG, et al. Behavior and development in
children and age at the time of first anesthetic exposure. Anesthesiology
2009;110(4):805-812.
Karakoc A, Turker F. Effects of white noise and holding on pain perception
in newborns. Pain Manag Nurs 2014;15(4):864-870.
Kashaninia Z, Sajedi F, Rahgozar M, Noghabi FA. The effect of kangaroo
care on behavioral responses to pain of an intramuscular injection in
neonates. J Spec Pediatr Nurs 2008;13(4):275-280.
Kellogg CK, Simmons RD, Miller RK, Ison JR. Prenatal diazepam exposu-
re in rats: long-lasting functional changes in the offspring. Neurobehav
Toxicol Teratol 1985;7(5):483-488.
Keszler M. State of the art in conventional mechanical ventilation. J Peri-
natol 2009;29(4):262-275.
Kirby ML, DeRossett SE, Holtzman SG. Enhanced analgesic response
to morphine in adult rats exposed to morphine prenatally. Pharmacol
Biochem Behav 1982;17(6):1161-1164.
Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K, Lagercrantz H. Indications of impro-
ved cognitive development at one year of age among infants born very
prematurely who received care based on the Newborn Individualized
Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Early Hum
Dev 2002;68(2):83-91.
Kocek M, Wilcox R, Crank C, Patra K. Evaluation of the relationship
between opioid exposure in extremely low birth weight infants in
the neonatal intensive care unit and neurodevelopmental outcome at
2 years. Early Hum Dev 2016;92:29-32.
Koch SC, Fitzgerald M, Hathway GJ. Midazolam potentiates nociceptive
behavior, sensitizes cutaneous reflexes, and is devoid of sedative action
in neonatal rats. Anesthesiology 2008;108(1):122-129.
Koehntop DE, Rodman JH, Brundage DM, Hegland MG, Buckley JJ.
Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anesth Analg 1986;65(3):
227-232.
Kostovic I, Jovanov-Milosevic N. The development of cerebral connections
during the first 20-45 weeks’ gestation. Semin Fetal Neonatal Med
2006;11(6):415-422.
Kuhn CM, Schanberg SM, Field T, et al. Tactile-kinesthetic stimulation
effects on sympathetic and adrenocortical function in preterm infants.
J Pediatr 1991;119(3):434-440.
Kumar P, Denson SE, Mancuso TJ. Committee on Fetus and Newborn,
Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Premedication for
nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Pediatrics
2010;125(3):608-615.
Kyololo OM, Stevens B, Gastaldo D, Gisore P. Procedural pain in neonatal
units in Kenya. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99(6):F464
-F467.
Lago P, Boccuzzo G, Garetti E, et al. Pain management during invasive
procedures at Italian NICUs: has anything changed in the last 5 years?
J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(suppl 4):148-150.
Lago P, Garetti E, Boccuzzo G, et al. Procedural pain in neonates: the state
of the art in the implementation of national guidelines in Italy. Paediatr
Anaesth 2013;23(5):407-414.
Lago P, Garetti E, Merazzi D, et al. Guidelines for procedural pain in the
newborn. Acta Paediatr 2009;98(6):932-939.
Lago P, Guadagni A, Merazzi D, et al. Pain management in the neo-
natal intensive care unit: a national survey in Italy. Paediatr Anaesth
2005;15(11):925-931.
Larsson BA, Tannfeldt G, Lagercrantz H, Olsson GL. Venipuncture is more
effective and less painful than heel lancing for blood tests in neonates.
Pediatrics 1998;101(5):882-886.
Larsson BA, Tannfeldt G, Lagercrantz H, Olsson GL. Alleviation of the
pain of venepuncture in neonates. Acta Paediatr 1998;87(7):774-779.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Lee SJ, Ralston HJ, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA. Fetal pain:
a systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA
2005;294(8):947-954.
Lee DS, Wong HA, Knoppert DC. Myoclonus associated with lorazepam
therapy in very-low-birth-weight infants. Biol Neonate 1994;66(6):
311-315.
Liaw JJ, Yang L, Katherine Wang KW, Chen CM, Chang YC, Yin T.
