FORMATO CÓDIGO: SEC-F-004

PERMISO DE INGRESO Y/O SALIDA Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

VEHICULOS Página 1 de 2
SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / _/_
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DATOS DEL VEHÍCULO Y CHOFER

Placa del vehículo AYV-853__ Chofer: NICOLAS HERRERA TERAN

Placa de carreta: TFR-979 Fotocheck o DNI: 01201458

Tipo de vehículo: CAMA BAJA Empresa del chofer: CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL

El vehículo pertenece a: MYSRL: CONTRATISTA: PARTICULAR: OTRO:

Nota: la opción OTRO sólo aplicará a vehículos Autoridades, Policía, Auditorias del estado.

Los vehículos PARTICULARES u OTROS que ingresen a Minera Yanacocha, siempre deberán ser dirigidos
(ploteados) por un vehículo que cuente con sticker QR y chofer con fotocheck habilitado con sticker de manejo
garantizando que conozca la ruta del destino.

Lugar de origen del vehículo: YANACOCHA Lugar de destino: CAJAMARCA

¿El vehículo transportará algún tipo de carga? Sí: X No:

X
En caso positivo la carga deberá poseer su pase respectivo vigente.

II. DATOS DE LA APROBACIÓN DE INGRESO/SALIDA: A ser completado por el sponsor.

Persona con firma autorizada para el ingreso/salida de vehículos: Seleccione: Ingreso: Salida X

Nombres y apellidos: ING. JULIO CABRERA Firma:

Permiso autorizado por: 02 (días). Desde: 10/ 06/2022 Hasta: 11/ 06 /2022

Motivo del Ingreso/Salida: Pasar inspección técnica: Mantenimiento Preventivo:

Otro: Especifique: TRASLADO DE MATERIAL Y EQUIPOS

III. CONSIDERACIONES GENERALES:

1. Todo vehículo de contratista o MYSRL debe poseer su sticker QR, el sticker vigente garantiza que sus
requerimientos legales/internos estén al día.

2. Está prohibido la salida rodando de vehículos que tengan alguna imperfección técnica que impida o dificulte su
conducción segura.

3. Todo vehículo siempre debe portar los documentos en físico así como la documentación del conductor.

Elaborado Revisado Control Aprobado

José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
14-Nov-18 14-Nov-18 14-Nov-18 14-Nov-18
Certificado de finalización
Identificador del sobre: 75B291C6A46E4BD39B992C0EBF97F7F6 Estado: Completado
Asunto: Aplicar DocuSign a: ANEXO 01_INFORME TÉCNICO DE TR-001.pdf, PASE DE SALIDA E INGRESO DE EQUIPO....
Sobre de origen:
Páginas del documento: 24 Firmas: 3 Autor del sobre:
Páginas del certificado: 2 Iniciales: 0 JULIO CABRERA
Firma guiada: Desactivado 666 Burrard Street
Sello del identificador del sobre: Desactivado Suite 3400
Zona horaria: (UTC-08:00) Hora del Pacífico (Estados Unidos y Canadá) Vancouver, BC V6C 2X8
Julio.CABRERA@newmont.com
Dirección IP: 190.235.32.113

Seguimiento de registro
Estado: Original Titular: JULIO CABRERA Ubicación: DocuSign
10/06/2022 7:29:20 Julio.CABRERA@newmont.com

Eventos de firmante Firma Fecha y hora

Julio Cabrera Enviado: 10/06/2022 7:29:52
Julio.CABRERA@newmont.com Visto: 10/06/2022 7:29:58
jefe de Operaciones Firmado: 10/06/2022 7:30:53
Newmont Corporation Firma de formulario libre
Adopción de firma: Estilo preseleccionado
Nivel de seguridad: Correo electrónico,
Autenticación de cuenta (ninguna) Firmado a través del enlace enviado a
Julio.CABRERA@newmont.com
Utilizando dirección IP: 190.235.32.113

Información sobre confidencialidad de registros y firmas electrónicos:

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JULIO CESAR CABRERA VILLA Enviado: 10/06/2022 7:30:54
Copiado
julio.cabrera@newmont.com
jefe de Operaciones
Newmont Corporation
Nivel de seguridad: Correo electrónico,
Autenticación de cuenta (ninguna)
Información sobre confidencialidad de registros y firmas electrónicos:
No ofrecido a través de DocuSign

Eventos del testigo Firma Fecha y hora

Eventos de notario Firma Fecha y hora

Eventos de resumen de sobre Estado Marcas de tiempo

Sobre enviado Con hash/cifrado 10/06/2022 7:29:52
Certificado entregado Seguridad comprobada 10/06/2022 7:29:58
Eventos de resumen de sobre Estado Marcas de tiempo
Firma completada Seguridad comprobada 10/06/2022 7:30:53
Completado Seguridad comprobada 10/06/2022 7:30:54

Eventos del pago Estado Marcas de tiempo