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Lectura 1 Tarea
Lectura 1 Tarea
Marcio Alazraqui 1
Eduardo Mota 2
Hugo Spinelli 1
Abstract Introducción
1 Maestría en Epidemiología,
The traditional concept of health information El Sistema de Información en Salud (SIS), según la
Gestión y Políticas de Salud,
Universidad Nacional de
systems (HIS) poses numerous problems when Oficina Regional de la Organización Mundial de
Lanús, Lanús, Argentina. attempting to support local management ori- la Salud (OMS), “é um mecanismo de coleta, pro-
2 Instituto de Saúde Coletiva,
entated to the reduction of health inequalities. cessamento, análise e transmissão da informação
Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
How does one design a local HIS, and what necessária para se organizar e operar os serviços
would its characteristics be? We view HIS as de saúde e, também, para a investigação e o pla-
Correspondencia open and complex systems of which we our- nejamento com vistas ao controle de doenças” 1
M. Alazraqui
Maestría en Epidemiología, selves are a part. The hypothesis is that a HIS (p. 26). Esta definición de SIS merece algunas re-
Gestión y Políticas de Salud, that provides support to local management flexiones. El gran desarrollo de la informática en
Universidad Nacional de
must be conceived as a set of processes including los últimos años ha permitido trabajar con vo-
Lanús.
Maza 1966, Ciudad data, information, knowledge, communication, lúmenes muy grandes de datos e información,
Autónoma de Buenos Aires and action (DIKCA). Data constitute a complex así como transmitirlos sin dificultades. En este
C1240ADP, Argentina.
structure with five components. Information is sentido, se nota un avance muy importante en
alazra@mail.retina.ar
a set of processed data; meanwhile knowledge la resolución de problemas de orden normativo.
output involves a subject’s understanding and Sin embargo, los problemas de los SIS persisten y
grasp of the phenomenon. Communication links se centran en el poco avance en su implementa-
the previous concepts to action. Strategic and ción y utilización como soporte de la gestión.
communicative actions should be priorities in Identificamos múltiples problemas en los SIS
local management. This proposal aims at man- que condicionan y limitan fuertemente su apli-
agement support by the HIS to eliminate health cación en la gestión y que están relacionados con
inequalities and build an inclusive society. las siguientes concepciones: (a) totalidad simple,
o unidad concebida como simplicidad; (b) esta-
Health Inequalities; Information Systems; bilidad, como cualidad de estático; y (c) obedien-
Management cia estricta a normas con respuestas previsibles.
Estos aspectos llevan a concebir a los SIS como
sistemas simples y cerrados, tal como se puede
apreciar en la definición de la OMS. Esta con-
cepción general explica a nuestro entender una
serie de problemas graves en su utilización por la
gestión que explicitaremos más adelante.
Otra forma de concebir a los SIS es conside- les nuestra propia actividad descriptiva es parte
rarlos como sistemas abiertos y complejos. Esta constitutiva de los mismos se le llamó cibernética
concepción tiene antecedentes en la teoría gene- de segundo orden, o cibernética de los sistemas
ral de los sistemas, formulada inicialmente por observadores”.
Bertalanffy 2. Esta teoría postula cuatro caracte- La cibernética de segundo orden a su vez fue
rísticas básicas de un sistema: (a) totalidad, de un gran salto en la concepción de esta disciplina
tal forma que los elementos en conjunto son di- 5. Los SIS por sus características deben concebir-
Figura 1
comunicación y acción. Todos ellos orientados jo que debe ser abordado a partir del conjunto
al concepto de ciudadanía social. Identificamos de elementos formado por datos, información,
en la secuencia anterior componentes tradicio- conocimiento, comunicación y acción (DICCA)
nales como dato, información y conocimiento; (Figura 2).
y nuevos conceptos como los de comunicación A continuación identificaremos problemas
y acción. en los SIS aplicados a la gestión local en salud;
Estos componentes se entienden como un y luego discutiremos aspectos relevantes de los
conjunto, constituyendo una lógica de procesos, elementos centrales de la propuesta a fin de de-
y no como compartimentos estancos. Confor- sarrollar una línea de trabajo en SIS que apoye
man básicamente dos subgrupos, uno relaciona- nuestro trabajo en desigualdades, donde hemos
do con la producción y el otro con la aplicación identificado a los SIS como un problema. Mu-
de la información, aunque estos límites a veces chos de estos problemas no son exclusivos de la
no son tan claros. El componente tradicional de gestión local y se encuentran en la gestión en ge-
carácter más normativo está relacionado con la neral también; pero como nuestra intención es
producción: dato e información. El componente problematizar la acción local nos referimos a ella
de aplicación de carácter estratégico comunica- más específicamente.
cional está formado por: conocimiento, comuni-
cación y acción.
