Joint 7

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NMERO 5
RCC Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008 Volumen 15 Nmero 5 Pginas: 203-246
revista colombiana de
cardiologa
Propuesta en prevencin del riesgo cardiovascular
Proposal in cardiovascular risk prevention
Utilidad de los puntajes clnicos para mejorar la prediccin de enfermedad coronaria significativa despus de una prueba de esfuerzo convencional
Usefulness of clinical scores to improve prediction of significant coronary heart disease after conventional treadmill exercise testing
Prevalencia de sndrome metablico en el municio de Arjona, Colombia.

Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia
Uso de aspirina en la prevencin de enfermedades cardiovasculares

Use of aspirin in the prevention of cardiovascular diseases
Enfermedad valvular y embarazo

Valvular disease and pregnancy
Embolismo paradjico inminente evidenciado por ecocardiografa en pacientes con foramen ovale persistente
Imminent paradoxical embolism evidenced by echocardiography in patients with patent foramen ovale
rgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologa y ciruga cardiovascular www.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)
RCC
cardiologa
EDITOR
Jorge Len Galindo, MD.
SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
COMIT CIENTFICO
Luisa Fernanda Bohrquez, MD., MSc., Bogot, Colombia Juan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, Bogot, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Medelln, Colombia John Duperly Snchez, MD., PhD., Bogot, Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., New York, USA Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario, Canad Mnica Rincn, MD., Bogot, Colombia Kenny Rodrguez, MD., PhD., Upsala, Suecia Stephen Schroeder, MD., PhD., Tuebingen, Alemania Hctor R. Villarraga Ramn, MD., Rochester, Minnesota
COMIT EDITORIAL
Jorge Len Galindo, MD. Alberto Barn Castaeda, MD. Hernando del Portillo Carrasco, MD. Daro Echeverri Arcila, MD. Jaime Franco Rivera, MD. Armando Gmez Ortiz, MD. Claudia Jaramillo Villegas, MD. Patricio Lpez-Jaramillo, MD., PhD. Dora Ins Molina de Salazar, MD. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Nstor Sandoval Reyes, MD. Juan Pablo Umaa, MD. Manuel Urina Triana, MD. Adolfo Vera-Delgado, MD.
COMIT DIRECTIVO
Jorge Len Galindo, MD. Jaime Caldern Herrera, MD. Fernando Manzur Jattin, MD. Daniel Charria Garca, MD. Miguel Urina Triana, MD.
COMIT ASESOR DE COMUNICACIONES INTERNACIONALES Jos Guillermo Diez, MD. Hernando Matiz Camacho, MD. Pedro Rafael Moreno, MD. Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect. Enrique Urdaneta Holgun, MD.
COORDINACIN COMERCIAL Y EDITORIAL Mara Eugenia Caldern Barraza
EDITORES ASOCIADOS
Harry Acquatella, MD., Caracas Jorge Araujo Grau, MD., Cali Joaqun Arciniegas, MD., Birmingham, Alabama Jos A. Bernal Ramrez, MD., New Orleans, Louisiana Juan Consuegra Zulaica, MD., Bogot Jorge Cheirif Berkstein, MD., Dallas, Texas Mauricio Duque Ramrez, MD., Medelln Eduardo Escorcia Ramrez MD., Medelln Abel Giraldo Echeverri, MD., Manizales Antonio Gotto M. Jr., MD., New York, NY Jos F. Guadalajara, MD., Mxico, DF Fred E. Husserl, MD., New Orleans, Louisiana Bijoy K. Khandheria, MD., Scotdale, Arizona Joseph Kisslo, MD., Durham, North Carolina Joseph F. Malouf, MD., Rochester, Minnesota Franz Messerli, MD., New Orleans, Louisiana Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario, Canad Daro Moron, MD., Cartagena Joseph Murgo, MD., New Orleans, Louisiana Pastor Olaya, MD., Cali Antonio Ramrez Gonzlez, MD., Medelln Gustavo Restrepo Uribe, MD., Bogot Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Bogot Gustavo Rincn, MD., Cleveland, Ohio Edmond Saaibi Seifer, MD., Bucaramanga Enrique Urdaneta Holgun, MD., Bogot Manuel Urina Daza, MD., Barranquilla Alberto Vejarano Laverde, MD., Bogot Hctor O. Ventura, MD., New Orleans, Louisiana Humberto J. Vidaillet, Jr., MD., Marshfield, WI Martn Wartenberg Villegas, MD., Cali
RBITROS
Juan J. Arango Escobar, MD., Cali Claudia Anchique Santos, MD., Duitama Dagnvar Aristizbal Ocampo, MD., Medelln Gustavo Barrios Montealegre, DDS., Bogot Mario Bernal Ramrez, MD., Bogot Ricardo Bohrquez Rodrguez, MD., Bogot Jorge M. Botero Bernal, MD., Bogot Renato Bresciani, MD., Bogot Juan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, Bogot Jaime Camacho, MD., Bogot John Bustamante Osorno, MD., PhD., Medelln Mauricio Cabrales Neira, MD., Bogot Camilo Cabrera Polana, MD., Bogot Vctor Caicedo Ayerbe, MD., Bogot Gustavo Carrillo ngel, MD., Bogot Iris Castro Aguilar, RN., Bogot Pablo Castro Covelli, MD., Bogot Gina Cuenca Mantilla, MD., Bogot Gabriel Daz Gngora, MD., Bogot Mnica Duarte Romero, MD., Bogot John Duperly Snchez, MD., PhD., Bogot Gilberto Estrada Espinosa, MD., Bogot Humberto Forero Laverde, MD., Bogot Diego Garca Garca, MD., Bogot Efran Gmez Lpez, MD., Bogot Germn Gmez Segura, MD., Bogot Fernando Guzmn Mora, MD., Bogot Samuel Jaramillo Estrada, MD., Medelln Nicols I. Jaramillo Gmez, MD., Medelln Mnica Jaramillo Jaramillo, MD., Bogot Claudia Jaramillo Villegas, MD., Bogot Fernando Lizcano Lozada, MD., Bogot Fernando Manzur Jattin, MD., Cartagena Hernando Matiz Camacho, MD., Bogot Enrique Melgarejo Rojas, MD., Bogot Ivn Melgarejo Romero, MD., Bogot Carolina Monroy, RN., Bogot Enrique Montoya Durn, MD., Bogot Jorge Mor Dale, MD., Bogot Pedro Moreno, MD., New York Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario Pilar Navas, Ing., Bogot Federico J. Nuez Ricardo, MD., Bogot Jairo E. Pedraza Morales, MD., Bogot Gustavo Restrepo Uribe, MD., Bogot Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Bogot Fanny Rincn O., RN., Bogot Camilo Roa Amaya, MD., Bogot Diego Rodrguez Guerrero, MD., Bogot Nohora I. Rodrguez Guerrero, MD., Bogot Nubia L. Roa Buitrago, MD., Bogot Miguel Ronderos Dumit, MD., Bogot Fernando Rosas Andrade, MD., Bogot Oscar E. Snchez Colmenares, MD., Bogot Nstor F. Sandoval Reyes, MD., Bogot Alberto Surez Nitola, MD., Bogot Enrique Urdaneta Holgun, MD., Bogot Miguel Urina Triana, MD., Barranquilla Edgardo Vanegas Gascn, MD., Bogot Edgar Varela Guevara, MD., Bogot Fernando Vargas, MD., Bogot Sebastin Vlez Pelez, MD., Medelln
Las opiniones expresadas en los artculos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiologa. Las sugerencias diagnsticas o teraputicas, como eleccin de productos, dosificacin y mtodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. La Revista Colombiana de Cardiologa es una publicacin bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administracin Postal Nacional - ISSN 0120-5633 Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiologa estn protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser producida por cualquier medio, mecnico o electrnico, sin el permiso escrito del Editor. Diagramacin y composicin electrnica: Adriana Corts C. y Terry Stelle M.; Correccin de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM. Impreso por: Senz y Cia., Colombia 2008.
RCC
cardiologa
JUNTA DIRECTIVA 2008-2010
Presidente: Primer Vicepresidente: Segundo Vicepresidente: Secretario: Tesorero: Fiscal: Seccional Antioquia: Seccional Atlntico: Seccional Bolvar: Seccional Central: Seccional Eje Cafetero: Seccional Magdalena Grande: Seccional Morrosquillo: Seccional Santanderes: Seccional Sur Occidente: Captulo de Ciruga Cardiovascular:
Jaime Caldern Herrera, MD. Manuel Urina Triana, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Alexis Llamas Jimnez, MD. Efran Gmez Lpez, MD. Fernando Rosas Andrade, MD. Carlos Arturo Gmez Echeverri, MD. Oscar Isaac Cure, MD. Aristides Sotomayor Herazo, MD. Fernn Mendoza Beltrn, MD. Hugo Castao Ahumada, MD. Julio Prez Prez, MD. Dairo Hernndez Chvez, MD. Carlos Chacn Villamizar, MD. Roberto Daz del Castillo Nader, MD. Nstor Sandoval Reyes, MD.
CORRESPONDENCIA:
JORGE LEN GALINDO, MD. (Editor) REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR Avenida 9 No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogot, DC., Colombia Telfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044 Correo electrnico: publicaciones@scc.org.co Pgina web: www.scc.org.co La Revista Colombiana de Cardiologa est indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) - Categora A2 SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)*
*http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple
Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)**

**http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e
cardiologa
La Revista Colombiana de Cardiologa (RCC) publica artculos originales clnicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre teraputica mdica y quirrgica, cardiologa peditrica, estudios cooperativos, epidemiologa, estudios de medicamentos, mtodos diagnsticos, reportes de casos clnicos, cartas al editor y editoriales. La Revista Colombiana de Cardiologa es la publicacin oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y publica los resmenes de investigaciones originales presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiologa. Si el manuscrito es aceptado para su publicacin, el autor debe enviar una autorizacin escrita a la Revista Colombiana de Cardiologa concediendo a sta los derechos de copia. Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor. La revisin de los artculos sigue las normas sobre publicaciones mdicas en cuanto al concepto que expresen los rbitros al Comit Editorial. EVALUACIN POR PARES Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde se someten a evaluacin por pares por el Grupo de rbitros, quienes presentan su evaluacin al Comit Editorial para su aceptacin y publicacin. Su reproduccin total o parcial debe contar con la aprobacin del Editor. LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIN ASPECTO GENERAL - Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto (incluyendo fotografas, figuras y dibujos). - El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond blanco de tamao 22 x 28 cm. - El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una pgina con el ttulo, (2) una pgina con el resumen, en Espaol y en Ingls (3) texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las pginas deben ser enumeradas, comenzando con la pgina del ttulo, como pgina No. 1. PGINA CON EL TTULO - Ttulo del artculo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El ttulo debe ser lo ms conciso posible y no se deben usar abreviaturas. - Nombre y direccin de la institucin o instituciones en las cuales se realiz el trabajo, incluyendo la ciudad y el pas. - Nombre, direccin y telfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del artculo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la pgina. RESMENES - El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artculos grandes, incluyendo los artculos de revisin, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clnicos. Se deben enviar en hoja separada (en Espaol e Ingls). - El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo impersonal (no usar nosotros o nuestro). El cual debe tener el siguiente ordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseo mtodo, resultados, conclusiones. - No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidades de medida. TEXTO - El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introduccin, mtodos, resultados, discusin, conclusiones. - No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventrcular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc. - Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). segn lo recomentado en Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomdicas preparado por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas y publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70. - Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numrico (el orden en el cual de menciona en el texto determinar los nmeros de las referencias, figuras o tablas). - Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas. - Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias. REFERENCIAS - Las referencias se identifican en el texto con nmeros arbigos colocados entre parntesis. Se deben enviar a mquina a doble espacio, en hojas separadas del texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas. - En la seccin de referencias no se deben citar comunicaciones personales, manuscritos en preparacin y otros datos no publicados; stos, sin embargo, se puede mencionar en el texto colocndolos entre parntesis. - Las referencias de revistas y de libros deben incluir el nmero de las pginas en las cuales se encuentran. - Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra resumen entre parntesis. Si es una carta, se debe colocar entre parntesis la palabra carta. - Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo con el Index Medicus de la National Library of Medicine. - La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustra a continuacin:
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Revistas (Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son ms de seis, colocar los apellidos de tres y agregar et al. No colocar puntos despus de la inicial de los nombres). 21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30(2): 721-40. Captulo de un libro 14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75. Libro (Todas las referencias de libros deben citar las pginas). 45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown, 1979. p. 290. LEYENDAS DE FIGURAS - Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio y en hojas separadas del texto. Los nmeros de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. - Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en orden alfabtico al final de cada leyenda. - Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el permiso de los editores o autores. FIGURAS - Si hay fotografas y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolvern. - Las fotografas, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura puede tener un tamao mayor de 22 x 28 cm. Las letras en la figura deben tener un tamao adecuado que permita su reduccin. - La anchura mxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura que ocupe dos columnas la anchura mxima es de 17.5 cm. El tamao mximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reduccin, es de 17.5 x 22.5 cm. - Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los nmeros, lneas, signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproduccin. - Las marcas en las microfotografas deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de inters se deben indicar con flechas. Los smbolos y las letras en las microfotografas deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografa. - Las ilustraciones que se enven deben estar marcadas al respaldo con lpiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente). - El ttulo de la ilustracin debe aparecer en la leyenda y no en la figura. - La cantidad de figuras ser la necesaria para tener claridad (todos los costos de impresin a color se cobrarn al autor). TABLAS - Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, en hojas separadas con el nmero de la tabla y el ttulo de sta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocar debajo de la tabla. Los nmeros de las tablas deben ser arbigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto. - Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabtico y se deben explicar las abreviaturas que se usan. - Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura. - Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor el permiso del autor del artculo original. CONFLICTO DE INTERESES Cuando exista alguna relacin entre los autores de un artculo y cualquier entidad pblica o privada, de la que pudiera derivarse algn conflicto de intereses, esta circunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza su confidencialidad. Si el artculo fuese aceptado para publicacin, se acordar entre los autores y el Editor la forma ms conveniente de comunicar esta informacin a los lectores. ETICA Los autores firmantes de los artculos aceptan la responsabilidad definida por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (en http://www.icmje.org). CERTIFICACIN Los autores que enven artculos originales de investigacin o reportes de casos clnicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologa, deben enviar el siguiente certificado firmado: Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideracin para la publicacin en otro medio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resmenes de 400 palabras o menos.
RCC
cardiologa
SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NMERO 5
Editor invitado
Propuesta en prevencin del riesgo cardiovascular
Proposal in cardiovascular risk prevention
Dora I. Molina, MD. .............................................................................................................................................. 203
Cardiologa del adulto

Trabajos libres
Fernando A. Guerrero, MD.; Diana P. Cabrera, MD.; Ricardo Bohquez, MD.; lvaro Ruiz, MD. ........................ 207
Prevalencia de sndrome metablico en el municio de Arjona, Colombia.

Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia
Fernando Manzur, MD., FACC.; Martn de La Ossa, MD.; Erik Trespalacios, MD.; Yasmin Abuabara, MD.; Marcos Lujan, MD. ................................................................................................................................................ 215
Revisin de temas
Ronald G. Garca G., MD., PhD.; Patricio Lpez-Jaramillo, MD., PhD. ................................................................ 223

Jorge E. Velsquez, MD.; Mauricio Duque, MD.; Jairo Snchez, MD. .................................................................. 231
Presentacin de casos
Luis E. Mayorga, MD.; Claudia Clavijo, MD. ........................................................................................................ 243
La Revista Colombiana de Cardiologa est indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)*
*http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple
Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)**

**http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e
Revista Colombiana de Cardiologa RCC Enero/Febrero 2005
Vol. 11 No. 7 ISSN 0120-5633
203
cardiologa
SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NMERO 5 EDITOR INVITADO
PROPUESTA EN PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