Non-nutritive sucking and facilitated tucking relieve preterm infant
pain during heel-stick procedures: a prospective, randomised controlled
crossover trial. Int J Nurs Stud 2012;49(3):300-309.
Long CP, McCafferty DF, Sittlington NM, Halliday HL, Woolfson AD,
Jones DS. Randomized trial of novel tetracaine patch to provide
local anaesthesia in neonates undergoing venepuncture. Br J Anaesth
2003;91(4):514-518.
Lopez O, Subramanian P, Rahmat N, Theam LC, Chinna K, Rosli R.
The effect of facilitated tucking on procedural pain control among
premature babies. J Clin Nurs 2015;24(1–2):183-191.
Ludington-Hoe SM. Skin-to-skin contact: a comforting place with comfort
food. MCN Am J Matern Child Nurs 2015;40(6):359-366.
Ludington-Hoe SM, Swinth JY. Developmental aspects of kangaroo care.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996;25(8):691-703.
Lynn AM, Nespeca MK, Bratton SL, Shen DD. Intravenous morphine
in postoperative infants: intermittent bolus dosing versus targeted
continuous infusions. Pain 2000;88(1):89-95.
Maaskant J, Raymakers-Janssen P, Veldhoen E, Ista E, Lucas C, Vermeulen
H. The Clinimetric properties of the COMFORT scale: A systematic
review. Eur J Pain 2016;20(10):1587-1611.
MacGregor R, Evans D, Sugden D, Gaussen T, Levene M. Outcome at
5-6 years of prematurely born children who received morphine as
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79(1):F40-F43.
Maitra S, Baidya DK, Khanna P, Ray BR, Panda SS, Bajpai M. Acute
perioperative pain in neonates: an evidence-based review of neurophy-
siology and management. Acta Anaesthesiol Taiwan 2014;52(1):30-37.
Mathai SS, Naresh A, Sahu S. Behavioral response to pain in drowsy
and sleeping neonates: a randomized control study. Indian Pediatr
2011;48(5):390-392.
Mathew PJ, Mathew JL, Singhi S. Knowledge, attitude and practice of
pediatric critical care nurses towards pain: survey in a developing
country setting. J Postgrad Med 2011;57(3):196-200.
Maxwell LG, Malavolta CP, Fraga MV. Assessment of pain in the neonate.
Clin Perinatol 2013;40(3):457-469.
McAdams RM, McPherson RJ, Kapur R, Phillips B, Shen DD, Juul
SE. Dexmedetomidine reduces cranial temperature in hypothermic
neonatal rats. Pediatr Res 2015;77(6):772-778.
McPherson RJ, Gleason C, Mascher-Denen M, Chan M, Kellert B, Juul
SE. A new model of neonatal stress which produces lasting neurobeha-
vioral effects in adult rats. Neonatology 2007;92(1):33-41.
Mellon RD, Simone AF, Rappaport BA. Use of anesthetic agents in neo-
nates and young children. Anesth Analg 2007;104(3):509-520.
Menon G, Boyle EM, Bergqvist LL, McIntosh N, Barton BA, Anand
KJ. Morphine analgesia and gastrointestinal morbidity in preterm
infants: secondary results from the NEOPAIN trial. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2008;93(5):F362-F367.
Menon G, McIntosh N. How should we manage pain in ventilated neo-
nates? Neonatology 2008;93(4):316-323.
Nandi R, Beacham D, Middleton J, Koltzenburg M, Howard RF, Fitzge-
rald M. The functional expression of mu opioid receptors on sensory
neurons is developmentally regulated; morphine analgesia is less selec-
tive in the neonate. Pain 2004;111(1–2):38-50.
Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation
of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst
Rev 2003;(1):CD002052.
Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation
of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst
Rev 2012;(6):CD002052.
Obeidat HM, Shuriquie MA. Effect of breast-feeding and maternal holding
in relieving painful responses in full-term neonates: a randomized
clinical trial. J Perinat Neonatal Nurs 2015;29(3):248-254.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 445.e5
Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for prevention
or treatment of pain in newborns. Cochrane Database Syst Rev
2015;(6):CD011219.
Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus
arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2015b; 3:CD010061.