La problemática anterior nos lleva a la pre- Problemas de los Sistemas
gunta, ¿cómo diseñar un sistema de informa- de Información en Salud (SIS)
ción en el nivel local y cuáles son sus caracte-
rísticas? Asumimos que la forma tradicional de Debido al gran desarrollo de sistemas informati-
concepción de los SIS no es pertinente para dar zados podemos decir que la capacidad actual de
soporte a la gestión, ni apoyar acciones para la almacenar y enviar datos e información en for-
reducción de desigualdades. La hipótesis es que mato electrónico es muy grande y no constituye
la única forma de construir un sistema de in- un problema en sí. El problema son las respuestas
formación en salud que dé soporte a la gestión a preguntas como: ¿cuáles datos?, ¿por qué?, ¿de
local es concebirlo como un sistema comple- qué forma?, ¿para qué?, ¿en qué periodicidad?,
Figura 2
Lógica procesual
Proceso hermenéutico
Límites difusos
sión” 17. Para nosotros el conocimiento es una nos limitamos a DIC y quedamos encerrados en
experiencia individual y/o colectiva que no se da una lógica normativa. Existen varias experiencias
necesariamente por mayor que sea la informa- en las organizaciones que muestran el fracaso de
ción de que se disponga. Por ejemplo, se puede adherirse a esta lógica exclusivamente, y las críti-
tener información de la fórmula E = mc2 corres- cas al método CENDES/OPS (Centro de Estudios
pondiente a la teoría de la relatividad, aunque no del Desarrollo Económico Social/Organización
se conozca la teoría mencionada, en el sentido de Panamericana de la Salud) realizadas por Testa 19
entender o comprender la misma. lo muestran claramente. Se entiende lo normati-
Como mencionamos no existe un consenso vo como un momento dentro de la planificación,
en la definición de información. Moraes 1 (p. 19- en relación con otros momentos también signi-
20) define información de la siguiente forma: “É ficativos 20. Por lo cual no es viable gestionar la
uma descrição mais completa do real associada producción y aplicación de información en salud
a um referencial explicativo sistemático. Pode-se solamente con un pensamiento normativo.
dizer que é a representação de fatos da realidade La concepción tradicional de la comunica-
com base em determinada visão de mundo, me- ción puede ser representada con la metáfora del
diante regras de simbologia. É portanto, a ‘ponte’ “tubo”. Algo que se genera en un punto (emisor),
entre os fatos da realidade ou as idéias de algumas es conducido por un conducto (tubo), y se entre-
pessoas e as idéias ou conhecimientos de outras”. ga al otro extremo (receptor). Según Maturana
Al término información le damos el sentido 21 (p. 130) esta metáfora es falsa porque supone:
man a través del lenguaje 24, y este tiene como fines) y acción comunicativa (interacción social
característica fundamental la intencionalidad 22. dirigida al entendimiento) 29.
Es en este sentido que los trabajadores dentro Debido a que nuestro objetivo tiene como
de una organización pueden idealmente realizar centralidad la disminución de desigualdades
las siguientes cuestiones: ¿cuáles son nuestros en la gestión local consideramos muy relevan-
objetivos como organización?, ¿qué vamos a ha- te problematizar las acciones desarrolladas de
cer y cómo?, y ¿a partir de qué procesos de traba- forma cotidiana y que constituyen el proceso de
jo? A través de la comunicación se debiera cons- trabajo de los trabajadores de salud. Este proceso
truir viabilidad para las acciones y/o consenso de trabajo a su vez está relacionado muy fuerte-
con otros actores, entre ellos las organizaciones mente con los modelos de cuidado y los modelos
sociales. de gestión vigentes en los espacios de trabajo.
La comunicación es un elemento general- Es decir, que la situación de salud de un grupo
mente poco jerarquizado en las organizaciones. poblacional específico está condicionada entre
En general existe una preocupación muy central otros aspectos por los tipos y características del
por la cuestión del poder. No restamos impor- sistema y servicios de salud 30 como, por ejemplo,
tancia a la misma, aunque no la concebimos en el nivel de resolutividad de las consultas y el
como eje central único. En las organizaciones acceso. Estas características están muy relacio-
intervienen cuestiones relacionadas con el po- nadas con los modelos de cuidado y los modelos
der y también con la comunicación 25. Hemos de gestión, que a su vez condicionan la produc-
abusado en el uso de lo estratégico en relación ción, el tipo y la disponibilidad de información
a acciones comunicativas y preocupados con la en salud.