PROPOSAL IN CARDIOVASCULAR RISK PREVENTION
Marco conceptual
La propuesta planteada por la Sociedad Colombiana de Cardiologa, la Federacin Diabetolgica Colombiana, la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Nefrologa, est encaminada a lograr un acercamiento con el Gobierno Nacional que permita establecer un programa integral en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad cardiovascular, en la totalidad del territorio colombiano, en compaa de las instituciones en mencin y que incluya todos los niveles de atencin en salud. As mismo, hace parte de la preocupacin de estas sociedades cientficas por la creciente epidemia de enfermedades cardiovasculares en nuestro pas, ya que constituyen la primera causa de muerte y discapacidad. La hipertensin arterial es un factor de riesgo silencioso. Su prevalencia mundial est en aumento (1) mientras el control poblacional de las cifras de presin elevadas, an es muy pobre (menos de 30% de los pacientes tratados estn controlados) (2). De acuerdo con estudios realizados por el grupo de investigacin del Doctor Dagnvar Aristizbal Ocampo, en Medelln, la hipertensin tiene un riesgo atribuible poblacional de 32,3%. Segn estos datos, si se lograra la prevencin de este importante factor con intervenciones de prevencin primaria, se reduciran los problemas cardiovasculares en un 32%. De otra parte, la diabetes mellitus es una de las primeras causas de defuncin en el mundo occidental. Puede afectar a cualquier persona; no respeta edad, gnero, grupo tnico o nacionalidad. Su prevalencia aument rpidamente en aos recientes. El envejecimiento de la poblacin mundial, los malos hbitos alimentarios, el sedentarismo y la obesidad parecen ser las causas mejor identificadas por los estudios epidemiolgicos. De acuerdo con datos de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en Ingls) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), mientras para 2000 la poblacin mundial diabtica se estimaba en 175 millones, para 2010 se calcula en 240 millones. Esto se fundamenta en la informacin epidemiolgica actual, la previsin de la distribucin demogrfica por edades, los niveles actuales y futuros del desarrollo econmico, as como la presuncin de que las tasas de prevalencia sern mayores en 2010. La prevalencia estimada para Colombia es de 5% a 8%, lo cual permite calcular una poblacin aproximada de 3 millones de diabticos. Sin duda la diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia y con ello en un problema de salud pblica; el paciente diabtico tiene dos a cuatro veces mayor riesgo de enfermedad coronaria y ataque cerebrovascular que el no diabtico. Es una de las principales causas de ceguera en los adultos y es responsable de un tercio de las amputaciones no traumticas que se practican en los centros hospitalarios
Correspondencia: Dora I. Molina, MD. Carrera 23 No. 57-60 Apto. 202, Manizales. Correo electrnico: doraines56@gmail.com Recibido: 24/10/08. Aprobado: 29/10/08.
204
Propuesta en prevencin de riesgo cardiovascular Molina
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
y de 20% a 30% de las causas de enfermedad renal crnica. La calidad de vida del paciente diabtico se empobrece de manera significativa y su expectativa de vida se reduce en doce aos aproximadamente. Por tales motivos, los profesionales de la salud se ven obligados a cambiar la forma de abordar las enfermedades de los pacientes desde los principios de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad como una nueva poltica de salud pblica. Esto ocurre gracias a que en las ltimas dcadas la poblacin mundial ha presenciado todo un proceso evolutivo en la salud dado por fenmenos de transicin epidemiolgica y demogrfica, dentro de los que se destacan el incremento en la esperanza de vida al nacer que nos enfrenta a un mayor nmero de personas con enfermedades crnicas, siendo mayor la expectativa en la mujer que en el hombre y considerndose esta una poblacin de especial abordaje. En estos primeros aos del siglo XXI, la patologa ms seria y prevalente que presenta la mujer colombiana es la enfermedad cardiovascular. En cuanto a mortalidad en Colombia, sta afecta a 50,7 por 1.000 mujeres con enfermedades cerebrovasculares y a 67,1 por 1.000 mujeres con enfermedad isqumica del corazn, siendo la primera causa de muerte en este pas (3). Los cambios en los hbitos nutricionales y en la actividad fsica son las caractersticas que ms se relacionan con la acelerada transicin econmica experimentada por los pases en va de desarrollo en los ltimos aos, la cual dio origen a una migracin masiva del campo a la ciudad (4). A la transicin econmica se sumaron, en algunos pases Latinoamericanos como es el caso de Colombia, situaciones de orden poltico que llevaron a grandes desplazamientos de campesinos a los centros urbanos (5). El proceso de transicin demogrfica en Colombia puede ser un ejemplo de lo que ocurre en otros pases de la regin de las Amricas; es el producto de transformaciones sociales profundas en los niveles de urbanizacin, industrializacin, ingresos, educacin y atencin de la salud. Esto se refleja en el cambio de la estructura poblacional, como resultado de la acelerada reduccin de las tasas generales de fertilidad, natalidad y mortalidad y en consecuencia, en el aumento en la esperanza de vida al nacer. El proceso de transicin epidemiolgica en Colombia es similar al acaecido en los pases de ingresos medios, conocido como transicin prolongada y polarizada, debido a la coexistencia de enfermedades transmisibles, crnicas y degenerativas, y de lesiones: violencia y trauma. Fumar es la causa de muerte ms evitable en el mundo y es un factor preponderante en la aparicin de enfermedad coronaria. El tabaco es responsable de una de cada cinco muertes en Occidente y es un factor de riesgo fundamental no slo en la generacin de cardiopata isqumica, sino de eventos cerebrovasculares y enfermedad vascular perifrica. Se estima que 29% de las muertes causadas por enfermedad coronaria, se relacionan de manera directa con el tabaquismo. El riesgo de enfermedad cardiovascular comienza a disminuir desde el momento en que se deja de fumar; hay 50% de reduccin de eventos cardiovasculares e infarto no fatal y hacia el tercer ao el riesgo disminuye prcticamente al de los que nunca han fumado. Segn las estimaciones, los niveles altos de colesterol ocasionan cerca de 4,4 millones de defunciones (7,9% del total) y la prdida de 40,4 millones de AVAD (2,8% del total), aunque sus efectos suelen coincidir con los de la hipertensin. Esa cifra representa 18% de los accidentes cerebrovasculares y 56% de las cardiopatas isqumicas mundiales (6). En relacin con la rehabilitacin orientada hacia la prevencin esencial y primaria de riesgo cardiovascular, es importante considerar que esta es la ms econmica y sobre todo la que ms ayudara a evitar la discapacidad que se asocia con la enfermedad cardiovascular. Discapacidad que hoy en da se incrementa en hombres y mujeres que estn entre los 50 y 69 aos de edad, que han sufrido un evento coronario, hasta en 49% y 69% respectivamente. A nivel nacional el reto que nos compromete a todos es frenar el incremento acelerado en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares por medio de la orientacin de las polticas actuales y el estrecho acompaamiento de las autoridades regionales de salud para intervenir en la atencin de las poblaciones ms vulnerables del pas.
Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
205
Las cinco reas ms importantes de accin se encuentran contempladas en la declaracin de victoria sobre la salud cardiovascular y que en la actualidad an constituyen el estndar internacional para orientar las polticas ya mencionadas; los puntos que comprende son: Educacin de la poblacin y estmulo de la demanda de educacin de los consumidores. Aplicacin oportuna del conocimiento cientfico. Voluntad poltica para promover la salud pblica. Creacin de coaliciones para conseguir los recursos necesarios.
- Promocin de una nueva forma de trabajo mediante la coordinacin de las iniciativas de grupos ubicados dentro de cada pas y en distintas partes del mundo. De otro lado la OMS, en su conocido informe de salud en el mundo para el ao 2002, insta a los pases a adoptar polticas y programas que promuevan intervenciones en el conjunto de la poblacin, como por ejemplo, la reduccin de la cantidad de sal en los alimentos procesados, la disminucin de las grasas alimentarias, el fomento del ejercicio, el consumo abundante de frutas y verduras, y la reduccin del tabaquismo. La Organizacin advierte que la falta de intervencin tiene costos graves. El informe predice que se haga algo, ya que para 2020 morirn cada ao a causa del tabaco nueve millones de personas, frente a los cerca de cinco millones actuales; cinco millones de defunciones frente a los tres millones actuales, sern atribuibles al sobrepeso y a la obesidad. El nmero de aos de vida sana que no disfrutarn es inaceptablemente alto (6). Estas son las intervenciones ms costo-eficaces identificadas para reducir las enfermedades cardiovasculares y se encuentran al alcance de las comunidades si se les educa oportunamente y se comprometen con su salud. Por todo lo expuesto, es conveniente establecer alianzas estratgicas entre el gobierno nacional y las sociedades cientficas colombianas a cargo del estudio y manejo de las enfermedades cardio-cerebrovasculares, como un compromiso conjunto en la proteccin de la salud. En conclusin, la realizacin de estudios que identifiquen el peso especfico de cada uno de los factores de riesgo, y que evalen el impacto de las medidas de prevencin y de intervencin teraputica bajo las propias condiciones de las poblaciones del tercer mundo, son una obligacin de todos los actores involucrados con la Salud Pblica; es decir Ministerios, Universidades, Sociedades Cientficas e Institutos de Investigacin. Por lo tanto, para los pases latinoamericanos es fundamental disear ensayos clnicos bien estructurados, que permitan evaluar de forma estricta la eficacia de las intervenciones dirigidas a la prevencin y recuperacin de las enfermedades cardiovasculares y metablicas que hoy en da son los problemas ms importantes de salud en estos pases. Es preferible que este tipo de estudios los coordinen y financien los Sistemas Nacionales de Ciencia y Tecnologa y tengan independencia de cualquier conflicto de inters comercial, adems de ser concebidos para mostrar resultados que permitan obtener un cambio positivo en la prctica mdica y en las polticas de Salud Pblica (7). As, de manera puntual, se propone lo siguiente: - Apoyo a los entes territoriales de salud para el desarrollo de polticas que permitan la generacin de nuevos instrumentos en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad cardiovascular y capacitacin del recurso humano de la salud. - Historia nica nacional en riesgo cardiovascular, marco de referencia Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP). Estrategias de intervencin acordes con la epidemiologa regional.
Dora I. Molina de Salazar, MD.
Docente de la Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas
206
Propuesta en prevencin de riesgo cardiovascular Molina
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Bibliografa
1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365 (9455): 217-223. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572. 3. Gnero, Salud y Desarrollo en las Amricas Indicadores Bsicos 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. 4. La otra guerra: destierro y despoblamiento. Boletn COHDES, abril 2003. 5. Repblica de Colombia. Ministerio de Defensa Nacional. Informe anual de derechos humanos y derecho internacional humanitario 2002 y avances periodo presidencial 2003. Disponible en: http://www.mindefensa.gov.co/index.php? page=181&id=371 6. Jaramillo Gmez NI, Torres de Galvis Y. Aspectos epidemiolgicos y conocimiento sobre factores asociados como base para la prevencin cardiocerebrovascular. En: Factores de riesgo cardiovascular. Mitos y realidades. 2. Ed. Clnica Las Amricas: Medellin; 2007. p. 17-59. 7. Lpez-Jaramillo P, Casas JP, Bautista L, Serrano NC, Morillo CA. An integrated proposal to explain the epidemic of cardiovascular disease in a developing country. From socioeconomic factors to free radicals. Cardiology 2001; 96: 1-6.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
207
CARDIOLOGA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Premio Mejor Trabajo presentado por un Residente en el XXII Congreso Colombiano de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular 2008
Fernando A. Guerrero, MD. (1, 2); Diana P. Cabrera, MD.(1, 2); Ricardo Bohquez, MD.(1, 2); lvaro Ruiz, MD.(1, 2)
Bogot, DC., Colombia. ANTECEDENTES: en el ltimo consenso de la AHA/ACC se recomiendan puntajes clnicos para mejorar la sensibilidad (68%) y la especificidad (77%) de la prueba de esfuerzo, mtodo diagnstico de primera lnea en el tratamiento de la enfermedad coronaria (una de las principales causas de morbimortalidad en Colombia y el mundo). Sin embargo, son pocas las instituciones del pas que los utilizan y son difciles de aplicar en poblaciones diferentes a aquellas para las cuales fueron desarrollados, hacindose necesario realizar un estudio que valore su desempeo en nuestro medio. MATERIALES Y MTODOS: se escogieron las escalas de Morise y Duke para evaluar por qu han sido validadas en varias poblaciones y fueron citadas en el consenso de la AHA/ACC. Los puntajes de Morise y Duke clasificaron a los pacientes en probabilidad baja, intermedia o alta para enfermedad coronaria. OBJETIVOS PRIMARIOS: validar las escalas de prediccin para enfermedad coronaria y determinar el mejor punto de corte para cada escala en un tiempo de seguimiento de un ao. OBJETIVOS SECUNDARIOS: determinar un desenlace compuesto por infarto agudo del miocardio, muerte cardiaca, angina que requiere hospitalizacin, obstruccin coronaria mayor a 50% y/o angioplastia e implante de stent. Determinar el mejor punto de corte mediante curvas de ROC. CRITERIOS DE INCLUSIN: pacientes mayores de 18 aos de edad, con sospecha de enfermedad coronaria. CRITERIOS DE EXCLUSIN: pacientes embarazadas, con enfermedad coronaria documentada, electrocardiograma no interpretable, incapacidad o contraindicacin para realizar prueba de esfuerzo por cualquier motivo, depresin del segmento ST menor a 1 mm en el electrocardiograma de base, imposibilidad de realizar seguimiento, y datos incompletos que impidieran el clculo de las escalas. ANLISIS ESTADSTICO: la muestra se calcul utilizando error alfa menor de 0,05, error beta menor de 0,20 (poder de 80%), probabilidad de clasificacin correcta 0,4, nivel de kappa para la
(1) Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, DC., Colombia. (2) Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, DC., Colombia. Correspondencia: Ricardo Bohrquez, MD. Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Carrera 7a. No. 40-62, Bogot, DC., Colombia. Correo electrnico: ricardob@javeriana.edu.co Recibido: 17/07/08. Aprobado: 25/08/08.
208
Utilidad de los puntajes clnicos . . . Guerrero y cols.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
hiptesis nula 0,85 y nivel de kappa para la hiptesis alterna 0,7. Se utiliz el programa Tamao de la Muestra (TaMaMu), versin 1,0, se requirieron 101 pacientes. RESULTADOS: se reclutaron 127 pacientes y se excluyeron 9; 2 por pruebas de esfuerzo submximas y 7 por no ser posible el seguimiento, y se analizaron 118. El seguimiento promedio fue de 343 das (1564. Edad media: 59 aos (29-83). Mujeres: 53% (63) y hombres: 47% (55). Edad media de 59 y de 57 aos, respectivamente. Otras caractersticas: tabaquismo: 47% (55), dislipidemia: 68% (80), ndice de masa corporal mayor a 27,5: 18% (45) y diabetes mellitus: 16% (19). La escala de Morise clasific 36% (43) en bajo riesgo, 52% (61) en riesgo intermedio y 12% (14) en riesgo alto. Segn Duke los resultados fueron 53% (63), 41% (48) y 6% (7) respectivamente. Al interpretar la prueba de esfuerzo aislada, los cardilogos clasificaron a los pacientes as: 81% (95) negativas, 8% (10) sugestivas y 11% (14) positivas. El punto o desenlace final compuesto se present en 11% (14 pacientes). Al comparar a los pacientes con desenlace y sin ste, los primeros se clasificaban con ms frecuencia como de alta probabilidad que aquellos que no, con diferencias estadsticamente significativas (Morise: p=0,0002 y Duke: 0,0005). En la escala de Morise con punto de corte de 48, se logr sensibilidad de 92% y especificidad de 68%. En Duke, con punto de corte de 38, fue de 100% y 31%. DISCUSIN: la concordancia para Morise es mejor que para los dems mtodos evaluados. Adicionar los puntajes clnicos a la interpretacin de la prueba de esfuerzo mejora las caractersticas operativas de la misma sin aumentar los costos, y se logra un ahorro de 10% a 18%. CONCLUSIONES: los puntajes clnicos aumentan la sensibilidad y la especificidad, por lo cual se deberan utilizar de manera rutinaria para el informe de una prueba de esfuerzo convencional. Sin embargo, se hace necesario buscar soluciones que mejoren an ms dicho desempeo. PALABRAS CLAVE: enfermedad coronaria, prueba de esfuerzo, puntajes clnicos, validacin.
BACKGROUND: in the last AHA/ACC expert consensus document, clinical scores to improve sensitivity (68%) and specificity (77% of the exercise testing, diagnostic method considered a first line diagnostic method for coronary heart disease treatment (one of the main causes of mortality in Colombia and worldwide), are recommended. Nevertheless, few institutions in our country use them and they are difficult to apply in populations different to the ones for which they were developed. For this reason, a study to assess its performance in our environment, is needed. MATERIALS AND METHODS: Morise and Duke treadmill scores were chosen to assess the reason for its validation in several populations, and were mentioned in the AHA/ACC consensus. The Morise and Duke scores classified patients in at low, middle and high risk for coronary heart disease. PRIMARY OBJECTIVES: validate the prediction scales for coronary heart disease and determine the best cutoff value for each score in a one year follow-up. SECONDARY OBJECTIVES: determine the composite endpoint for acute myocardial infarction, cardiac death, angina requiring hospitalization, coronary obstruction >50% and/or angioplasty and stent implantation. Determine the best cutoff point through the ROC curves. INCLUSION CRITERIA: patients >18 years old with suspected coronary heart disease. EXCLUSION CRITERIA: pregnant women with documented coronary heart disease, uninterpretable EKG, incapacity or contraindication for performing exercise stress test for any reason, ST depression < 1 mm in basal EKG, follow-up impossibility and incomplete data that might hinder the score calculation. STATISTICAL ANALYSIS: the sample was calculated using alpha error < 0.05, beta error < 0.20 (power 80%), correct classification probability 0.4, kappa level for null hypothesis 0.85 and kappa level for alternate hypothesis 0,7. The Sample Size Program version 1.0 was used. 101 patients were required.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
209
RESULTS: 127 patients were enrolled and 9 were excluded: 2 because of submaximal exercise testings and 7 because the follow-up was impossible. 118 patients were analyzed. Mean follow-up was 343 days (1 - 564). Mean age was 59 years (29 - 83). Women: 53% (63) and men: 47% (55). Mean age 59 and 57 years respectively. Other characteristics: cigarette smoking: 47% (55), dyslipidemia: 68% (80), body mass index > 27,5: 18% (45) and diabetes mellitus: 16% (19). Morise score classified 36% (43) patients at low risk, 52% (61) at intermediate risk and 12% (14) at high risk. According to Duke the results were 53% (63), 41% (48) and 6% (7) respectively. When interpreting an isolated exercise testing, cardiologists classified patients: 81% (95) negative, 8% (10) suggestive and 11% (14) positive. The composite endpoint appeared in 11% (14 patients). When comparing patients with and without outcomes, the first ones classified more frequently as having higher probability than those that had not, with statistically significant differences (Morise: p = 0,0002 and Duke: 0,0005). In the Morise score with cutoff value 48, 92% sensitivity and 68% specificity was achieved. In Duke, with cutoff value 38, it was 100% and 31% respectively. DISCUSSION: concordance for Morise is better than for the other evaluated methods. The addition of clinical scores to the exercise testing interpretation improves its operative characteristics without any cost increment, achieving savings of 10% to 18%. CONCLUSIONS: clinical scores increase sensitivity and specificity, and for this reason they should be used as routine in the conventional exercise testing report. Nevertheless, it is necessary to look for solutions to improve its performance even further. KEY WORDS: coronary heart disease, treadmill stress test, clinical scores, validation.
(Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 207-214)
Introduccin
La enfermedad coronaria fue la segunda causa de muerte en Colombia en los aos 2000, 2001 y 2002 (5-7), sin tener en cuenta los tumores como un solo grupo. En los Estados Unidos es la principal causa de muerte (8) y se estima que es la culpable de aproximadamente una de cada cinco muertes. La prueba de esfuerzo an es una modalidad diagnstica de primera lnea (9), por su amplia disponibilidad, fcil realizacin y buen rendimiento diagnstico, que facilita la toma de decisiones y el control de costos del proceso. Sin embargo, su sensibilidad de 68% y especificidad de 77% (1) distan de ser perfectas y por tal motivo se buscan mtodos para mejorar sus caractersticas operativas. La Asociacin Americana del Corazn (AHA) y el Colegio Americano de Cardiologa (ACC), proponen unos puntajes clnicos adicionales a la prueba de esfuerzo como herramientas para mejorar su sensibilidad y especificidad y para buscar, de manera cientfica (2), una interpretacin que vaya ms all de la depresin del segmento ST. Se justifica conocer el rendimiento pronstico de la adicin de estas escalas a la interpretacin de la prueba
de esfuerzo en nuestros pacientes y hospitales, y compararlo con el rendimiento de la lectura electrocardiogrfica aislada de la prueba de esfuerzo convencional. Esto permitir, adems de conocer el comportamiento local y determinar cul es la mejor de ellas, solucionar las dificultades habituales que se presentan cuando se aplican escalas clnicas en poblaciones diferentes a aquellas en las que se desarrollaron (3). De esta manera podran evitarse errores como consecuencia de la aplicacin de las escalas en los pacientes y las implicaciones clnicas mayores que podran producir esos errores (4).
Materiales y mtodos
Se evaluaron pacientes que se sometieron a una prueba de esfuerzo exitosa, con sospecha de enfermedad coronaria, mayores de 18 aos de edad y que no tuvieran enfermedad coronaria previamente documentada, o cuyo electrocardiograma de base no tuviera depresin del segmento ST mayor de 1 mm. Tuvieron seguimiento durante un ao, a travs de las consultas al Hospital o por va telefnica en forma directa con el paciente o con los familiares cercanos con quienes conviva. Cuando no fue posible contactar al paciente por cambio de direccin, se hizo contacto telefnico con un familiar que no conviva con l.
210
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Se evaluaron las escalas de Morise y la ecuacin de Duke (10, 11). Esta ltima se cre inicialmente como escala pronstica para enfermedad coronaria y luego se valid para diagnstico (12). Estas escalas, validadas en mltiples poblaciones en los Estados Unidos, (13-15) y recomendadas en el Consenso sobre Prueba de Esfuerzo ACC/AHA (2), no haban sido validadas en poblacin latinoamericana. La escala de Morise tiene dos componentes, (Tablas 1 y 2) uno para clculo en hombres (13, 16) y otro para clculo en mujeres (17). La ecuacin de Duke se aplica por igual en hombres y mujeres (ver apndices).
Se determinaron sensibilidad y especificidad para cada ndice agregado a la prueba de esfuerzo, utilizando el punto de corte propuesto por cada una. Adicionalmente, se busc el punto de corte ideal mediante curvas ROC. La escala de Morise, cuyos resultados se expresan en porcentaje, categoriz la probabilidad de enfermedad coronaria como probabilidad baja si el valor de prediccin era menor de 40%, probabilidad intermedia si estaba entre 41% y 60% y probabilidad alta si era mayor de 60%. La escala de Duke se categoriz como baja probabilidad si era mayor o igual a 5, probabilidad intermedia si estaba entre -10 y +4, y probabilidad alta si era menor o igual a 11. Para determinar concordancia entre las tres categoras establecidas, se utiliz una prueba de kappa ponderado. As mismo, se hizo una agrupacin de resultados en dos categoras, una que reuna a los pacientes de probabilidades alta e intermedia y otra con los de baja probabilidad, y una segunda agrupacin que comparaba los de probabilidad alta con la agrupacin de probabilidades intermedia y baja. Para este anlisis se utiliz la prueba de kappa no ponderado.
Objetivos
Se determinaron sensibilidad, especificidad y puntos de corte de las escalas para la prediccin de los eventos ocurridos segn el perodo de seguimiento. Para la comparacin entre las escalas, se defini un valor mximo de 5% para establecer equivalencia. Para establecer el patrn de oro, se defini un desenlace combinado constituido por infarto agudo del miocardio, muerte cardiaca (muerte inesperada en un paciente previamente sano), angina de pecho que requiriera hospitalizacin, angiografa con obstruccin coronaria mayor de 50%, angioplastia e implante de stent o tratamiento antianginoso nuevo (iniciado despus de la realizacin de la prueba de esfuerzo).
Escalas de Morise
Tabla 1 ESCALA DE MORISE PARA MUJERES Variable Frecuencia cardiaca mximaalcanzada Respuesta <100 x 100 a 129 x 130 a 159 x 160 a 189 x 190 a 220 x 1-2 mm > 2 mm > 65 aos 50-65 aos Definitiva/Tpica Probable/Atpica Dolor no cardiaco Si Si = 20 = 16 = 12 = 8 = 4 = 6 = 10 = 25 = 15 = 10 = 6 = 2 = 1 = 1 Suma
Tamao de la muestra
Se calcul mediante error alfa menor de 0,05, error beta menor de 0,20 (poder de 80%), probabilidad de clasificacin correcta 0,4, nivel de kappa para la hiptesis nula 0,85 y nivel de kappa para la hiptesis alterna 0,7. Se utiliz el programa Tamao de la Muestra (TaMaMu), versin 1,0, del Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y se determin que seran necesarios 101 pacientes.
Depresin del segmento ST con ejercicio Edad Historia de angina Tabaquismo Diabetes mellitus
Anlisis estadstico
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa Stata 9,0 (Stata Corp SP) y se determinaron promedios, medianas, desviaciones estndar y rangos, para el anlisis descriptivo, as como pruebas de chi-cuadrado o test t de student, segn fuera apropiado, para las comparaciones.
Angina inducida durante Presente, pero no detuvo la prueba de esfuerzo la prueba = 9 Presente y detuvo la prueba = 15 Status de estrgeno Positivo Negativo Total = -5 = 5 =
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
211
Tabla 2 ESCALA DE MORISE PARA HOMBRES Variable Frecuencia cardiaca mxima alcanzada Respuesta <100 x 100 a 129 x 130 a 159 x 160 a 189 x 190 a 220 x 1-2 mm >2mm >55 aos 40-55 aos Definitiva/Tpica Probable/Atpica Dolor no Cardiaco Si Si = = = = = 30 24 18 12 6 Suma
Las caractersticas de los pacientes se reflejan en la tabla 3. La clasificacin del riesgo predicho por los puntajes se puede observar en la tabla 4.
Tabla 3. CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES. Total de pacientes Mujeres Hombres Edad promedio Edad media mujeres Edad media hombres Tabaquismo Dislipidemia ndice de masa corporal > 27,5 Diabetes mellitus 118 53% (63) 47% (55) 59 aos (28-83) 59 aos (28-83) 57 aos (36-81) 47% (55) 68% (80) 18% (45) 16% (19)
Depresin del segmento ST con ejercicio Edad Historia de angina
= 15 = 25 = 20 = 12 = = = = = 5 3 1 5 5 3 5 =
Dislipidemia Diabetes mellitus
Angina inducida durante Presente, pero no detuvo la prueba de ejercicio la prueba = Presente y detuvo la prueba = Total
Tabla 4. CLASIFICACIN DEL RIESGO PREDICHO POR LOS PUNTAJES. Riesgo Bajo Morise Duke 36% (43) 53% (63) Medio 52% (61) 41% (48) Alto 12% (14) 6% (7)
Interpretacin: puntaje total: < 40: baja probabilidad de enfermedad coronaria. 40-60: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria. > 60: alta probabilidad de enfermedad coronaria.
Puntaje de Duke
Se aplica la siguiente ecuacin:
Tiempo de ejercicio - (5 x desviacin del segmento ST) - (4 x angina con el ejercicio) Interpretacin: puntaje total: 5: baja probabilidad de enfermedad coronaria. -10 a +4: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria. < -11: alta probabilidad de enfermedad coronaria
Los cardilogos, por su parte, clasificaron las pruebas de esfuerzo utilizando los criterios electrocardiogrficos establecidos (2) obteniendo los siguientes resultados: 81% (95) fueron ledas como negativas, 8% (10) como sugestivas y 11% (13) como positivas. El desenlace compuesto se present en 11% (14) de los pacientes. Al comparar a los pacientes se encontr que los que tuvieron el desenlace compuesto presentaron, en las escalas clnicas, puntajes estadsticamente mayores que los que no tuvieron el desenlace. Utilizando la escala de Morise, los pacientes que presentaron el desenlace tuvieron en promedio de puntaje de 61 y los que no de 41 (valores de t de 2,89 vs. 1,67 con una diferencia de medias de -0,70, con IC 95%, -1,06 a 0,34, p=0,0002). En la escala de Duke, los puntajes de los pacientes con desenlace tuvieron un promedio de 2,2 y en los que no tuvieron desenlace fue de 4,5 (con una diferencia de medias de 6,75, IC 95%, 3,01 a 10,4, p=0,0005). Las caractersticas operativas de los puntajes son buenas, con un rea bajo la curva de 0,86 para la escala de Morise y de 0,73 para el puntaje de Duke (Figuras 1 y 2).
Resultados
Se reclutaron 127 pacientes durante el perodo de tiempo comprendido entre el 8 de mayo de 2006 hasta el 4 de enero de 2007. De stos se excluyeron nueve pacientes para el anlisis final, dos porque realizaron una prueba de esfuerzo submxima e insuficiente para el diagnstico de enfermedad coronaria. Los otros siete se perdieron durante el perodo de seguimiento. En el anlisis final se incluyeron 118 pacientes. El seguimiento se realiz desde el 8 de julio de 2007 hasta el 25 de septiembre del mismo ao, con un promedio de 343 das (de 1 a 564 das). Los pacientes con menor tiempo de seguimiento fueron aquellos que presentaron un desenlace temprano despus de la realizacin de la prueba de esfuerzo.
212
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Para el anlisis de concordancia se conformaron dos grupos, cada uno con dos categoras: una que reuna a los pacientes de probabilidades alta e intermedia y otra con los de baja probabilidad (Grupo 1). En el Grupo 2 se compararon los pacientes de probabilidad alta con la agrupacin de probabilidades intermedia y baja. Si un paciente tiene enfermedad coronaria y se realiza la agrupacin como en el grupo 2, existe una probabilidad 8,7 veces mayor de obtener un resultado de Morise positivo (alta probabilidad). Si no se tiene enfermedad coronaria, existe 0,49 veces de probabilidad de obtener un resultado positivo. Con el puntaje de Duke, el paciente con enfermedad coronaria tendra una probabilidad de obtener un resultado positivo 10,7 veces mayor. Sin enfermedad coronaria, la probabilidad de obtener un resultado positivo sera de 0,7. Cuando la interpretacin de la prueba de esfuerzo se hace de manera aislada por criterios electrocardiogrficos, las probabilidades de un resultado positivo seran de 5,4 en el paciente con enfermedad coronaria y de 0,66 en el que no presenta la enfermedad (Tabla 5). Si no se agrupan los pacientes y se analiza cada categora de manera independiente, la prediccin no es mejor que cuando se realizan las agrupaciones (Tabla 6).
Figura 1. Curva ROC para puntaje de Morise.
Figura 2. Curva ROC para puntaje de Duke.
Tabla 5. PACIENTES AGRUPADOS: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS PARA LOS PUNTAJES Y LA PRUEBA DE ESFUERZO LEDA DE MANERA AISLADA CON CRITERIOS ELECTROCARDIOGRFICOS.
La escala de Morise utiliza como punto de corte 40 para diferenciar entre probabilidad baja e intermedia. En este caso se obtiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 39%. Cuando se utiliza como punto de corte 48, se logra una sensibilidad de 92% y una especificidad de 68%. Para aumentar la sensibilidad al 100% sera necesario disminuir el punto de corte hasta 38, pero a expensas de reducir la especificidad a 31%. El puntaje de Duke utiliza como punto de corte -11, con lo cual se obtiene una sensibilidad de 85%, con una especificidad de 0,95%. Si se utiliza -16 como punto de corte, se alcanza una sensibilidad de 100% y la especificidad contina en 0,95%.
Sensibilidad Morise Grupo 1 Morise Grupo 2 Duke Grupo 1 Duke Grupo 2 Prueba de esfuerzo Grupo 1 Prueba de esfuerzo Grupo 2 85% 54% 77% 31% 54% 39%
Especificidad 39% 93% 57% 97% 85% 92%
VPP 15% 50% 18% 57% 30% 39%
VPN 95% 94% 95% 92% 94% 92%
LR+
LR-
1,38 0,39 8,07 0,49 1,7 0,4 10,7 0,7 3,5 0,5
5,04 0,66
Grupo 1: (riesgo alto + riesgo intermedio) vs. riesgo bajo. Grupo 2: riesgo alto vs. (riesgo intermedio y riesgo bajo). VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. LR+: coeficiente de probabilidad positiva (likelihood ratios). LR-: coeficiente de probabilidad negativa (likelihood ratios). Prevalencia de enfermedad coronaria en la poblacin estudiada: 12%.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
213
Tabla 6. PACIENTES NO AGRUPADOS: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS PARA LOS PUNTAJES Y LA PRUEBA DE ESFUERZO LEDA DE MANERA AISLADA CON CRITERIOS ELECTROCARDIOGRFICOS. Sensi- Especi- VPP VPN bilidad ficidad Morise riesgo bajo Morise riesgo intermedio Morise riesgo alto Duke riesgo bajo Duke riesgo intermedio Duke riesgo alto Prueba de esfuerzo riesgo bajo Prueba de esfuerzo riesgo intermedio Prueba de esfuerzo riesgo alto 15,4% 31% 54% 6,3% 46% 31% 46,2% 15,4% 38,5% 61% 4,7% 85% LR + 0,394 0,5 8 0,07 1,1 10,7 0,54 2,04 5,04 LR 1,38 1,5 0,4 6,5 0,8 0,7 3,53 0,91 0,66
al utilizar un punto de corte de 48 en nuestros pacientes, en lugar del de 40 utilizado en la poblacin estadounidense, porque se logra mantener la misma sensibilidad, pero mejorar la especificidad. En nuestra institucin un cateterismo cardaco cuesta en promedio $2.000.000. Si se supone que todos los pacientes con una prueba de esfuerzo positiva son llevados a coronariografa y se tienen en cuenta los datos de este estudio, por cada 100 pacientes enviados a cateterismo (con la informacin derivada de la prueba de esfuerzo aislada), se evitaran 11 arteriografas coronarias si al agrupar los pacientes como en el Grupo 2 se aplicara el puntaje de Morise. Esto se traducira en un ahorro de $22.000.000. Si se aplicara la escala de Duke, el ahorro sera de $37.000.000. Se ahorrara entonces de 10% a 18% de los recursos empleados. No obstante, este ahorro no tendra en cuenta los costos que se generan por incapacidad y el riesgo de complicaciones potenciales secundarias a la coronariografa. Durante el estudio se encontr una prevalencia de enfermedad coronaria de 12%. Probablemente no hubo mortalidad entre los pacientes estudiados porque se excluyeron aquellos de alto riesgo, con antecedente de evento coronario previo. Otro factor que pudo influir fue el hecho de que el seguimiento fue en promedio un poco ms de 11 meses. En trminos generales, se puede afirmar que los pacientes que tienen una prueba de esfuerzo negativa tienen baja probabilidad de presentar un evento coronario agudo. Los pacientes que tienen un puntaje de riesgo alto, tienen 50% de probabilidad de cursar con un evento coronario agudo, por lo que requieren coronariografa o intervencin activa. En los pacientes de riesgo intermedio se debe definir quines deben ser llevados a una intervencin activa y quines pueden continuar con seguimiento peridico. Sin embargo, a pesar de la mejora que implica la aplicacin de los puntajes, falta mucho por optimizar. An si se utiliza el puntaje de Morise (el de mejor prediccin segn este estudio) se enviaran a arteriografa coronaria 50% de pacientes sin que lo necesiten. En el caso de los resultados de riesgo bajo o intermedio, seis pacientes que no se envan para estudio adicional presentan eventos coronarios. Consideramos, por lo tanto, que se deben buscar alternativas que mejoren aun ms la prediccin. Como estrategia para un estudio posterior podra tenerse en cuenta la prediccin del puntaje del ATP III (Adult Treatment Panel III) (19, 20).
45% 6,7% 84% 93% 50% 94% 14,3% 4,8% 18,2% 60% 97% 12,5% 90% 57% 92%
15,2% 6,3% 69,6% 92,4% 20% 89%
92,4% 38,5% 92,4%
Discusin
El estudio muestra que adicionar la informacin aportada por los puntajes clnicos, mejora las caractersticas operativas de la prueba de esfuerzo. Las escalas requieren la informacin clnica y aquella que se obtiene de forma directa de la realizacin de la prueba de esfuerzo, por lo cual la aplicacin de stas no implicara costos adicionales importantes. Adems, se contara con la posibilidad de mejorar la prediccin de eventos de importancia clnica. La concordancia del desenlace combinado fue en realidad regular tanto para la prueba de esfuerzo aislada como para los puntajes en estudio (Tabla 7). Sin embargo, es evidente que la concordancia fue mejor para el puntaje de Morise que para los dems mtodos valorados. Adicionalmente, consideramos que se pueden mejorar las caractersticas operativas de esta escala
Tabla 7. CONCORDANCIA ENTRE PUNTAJES, PRUEBA DE ESFUERZO AISLADA Y DESENLACE. Kappa ponderada Morise Grupo 1 Morise Grupo 2 Duke Grupo 1 Duke Grupo 2 PEA* Grupo 1 PEA* Grupo 2 0,08 0.46 0,14 0,30 0,29 0,31 IC 95% 0,00-0,16 0,21-0,71 0,02-0,26 0,03-0,57 0,07-0,51 0,05-0,57 Valor de p 0,094 <0,0001 0,02 0,0009 0,0009 0,0008
*Prueba de esfuerzo aislada (interpretada con criterios electrocardiogrficos).
214
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Conclusiones
Los puntajes de prediccin aumentan la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo, por lo que se deberan utilizar de manera rutinaria para el informe de una prueba de esfuerzo convencional. No obstante, se hace necesario buscar soluciones que mejoren an ms dicho desempeo.
Bibliografa
1. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a metanalysis. Circulation 1989; 80: 87-98. 2. ACC/AHA 2002: Guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). 2002. American College of Cardiology Web site. Disponible en: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/ dirIndex.htm.
3. Ashley EA, Myers J. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: 1592-7. 4. Morise AP. The effect of disease-prevalence adjustments on the accuracy of a logistic prediction model. Med Decis Making 1996; 16 (2): 133-42. 5. www.dane.gov.co/inf_est/poblacion/defunciones/defun2000.xls 6. www.dane.gov.co/inf_est/poblacion/defunciones/2001_definitivas/ cuadro5_defunciones2001.xls 7. www.dane.gov.co/inf_est/poblacion/defunciones/2002_definitivas/ cuadro5A_2002.xls 8. The American Heart Association. Biostatistical Fact Sheets. Dallas, TX: American Heart Association 1997: 1-29. 9. Myers et al. Exercise testing procedures and implementation. Cardiology Clinics 1993; 11 (2). 10. Morise AP, Detrano R, Bobbio M, et al. Development and validation of a logistic regression-derived algorithm for estimating the incremental probability of coronary artery disease before and after exercise. J Am Coll Cardiol 1992 1; 20 (5): 1187-96. 11. Mark DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106: 793-800. 12. Leslee J. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation 1998; 98: 1622-1630. 13. Morise AP. Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease. Am J Med 1997; 102: 350-6. 14. Morise AP. Evaluation of pretest and exercise test scores to assess all-cause mortality in unselected patients presenting for exercise testing with symptoms of suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 42 (5): 842-50. 15. Morrow K. Prediction of cardiovascular death in men undergoing non-invasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993; 118: 689-695. 16. Raxwal V, Shetler K, Morise AP. Simple treadmill score to diagnose coronary disease. . Chest 2001; 119 (6): 1933-40. 17. Morise AP, Lauer MS, Froelicher VF. Development and validation of a simple exercise test score for use in women with symptoms of suspected coronary artery disease. Am Heart J 2002; 144 (5): 818-25. 18. Ruiz A, Morillo A. Epidemiologa clnica: investigacin clnica aplicada. Editorial Mdica Internacional Ltda.; 2004. 19. National Cholesterol Education Program (NCEP). Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Adult Treatment Panel III (ATP III). NIH Pub. 02-5215, Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2002. p. 1-284. 20. National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel. Third Report of the NCEP on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Adult Treatment Panel III (ATP III). Final Report. Circulation 2002; 106: 3145-3421.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
215
CARDIOLOGA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Prevalencia de sndrome metablico en el municipio de Arjona, Colombia.

Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia.
Fernando Manzur, MD., FACC.; Martn de la Ossa, MD.; Erik Trespalacios, MD.; Yasmn Abuabara, MD.; Marcos Lujan, MD.
Cartagena de Indias, Colombia. ANTECEDENTES: recientemente se propusieron varias definiciones para sndrome metablico, las cuales generaron confusin en el gremio mdico. Una de las ms nuevas es la que plantea la American Heart Association (AHA) difundida en octubre de 2005, con la cual se modifican los criterios diagnsticos para sndrome metablico establecidos por el National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report (ATP III). OBJETIVOS: determinar la prevalencia de sndrome metablico al aplicar los criterios del ATP IIIAHA en una poblacin del municipio de Arjona-Bolvar. MATERIALES Y MTODOS: estudio descriptivo de corte transversal, en el que se aplicaron los criterios diagnsticos del ATP III-AHA a una muestra de 100 pacientes escogidos de manera aleatoria entre los tres estratos socioeconmicos del municipio de Arjona-Bolvar. Se determin la prevalencia de sndrome metablico y se describieron cada uno de sus componentes en el grupo en estudio. RESULTADOS: al aplicar los criterios del ATP III-AHA la prevalencia de sndrome metablico fue de 22% y la distribucin por gnero no mostr una diferencia estadstica significativa; 26,9% en hombres y 20,3% en mujeres. El componente del sndrome metablico ms prevalente fue la obesidad abdominal, la cual se encontr en 70% de los encuestados. CONCLUSIONES: al aplicar los criterios ATP III-AHA la prevalencia de sndrome metablico fue menor que la que reportan estudios internacionales, sin la existencia de un patrn de comparacin con estudios nacionales publicados; esto plantea la necesidad de realizar estudios poblacionales ms extensos que permitan corroborar este hallazgo. Al aplicar los nuevos criterios de permetro abdominal en la prevalencia de obesidad abdominal, se identifica mayor nmero de individuos en riesgo de enfermedad cardiovascular que al usar el ndice de masa corporal. PALABRAS CLAVE: sndrome metablico, hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, prevalencia.
BACKGROUND: several definitions have been recently proposed in order to define the metabolic syndrome and they have generated confusion in the medical community. One of the most recent ones, issued in October 2005, is proposed by the American Heart Association (AHA), where the diagnostic criteria established for metabolic syndrome by the National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report (ATP III) are modified.
Departamento de Medicina Interna, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia. Correspondencia: Fernando Manzur, MD. Calle 5 No. 6-47 Cons. 108, Cartagena de Indias. Correo electrnico: fmanzur@enred.com Recibido: 02/08/07. Aprobado: 20/06/08.
216
Prevalencia de sndome metablico . . . Manzur y cols.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
OBJECTIVES: determine prevalence of metabolic syndrome when applying the ATP III-AHA criteria in a cohort of the town of Arjona-Bolvar. MATERIALS AND METHODS: descriptive cross sectional study in which the ATP III-AHA diagnostic criteria were applied in a cohort of 100 patients randomly chosen in the three different socioeconomic classes in the town of Arjona, Bolivar. Prevalence of metabolic syndrome was determined and each one of its components was described in the trial. RESULTS: when applying the ATP-AHA criteria, metabolic syndrome prevalence was 22% and the distribution according to gender did not show a statistical significant difference (26.9% in men and 20.3% in women). Main component of metabolic syndrome was abdominal obesity, found in 70% of cases. CONCLUSIONS: when applying the ATP III-AHA criteria, prevalence of metabolic syndrome was lower than the reported in worldwide studies. We did not have a published national standard to compare; therefore, more extensive population studies that may corroborate this result are needed. When applying the new criterion of abdominal perimeter in the prevalence of abdominal obesity, a bigger number of individuals at risk of cardiovascular disease are identified than with the use of the body mass index. KEY WORDS: metabolic syndrome, arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, prevalence. (Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 215-222)
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus, constituyen un grave problema mundial de salud pblica al ser responsables de altas tasas de mortalidad e ingentes gastos en los sistemas de salud para el tratamiento y rehabilitacin de estos pacientes (1). Colombia no es ajeno a esta epidemia; prueba de esto es que segn la ms reciente Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional (ENSIN 2005), aproximadamente 32,3% de la poblacin adulta se clasifica en sobrepeso y 13,8% en obesidad (2). En el contexto local, Cartagena tampoco es la excepcin a este comportamiento epidemiolgico, dado que, segn estadsticas del Departamento Seccional de Salud, los eventos cardiovasculares figuran entre las diez primeras causas de mortalidad. Desde hace 20 aos, aproximadamente, se identific una asociacin de problemas en salud que pueden aparecer en forma simultnea o secuencial en un mismo individuo; entre ellos: dislipidemia, obesidad central, hipertensin arterial y alteracin en el metabolismo de la glucosa, los cuales, ms tarde, se conocieron como sndrome metablico y cuya presencia incrementaba de manera significativa la incidencia de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (3, 4). Una de las razones ms importantes para la introduccin del concepto de sndrome metablico en la prctica clnica, es el incremento desproporcionado de la obesidad y el
sedentarismo en la sociedad moderna, como principales contribuyentes a la epidemia de enfermedades cardiovasculares actuales. La prevalencia de sndrome metablico aument en los ltimos aos, pese a que existen algunas variaciones segn la definicin utilizada, edad, gnero, origen tnico y estilo de vida (5). En los Estados Unidos de Norteamrica se estima que la prevalencia de sndrome metablico, vara segn los criterios empleados para la definicin y el tipo de poblacin; de modo que con base en la National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) es de 23,9% ajustada a la edad (hombres 24,2% y mujeres, 23,5%) al aplicar los criterios del NCEP/ATP III, y de 25,1% (hombres, 27,9% y mujeres 22,6%, al aplicar los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La prevalencia en afroamericanos y latinoamericanos (mexicanos) es mayor al utilizar los criterios de la OMS. La diferencia ms pronunciada ocurre en hombres afroamericanos en donde la prevalencia es de 16,5% de acuerdo con el NCEP/ATP III y de 24,9% con base en los criterios de la OMS (6, 7). En un estudio realizado en una provincia peruana, en el que se aplicaron los criterios del ATP III, se concluy que uno de cada cuatro adultos presentaba sndrome metablico, con aumento en la proporcin conforme avanzaba la edad y con predominio en el gnero masculino (8).
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
217
La prevalencia de sndrome metablico se ha estudiado extensamente tanto en la poblacin general como en poblaciones enfermas. En un estudio donde se evalu la prevalencia de sndrome metablico en pacientes con sndrome coronario agudo, estuvo presente en 53,3% de los casos (9). Autores holandeses, en una poblacion de 1.045 pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica o aneurisma de la aorta abdominal, comunicaron una prevalencia de sndrome metablico de 45% (10). En 2002, Ashner y colaboradores llevaron a cabo el primer estudio sobre prevalencia de sndrome metablico en Colombia. En ste se compar una poblacin urbana con una rural utilizando los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud. Los resultados fueron una prevalencia significativamente mayor en la poblacin urbana (8,5%) versus la rural (2,3%). Los autores atribuyeron esta diferencia al nivel de actividad fsica en el medio rural. El mismo grupo de investigacin extrapol sus datos aplicando los criterios del NCEP/ ATP III y hall una prevalencia de 33% (11). Ms tarde, en 2003, un grupo de investigadores de la Universidad de Antioquia, realiz el primer estudio sobre prevalencia de sndrome metablico aplicando los criterios del NCEP/ATP III en una poblacin urbana, tomando como centro el municipio de El Retiro (Antioquia). Los resultados arrojaron una prevalencia ajustada por edad de 23,64%, similar a la que se report en el NHANES III, que fue de 23,7%. Por otro lado, como los mismos investigadores lo reconocen, estos datos no se pueden extrapolar a otras regiones de Colombia debido a las variaciones tnicas, socioeconmicas y de estilos de vida que, como bien se sabe, pueden influir en la prevalencia de los componentes del sndrome metablico (12). En fecha reciente, investigadores de La Fundacin Santa Fe de Bogot evaluaron la prevalencia de sndrome metablico en una poblacin hipertensa, mediante la comparacin de los criterios del ATP III con los de la American Heart Association (AHA). Al aplicar los primeros, la prevalencia de sndrome metablico fue de 27,3% (hombres 19,29% y mujeres 30,05%), mientras que segn los criterios de la AHA fue de 75,9% (hombres 77,9% y mujeres 75,25%). Los investigadores concluyeron que la poblacin en estudio presenta una alta prevalencia de sndrome metablico de acuerdo con los criterios del ATP III y de la AHA y que los criterios de esta ltima identifican una proporcin mayor de pacientes con esta patologa y es de mayor utilidad para identificar personas en riesgo (13). En el departamento de
Bolvar no existen estadsticas sobre la prevalencia de sndrome metablico en la poblacin general; nicamente se encuentra un estudio realizado durante 2005 en el distrito de Cartagena, en el cual se evalu en forma secundaria la prevalencia de esta entidad en la poblacin con alteraciones en el metabolismo de glcidos (14). Este es el primer estudio poblacional realizado en Bolvar para determinar la prevalencia de sndrome metablico. En octubre de 2005, la Asociacin Americana del Corazn public nuevas guas en las que recomiendan utilizar diferentes puntos de corte para el permetro abdominal segn la etnia (15). En fecha reciente se inici una polmica sobre la verdadera relevancia del diagnstico de sndrome metablico, existiendo opiniones encontradas entre autores tan destacados como Reaven y Grundy. El primero seala que el diagnstico de sndrome metablico carece de utilidad tanto pedaggica como clnica, y que el nfasis clnico debera hacerse en tratar cualquier factor de riesgo para enfermedad cardiovascular que est presente (16). Por el contrario, Grundy considera que el diagnstico clnico de sndrome metablico es til debido a que afecta las estrategias teraputicas en pacientes con mayor riesgo (17). Otros autores tambin debatieron sobre el tema sin llegar a un punto de conciliacin acerca de la pertinencia de este diagnstico (18).
Materiales y mtodos
Diseo del estudio
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal, entre enero y abril de 2007, entre la poblacin urbana del municipio de Arjona-Bolvar, con el propsito de determinar la prevalencia de sndrome metablico.
Poblacin en estudio
La poblacin incluy a todas las personas pertenecientes a los diferentes estratos socioeconmicos del municipio de Arjona que cumplieron los criterios de inclusin establecidos. stos fueron: hombres y mujeres con edad mayor o igual a 18 aos que aceptaran participar en el estudio y que tuvieran residencia permanente en el permetro urbano del municipio de Arjona-Bolvar, desde mnimo un ao previo a la realizacin del estudio. Se excluyeron aquellos con edad menor de 18 aos, sin residencia permanente en el permetro urbano del municipio de Arjona-Bolvar, que no aceptaran participar en el
218
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
estudio y que consumieran frmacos o padecieran entidades nosolgicas que alteraran el perfil metablico y/o elevaran la tensin arterial de manera secundaria. Se realiz un muestreo probabilstico estratificado, para el cual se conformaron grupos de acuerdo con el sector en el cual residieran los participantes. El tamao de la muestra se calcul con Epi Info Statcalc con base en una poblacin estimada por el DANE para 2006 en la cabecera municipal, de 41.068 habitantes, con una poblacin mayor a 18 aos de 74%. Para el estudio se calcul una poblacin de 31.000, con un estimativo de prevalencia de sndrome metablico de 25%, de acuerdo con un presupuesto para el anlisis de 100 pacientes. Se obtuvo un error muestral de 8,5% con intervalo de confianza de 95%.
Resultados
Se entrevistaron en total 126 personas de las cuales 26 cumplieron algn criterio de exclusin, de manera que para el anlisis final se incluyeron 100 personas cuya distribucin se muestra en la figura 1 y la tabla 1.
Figura 1. Distribucin de la poblacin por estrato socioeconmico.
Tabla 1. DISTRIBUCIN POR GNERO DEL NDICE DE MASA CORPORAL EN LA POBLACIN EN ESTUDIO. Variable Sobrepeso Obesidad ndice de masa corporal normal Poblacin total Gnero Femenino % Masculino % Total 27 8 39 74 39,2 10,8 52,7 100 11 4 11 26 42,3 15,4 38 12 Porcentaje 38% 12% 50% 100%
Variables en estudio
Se midieron las siguientes variables independientes: demogrficas (edad y gnero), antropomtricas (peso, talla, ndice de masa corporal [bajo peso < 20 kg/m2, normal 20 a 24,9 kg/m2, sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2, obesidad 30 kg/m2] y permetro abdominal), clnicas (niveles sricos de triglicridos, colesterol-HDL, glucemia en ayunas y presin arterial) y antecedentes farmacolgicos (consumo actual de medicamentos para dislipidemia y control de la presin arterial). La presin arterial se midi en dos ocasiones, para obtener su promedio. Para el clculo de la prevalencia se determin la proporcin de casos o eventos en nuestra poblacin, partiendo de una definicin clara de la enfermedad segn las definiciones del ATP III modificadas por la AHA.
42,3 50 100 100
Anlisis estadstico
El anlisis de datos se realiz con el programa Epi Info versin 3,3 -2004- y Microsoft Excel -2007-. Para toda la poblacin en estudio se calcul el promedio y la desviacin estndar de cada uno de los componentes de sndrome metablico. Adems, se estim la prevalencia de sndrome metablico por grupos etreos y gnero. Se determin la prevalencia de sndrome metablico en personas con sobrepeso y obesidad (determinado por ndice de masa corporal) y por obesidad abdominal. Se determin la prevalencia de los componentes del sndrome metablico en la poblacin general segn los criterios definidos anteriormente por el ATP III-AHA. As mismo, se calcul un intervalo de confianza de 95% para cada estimador de prevalencia.
En la tabla 2 se describen los factores asociados con sndrome metablico. Las edades de los participantes en el estudio oscilaron entre 18 y 87 aos; 84% present edades por debajo de 58 aos y 2% por encima de 78 aos (Figura 3). Con relacin a la cintura abdominal, 69,23% de los hombres tuvo una circunferencia abdominal 90 cm y 70,27% de las mujeres circunferencia abdominal 80 cm. El 3,84% de los hombres tena colesterol HDL menor a 40 y/o tratamiento para aumentarlo y 17,57% de las mujeres colesterol HDL menor a 50 mg/dL y/o tratamiento para aumentarlo. 23% de los pacientes tenan triglicridos 150 mg/dL y/o tratamiento para hipertrigliceridemia. El 15% de los participantes tuvo glucemias 100 mg/dL y/o diagnstico previo de diabetes mellitus. El 31% de los pacientes tuvo presin arterial 130/85 mm Hg y/o diagnstico previo de hipertensin arterial (Figura 2). De acuerdo con los criterios del ATP III-AHA la anormalidad metablica que se encontr en la poblacin general con mayor frecuencia, fue la obesidad abdominal, presente en 70,27% de los hombres y en 69,23% de las mujeres; la menos frecuente corresponde a niveles bajos de HDL que se encontraron en 17,57% de las mujeres y en 3,84% de los hombres (Figura 2).
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
219
Tabla 2. DESCRIPCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON SNDROME METABLICO EN LA POBLACIN EN ESTUDIO. Variable Edad Peso (kg) Talla (m) IMC (kg/m2) Circunferencia abdominal (cm) Masculino Femenino c- HDL (mg/dL) Masculino Femenino Glucemia en ayunas (mg/dL) Triglicridos (mg/dL) Presin arterial sistlica 1 (mm Hg) Presin arterial diastlica 1 (mm Hg) Presin arterial sistlica 2 (mm Hg) Presin arterial diastlica 2 (mm Hg) Rango 18 - 87 35 - 118 1,42 - 1,85 16,42 - 41,5 71 - 131 60 - 114 38 - 55 35 - 85 68 - 314 45 - 361 80 - 160 50 - 100 80 - 200 60 - 110 Media 43,4300 66,9600 1,6210 25,3875 96,7308 86,0541 53,6923 58,1486 93,5900 120,8600 115,7000 76,6000 116,8000 76,7000 Desv. estndar 14,9175 14,8799 0,0883 4,8902 15,7011 12,8616 8,1377 9,3584 30,3462 65,0684 18,4366 9,8699 18,0280 9,4340 Moda 35,0000 60,0000 1,5200 19,9100 102,0000 82,0000 55,0000 65,0000 77,0000 60,0000 120,0000 80,0000 120,0000 70,0000 Variabilidad 222,5304 221,4125 0,0078 23,9138 246,5246 165,4217 66,2215 87,5803 920,8908 4233,8994 339,9091 97,4141 325,0101 89,0000
2. De 31 pacientes con diagnstico previo de hipertensin arterial sistmica y presin arterial 130/85 mm Hg, o ambas, 51,61% llen los criterios para sndrome metablico. 3. De 15 pacientes con diagnstico previo de diabetes mellitus y glucemia 100 mg/dL, o ambas, 80% llen los criterios para sndrome metablico.
Figura 2. Prevalencia de los componentes del sndrome metablico en la poblacin general.
4. De 23 pacientes con triglicridos 150 mg/dL, 60,9% llen los criterios para sndrome metablico. 5. El nico hombre que tuvo colesterol HDL < 40 mg/ dL no llen criterios para sndrome metablico, y de 13 mujeres con colesterol HDL < 50 mg/dL, 30,76% lo hizo. La distribucin por grupos etreos se muestra en la tabla 3, y se observa que la mayora de los pacientes con sndrome metablico est entre los 38 y 78 aos (90,1%). La mayor prevalencia se observa en mayores de 58 aos, donde alcanza 50%, y la menor en menores de 38 aos, donde es de 4,8%.
Figura 3. Prevalencia del sndrome metablico en funcin de la edad y el gnero.
En el anlisis de los pacientes incluidos en el estudio, se evidenci lo siguiente: 1. De 52 mujeres con cintura abdominal 80 cm, 28,8% llen los criterios para sndrome metablico, y de 18 hombres con cintura abdominal 90 cm 38,8%.
El diagnstico de sndrome metablico con los criterios antes definidos, se hizo en 22% de los pacientes, de los cuales 32% fueron hombres y 68% mujeres, pero esto refleja las diferencias en el nmero de pacientes incluidos por cada gnero, ya que el nmero de mujeres fue muy superior al de hombres. Por tal motivo, en nuestro estudio es mejor indicador decir que de 74 mujeres 20,3% tuvo diagnstico de sndrome metablico y de 26 hombres lo present 26,9%.
220
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Tabla 3. SNDROME METABLICO POR GRUPOS ETREOS Y GNERO. Intervalos 18 - 37,9 38 - 57,9 58 - 77,9 78 - 87 Total Total 41 43 14 2 100 Pacientes afectados 2 13 7 0 22 Fem. 2 7 6 0 15 Total 29 32 11 2 74 Gnero % 6,9 21,9 54,5 0 Masc. 0 6 1 0 7 Total 12 11 3 0 26 % 0 54,5 33,3 0 Frec. 4,8% 30,2% 50% 0%
Tabla 4. PREVALENCIA DEL SNDROME METABLICO EN FUNCIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL. Sx n1 Normopeso Sobrepeso Obesidad 50 38 12 4 12 6 % 8,0 31,5 50,0 0,1546 2,4000 4,5000 0,0478 - 0,4999 0,9169 - 6,2822 1,2834 - 15,7788 0,0006566869 0,0603965749 0,0221442677
Se calcul la prevalencia de sndrome metablico entre los pacientes con sobrepeso y obesidad (Tabla 4).
sobre todo en lo que hace referencia al permetro abdominal. Esto es tangible por los datos discordantes que se reportan en poblaciones asiticas (20-22). Entre los primeros reportes sobre prevalencia de sndrome metablico, sobresale el del NHANES III, el cual se condujo de 1988 a 1994, involucr 8.814 individuos adultos y report una prevalencia de sndrome metablico de acuerdo con los criterios del ATP III de 24% en hombres y 23,4% en mujeres, as como una prevalencia ajustada a la edad, de 23,7% (6). En un estudio realizado en Per que involucr 1.000 individuos, la prevalencia ajustada para la edad fue de 28,3% (8). Al aplicar los criterios ATPIIIAHA, estudios recientes en poblacin asitica, demuestran una prevalencia de sndrome metablico de 26,2% (23). Al aplicar los criterios ATP III-AHA de 2005 en nuestro estudio, se encontr una prevalencia de sndrome metablico de 26,9% en hombres, de 20,3% en mujeres y de 22% en la poblacin general. sta resulta ser inferior a la que informan otros autores al aplicar los nuevos criterios incluyendo permetros abdominales adaptados al grupo tnico (24). Son, adems, ligeramente inferiores a las que se reportan en los grandes estudios internacionales y nacionales al aplicar los antiguos criterios, las cuales varan entre 23% a 27% (6, 8, 12). Cabe resaltar que los estudios poblaciones sobre sndrome metablico aplicando criterios ATP III en nuestro pas, no incluyen poblacin perteneciente a la costa Atlntica, por lo que sus resultados no podran extrapolarse a nuestra poblacin. As, pues, se plantean dudas sobre si las prevalencias anteriores sern las ms acertadas para la poblacin de la costa Atlntica colombiana. De ah la necesidad de realizar nuevos y ms amplios estudios para describir nuestro perfil epidemiol-
Discusin
Este estudio se convierte en el primer reporte nacional sobre la prevalencia de sndrome metablico en una poblacin general, teniendo en cuenta los criterios diagnsticos del ATP III modificados por la AHA y mediante la aplicacin de permetros abdominales acordes con nuestro grupo tnico. En nuestro estudio 74% de los participantes correspondan al gnero femenino y 26% al masculino. Otros autores (12) ya haban reportado la mayor frecuencia de mujeres, la cual se atribuye a que la mayora de la poblacin trabajadora en nuestra poblacin es masculina y la encuesta se efectu en horas laborales. Sin embargo, este hecho no afecta la confiabilidad de los resultados puesto que en gran parte de las series publicadas no se reportan diferencias estadsticas significativas con relacin a la prevalencia de sndrome metablico por gneros (6, 19). La prevalencia mundial de sndrome metablico, vara ampliamente, teniendo en cuenta la falta de consenso sobre los criterios de definicin. Existe disparidad entre los planteados por agrupaciones tan prestigiosas como la AHA o la IDF, adems de las diferencias metodolgicas aplicadas a los estudios y por tal motivo no es fcil realizar comparaciones. Otro factor importante son las diferencias con relacin a la aplicacin de los criterios diagnsticos con base en los grupos tnicos,
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
221
gico en lo que se refiere a prevalencia de sndrome metablico. Por otro lado, es de anotar que en Colombia . no existen estudios publicados a la fecha sobre prevalencia de sndrome metablico aplicando criterios del ATP IIIAHA 2005 en poblacin general; slo existe un estudio que los aplic sobre poblacin hipertensa y hall una prevalencia de 75,9% (13). Otro estudio ms reciente en poblacin diabtica, report una prevalencia de 96,7% (24), si bien ambos estudios tienen en comn el aumento significativo de la prevalencia al aplicar los nuevos criterios versus los anteriores. Nuestra poblacin present alta prevalencia de sobrepeso y obesidad; as, se observ que 50% de la poblacin present un ndice de masa corporal 25 kg/ m2 de superficie corporal, 38% de sobrepeso y 12% de obesidad, datos que estn por encima de la prevalencia de sobrepeso y obesidad que reporta la ltima encuesta Nacional de Situacin Nutricional, la cual fue de 46,1% (2) al indicar una prevalencia de obesidad de 13,85% y de sobrepeso ligeramente menor, de 32,3%. La prevalencia de obesidad fue mayor en el gnero masculino con 15,4% versus 10,8% en el femenino. La anormalidad metablica ms comn fue la obesidad abdominal, presente en 70,27% de hombres y en 69,23% de mujeres; sin embargo, no fue un buen predictor de sndrome metablico dado que slo 28,8% de mujeres y 38,8% de hombres con este diagnstico, cumplieron criterios para esta entidad. Por el contrario, la hiperglucemia y el diagnstico de diabetes mellitus, o ambos, que representaron la anormalidad metablica menos comn en la poblacin en estudio con 15%, se convirtieron en el principal factor predictor de sndrome metablico debido a que 80% de stos cumplieron criterios diagnsticos. Nuestro estudio, al igual que las grandes series publicadas, entre ellas la del NHANES III norteamericana (6), encontr a la obesidad abdominal por medicin de permetro abdominal como el componente del sndrome metablico ms comn, con una prevalencia significativamente mayor, de 70% vs. 39%. No obstante, nuestros resultados son similares a los que reportan Lombo y colaboradores (13), en la clnica de hipertensin arterial de la Fundacin Santa Fe de Bogot, al aplicar los criterios ATP III-AHA con permetro abdominal adaptado al grupo tnico. Reportaron una prevalencia de 75,37% en mujeres y 65,96% en hombres, al demostrar una clara diferencia por gnero que no se hall en nuestra poblacin. Es preciso anotar que los datos anteriores no son del todo comparables con nuestro estudio teniendo en cuenta que
se realiz en una poblacin enferma (hipertensa); pese a ello, representa uno de los pocos patrones de comparacin debido a los escasos estudios publicados que aplican los nuevos criterios. Esta cifra refleja la alta sensibilidad que alcanza la aplicacin de nuevos criterios de permetro abdominal ajustados por grupo tnico en la deteccin de obesidad abdominal. Con relacin al valor predictivo de cada una de las alteraciones para el diagnstico de sndrome metablico, la hiperglucemia y el diagnstico previo de diabetes mellitus o ambos, ocuparon el primer lugar, ya que 80% de los individuos que cumplan este criterio tenan sndrome metablico. Este hallazgo se comparte con el registro espaol MESYAS, donde la mayor prevalencia del sndrome se encontr en individuos con diabetes mellitus, 58,4% (25). Llama la atencin que en pacientes con obesidad abdominal la prevalencia de sndrome metablico fue de 38,8% para hombres y de 28,8% en mujeres, superado por la obesidad por ndice de masa corporal, en los que la prevalencia fue de 58%. Estos datos indican que en la poblacin estudiada, el ndice de masa corporal fue mejor predictor para sndrome metablico que la obesidad abdominal. Lo anterior difiere con lo que encontraron otros estudios en los que la obesidad abdominal es un mejor predictor de sndrome metablico que el ndice de masa corporal (26). Los niveles de HDL representaron la anormalidad metablica menos frecuente en la poblacin estudiada, lo cual no se describe en otros registros (6, 17). Este hallazgo plantea la necesidad de realizar estudios poblacionales ms extensos para identificar la relevancia de esta anormalidad desde el punto de vista epidemiolgico. La prevalencia de sndrome metablico aumenta de forma paralela con la edad, lo cual coincide con todos los grandes estudios publicados (6, 17, 27). La prevalencia pasa de 4,8% en individuos menores de 38 aos a 50% en los mayores de 58, y es superior a la que reporta el NHANES donde fue de 42% (6). Los varones muestran una prevalencia significativamente mayor en los grupos de edad menores de 60 aos, pero sta desaparece a partir de esa edad. Estos mismos resultados los report un reciente estudio espaol sobre prevalencia de sndrome metablico en la poblacin laboral y concuerdan con la experiencia clnica de que los varones presentan complicaciones cardiovasculares en edades ms precoces y las mujeres cerca de diez aos ms tarde (17, 28).
222
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Con relacin a la prevalencia de sndrome metablico por estratos, debe resaltarse que nuestro estudio slo incluy individuos pertenecientes a los estratos 1, 2 y 3, por ser los nicos existentes en el municipio de Arjona. La distribucin por estratos mostr que en el 2 se concentr la mayora de los pacientes con diagnstico de sndrome metablico, con una prevalencia de 72%, seguido del estrato 3 con 15% y del 1 con 12%. Por el pequeo tamao de la muestra y la heterogeneidad de la misma, es difcil sacar conclusiones; sin embargo, es clara la alta prevalencia de sndrome metablico en los estratos socioeconmicos bajos, lo cual demuestran otros autores, quienes reportan una relacin inversa entre la prevalencia de sndrome metablico y el nivel socioeconmico (6, 17, 27), y se establece, en fecha reciente, una explicacin fisiopatognica para esta situacin (29). Las principales limitaciones de nuestro registro son el tamao reducido de la muestra sumado al diseo transversal que impide establecer causalidad. Adems, la carencia de poblacin mayor de 78 aos, impide analizar el comportamiento de factores de riesgo en este grupo. De igual forma, la ausencia de poblacin en niveles socioeconmicos altos, limita la capacidad de extrapolar los resultados a la poblacin colombiana en su totalidad.
Bibliografa
1. Lpez-Jaramillo P, Silva S, Ramrez F, Garca R. Sndrome metablico: diagnstico y prevencin. Acta Med Colomb 2004; 29 (3): 137-144. 2. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia. Disponible en: www.icbf.gov.co. 2005. 3. Lakka Hm, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716. 4. Isomaa B, et al. Cardiovascular morbity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-689. 5. Executive Summary of The Third Report of the National Cholesterol Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. 6. Ford ES, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-359. 7. Ford ES, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in US populations. Endocrinol Metab Clin Am 2004; 33: 333-350. 8. Soto V, et al. Prevalencia y factores de riesgo de sndrome metablico en poblacin adulta del departamento de Lambayeque, Per 2004. Rev Peru Med Exp Salud . Publica 2005; 22 (4). 9. Piombo A, et al. Prevalencia, caractersticas y valor pronstico del sndrome metablico . en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 2005; 73: 424-428. . 10. Olijhoek JK, van der Graaf Y, Banga JD, Algra A, Rabelink TJ, Vissersen FL, for the SMART Study Group: The metabolic syndrome is associated with advanced vascular damage in patients with coronary heart disease, stroke, peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm. Eur Heart J 2004; 25: 342-8. 11. Aschner Chvez M, Izquierdo J, Sole J, Tarazona A, Pinzn JB, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in a rural and urban population in Colombia. Diab Res Clin Prac 2002; 57 (Suppl 1): 532. 12. Villegas A, et al. Prevalencia de sndrome metablico en El Retiro, Colombia. IATREIA 2003; 16: 291-297. 13. Lombo B et al. Prevalencia del sndrome metablico entre los pacientes que asisten al servicio Clnica de Hipertensin de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Rev Col Cardiol 2006; 12: 472-478. 14. Alayn A, Alvear C. Prevalencia de desrdenes del metabolismo de los glcidos . y perfil del diabtico en Cartagena de Indias (Colombia), 2005. Salud Uninorte . 2006; 22 (1): 20-28. 15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112 (17): 2735-2752. 16. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1237-47. 17. Grundy S. Does a diagnosis of metabolic syndrome have value in clinical. practice? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1248-51. 18. Kahn R, Buse J, Ferrannini E et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304. 19. Eric B. Loucks E, et al. Socioeconomic disparities in metabolic syndrome differ by gender: evidence from NHANES III. Ann Epidemiol 2007; 17: 19-26. 20. Ramachandran A, Snehalatha C, Satyavani K, Sivasankari S, Vijay V. Metabolic syndrome in urban Asian Indian adults: a population study using modified ATP criteria. Diabetes Res Clin Pract 2003; 60: 199-204. 21. Azizi F, Salehi P, Etemadi A, Zahedi-Asl S. Prevalence of metabolic syndrome in an urban population: Tehran lipid and glucose study. Diabetes Res Clin Pract 2003; 61: 29-37. 22. Nakanishi N, Nishina K, Okamoto M, Yoshida H, Matsuo Y, Suzuki K, et al. Clustering of components of the metabolic syndrome and risk for development of type 2 diabetes in Japanese male office workers. Diabetes Res Clin Pract 2004; 63: 185-94. 23. Jeannette Lee, Stefan MA, Derrick Heng, Chee-Eng Tan, et al. Should central obesity be an optional or essential component of the metabolic syndrome? Diabetes Care 2007; 30: 343-347. 24. Lombo B et al. Prevalencia del sndrome metablico en pacientes diabticos. Acta Med Colomb 2007; 32: 9-15. 25. Alegria E, et al. Prevalencia del sndrome metablico en poblacin laboral espaola: registro MESYAS. Rev Esp Cardiol 2005; 58 (7): 797-806. 26. Katzmarzyk PT, Janssen I, Ross R, Church TS, Blair SN. The importance of waist circumference in the definition of metabolic syndrome: prospective analyses of mortality in men. Diabetes Care 2006; 29: 404-409. 27. Meigs JB, Wilson PW, Nathan DM, DAgostino RB, Williams K, Haffner SM, et al. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in the San Antonio Heart and Framingham Offspring studies. Diabetes 2003; 52: 2160-7. 28. Carr M. The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2404-2411. 29. Lpez-Jaramillo P, et al. Patologa socioeconmica como causa de las diferencias regionales en las prevalencias de sndrome metablico e hipertensin inducida por el embarazo. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (2): 168-78.
Conclusiones
Al aplicar los criterios del ATP III-AHA 2005, la prevalencia de sndrome metablico fue de 22%, que aunque puede ser baja en comparacin con otras series internacionales, se convierte en un primer patrn de comparacin para estudios posteriores que abarquen la aplicacin de estos criterios en la poblacin general. La obesidad abdominal en la poblacin estudiada es muy prevalente, significativamente superior a la que se encuentra por ndice de masa corporal, lo cual ratifica la utilidad de los nuevos criterios de permetro abdominal en la identificacin de estos pacientes. El mejor predictor de la presencia de sndrome metablico fue glucemia 100 mg/dL y diagnstico previo de diabetes mellitus, o ambos. Se requieren ms estudios en los que se apliquen los criterios del ATP III-AHA 2005 en poblacin general con el objetivo de corroborar los resultados que se hallaron en el nuestro.
Agradecimientos
A Nasly Castro, Eydie Corena, Mara A. Porras, Fernando Snchez y Francisco Bermdez, estudiantes de Medicina de la Universidad de Cartagena.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
223
CARDIOLOGA DEL ADULTO - REVISIN DE TEMAS