O’Mara K, Gal P, Ransommd JL, et al. Successful use of dexmedetomidine
for sedation in a 24-week gestational age neonate. Ann Pharmacother
2009;43(10):1707-1713.
O’Mara K, Gal P, Wimmer J, et al. Dexmedetomidine versus standard
therapy with fentanyl for sedation in mechanically ventilated premature
neonates. J Pediatr Pharmacol Ther 2012;17(3):252-262.
Orsini AJ, Leef KH, Costarino A, Dettorre MD, Stefano JL. Routine use
of fentanyl infusions for pain and stress reduction in infants with res-
piratory distress syndrome. J Pediatr 1996;129(1):140-145.
Osinaike BB, Oyedeji AO, Adeoye OT, Dairo MD, Aderinto DA. Effect
of breastfeeding during venepuncture in neonates. Ann Trop Paediatr
2007;27(3):201-205.
Paix BR, Peterson SE. Circumcision of neonates and children without
appropriate anaesthesia is unacceptable practice. Anaesth Intensive Care
2012;40(3):511-516.
Pasi A, Qu BX, Steiner R, Senn HJ, Bar W, Messiha FS. Angiogenesis:
modulation with opioids. Gen Pharmacol 1991;22(6):1077-1079.
Plambech MZ, Afshari A. Dexmedetomidine in the pediatric population:
a review. Minerva Anestesiol 2015;81(3):320-332.
Pokela ML. Pain relief can reduce hypoxemia in distressed neonates during
routine treatment procedures. Pediatrics 1994;93(3):379-383.
Poonawala T, Levay-Young BK, Hebbel RP, Gupta K. Opioids heal ische-
mic wounds in the rat. Wound Repair Regen 2005;13(2):165-174.
Porter FL, Grunau RE, Anand KJ. Long-term effects of pain in infants.
J Dev Behav Pediatr 1999;20(4):253-261.
Anone. Prevention and management of pain and stress in the neonate.
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery.
Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics
2000;105(2):454-461.
Quinn MW, de Boer RC, Ansari N, Baumer JH. Stress response and
mode of ventilation in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 1998;78(3):F195-F198.
Raeside L. Physiological measures of assessing infant pain: a literature
review. Br J Nurs 2011;20(21):1370-1376.
Quinn MW, Wild J, Dean HG, et al. Randomised double-blind con-
trolled trial of effect of morphine on catecholamine concentrations in
ventilated pre-term babies. Lancet 1993;342(8867):324-327.
Ranger M, Johnston CC, Anand KJ. Current controversies regarding pain
assessment in neonates. Semin Perinatol 2007;31(5):283-288.
Ranger M, Zwicker JG, Chau CM, et al. Neonatal pain and infection relate
to smaller cerebellum in very preterm children at school age. J Pediatr
2015;167(2):292-298 e1.
Rao R, Sampers JS, Kronsberg SS, Brown JV, Desai NS, Anand KJ. Neu-
robehavior of preterm infants at 36 weeks postconception as a function
of morphine analgesia. Am J Perinatol 2007;24(9):511-517.
Rappaport B, Mellon RD, Simone A, Woodcock J. Defining safe use of
anesthesia in children. N Engl J Med 2011;364(15):1387-1390.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ren X, Ma H, Zuo Z. Dexmedetomidine postconditioning reduces brain
injury after brain hypoxia-ischemia in neonatal rats. J Neuroimmune
Pharmacol 2016;11(2):238-247.
Reynolds ML, Fitzgerald M. Long-term sensory hyperinnervation follo-
wing neonatal skin wounds. J Comp Neurol 1995;358(4):487-498.
Rohan AJ. The utility of pain scores obtained during ‘regular reassessment
process’ in premature infants in the NICU. J Perinatol 2014;34(7):
532-537.
Rosmond R, Bjorntorp P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity
as a predictor of cardiovascular disease, type 2 diabetes and stroke.
J Intern Med 2000;247(2):188-197.
Rozé JC, Denizot S, Carbajal R, et al. Prolonged sedation and/or analgesia and
5-year neurodevelopment outcome in very preterm infants: results from
the EPIPAGE cohort. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162(8):728-733.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Saarenmaa E, Neuvonen PJ, Rosenberg P, Fellman V. Morphine clearan-
ce and effects in newborn infants in relation to gestational age. Clin
Pharmacol Ther 2000;68(2):160-166.