cuestión del poder hemos relegado el uso de la Paim 31 (p. 567) considera que los modelos
comunicación 26. Sin ser explicitado de tal ma- asistenciales o modelos de “atención” represen-
nera esto se vislumbra en las últimas obras de tan una racionalidad, una lógica, una forma de
Matus 27 y Testa 28 , donde la centralidad de la disponer de los medios de trabajo, que consis-
categoría poder empieza a dar lugar a las catego- ten en saberes e instrumentos; y los define como:
rías comunicación y lenguaje respectivamente. “... combinações tecnológicas utilizadas pela or-
A final la comunicación está involucrada tanto ganização dos serviços de saúde em determina-
en el conjunto de acciones estratégicas como en dos espaços-populações, incluindo ações sobre o
acciones comunicativas. ambiente, grupos populacionais, equipamentos
Estos motivos nos llevan a pensar que la con- comunitários e usuários de diferentes unidades
cepción de organización como una red de con- prestadoras de serviços de saúde com distinta
versaciones está ligada a la calidad de las mis- complexidade (postos, centros de saúde, hospitais
mas. Flores 23 se refiere a la calidad de una orga- etc.)”.
nización según la calidad de las conversaciones ¿Cómo se interviene en los modelos de cuida-
que se realizan en ella. De esta forma las divide do y de gestión? Una forma es jerarquizar el espa-
en conversaciones de alta o de baja calidad. Las cio de la gestión local como lugar “del hacer” de
conversaciones de alta calidad generan compro- los trabajadores de salud 26. Esta línea de trabajo
misos y las acciones correspondientes a los mis- debe jerarquizar también la utilización de tecno-
mos. Las cuales se relacionan indefectiblemente logías blandas en el “trabajo vivo en acto” 32,33,34,
al proceso de trabajo. a fin de desarrollar SIS útiles a la gestión local y
comprometidos con la disminución de desigual-
Acción dades. Esto implica una lógica procesual dónde
el trabajo en tanto “hacer”, y el conocimiento en
El proceso DICC (dato, información, conocimien- tanto “tecnología”, son productores de nuevos
to y comunicación) desarrollado hasta ahora de- sujetos (actores) que crean reglas (organización).
biera dar soporte a una acción “ligada al acto” de Así entendido el proceso DICCA es una forma
forma tal que disminuya la incertidumbre vincu- de intervención dirigida al desarrollo y perfec-
lada a su ejecución, para ello lo que buscamos es cionamiento de nuevos modelos de cuidado a la
lograr una continuidad entre el SIS y la acción a salud y de gestión local en salud. Varios elemen-
través del DICCA incorporado en el proceso de tos apuntan en esa dirección como la integración
trabajo y/o de gestión. a los procesos de trabajo, la incorporación de la
¿Cuáles son las acciones a qué hacemos refe- evaluación y la reflexión, la ampliación del acce-
rencia? Acciones estratégicas, o sea orientadas al so a las informaciones en salud, la comunicación
éxito, y acciones comunicativas, o sea orientadas como vía para la participación de profesionales y
al entendimiento. Estamos considerando aquí la población, entre otros.
el trabajo cotidiano en dos dimensiones: acción Finalmente, trabajo y acción nos llevan a
productiva (racionalidad estratégica dirigida a Arendt 35. Esta autora considera a las actividades
(trabajo y labor) guiadas por los imperativos de ellos presentan una importante polisemia, que
la acción instrumental, mientras que el concepto abarca un conjunto de definiciones imprecisas
de acción es identificado con la libertad 35. Es de- y contradictorias entre sí. Muy probablemente
cir, la constitución de un sujeto social consciente esto sea debido a que son términos aplicados a
de su proceso de trabajo y capaz de recuperar su varios campos disciplinares, algunos de ellos con
sentido. un gran desarrollo en años recientes.