Ronald G. Garca G., MD., PhD. (1); Patricio Lpez-Jaramillo, MD., PhD. (2)
Floridablanca, Santander, Colombia. En los ltimos aos diversos estudios demostraron que la profilaxis con aspirina es efectiva en la reduccin del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular isqumica en hombres y mujeres respectivamente. Este beneficio supera el riesgo de complicaciones hemorrgicas en sujetos con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 10% a diez aos segn la escala de Framingham, que reciben bajas dosis de aspirina (75-160 mg/dL). A pesar de esto, el uso de aspirina como estrategia de prevencin de la enfermedad cardiovascular, an es muy bajo. La poblacin colombiana podra beneficiarse de la aplicacin de las recomendaciones actuales de prevencin con aspirina, en especial por la evidencia que muestra una mayor susceptibilidad a presentar niveles elevados de inflamacin crnica de bajo grado asociados a mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, se requeriran ms estudios que confirmaran esta apreciacin emprica. PALABRAS CLAVE: aspirina, prevencin, riesgo-beneficio, enfermedad coronaria, inflamacin.
During the last few years multiple studies have demonstrated that aspirin administration is effective in reducing the risk of coronary artery disease and ischemic cerebrovascular disease in men and women respectively. The benefit of receiving low-dose aspirin (75-160 mg/d) clearly overcomes the risk of hemorrhagic complications in subjects with a coronary heart disease risk of >=1% per year (>=10% in 10 years). Despite this evidence, the use of low-dose aspirin as a primary prevention strategy is not fully established yet. The application of the current recommendations of aspirin use in primary prevention could be beneficial in the Colombian population, especially because evidence shows a greater susceptibility to present high levels of chronic low-degree inflammation associated to a greater cardiovascular risk in our population. However, further studies are needed to confirm this hypothesis. KEYWORDS: aspirin, prevention, risk-benefit, coronary artery disease, inflammation. (Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 223-230)
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial perifrica, son la principal causa de morbilidad y mortalidad en Colombia (1).
(1) Instituto de Investigaciones, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia. (2) Direccin de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Santander UDES, Bucaramanga, Santander, Colombia. Correspondencia: Patricio Lpez-Jaramillo, MD.; PhD. Calle 155 A # 2358, tercer piso, Floridablanca, Santander, Colombia. Telfono: +57-7-6399292 Ext.: 345, Fax: +57-7-6392744. Correo electrnico: jplopezj@hotmail.com Recibido: 26/02/08. Aprobado: 11/07/08.
Durante las ltimas tres dcadas, se observ que la tasa de muerte por enfermedad cardiaca isqumica pas de 75.9/100.000 en 1980-1984 a 97.3/100.000 en 19901996, aproximadamente un aumento de 2,4% por ao, constituyndose en un problema prioritario de salud para nuestro pas (2). El uso de aspirina como estrategia de prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, tiene amplia aceptacin. Numerosos estudios realizados en este tipo de pacientes, demuestran que la terapia antiplaquetaria con aspirina reduce el riesgo de presentacin de nuevos eventos como infarto agudo del miocardio y accidentes cerebrovasculares en 34 y
224
Uso de la aspirina en la prevencin de enfermedades cardiovasculares Garca y Lpez-Jaramillo
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
25% respectivamente (3). En personas sin enfermedad cardiovascular, es controversial el uso de aspirina como estrategia de prevencin. Sin embargo, en los ltimos aos se publicaron seis grandes ensayos clnicos que permitieron establecer que la administracin de aspirina aporta beneficios significativos en la prevencin de enfermedad coronaria, en hombres, y de enfermedad cerebrovascular isqumica, en mujeres (4-9). El objetivo de este artculo es hacer una revisin de la evidencia cientfica disponible acerca del uso de la aspirina en prevencin primaria as como de las recomendaciones internacionales actuales, y aportar elementos de discusin acerca de las implicaciones de la aplicacin de estas guas de manejo en la poblacin colombiana.
Efectos de la aspirina en la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