Sahoo JP, Rao S, Nesargi S, Ranjit T, Ashok C, Bhat S. Expressed breast
milk vs 25% dextrose in procedural pain in neonates, a double blind
randomized controlled trial. Indian Pediatr 2013;50(2):203-207.
Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM. Are newborns receiving
premedication before elective intubation? J Perinatol 2006;26(5):286-
289.
Schuller C, Kanel N, Muller O, et al. Stress and pain response of neonates
after spontaneous birth and vacuum-assisted and cesarean delivery. Am
J Obstet Gynecol 2012;207(5):416 e411-416 e416.
Scott CS, Riggs KW, Ling EW, et al. Morphine pharmacokinetics and pain
assessment in premature newborns. J Pediatr 1999;135(4):423-429.
Seatriz JV, Hammer Jr RP. Effects of opiates on neuronal development in
the rat cerebral cortex. Brain Res Bull 1993;30(5–6):523-527.
Sexton S, Natale R. Risks and benefits of pacifiers. Am Fam Physician
2009;79(8):681-685.
Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk for procedural
pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004950.
Shah VS, Taddio A, Bennett S, Speidel BD. Neonatal pain response to heel
stick vs venepuncture for routine blood sampling. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1997;77(2):F143-F144.
Shiao SY, Chang YJ, Lannon H, Yarandi H. Meta-analysis of the effects of
nonnutritive sucking on heart rate and peripheral oxygenation: research
from the past 30 years. Issues Compr Pediatr Nurs 1997;20(1):11-24.
Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, et al. Routine morphine infusion
in preterm newborns who received ventilatory support: a randomized
controlled trial. JAMA 2003;290(18):2419-2427.
Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal circumcision: new recom-
mendations & implications for practice. Mo Med 2014;111(3):222-
230.
Singleton MA, Rosen JI, Fisher DM. Plasma concentrations of fentanyl
in infants, children and adults. Can J Anaesth 1987;34(2):152-155.
Sinkey RG, Eschenbacher MA, Walsh PM, et al. The GoMo study: a
randomized clinical trial assessing neonatal pain with Gomco vs Mogen
clamp circumcision. Am J Obstet Gynecol 2015;212(5):664 e661-664
e668.
Slater L, Asmerom Y, Boskovic DS, et al. Procedural pain and oxidative
stress in premature neonates. J Pain 2012;13(6):590-597.
Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical
pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med 2008;5(6):e129.
Slater R, Cantarella A, Gallella S, et al. Cortical pain responses in human
infants. J Neurosci 2006;26(14):3662-3666.
Slater R, Cornelissen L, Fabrizi L, et al. Oral sucrose as an analgesic drug
for procedural pain in newborn infants: a randomised controlled trial.
Lancet 2010;376(9748):1225-1232.
Soriano SG, Anand KJ. Anesthetics and brain toxicity. Curr Opin Anaes-
thesiol 2005;18(3):293-297.
South MM, Strauss RA, South AP, Boggess JF, Thorp JM. The use of
non-nutritive sucking to decrease the physiologic pain response during
neonatal circumcision: a randomized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 2005;193(2):537-542 discussion 542-533.
Sprung J, Flick RP, Katusic SK, et al. Attention-deficit/hyperactivity disor-
der after early exposure to procedures requiring general anesthesia.
Mayo Clin Proc 2012;87(2):120-129.
Stevens BJ, Gibbins S, Yamada J, et al. The Premature Infant Pain Pro-
file-Revised (PIPP-R): initial validation and feasibility. Clin J Pain
2014;30(3):238-243.
Stevens BJ, Johnston CC, Horton L. Multidimensional pain assessment
in premature neonates: a pilot study. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs
1993;22(6):531-541.
Stevens B, Johnston C, Taddio A, et al. Management of pain from heel
lance with lidocaine-prilocaine (EMLA) cream: is it safe and efficacious
in preterm infants? J Dev Behav Pediatr 1999;20(4):216-221.
Stevens B, Riahi S, Cardoso R, et al. The influence of context on pain
practices in the NICU: perceptions of health care professionals. Qual
Health Res 2011;21(6):757-770.
