FICHA DE INSCRIPCIÓN DE MANEJO DEFENSIVO

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO VEHÍCULO / EQUIPO A TRANSP.

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA ZONA
/CONTRATISTA (según contrato) CONDUCIR / OPERAR MATPEL

CONDUCTOR
1 CCONISLLA MALLMA IRLIN 46493354 MANTENIMIENTO MINA GRUPO JHV SAC CAMIONETA
MULTIPLE NO INDUSTRIAL
CONDUCTOR
2 CCONISLLA MALLMA IRLIN 46493354 MANTENIMIENTO MINA GRUPO JHV SAC MINIBUS
MULTIPLE NO INDUSTRIAL
CONDUCTOR
3 CCONISLLA MALLMA IRLIN 46493354 MANTENIMIENTO MINA GRUPO JHV SAC CAMIONETA RURAL
MULTIPLE NO INDUSTRIAL
CONDUCTOR
4 CCONISLLA MALLMA IRLIN 46493354 MANTENIMIENTO MINA GRUPO JHV SAC CAMION BARANDA
MULTIPLE NO INDUSTRIAL
5

10

11

12

13

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16

17

18

19

20

APELLIDOS Y NOMBRES: FIRMA

Gerente /
PERSONAL LAS BAMBAS Superintendente del
área

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

Dueño de Contrato
PERSONAL DE CONTRATA (MLB)

NOTA: Las personas que firman el presente documento son completamente responsables de la informacion consignada por el trabajador, permitiendo inicar el proceso solicitud de licencia interna.
Asegúrese cerrar la lista de solicitantes, colocando una linea bajo el ultimo nombre, antes de firmar este documento
 MOTIVO DE LA SOLICITUD

NUEVO

NUEVO

NUEVO

NUEVO
SI INDUSTRIAL NUEVO

NO C. NACIONAL REVALIDACIÓN ANUAL

OPERACIONES MINA RENOVACIÓN MTC

REV. FATIGA Y SOMNOLENCIA

AMPLIACIÓN DE ZONA

AMPLIACIÓN VEHÍCULO/EQUIPO

CAMBIO DE EMPRESA

REINDUCCIÓN M.D.

DUPLICADO