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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 12/11/2021 15:18:36 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 12/11/2021 15:20:04 No. Autorización: (POS - 8490) P016 - 163516884
Impresa el: 12/11/2021 15:20:05 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.53141190 CERON CRUZ YENY

Edad: 37 Fecha Nacimiento: 07/05/1984 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CALLE 5 NUMERO 3 69 Departamento: BOYACA 15 Municipio: PESCA 542
Teléfono afiliado: (8) - 3108004515 Teléfono celular afiliado: 3108004515 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. SALUD PESCA PRODUCTIVA

Solicitado por : E.S.E. SALUD PESCA

Nit: 826002031 - 4 Código: 155420078201
Dirección: KR1 CL6 LA CAMPIÑA Departamento: BOYACA 15 Municipio: PESCA 542
Teléfono: (8) -

Ordenado por: MUÑOZFERNANDEZ DIANA ISABEL

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO
Nit: 891855039 - 9 Código: 157590079801
Dirección: CL 8 # 11A - 43 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOGAMOSO 759
Teléfono: (8) - 7702201 / 02 - 7707611

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R522 OTRO DOLOR CRONICO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

901235 1 UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA DE DISCO]+ 901235

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JULIAN ALBERTO DIAZ ORTIZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P016-204290739

Registro impreso por: JULIAN ALBERTO DIAZ ORTIZ