Durante las ltimas dos dcadas se publicaron seis grandes ensayos clnicos aleatorizados y controlados, que se disearon con el objetivo de valorar la eficacia de la aspirina en la prevencin de la enfermedad cardiovascular: El British Male Doctors Trial (BDT), el Physicians Health Study (PHS), el Trombosis Prevention Trial (TPT), el Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT), el Primary Prevention Project (PPP) y por ltimo el Womens Health Study (WHS) (4-9).
En la tabla 1 se muestran las caractersticas generales de los seis estudios, los cuales incluyeron un total de 95.456. Los ensayos clnicos tuvieron una duracin de entre 3 y 10 aos. Tres de los estudios incluyeron slo hombres, uno reclut slo mujeres y los dos restantes incluyeron sujetos de ambos gneros. Las dosis de aspirina oscilaron entre 75 y 500 mg/da. La mayora de los participantes fueron adultos de mediana edad, aunque cinco de los seis estudios incluyeron un nmero sustancial de pacientes mayores de 65 aos. Los dos primeros ensayos clnicos que reportaron los efectos de la aspirina en la prevencin del riesgo cardiovascular en hombres sanos, fueron el PHS y el BDT (4, 5). El estudio PHS fue un ensayo clnico, aleatorizado, controlado con placebo con un diseo factorial 2 x 2 cuyo objetivo fue determinar si una baja dosis de aspirina disminua la mortalidad cardiovascular y si la administracin de -caroteno tena alguna influencia en la incidencia de cncer entre mdicos estadounidenses aparentemente sanos. Este estudio reclut sujetos entre 40 y 84 aos de edad y observ una reduccin de 18% (RR: 0,82; IC 95%: 0,70-0,96) en un desenlace global compuesto por infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. Adicionalmente, el uso de aspirina se asoci con una disminucin de 44% en el riesgo de presentar infarto agudo del miocardio no fatal (RR: 0,56; IC 95%: 0,45-0,70).
Tabla 1. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS ENSAYOS CLNICOS DE PREVENCIN PRIMARIA CON ASPIRINA. Variable Referencia Ao Localizacin Nmero total de pacientes Mujeres (%) Tipo de pacientes BDT 4 1988 Reino Unido 5.139 0 Mdicos hombres saludables <60 a (46,9%) 60-69 a (39,3%) 70-79 a (13,9%) 500 mg/d Sin placebo 5,8 PHS 5 1989 Estados Unidos 22.071 0 Mdicos hombres saludables 53 325 mg/cada dos das Placebo 5 TPT 6 1998 Reino Unido 5.085 0 Hombres con alto riesgo cardiovascular 57,5 75 mg/d Placebo 6,8 HOT 7 1998 26 pases 18.790 47 Hombres y mujeres con hipertensin arterial 61,5 75 mg/d Placebo 3,8 8 2001 Italia 4.495 58 Hombres y mujeres con uno o ms factores de riesgo cardiovascular 60 a (29%) 60-69 a (45%) 70-79 a (24%) 100 mg/d Sin placebo 3,6 PPP WHS 9 2005 Estados Unidos 39876 100 Mujeres sanas trabajadoras de la salud 54.6 100mg/cada dos das Placebo 10,1
Edad promedio (aos) Dosis de aspirina Tratamiento del grupo control Duracin del tratamiento (aos)
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
225
En el ensayo PHS la aspirina redujo de manera significativa la frecuencia de enfermedad coronaria no fatal y en el estudio BDT no se observ disminucin alguna en la ocurrencia de este desenlace (5). En este ensayo clnico realizado en 5.139 mdicos ingleses, tampoco se observaron efectos sobre la ocurrencia de eventos cerebrovasculares o muerte de origen cardiovascular (Tabla 2). Esta divergencia de resultados se atribuy a la falta de poder del estudio BDT para encontrar diferencias estadsticamente significativas (10). Adicionalmente, se cuestion la validez de los resultados de este ensayo clnico por la falta de control con placebo, el alto grado de discontinuacin del tratamiento (39%) y la falta de monitorizacin de la ingestin de aspirina. Los resultados del estudio PHS se confirmaron ms tarde con los estudios TPT y HOT. En el primero, se aleatorizaron 5.085 hombres con edad entre 45 y 69 aos y alto riesgo cardiovascular, en un diseo factorial 2 x 2, a recibir aspirina o placebo, con y sin warfarina. Este ensayo demostr una reduccin significativa del riesgo de infarto agudo del miocardio no fatal de 32% (IC 95% 12,00-48,00) con el uso de aspirina (6). De manera similar, en el estudio HOT, que incluy 18.790 hombres y mujeres con presin arterial diastlica entre 100 y 115 mm Hg, la aspirina disminuy el riesgo de presentar infarto del miocardio en 36% (IC 95% 15,00-51,00) (7).
Posteriormente, en el estudio PPP, la aspirina redujo la frecuencia de muertes de origen cardiovascular (RR: 0,56, IC 95%: 0,31-0,99) y mostr, adems, una disminucin de 23% (RR: 0,77; IC 95%: 0,62-0,95) en un desenlace global compuesto por muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio no fatal, accidente isqumico transitorio, accidente cerebrovascular, angina y enfermedad arterial perifrica (8). En resumen, estos primeros cinco ensayos mostraron un claro beneficio de la aspirina en la reduccin de eventos cardiovasculares (11). Sin embargo, debido a que la muestra de sujetos incluida estuvo compuesta en su mayora por hombres, fue necesario esperar a la publicacin de los resultados del estudio WHS para conocer la efectividad de la aspirina en prevencin de enfermedad cardiovascular en mujeres (9). En este ensayo clnico que incluy 39.876 mujeres sanas mayores de 45 aos, la profilaxis con aspirina durante 10 aos no tuvo efectos significativos en la reduccin de eventos relacionados con enfermedad coronaria. No obstante y a diferencia de los estudios anteriores realizados en hombres, la aspirina redujo de modo significativo el riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular isqumica (RR: 0,76, IC 95%: 0,63-0,93). El anlisis por subgrupos de edad, evidenci que la aspirina s fue efectiva en la reduccin de eventos cardiovasculares (RR: 0,74) y de infarto agudo del miocardio (RR: 0,66) en mujeres mayores de 65 aos.
Tabla 2. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON ASPIRINA EN DESENLACES CARDIOVASCULARES EN ESTUDIOS DE PREVENCIN PRIMARIA.
Estudio Enfermedad cardiovascular* IAM no fatal ACV isqumico no fatal Mortalidad cardiovascular**
BDT PHS TPT HOT PPP WHS TOTAL IC 95: 0,790,92
NS RR: 0,82 IC 95%: 0,700,96 NS IC 95%: 0,520,88 RR: 0,85 IC 95%: 0,730,99 RR: 0,77 IC 95%: 0,620,95 NS RR: 0,85 IC 95%: 0,670,85
NS RR: 0,56 IC 95%: 0,450,70 RR: 0,68 RR: 0,64 IC 95%: 0,490,85 NS NS IC 95%: 0,63 -0,93 RR: 0,75 NS
NS NS NS NR NS RR: 0,76 NS
NS NS NS NS RR: 0,56 IC 95%: 0,310,99
NS
IAM: infarto agudo del miocardio; ACV: acccidente cerebrovascular. *Muerte de origen cardiovascular, accidente cerebrovascular no fatal o infarto agudo del miocardio no fatal. ** Muerte relacionada con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular. Datos de riesgo total extrados de Bartolucci y colaboradores (12). NS: no significativa; NR: incidencia no reportada.
226
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Al sumar todos los eventos que se reportan en los seis estudios en mencin, se contabilizaron en total 1.492 infartos agudos del miocardio, 1.222 accidentes cerebrovasculares y 1.140 muertes de origen cardiovascular en 95.456 pacientes. Un meta-anlisis realizado por Bartolucci y colaboradores (12) valor las diferencias en la frecuencia de estos desenlaces entre 48.570 sujetos tratados con aspirina y 46.886 que recibieron placebo en estos estudios. Se encontr que el uso de aspirina se asocia con una reduccin global significativa de 14,8% (IC 95%: 8,00-21,00) en el riesgo de presentar un desenlace compuesto de infarto agudo del miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y muerte de origen cardiovascular. Cuando se realiz el anlisis de los desenlaces por separado, se encontr que el efecto benfico de la aspirina estaba representado por la reduccin del riesgo de presentar infarto agudo del miocardio no fatal (RRR: 24,5%; IC 95%: 15,00-33,00) y enfermedad coronaria fatal y no fatal (RRR: 22,8%, IC 95%: 14,00-30,00). Los efectos sobre la incidencia de enfermedad cerebrovascular, as como de muerte de origen cardiovascular en general, no alcanzaron la significancia estadstica suficiente. Otro meta-anlisis reciente explor la presencia de diferencias de gnero en la efectividad de la aspirina en la prevencin cardiovascular (13). Este estudio encontr que mientras en hombres el uso de aspirina previene la aparicin de infarto agudo del miocardio (RR: 0,68, IC 95%: 0,54-0,86) sin efectos en la incidencia de enfermedad cerebrovascular; en las mujeres sucede todo lo contrario, con una reduccin significativa del riesgo de accidente cerebrovascular isqumico (RR: 0,76; IC 95%: 0,63-0,93) y ningn efecto sobre la mortalidad o morbilidad por enfermedad coronaria. Se exponen diversas razones para explicar la presencia de estas diferencias entre hombres y mujeres. Una posibilidad es que la aspirina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres y no en hombres, simplemente porque las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular que enfermedad coronaria (14). De igual forma, otros factores que podran involucrarse en la produccin de diferentes respuestas biolgicas a la aspirina entre hombres y mujeres, seran las diferencias de gnero en el metabolismo de los salicilatos, respuesta plaquetaria o reactividad vascular (15, 16). Sin embargo, en recientes informes se cuestiona la existencia de diferencias de gnero reales en la prevencin cardiovascular con aspirina (17). Al parecer los resultados divergentes entre hombres y mujeres podran relacionarse tambin con aspectos metodolgicos que no se tuvieron en cuenta en el ensayo clnico WHS, el cual es la principal fuente de informacin
sobre los efectos de la aspirina en mujeres. Entre otras cosas, 85% de las mujeres incluidas en este estudio presentaban un riesgo coronario de menos de 5% a diez aos segn el ndice de Framingham, lo que con seguridad influy en el bajo nmero de infartos presentados, disminuyendo el poder del estudio para encontrar diferencias significativas en este desenlace. Adicionalmente, las mujeres tienden a desarrollar enfermedad coronaria entre 10 y 15 aos despus que los hombres. Esto puede explicar por qu en este estudio slo se observ un efecto benfico de la aspirina en las mujeres mayores de 65 aos, en quienes se present la mayora de eventos coronarios (9). Al evaluar estos resultados, se puede afirmar que aunque existe consenso acerca de los beneficios de la aspirina en la prevencin de enfermedad cardiovascular en hombres de mediana edad, an se requieren estudios adicionales que evalen la efectividad de esta terapia en mujeres menores de 65 aos con riesgo cardiovascular moderado.
Recomendaciones actuales de manejo y costo-efectividad del uso de la aspirina en prevencin cardiovascular