A partir de la visión conjunta de todos los ele- No se trata de indicar una nueva receta que
mentos explicitados en esta propuesta es que en- haga “funcionar” a los SIS, sino de alertar sobre
tendemos debiera contribuir el proceso DICCA la incorporación de elementos como la comuni-
a que los SIS den soporte a las decisiones de la cación y la acción que son imprescindibles, dado
gestión. que los SIS existen en organizaciones y éstas no
deben entenderse solamente desde una lógica
racional, ni normativa. Entendemos a los SIS co-
A modo de cierre y mo sistemas abiertos, complejos, y de esta forma
para seguir pensando la propuesta DICCA se entiende como procesual,
donde todos los elementos explicitados son re-
Los problemas señalados no son exclusivos del levantes y se presentan de forma simultánea o
sector salud, ni de Argentina en particular, y se superpuesta en la realidad. Es decir, de forma
repiten dentro de diferentes sectores del Estado y semejante a la concepción de “momentos” (ex-
la sociedad, así como en otros países de América plicativo, normativo, estratégico y táctico opera-
Latina. Nuestro enfoque está ubicado en la ten- cional) de Matus 20. La integración de DICCA en
dencia desarrollada en América Latina denomi- el proceso de trabajo es la forma de construir el
nada Salud Colectiva que levanta una serie de crí- camino, que según Moraes 1, nos lleve de la prác-
ticas a la Salud Pública tradicional, desarrollada tica fragmentada al ejercicio de la ciudadanía
en los países centrales, y contextualiza el proceso Entendemos que el proceso DICCA debe in-
salud enfermedad cuidado en la realidad latinoa- corporar la evaluación y la reflexión. Toda acción,
mericana. La Salud Colectiva es considerada un o conjunto de ellas, requiere una evaluación. A
“campo de prácticas” y asume como compromi- su vez la evaluación debiera dar soporte a una
so la producción de conocimiento para la acción reflexión sobre esta acción. Esta reflexión debe
orientada a la eliminación de desigualdades en ser de segundo orden, es decir, en la cuál el suje-
salud 36,37,38,39. to no está separado del objeto. Entendemos que
Pasados más de 20 años del Seminario sobre el proceso DICCA descrito anteriormente debe
Usos y Perspectivas de la Epidemiología organi- tener este componente reflexivo que permitiría a
zado por la OPS en Buenos Aires cuyo propósi- los trabajadores de salud apropiarse de su proce-
to fue “revisar la práctica epidemiológica actual so de trabajo mediante una concepción creativa,
en el control de las enfermedades, la evaluación transformadora de la realidad y no alienante del
de la salud y la planificación de los servicios, y trabajador. En este sentido nos remitimos al con-
analizar sus implicaciones para el progreso de la cepto de elucidación de Castoriadis 41 que propo-
investigación, la capacitación en epidemiología y ne pensar lo que se hace y saber lo que se piensa.
el desarrollo de los servicios” 40 (p. 221) poco se ha La construcción, y reconstrucción, de un SIS
avanzado en los SIS como soporte de la gestión. es un proceso dialéctico (“supresión, conserva-
Pensamos que abordar a los SIS con la lógica ción, superación”) en la lógica procesual DICCA.
DICCA implica también una nueva perspectiva No se debe perder de vista su epigénesis, es de-
para la epidemiología. Es decir, una epidemio- cir, que cada estadio nuevo se construye a partir
logía orientada a la gestión, donde además se de estadios anteriores. El riesgo de considerarlo
rescata la tradición histórica epidemiológica en como algo dado y sin historia nos llevaría a la
América Latina ligada a un compromiso de de- “recaída en la inmediatez” 15.
nuncia de desigualdades en salud y orientada a Una de las desigualdades presentes en nues-
políticas que las reduzcan 39. tra sociedad es la relativa al acceso a la informa-
En el desarrollo del trabajo a medida que se ción y al conocimiento. La lucha contra ellas es
avanza en la lógica DICCA se observa la com- parte de la construcción de ciudadanía social con
plejidad creciente de los términos. Algunos de el fin de construir una sociedad de inclusión.
Resumen Colaboradores
La forma tradicional de concepción de los Sistemas de Todos los autores participaron de la idea central del ar-
Información en Salud (SIS) presenta innúmeros pro- tículo. M. Alazraqui escribió la primera versión, la cual
blemas en dar soporte a la gestión local orientada a la recibió contribuciones originales de los otros autores, E.
reducción de desigualdades en salud. ¿Cómo diseñar Mota y H. Spinelli. Todos los autores revisaron y aproba-
un SIS en el nivel local y cuáles serían sus caracte- ron la versión final.
rísticas? Entendemos a los SIS como sistemas abiertos,
complejos y en los que somos parte constitutiva de los
mismos. La hipótesis es que un SIS que dé soporte a la
gestión local debe ser concebido como un conjunto pro-
cesual de elementos formado por dato, información,
conocimiento, comunicación y acción (DICCA). El
dato es una estructura compleja constituida por cinco
componentes. La información es un conjunto de datos
procesados; mientras que en la producción de cono-
cimiento existe una comprensión del fenómeno y de
apropiación por parte del sujeto. La comunicación es
el eje articulador de los conceptos anteriores con la ac-
ción. Las acciones estratégicas y comunicativas deben
ser jerarquizadas en la gestión local. La propuesta está
orientada a que los SIS den soporte a la gestión en la
eliminación de desigualdades en salud y en la cons-
trucción de una sociedad de inclusión.
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Recibido el 25/Nov/2005
Versión final presentada el 11/Abr/2006
Aprobado el 02/May/2006