445.e6 PARTE VIII Asistencia del recién nacido de alto riesgo
Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn
infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev
2013;(1):CD001069.
Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn
infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev
2010;(1):CD001069.
Su F, Hammer GB. Dexmedetomidine: pediatric pharmacology, clinical
uses and safety. Expert Opin Drug Saf 2011;10(1):55-66.
Sun LS, Li G, Miller TL, et al. Association between a single general anes-
thesia exposure before age 36 months and neurocognitive outcomes in
later childhood. JAMA 2016;315(21):2312-2320.
Suresh S, Anand KJ. Opioid tolerance in neonates: mechanisms, diagnosis,
assessment, and management. Semin Perinatol 1998;22(5):425-433.
Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting development
and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst
Rev 2006;(2):CD001814.
Taddio A. Pain management for neonatal circumcision. Paediatr Drugs
2001;3(2):101-111.
Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neonatal
circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet
1995;345(8945):291-292.
Taddio A, Lee C, Yip A, Parvez B, McNamara PJ, Shah V. Intravenous
morphine and topical tetracaine for treatment of pain in preterm neo-
nates undergoing central line placement. JAMA 2006;295(7):793-800.
Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic
review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute
pain in neonates. Pediatrics 1998;101(2):E1.
Taddio A, Shah V, Atenafu E, Katz J. Influence of repeated painful pro-
cedures and sucrose analgesia on the development of hyperalgesia in
newborn infants. Pain 2009;144(1–2):43-48.
Taddio A, Shennan AT, Stevens B, Leeder JS, Koren G. Safety of lidocai-
ne-prilocaine cream in the treatment of preterm neonates. J Pediatr
1995;127(6):1002-1005.
Taddio A, Stevens B, Craig K, et al. Efficacy and safety of lidocai-
ne-prilocaine cream for pain during circumcision. N Engl J Med
1997;336(17):1197-1201.
Taylor BJ, Robbins JM, Gold JI, Logsdon TR, Bird TM, Anand KJ. Asses-
sing postoperative pain in neonates: a multicenter observational study.
Pediatrics 2006;118(4):e992-e1000.
Thakkar P, Arora K, Goyal K, et al. To evaluate and compare the efficacy of
combined sucrose and non-nutritive sucking for analgesia in newborns
undergoing minor painful procedure: a randomized controlled trial.
J Perinatol 2015;36:67-70.
Toet MC, Lemmers PM. Brain monitoring in neonates. Early Hum Dev
2009;85(2):77-84.
Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its
modulation. Neuron 2007;55(3):377-391.
Valkenburg AJ, van den Bosch GE, de Graaf J, et al. Long-term effects
of neonatal morphine infusion on pain sensitivity: follow-up of a
randomized controlled trial. J Pain 2015;16(9):926-933.
van den Anker JN, van Dijk M, Tibboel D. Impaired neurodevelopmental
outcomes in very preterm infants: much too easy to blame it just on
morphine! J Pediatr 2016;172:7-8.
van der Marel CD, Anderson BJ, van Lingen RA, et al. Paracetamol
and metabolite pharmacokinetics in infants. Eur J Clin Pharmacol
2003;59(3):243-251.
Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
van der Marel CD, Peters JW, Bouwmeester NJ, Jacqz-Aigrain E, van
den Anker JN, Tibboel D. Rectal acetaminophen does not reduce
morphine consumption after major surgery in young infants. Br J
Anaesth 2007;98(3):372-379.
van Ganzewinkel CJ, Anand KJ, Kramer BW, Andriessen P. Chronic pain
in the newborn: toward a definition. Clin J Pain 2014;30(11):970-977.
van Lingen RA, Deinum JT, Quak JM, et al. Pharmacokinetics and meta-
bolism of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80(1):F59-F63.
Van Woerkom R, Beharry KD, Modanlou HD, et al. Influence of mor­
phine and naloxone on endothelin and its receptors in newborn piglet
brain vascular endothelial cells: clinical implications in neonatal care.
Pediatr Res 2004;55(1):147-151.
Vien TN, Gleason CA, Hays SL, McPherson RJ, Chavkin C, Juul SE.
