BREAK

POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION

APOYO DIAGNOSTICO
Sede:  KENNEDY
Paciente:  PIETRO NICOLAS GARZON HENAO ID: 1023912980      
EDAD: 30 Años No  :  5043636620
Contrato:  SUBS-FAMISANAR POS-CAP BOGOTA Plan:  SUBSIDIADO Semanas:  4 Rango:  1
> 18
Tipo de Usuario:  BENEFICIARIO  Sede Afiliado:   CALLE 48
Solicitada por:    LINA JOHANA LONDOÑO GAITAN
.

Expedida a:  RADIOLOGIA CAFAM Telefono:  3174386000

Direccion:   Diagnóstico:  R074  
                                            NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO     TARIFA  
                                        
DOLOR TORACICO EN ESTUDIO.
ANTECEDETE DE TABAQUISMO OCASIONAL .-
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
871121 OBLICUAS O LATERAL) ORDEN GENERADA POR TELECONSULTA,   $ 33,688
MEDICINA GENERAL, LINA JOHANA LONDOÑO
GAITAN, CC: 1018407330, RM: 5012280.
LUMBALGIA CRONICA PERSISTENTE- ORDEN
GENERADA POR TELECONSULTA, MEDICINA  
871040 RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA $ 47,842
GENERAL, LINA JOHANA LONDOÑO GAITAN,
CC: 1018407330, RM: 5012280.
    TOTAL $ 81530

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por:  LINA JOHANA LONDOÑO GAITAN Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*5043636620*
Válido para reclamar servicios desde:2021-09-02 
  Hora:08:41:21 
Ciudad: BOGOTÁ D.C
  

Validez de la Orden:  180 

 dias.  Vence: 2022-03-01 
Estos servicios se deben facturar a:  SUBS-
FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 18