Se han publicado diversas recomendaciones acerca del uso de la aspirina en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. El punto crtico en estas guas de manejo, es la identificacin del nivel en el cual el beneficio de la prevencin del riesgo de enfermedad cardiovascular, supera al riesgo de sangrado. Por este motivo, el conocimiento del riesgo absoluto en cada individuo a intervenir es clave en la toma de decisiones acerca de instituir o no la profilaxis con aspirina. En general, se utilizan diversos algoritmos como el derivado del Framingham Heart Study para facilitar la valoracin del riesgo absoluto de eventos coronarios en pacientes individuales (18). Se considera que estas herramientas que incorporan informacin especfica acerca de mltiples factores de riesgo, son ms precisas en la estimacin del riesgo cardiovascular global en comparacin con la categorizacin subjetiva que se basa en contar el nmero de factores de riesgo de un individuo (19, 20). El US Preventive Services Task Force de 2002 (11, 21), con base en los resultados de los primeros cinco ensayos clnicos publicados, determin que cuando el riesgo absoluto de eventos coronarios a cinco aos de una persona alcanza el 5%, el tratamiento con aspirina reduce el riesgo coronario en 0,3% por ao e incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico en 0,02% y de sangrado gastrointestinal mayor en 0,06%
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
227
por ao. En contraste, cuando el riesgo absoluto a cinco aos es de 1%, el tratamiento con aspirina reduce tan slo en 0,06% por ao el riesgo de eventos coronarios, igualando el incremento en el riesgo de sangrado. Con base en estos anlisis en cuanto a los beneficios y los riesgos, el US Preventive Services Task Force consider que el tratamiento con aspirina sera favorable para los pacientes con riesgo de enfermedad coronaria a diez aos igual o superior a 6% en la escala de Framingham, al reducir en 0,16% por ao el riesgo de eventos coronarios. Luego, la Asociacin Americana del Corazn (AHA) (22) coincidi con los anlisis del estudio en mencin, pero decidi aumentar el nivel de riesgo cardiovascular absoluto recomendable para el inicio de profilaxis con aspirina de 6% establecido previamente, a 10% a diez aos segn la escala de Framingham. Esta decisin tuvo el nimo de aumentar la probabilidad de un balance positivo entre la reduccin del riesgo coronario sobre el riesgo de sangrado intracerebral y gastrointestinal causado por la aspirina. De igual forma, la AHA recomend hacer una evaluacin del riesgo global cardiovascular cada cinco aos, en especial en adultos mayores de 40 aos, para determinar la necesidad de iniciar terapias de prevencin primaria, entre ellas el uso de aspirina a dosis entre 75 y 160 mg por da. Por ltimo, el Consenso de Expertos de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), public unas guas an ms conservadoras en lo que se refiere al nivel de riesgo necesario para iniciar profilaxis con aspirina (23). La ESC recomend el uso de aspirina en aquellos sujetos con riesgo para enfermedad arterial coronaria mayor o igual a 3% por ao. Sin embargo, este consenso tambin admite que la informacin derivada de los primeros cuatro ensayos clnicos de prevencin primaria (4-7), sugiere que la aspirina es un tratamiento seguro en sujetos con riesgo coronario mayor o igual a 1,5% por ao. Diversos estudios evaluaron la costo-efectividad del uso de la aspirina en la prevencin de la enfermedad cardiovascular y hallaron adecuados niveles de eficiencia a menores niveles de riesgo que los que recomienda la ESC y ms acordes con las indicaciones de la AHA y el US Preventive Services Task Force. Pignone y colaboradores (24) realizaron un anlisis de costo-utilidad de la aspirina en la prevencin de la enfermedad coronaria. Estos investigadores utilizaron un modelo Markov y calcularon el costo por aos de vida ajustados por calidad (QALY) que se obtienen con la profilaxis con aspirina en sujetos sin historia previa de enfermedad cardiovascular. En este estudio se observ que en individuos con un riesgo de enfermedad coronaria de 7,5% a 10 aos, la aspirina
prolonga la esperanza de vida (incremento de QALY) a un menor costo en comparacin con sujetos sin tratamiento. Sin embargo, en sujetos con riesgos de 2,5% y de 5% a diez aos, la profilaxis con aspirina fue menos costo-efectiva que no recibir tratamiento alguno. Este anlisis se realiz asumiendo un riesgo anual de veinte accidentes cerebrovasculares hemorrgicos por cada 100.000 usuarios de aspirina y un riesgo mximo anual de 4,9% para hemorragia gastrointestinal. Recientemente, un estudio realizado en cuatro pases europeos (Espaa, Alemania, Reino Unido e Italia) (25) afirm que la administracin de aspirina a sujetos con un riesgo anual mayor o igual a 1%, es suficientemente costo-efectiva para recomendar su uso en estos pases, lo que da soporte a las guas de la AHA. A pesar de la probada costo-efectividad de la aspirina, el uso de este medicamento en la prevencin de la enfermedad cardiovascular an est muy por debajo de lo recomendable. En un estudio realizado por Stafford y colaboradores (26) en Estados Unidos, se encontr que de la poblacin con riesgo cardiovascular intermedio asistente a los servicios ambulatorios de salud en el ao 2003, tan slo 16,3% reciba aspirina como profilaxis para enfermedad cardiovascular. El uso de aspirina en esta poblacin fue incluso menor al de las estatinas, a pesar de su perfil de costo-efectividad ms favorable (27). Entre los factores que se asociaron con una menor utilizacin de la aspirina estuvieron el gnero femenino, la edad menor a 55 aos y la falta de valoracin por un mdico cardilogo. As mismo, en un estudio poblacional realizado en Suiza (28) se encontr que solamente 9% de las personas con riesgo entre 6% y 20% a diez aos, reciba aspirina. Los autores de este estudio estimaron que el uso de aspirina, de acuerdo con las recomendaciones actuales, podra reducir hasta 2.348 de las 24.310 muertes por enfermedad coronaria que se espera que ocurran en Suiza durante los prximos diez aos. Estos resultados muestran que a pesar de los beneficios demostrados, el uso de aspirina en Estados Unidos y Europa est muy por debajo de lo recomendable. En Latinoamrica se carece de estudios poblacionales que muestren la frecuencia del uso de aspirina en la prevencin de la enfermedad cardiovascular, pero es de esperarse un porcentaje similar o an menor de pacientes que reciben esta terapia. La implementacin de profilaxis con aspirina en pacientes con riesgo intermedio, podra reducir de gran manera el impacto de la enfermedad cardiovascular en nuestra sociedad, por lo que se hace necesario estimular su uso de acuerdo con las recomendaciones vigentes (29).
228
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Implicaciones de la prevencin de la enfermedad cardiovascular con aspirina en la poblacin colombiana