Effects of neonatal stress and morphine on kappa opioid receptor
signaling. Neonatology 2009;96(4):235-243.
Vinall J, Miller SP, Chau V, Brummelte S, Synnes AR, Grunau RE. Neo-
natal pain in relation to postnatal growth in infants born very preterm.
Pain 2012;153(7):1374-1381.
Volpe JJ. Neurologic outcome of prematurity. Arch Neurol 1998;55(3):297-
300.
Ward RM, Drover DR, Hammer GB, et al. The pharmacokinetics of
methadone and its metabolites in neonates, infants, and children.
Paediatr Anaesth 2014;24(6):591-601.
Westrup B, Kleberg A, von Eichwald K, Stjernqvist K, Lagercrantz H.
A randomized, controlled trial to evaluate the effects of the newborn
individualized developmental care and assessment program in a Swedish
setting. Pediatrics 2000;105(1 Pt 1):66-72.
Wheeler B, Broadbent R, Reith D. Premedication for neonatal intubation
in Australia and New Zealand: a survey of current practice. J Paediatr
Child Health 2012;48(11):997-1000.
Whyte S, Birrell G, Wyllie J. Premedication before intubation in UK
neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82(1):F38-F41.
Wielenga JM, Smit BJ, Merkus MP, Kok JH. Individualized developmental
care in a Dutch NICU: short-term clinical outcome. Acta Paediatr
2007;96(10):1409-1415.
Wilder RT, Flick RP, Sprung J, et al. Early exposure to anesthesia and
learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology
2009;110(4):796-804.
Wilkinson DJ, Savulescu J, Slater R. Sugaring the pill: ethics and uncer-
tainties in the use of sucrose for newborn infants. Arch Pediatr Adolesc
Med 2012;166(7):629-633.
Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors–noxious stimulus detectors. Neuron
2007;55(3):353-364.
Yaster M, Kost-Byerly S, Maxwell LG. Opioid agonists and antagonists.
In: Schecter NLBCB, Yaster M, editors. Pain in Infants, Children and
Adolescents. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins;
2003. p. 193-194.
Yuan Q, Rubic M, Seah J, et al. Do maternal opioids reduce neonatal
regional brain volumes? A pilot study. J Perinatol 2014;34(12):909-913.
Zwicker JG, Grunau RE, Adams E, et al. Score for neonatal acute physio-
logy–II and neonatal pain predict corticospinal tract development in
premature newborns. Pediatr Neurol 2013;48(2):123-129 e1.
Zwicker JG, Miller SP, Grunau RE, et al. Smaller cerebellar growth and
poorer neurodevelopmental outcomes in very preterm infants exposed
to neonatal morphine. J Pediatr 2016;172:81-87.
 CAPÍTULO 34 Dolor y estrés del neonato: evaluación y tratamiento 445.e7

Resumen
El alivio del sufrimiento humano es uno de los objetivos más impor-
tantes de todos los profesionales sanitarios. Los avances realizados en
neonatología han reducido significativamente la morbimortalidad
neonatal, pero el dolor, el malestar y el estrés siguen siendo tristes
realidades para los recién nacidos ingresados en las unidades de
cuidados intensivos neonatales. La evaluación, el tratamiento y
la limitación de esas realidades clínicas, en particular mientras se
atiende a los neonatos muy graves, siguen siendo problemáticos y
motivo de una controversia cada vez mayor. Por fortuna, la inves-
tigación considerable en los campos clínicos y analíticos y el diálogo
clínico que se están realizando empujan cada día a los neonatólogos
hacia las mejores prácticas clínicas en esta área tan problemática. En
este capítulo se describen la historia, la biología del desarrollo y las
políticas públicas que han fundamentado y modelado la práctica
clínica actual. También se resumen los hallazgos de la investiga­
ción clínica y básica sobre las herramientas de evaluación clínica y
los abordajes terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos. Por
último, se proponen algunas orientaciones futuras en este campo.

Palabras clave
Dolor
Estrés
Procedimientos
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Descargado para Ingrit lorena Montoya (ingrit.montoya@fvl.org.co) en Lili Valley Clinical Foundation de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 28, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.