Algunos estudios hechos en poblaciones diferentes a la estadounidense, sugieren que las guas para prevencin de la enfermedad cardiovascular con aspirina publicadas en los Estados Unidos, pueden no ser del todo aplicables para otros pases con diferentes niveles de riesgo para enfermedad coronaria y hemorragia intracerebral (30). Morimoto y colaboradores (31) reportaron que para alcanzar un adecuado balance de riesgo/beneficio en la poblacin japonesa, la profilaxis con aspirina deba iniciarse slo en aquellos sujetos con un riesgo de 6% a 14% de enfermedad coronaria a cinco aos, en contraste con el riesgo de 3% que sugiere el US Preventive Services Task Force o del 5% que estima la AHA. Los autores indicaron que la probable causa para este menor beneficio de la aspirina, podra ser que la incidencia de enfermedad coronaria en Japn es tres veces menor que la de Estados Unidos, mientras que la incidencia de enfermedad cerebrovascular hemorrgica es aproximadamente tres veces ms alta. Otro factor a tener en cuenta antes de aplicar las guas estadounidenses en otro pas, es la validez de la escala de Framingham para estimar el riesgo cardiovascular en determinada poblacin. Se observa que en algunos pases con baja prevalencia de enfermedad coronaria, la escala de Framingham puede sobre-estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular (32, 33). As, se ha propuesto que en este tipo de pases se debe realizar una calibracin de las ecuaciones de Framingham de acuerdo con la prevalencia de enfermedad coronaria y con los valores promedio de los factores de riesgo en la poblacin de estudio (18). En Colombia la incidencia de enfermedad coronaria es menor que la de Estados Unidos; sin embargo, en nuestra poblacin sta aumenta rpidamente cada ao, mientras que en la norteamericana tiende a disminuir (34). Adems, la poblacin hispana parece tener mayor susceptibilidad para presentar resistencia a la insulina, alteraciones metablicas y enfermedad cardiovascular en comparacin con la poblacin caucsica (35), lo que hace suponer que nuestra poblacin podra presentar niveles similares o aun mayores de riesgo cardiovascular a los que se describen para la poblacin estadounidense con los mismos puntos de corte de la escala de Framingham. Por este motivo, se podra pensar que la aplicacin de la escala de Framingham en la poblacin colombiana, incluso puede subestimar el riesgo de enfermedad cardiovascular a diferencia de otras poblaciones como la japonesa o la europea.
Otro factor que sugiere mayor susceptibilidad a desarrollar enfermedad cardiovascular en poblacin hispana, es la presencia de mayores niveles de inflamacin de bajo grado asociados a menores niveles de obesidad que los que se reportan para la poblacin caucsica (35). El tejido adiposo no es slo un reservorio de energa, sino tambin un rgano secretor activo que libera factores del complemento y citokinas proinflamatorias en la circulacin, particularmente IL6 y TNF-, que a su vez estimulan la produccin heptica de protena C-reactiva (36). Se dice que la protena C reactiva elevada es un factor clave en el desarrollo de enfermedad vascular (37-39), pues ocasiona dao vascular a travs de mltiples mecanismos, entre los cuales se encuentran la induccin de la activacin del complemento, la estimulacin de la produccin del factor tisular y el aumento en la infiltracin de monocitos en la pared vascular, lo que promueve la formacin de placas aterosclerticas (37). Adicionalmente, la inflamacin crnica de bajo grado caracterizada por niveles altos de protena C reactiva, puede alterar la capacidad del endotelio vascular para producir xido ntrico, lo cual lleva a vasoconstriccin, hipertensin y aterosclerosis (36-38). Es interesante especular que la presencia de mayores niveles inflamatorios en nuestra poblacin asociados a obesidad abdominal y a infecciones crnicas subclnicas, puede ser un factor determinante de una mayor reduccin del riesgo cardiovascular con la profilaxis con aspirina, en comparacin con lo que previamente reportaron otros pases. Se considera que el efecto cardioprotector de la aspirina se debe a su efecto antiplaquetario; sin embargo, algunos hallazgos hacen suponer que los efectos benficos de la aspirina podran deberse tambin, al menos parcialmente, a su efecto anti-inflamatorio. Ridker y colaboradores (40), en un sub-anlisis del estudio PHS, reportaron que la administracin de 325 mg de aspirina en das alternados, produjo una reduccin de 44% en el riesgo de infarto agudo del miocardio, si bien los pacientes con los niveles ms altos de protena C reactiva fueron los que presentaron la mayor reduccin del riesgo. En otro estudio, Kennon y colaboradores (41) encontraron que el valor predictivo de la protena C reactiva para muerte e infarto del miocardio a doce meses en pacientes con angina inestable, fue influenciado por el tratamiento con aspirina. As, el riesgo relativo para eventos cardiovasculares asociado con un incremento en 1 desviacin estndar en las concentraciones de protena C reactiva, fue de 2,64 (IC 95%: 1,22-5,72) en pacientes no tratados con aspi-
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
229
rina en comparacin con un riesgo de 0,98 (IC 95%: 0,60-1,62) en sujetos que reciban aspirina. Estos datos dan soporte a la hiptesis que los efectos benficos de la aspirina en la reduccin de eventos coronarios agudos y cerebrovasculares, que se atribuyen a su accin antiplaquetaria, tambin podran relacionarse con la reduccin en los niveles de marcadores inflamatorios y, como consecuencia, en la mejora de la disfuncin endotelial. De hecho, en algunos experimentos la administracin aguda de aspirina redujo de manera significativa las anormalidades vasculares caractersticas de los pacientes con enfermedad cardiovascular (42).
Bibliografa
1. Ministerio de la Proteccin Social. Situacin de Salud En Colombia -Indicadores Bsicos, ao 2006. [Consultado 15 de diciembre de 2007]. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co. 2. Lpez-Jaramillo P, Casas JP, Bautista L, Serrano NC, Morillo CA. An integrated proposal to explain the epidemic of cardiovascular disease in a developing country. From socioeconomic factors to free radicals. Cardiology 2001; 96: 1-6. 3. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 4. Peto R, Gray R, Collins R. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 313-316. 5. Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. N Engl J Med 1989; 321: 129-135. 6. The Medical Research Councils General Research Framework. Thrombosis prevention trial: Randomized trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998 ; 351: 233-241. 7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762. 8. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP). Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: A randomized trial in general practice. Lancet 2001; 357: 89-94. 9. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005; 352: 1293-1304. 10. Eidelman RS, Hebert PR, Weisman SM, Hennekens CH. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2003; 163: 2006-2010. 11. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease events: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161-172. 12. Bartolucci AA, Howard G. Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2006; 98: 746-750. 13. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: A sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 306-313. 14. Hung J. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in women: does sex matter? Med J Aust 2006; 184: 260-261. 15. Iemolo F, Martiniuk A, Steinman DA, Spence JD. Sex differences in carotid plaque and stenosis. Stroke 2004; 35: 477-481. 16. Montgomery PR, Berger LD, Miteno PA, Sitar DS. Salicylate metabolism: effects of age and sex in adults. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 571-576. 17. Hennekens CH, Hollar D, Baigent C. Sex-related differences in response to aspirin in cardiovascular disease: An untested hypothesis. Nature Clinical Practice 2006; 3: 4-5. 18. DAgostino RB Sr., Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001; 286: 180-187. 19. Wilson PW, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-1847. 20. Velez S. Evaluacin del riesgo cardiovascular global: una necesidad. Rev Col Cardiol 2006; 13: 139-140. 21. U.S. Preventive Services Task Force LE. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002; 136: 157-160. 22. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update. Circulation 2002; 106: 388-391.
Conclusin
El uso de aspirina en la prevencin de enfermedad cardiovascular muestra efectividad en la reduccin del riesgo de infarto agudo del miocardio y enfermedad cerebrovascular isqumica en hombres y mujeres respectivamente. Existen diversas recomendaciones acerca del nivel adecuado de riesgo en el cual se debe iniciar la profilaxis con aspirina. Sin embargo, los meta-anlisis de los ensayos clnicos realizados hasta el momento, as como los anlisis de costo-efectividad, muestran que la recomendacin de la AHA, acerca de implementar terapia con aspirina en sujetos con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 10% a diez aos segn la escala de Framingham, es la que aporta el balance de riesgo/beneficio ms adecuado. A pesar de esta evidencia, an deben efectuarse estudios adicionales en poblacin femenina con riesgo cardiovascular moderado y en adultos mayores, con el objetivo de determinar el beneficio real de la profilaxis con aspirina en estos pacientes. Adems, es imprescindible llevar a cabo estudios que valoren el riesgo/beneficio en poblaciones del tercer mundo, las cuales experimentan un comportamiento explosivo en la morbi-mortalidad cardiovascular, asociado a una mayor sensibilidad a desarrollar inflamacin de bajo grado y disfuncin endotelial a menores niveles de obesidad abdominal, situacin que se agrava por la presencia de enfermedades infecciosas y parasitarias crnicas. Mientras no se tengan resultados de estos estudios y dada la poca utilizacin de aspirina a bajas dosis, la cual es una intervencin econmica, parece que sera necesario estimular su uso. Creemos que la poblacin colombiana podra beneficiarse de la aplicacin de las guas teraputicas actuales de profilaxis con aspirina, sobre todo por la evidencia que muestra niveles elevados de inflamacin crnica de bajo grado asociados a un mayor riesgo cardiovascular. No obstante, se requieren ms estudios que confirmen esta apreciacin emprica.
230
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
23. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 963-980. 24. Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: A costutility analysis. Ann Intern Med 2006; 144: 326-336. 25. Lamotte M, Annemans L, Evers T, Kubin M. A multi-country economic evaluation of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease. Pharmacoeconomics 2006; 24: 155-169. 26. Stafford RS, Monti V, Ma J. Underutilization of aspirin persists in US ambulatory care for the secondary and primary prevention of cardiovascular disease. PLoS Med 2005; 2: e353. 27. Drummond A, Kwok S, Morgan J, Durrington PN. Costs of aspirin and statins in general practice. QJM 2001; 95: 23-26. 28. Rodondi N, Cornuz J, Marques-Vidal P, et al. Aspirin use for the primary prevention of coronary heart disease: a population-based study in Switzerland. Prev Med 2007 [Epub ahead of print]. 29. Maciosek MV, Coffield AB, Edwards NM, Flottemesch TJ, Goodman MJ, Solberg LI. Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med 2006; 31: 52-61. 30. Rodondi N, Bauer DC. Assesing the risk/benefit profile before recommending aspirin for the primary prevention of cardiovascular events. Am J Med 2004; 117: 528-530. 31. Morimoto T, Fukui T, Lee TH, Matsui K. Application of U.S. guidelines in other countries: aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in Japan. Am J Med 2004; 117: 459-468. 32. Liu J, Hong Y, DAgostino RB, Sr., et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-provincial Cohort Study. JAMA 2004; 291: 2591-2599. 33. Bastuji-Garin S, Deverly A, Moyse D, Castaigne A, et al. The Framingham prediction rule is not valid in a European population of treated hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20: 1973-1980. 34. Cubillos-Garzn LA, Casas JP, Morillo CA, Bautista LE. Congestive heart failure in Latin America: the next epidemia. Am Heart J 2004; 147: 412417. 35. Lopez-Jaramillo P, Pradilla LP, Castillo VR, Lahera V. Socioeconomic pathology as a cause of regional differences in the prevalence of metabolic syndrome and pregnancy-induced hypertension. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 168-178. 36. Yudkin JS, Stehouwer CD, Emeis JJ, Coppack SW. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction: a potential role for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 972-978. 37. de Ferranti S, Rifai N. C-reactive protein and cardiovascular disease: a review of risk prediction and interventions. Clin Chim Acta 2002; 317: 115. 38. Bautista LE, Lpez-Jaramillo P, Vera LM, Casas JP, Otero AP, Guaracao AI. Is C-reactive protein an independent risk factor for essential hypertension? J Hypertens 2001; 19: 857-861. 39. Lpez-Jaramillo P, Casas JP, Morillo CA. C-reactive protein and cardiovascular diseases in Andean population [Letter]. Circulation 2002; 105: E10. 40. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997; 336: 973-979. 41. Kennon S, Price CP, Mills PG, Ranjadayalan K, Cooper J, Clarke H, Timmis AD. The effect of aspirin on C-reactive protein as a marker of risk in unstable angina. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1266-1270. 42. Husain S, Andrews NP, Mulcahy D, Panza JA, Quyyumi AA. Aspirin improves endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation 1998; 97: 716-720.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
231
CARDIOLOGA DEL ADULTO - REVISIN DE TEMAS

Jorge E. Velsquez, MD.(1); Mauricio Duque, MD.(1); Jairo Snchez, MD.(2)
Cali; Medelln, Colombia. La situacin de la mujer en nuestra sociedad, cambi en forma dramtica y ocasion un desplazamiento en el tiempo y en la prioridad del deseo gestacional, lo cual la ubica en situaciones de mayor riesgo para ella y el futuro infante. De igual manera, los avances en cardiologa y ciruga cardiovascular peditrica, permitieron modificar la historia natural de las cardiopatas congnitas y la vida diaria de las pacientes con estas condiciones. Esto hace que puedan ser ms cercanas a lo normal e implica encontrar pacientes con estas condiciones que consultan por gestaciones que han puesto de manifiesto su reserva cardiaca y que las clasifica en alto riesgo. As mismo, la cardiopata reumtica, an es una condicin frecuente en nuestro medio y es responsable de cambios valvulares mitral y artico o ambos, que obligarn, en algunos casos, al uso de anticoagulacin oral crnica, los cual es un nuevo reto para la gestante, su beb y su mdico tratante. Por ende, para el personal mdico en general, es fundamental estar al tanto de los riesgos que implican estas situaciones para las futuras gestantes y la necesidad de realizar una adecuada consejera pre-concepcional y un seguimiento multidisciplinario riguroso que permita tener embarazos seguros, que lleguen a feliz trmino. PALABRAS CLAVE: valvulopata, embarazo y anticoagulacin.
Women status in our society has changed dramatically and has caused a displacement in the timing and priority of pregnancy desire, leading to situations of higher risks for both mother and future infant. Likewise, advances in pediatric cardiology and cardiovascular surgery have allowed the modification of the natural history of congenital heart diseases and the daily life of patients under these conditions. Being nearer to normality, patients in this situation consult for pregnancies that have shown their cardiac reserve and place them at high risk. Rheumatic cardiopathy is still a frequent condition in our community, being responsible for mitral and/or aortic valvular changes that in some cases will force the use of chronic oral anticoagulation, posing a new challenge for the pregnant mother, the fetus and the attending physician. It is therefore essential for the medical staff in general to be aware of the risks that these situations represent in the future pregnant women, and the need for an adequate pre-conception counseling and a rigorous multidisciplinary follow-up that may allow safe pregnancies leading to happy endings. KEY WORDS: valvular disease, pregnancy, anticoagulation.
(Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 231-242)
(1) Clnica Medelln, Medelln, Colombia. (2) Fundacin Valle de Lili, Cali, Colombia. Correspondencia: Jorge E. Velsquez, MD., Clnica Medelln, Calle 53 No. 46-38, Medelln, Colombia. Telfono: 5117378 extensin 117. Correo electrnico: jevv@hotmail.com Recibido: 12/03/08. Aprobado: 01/07/08.
232
Enfermedad valvular y embarazo Velsquez y cols.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Introduccin
Con el paso del tiempo y bajo las presiones actuales sobre la mujer y su capacidad para realizar las mismas tareas que ha realizado el hombre por dcadas, se ocasion su desplazamiento temporal de la decisin de ser madres. Esta condicin enfrenta al grupo mdico a garantizar embarazos seguros y viables para la mujer y el producto de estas gestaciones, dado su alto valor sentimental y el mayor riesgo de complicaciones y muerte, a causa, entre otras, del envejecimiento del material gentico materno, la alteracin de sus ejes hormonales y la aparicin de enfermedades crnicas. Es as como el mdico general y los distintos especialistas y sub-especialistas, deben ahondar cada da ms en el conocimiento del manejo de este tipo de pacientes y conformar grupos multidisciplinarios que permitan llevar a feliz trmino una condicin por lo dems fisiolgica, como el embarazo. Las enfermedades cardiovasculares no son la excepcin para esta poblacin de pacientes y es claro que cada da hay ms mujeres en edad reproductiva con algn tipo de enfermedad valvular o cardiopata congnita, que ponen en riesgo al binomio si no se reconocen y reciben tratamiento oportuno.
El trabajo de parto y el parto, implican un aumento del gasto cardiaco y de la presin arterial durante las contracciones uterinas y son responsables de un mayor consumo de oxgeno. Estas condiciones se determinan por el tipo de parto (2). El gasto cardiaco tambin aumenta en el post parto inmediato a causa del aumento del volumen circulatorio que genera la contraccin uterina y produce incremento en la precarga cardiaca (3). Por esta razn, las pacientes en riesgo pueden desarrollar edema pulmonar en el post parto. Estas alteraciones hemodinmicas tardan hasta una semana en normalizarse (Figura 1) (4).
Cambios hemodinmicos durante el embarazo

Los cambios hormonales iniciales que se generan durante la gestacin, ocasionan mltiples modificaciones fisiolgicas entre las cuales se destacan la relajacin del msculo liso, la formacin placentaria y la circulacin fetal, que determinan un incremento del volumen sanguneo que empieza a ser evidente en la quinta semana de gestacin. De igual manera, se generan cambios en la presin arterial y la resistencia vascular sistmica, que disminuyen en forma significativa. En respuesta a ello, la frecuencia cardiaca en reposo aumenta de 10 a 20 latidos por minuto y el resultado es un aumento del gasto cardiaco de entre 30% y 50%, el cual se logra en mayor medida gracias al incremento en el volumen de eyeccin. Este acrecentamiento es mayor en los embarazos mltiples y menor en los simples (1). La falla del corazn para satisfacer los nuevos requerimientos corporales, se hace evidente por la presencia de taquicardia sinusal en reposo, lo cual demuestra una disminucin de la reserva cardiovascular que a su vez empeora en situaciones en las cuales se acorta aun ms el tiempo de llenado ventricular.
Figura 1. Cambios fisiolgicos durante el embarazo. La resistencias sistmicas y pulmonares caen durante el embarazo. La presin arterial desciende durante el segundo trimestre y aumenta ligeramente al final del embarazo. Ntese que el gasto cardiaco y el volumen de eyeccin, aumentan a partir de la semana 16. Modificada de: Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90: 450-456.
Consejera pre-concepcional
A pesar de la complejidad de la enfermedad cardiaca, sta no debe verse como una limitante para la sexualidad. Es fundamental discutir acerca de los embarazos que se dan al inicio de la adolescencia con el fin de prevenir inconvenientes accidentales y posiblemente peligrosos. En muchos casos no se cuenta con la suficiente evidencia cientfica para determinar si es seguro o no,
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
233
llevar a feliz trmino una gestacin, pues la paciente y su patologa son el resultado de avances en su manejo. Lo ms aconsejable es tomar decisiones con base en la condicin basal de la paciente y determinar de forma objetiva la posibilidad de adaptarse a los cambios fisiolgicos y de estrs para su corazn que implican una gestacin. La funcin del internista y del grupo tratante, es darle la mejor informacin acerca de su condicin y de los riesgos que implica para ella y el beb, para que as pueda tomar una decisin libre frente a un futuro embarazo y pueda suministrrsele un cuidado prenatal adecuado. Se debe incluir: Estimar la morbi-mortalidad materna. Minimizar los riesgos maternos.
Para la mayora de las cardiopatas se indica el parto va vaginal con adecuada analgesia y pronto uso de frceps. Esta es la forma ms segura para la madre, que se asocia a menores prdidas sanguneas y a un ms lento ajuste de los cambios hemodinmicos en comparacin con la cesrea. Las pocas condiciones cardiacas maternas que son indicacin para terminar el parto por cesrea son: sndrome de Marfan, aneurisma de aorta de cualquier tipo e inestabilidad hemodinmica de la gestante. En mujeres con vlvula mitral del tipo BjrkShiley que requieren anticoagulacin, se recomienda una cesrea electiva como tipo seguro de parto que garantice menor tiempo sin anticoagulacin (4).
Tratamiento de la enfermedad cardiaca durante el embarazo

Muchas mujeres con enfermedad cardiaca en el mundo, tuvieron embarazos inadecuados, pero pocas de ellas recibieron valoracin y control por parte de grupos mdicos apropiados (cardilogo, internista, obstetra, genetista, neonatlogo y anestesilogo). Por esto, de acuerdo con sus condiciones de base y su estado gestacional, es importante que las pacientes reconozcan, los sntomas normales y anormales para consultar de manera oportuna y ser tratadas por un grupo mdico idneo. Los avances en ciruga cardiaca modificaron la historia de las cardiopatas congnitas y permiten que cada vez exista un nmero mayor de mujeres que llegan a la edad adulta y estn en condiciones de llevar un embarazo. Slo en pases en desarrollo, donde la cardiopata reumtica tiene una situacin que prevalece, las lesiones ocasionadas por la misma son responsables de complicaciones durante la gestacin, momento en el cual se manifiestan la mayora de las alteraciones cardiacas secundarias a los cambios fisiolgicos en los distintos parmetros hemodinmicos. No obstante, si las pacientes no reconocen los sntomas anormales y no reciben estudio y tratamiento apropiados, su pronstico y el producto de su embarazo se har ms reservado, a pesar de la tecnologa y el equipo humano disponibles (Tabla 2) (4). La condicin de la paciente durante el puerperio, an implica un altsimo riesgo dado por el aumento marcado de la volemia secundario a la redistribucin del flujo placentario y el volumen proveniente de los miembros inferiores a la circulacin sistmica, lo cual ocasiona la aparicin de signos y sntomas de falla cardiaca (6, 7).
- De ser necesario realizar cateterismo o ciruga cardiovascular previa al embarazo. - Edad segura para el embarazo: por ejemplo para un paciente con ventrculo derecho sistmico o universal, la edad de mejor tolerancia sern los veinte aos ms que los treinta. Estimar y minimizar el riesgo fetal: - Recurrencia de la enfermedad (evaluacin gentica) el riesgo real de recurrencia es cercano a 5% en la mayora de las cardiopatas congnitas, el riesgo de trasmitirlas a sus hijos es mayor si su madre es portadora (Tabla 1) (5). - La terapia farmacolgica materna deber ajustarse previo a la concepcin. - Los factores maternos que pueden afectar al feto y su normal desarrollo (cianosis, arritmias no controladas) debern ajustarse previo a la concepcin.
Tabla 1. EMBARAZO E INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CONGNITA EN LA DESCENDENCIA. Total: 4,1% Tetraloga de Fallot Obstruccin del ventrculo izquierdo Defecto de la pared ventricular Defecto de la pared auricular Madre: 5% 2,5% 10% - 18% 6% 4,5% Padre: 2% 1,5% 3% 2% 1,5%
Modificada de: Task force Members, Oakley C, Chaild A, Lung B, et al. The Task Force on the management of the cardiovascular disease during pregnancy of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2003; 24: 761-781.
234
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Tabla 2. SIGNOS Y SNTOMAS DE EMBARAZO NORMAL VERSUS FALLA CARDIACA. Embarazo normal Fatiga Disnea de esfuerzo Palpitaciones Aumento de la presin venosa central Taquicardia sinusal 10% a 15% por encima del valor normal Pulso fuerte y lleno S3 Soplo sistlico paraesternal izquierdo Edema pedio Sugiere enfermedad cardiaca Dolor torcico Disnea severa, DPN, disnea y tos Arritmias atriales y ventriculares Hipotensin sistmica Taquicardia sinusal > 15% por encima del valor normal S4 Edema pulmonar Derrame pleural
Modificada de: Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90: 450-456.
Adicional a ello, el sangrado previo y el riesgo de recurrencia, son condiciones que ponen en riesgo a una paciente con reserva cardiaca baja, razn por la cual deber contar con monitoreo estricto durante los dos primeros das post parto. Con relacin a la profilaxis antibitica, el Comit de la Asociacin Americana del Corazn para asuntos relacionados con fiebre reumtica, endocarditis infecciosa y enfermedad de Kawasaki no recomienda el uso de antibiticos en quienes tengan parto vaginal normal o cesrea, a menos que exista sospecha de infeccin (8). Estos medicamentos se recomiendan en pacientes con vlvulas protsicas con alto riesgo de endocarditis infecciosa por evento previo, cardiopatas congnitas severas y conductos sistmicospulmonares creados en forma quirrgica. La recomendacin de profilaxis antibitica para las condiciones en mencin es: 2 g de ampicilina intramuscular o intravenosa ms 1,5 mg/kg de gentamicina (sin exceder 120 mg/dosis) los cuales se suministran al inicio del trabajo de parto o durante los 30 minutos iniciales de la cesrea, seguido de ampicilina (intravenosa o intramuscular) o amoxicilina (oral) 1 g cada seis horas. Para pacientes con alergia a los beta-lactmicos, se recomienda 1 g de vancomicina intravenosa durante una a dos horas (8, 9).
gestar o ya se encuentra en embarazo a una clase funcional III IV de la New York Heart Association (NYHA), se considerar como de alto riesgo. Esas condiciones son: enfermedad cardiaca cianosante, hipertensin pulmonar severa y sndrome de Eisenmenger; en stas el embarazo deber prevenirse e incluso terminarse lo ms pronto posible. Con relacin a la enfermedad valvular se considera de alto riesgo la estenosis artica severa con o sin sntomas, la insuficiencia artica o mitral con clase funcional III IV de la NYHA, la estenosis mitral en clase funcional II a IV de la NYHA, las vlvulas mecnicas que requieran anticoagulacin crnica, la insuficiencia artica asociada al sndrome de Marfn, la vlvula artica bivalva con dilatacin de la raz artica y cualquier condicin que genere disfuncin del ventrculo izquierdo o hipertensin pulmonar (10, 11).
Tratamiento de las pacientes de alto riesgo

El embarazo no estar recomendado. En caso de presentarse deber terminarse lo antes posible dado el altsimo riesgo materno (mortalidad de 8% a 35% y morbilidad de 50%) reconociendo an que la terminacin del mismo implica riesgo secundario a la vasodilatacin sistmica y a la depresin cardiaca debido a la anestesia. La actividad fsica estar contraindicada; se recomienda reposo en cama en caso de aparicin de sntomas de falla cardiaca y uso de oxgeno en caso de hipoxemia. Ser necesario el manejo hospitalario al finalizar el segundo trimestre y la administracin profilctica de heparinas de bajo peso molecular frente al riesgo trombo-emblico, sobre todo en pacientes cianticas.
Valoracin del riesgo cardiovascular

La historia de la experiencia clnica, demuestra que existen patologas cardiacas congnitas y adquiridas, que ponen en riesgo tanto la vida de la madre como la del beb, situacin que se debe valorar durante el perodo pre-concepcional y el primer trimestre del embarazo. Toda condicin que lleve a la mujer que desea
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
235
Tratamiento de las pacientes de bajo riesgo

Las pacientes con cortocircuitos sistmico-pulmonares sin hipertensin pulmonar y aquellas que presenten insuficiencia artica o mitral, se beneficiarn de los cambios en las resistencias sistmicas durante el embarazo y lo tolerarn, como tambin lo harn quienes presenten obstruccin leve del tracto de salida del ventrculo izquierdo. El gradiente aumentar en la medida que lo haga el volumen de eyeccin. An la estenosis pulmonar severa ser bien tolerada y muy raras veces necesitar manejo especial. Las pacientes que requirieron manejo quirrgico en la niez (sin vlvulas protsicas) toleran bien el embarazo en trminos generales, pero existen defectos residuales (2% a 50%) que requieren valoracin clnica y ecocardiogrfica y seguimientos durante todo el embarazo para evitar complicaciones materno-fetales. La valoracin de cardiopatas congnitas en el feto, se realiza mediante ecocardiografa fetal (12).
mes y luego de forma mensual, con el fin de valorar el gradiente transvalvular y la presin pulmonar. La paciente joven en embarazo, con historia de fiebre reumtica y carditis, continuar con la profilaxis con penicilina que reciba en su condicin de no embarazada. Las pacientes con estenosis leve a moderada, se manejarn con diurticos y beta-bloqueadores. Los primeros se administran para prevenir y resolver estados congestivos pulmonares y venosos, teniendo precaucin de no llevar a estados de hipovolemia que pongan en riesgo la perfusin tero-placentaria. Los segundos se utilizan con el fin de prevenir y tratar la taquicardia y permitir un llenado diastlico correcto. Aunque se ha usado propranolol sin mayores alteraciones, los expertos recomiendan usar beta 1 selectivos (metoprolol y atenolol) para prevenir el efecto deletreo del bloqueo de la epinefrina a nivel del miometrio (9). Existen dos tipos de poblacin con relacin a la mujer en embarazo; una es aquella que tiene enfermedad valvular conocida con estenosis mitral severa (rea valvular menor de 1 cm2), a la cual se le deber ofrecer valvulotoma percutnea previa al embarazo. En quienes la lesin valvular es moderada, se recomendar el manejo percutneo de acuerdo con el rea valvular y sus sntomas en reposo o durante el ejercicio. La segunda poblacin corresponde a mujeres embarazadas y con estenosis mitral, la cual se manejar mdicamente y de acuerdo con su evolucin se realizar valvulotoma mitral percutnea con baln. La paciente con estenosis severa y sintomtica previa al embarazo, no tolerar el mismo, por lo tanto se recomienda realizar valvulotoma percutnea previa a la concepcin, teniendo en cuenta que la anatoma valvular sea adecuada. La paciente con esta condicin y que desarrolle sntomas clase III IV de la NYHA durante el embarazo, deber someterse a valvulotoma percutnea, la cual slo se realizar en centros con experiencia demostrada y despus de un manejo mdico estricto (14). El riesgo de muerte fetal durante una ciruga de corazn abierto, oscila entre 20% y 30% (15, 16). Se han demostrado signos de estrs fetal durante el cortocircuito pulmonar-sistmico bajo monitora fetal (17-19). Es por esto que, aunque la valvulotoma percutnea es el procedimiento de eleccin en la mujer en embarazo, ya que es seguro para la madre y para el feto, implica un riesgo de mortalidad de 2% a 12% de acuerdo con series reportadas en los ochenta (19, 20).
Enfermedad valvular adquirida

La enfermedad valvular reumtica an es uno de los mayores problemas de salud pblica en los pases en desarrollo, incluso ms en pases desarrollados que presentaban un descenso en su prevalencia, debido al aumento de la poblacin inmigrante que no tiene resueltas sus necesidades de salud en su pas de origen. Adems de los problemas de enfermedad valvular nativa, se reconocen las dificultades de la enfermedad valvular protsica y en especial la que se relaciona con la anticoagulacin y el embarazo.
Estenosis mitral
Es la enfermedad valvular ms frecuente en la mujer embarazada y casi siempre es de origen reumtico (13, 6). El gradiente transvalvular aumenta entre el segundo y tercer trimestre de embarazo adems de la presencia de taquicardia que acorta el tiempo diastlico, lo cual implica un aumento en la presin en la aurcula izquierda. En pacientes con rea valvular menor a 1,5 cm2, (1 cm2/m2 de superficie corporal), el embarazo implica riesgo de arritmias, edema pulmonar, falla cardiaca y retardo del crecimiento intra-uterino. Se deber hacer un seguimiento estricto a toda mujer en embarazo con estenosis mitral severa an sin sntomas previos al embarazo, y durante el primer trimestre se realizar ecocardiografa inicialmente al tercero y quinto
236
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Los riesgos de radiacin y uso de contraste son mnimos ya que se protege el abdomen y se omiten las mediciones hemodinmicas y la evaluacin angiogrfica, y se logra que el embarazo continu en forma adecuada y pueda darse un parto vaginal con un neonato sano. Las consecuencias para el feto estarn determinadas por la severidad de la estenosis mitral, manifestndose segn el peso al nacer, el retardo del crecimiento intrauterino y el riesgo de parto pre-trmino, as (6): Peso al nacer:
parto, debido al alto riesgo que implica el acto quirrgico para el feto y slo se considerar en casos refractarios de falla cardiaca (5).
Estenosis artica
La estenosis artica es una condicin de baja frecuencia y prevalencia. Su origen es congnito en la mayora de los casos y en menor proporcin es reumtico, que a su vez se asocia con otras patologas valvulares en forma concomitante. La mayora de las jvenes en edad frtil con vlvula artica bivalva y estenosis, son asintomticas. Su embarazo ser tolerado si se cumplen las siguientes condiciones: - Electrocardiograma normal o con aumento del voltaje, sin depresin del segmento ST. - Prueba de esfuerzo normal: ascenso normal de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, sin cambios en el ST. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo normal.
- Estenosis moderada: 2.706 1.039 g y en grupo control 3.427 426 g (p=0,02). - Estenosis severa: 2.558 947 g y en grupo control a 3.332 403 g (p= 0,05). Parto pre-trmino: - Estenosis leve: 14%. - Estenosis moderada: 28%. - Estenosis severa: 33%.
Insuficiencia mitral
El prolapso de la vlvula mitral es la principal causa a de insuficiencia mitral en las mujeres en edad frtil. Esta condicin raras veces requiere manejo farmacolgico, dado que la cada en la resistencia sistmica y el aumento en la frecuencia cardiaca de base, permiten un volumen sistlico adecuado. Adems, al acortarse el tiempo diastlico, el volumen de regurgitacin tambin disminuye y hace que la presencia de sntomas secundarios a falla cardiaca sea poco frecuente. Las pacientes que desarrollan falla cardiaca requerirn diurticos y vasodilatadores sistmicos. Teniendo en cuenta que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn contraindicados durante el embarazo, los medicamentos de eleccin sern los antagonistas de los canales del calcio, tipo dihidropiridinas, y los nitratos. Con relacin al trabajo de parto se recomienda el parto va vaginal, an para aquellas que desarrollen falla cardiaca; en ellas se recomienda seguimiento y monitora hemodinmica. La recomendacin para el manejo quirrgico de la insuficiencia mitral, es la plastia ms que el cambio valvular. sta se aplazar, en lo posible, hasta el post
- Valoracin de la vlvula artica guiada por eco Doppler: presin pico menor de 80 mm Hg y media menor de 50 mm Hg. De acuerdo con su severidad, la estenosis artica tendr implicaciones serias en la morbilidad materna y fetal, especficamente en la estenosis severa donde se relata mayor incidencia de edema pulmonar y arritmias supraventriculares. Para el neonato involucra presencia de parto prematuro (8%), retardo en el crecimiento intrauterino (2%) y sndrome de dificultad respiratoria neonatal (6%). Se reconoce que a mayor severidad de la estenosis, mayor ser la incidencia de complicaciones maternofetales. Se recomienda prevenir la gestacin en mujeres con estenosis moderada a severa hasta que sta se resuelva. Las pacientes con lesiones de compromiso leve y ventrculo izquierdo normal, recibirn seguimiento clnico conservador. La paciente con sntomas recibir manejo mdico conservador que incluye reposo en cama, oxgeno y beta-bloqueadores. En caso de que los sntomas persistan, se considerar la posibilidad de valvulotoma artica percutnea con baln o ciruga, de acuerdo con los hallazgos anatmicos. sta podra realizarse antes del parto teniendo en cuenta los altos riesgos que
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
237
implica para el feto y la madre. La aorta bivalva es una condicin que predispone tanto a estenosis como a dilatacin de la raz artica y aorta ascendente, y a diseccin espontnea de la misma durante el tercer trimestre del embarazo (5). La recomendacin para el trabajo de parto y el parto, es que haya monitora hemodinmica estricta y va vaginal. Se debe prestar atencin al manejo anestsico ya que puede ocasionar un descenso importante en la resistencia vascular sistmica que sera mal tolerada por el binomio. En caso de requerir cesrea, se prefiere anestesia general y no regional.
La valvulotoma percutnea con baln se recomienda previa al embarazo cuando el gradiente transvalvular mitral es mayor de 50 mm Hg o ante la presencia de sntomas. Durante el embarazo en contadas ocasiones ser necesario este procedimiento. El trabajo de parto no implica mayor riesgo y se recomienda el parto por va vaginal.
Enfermedad de la vlvula tricspide

La enfermedad que afecta la vlvula tricspide puede ser de origen congnito (anomala de Ebstein, atresia tricspide) o adquirido (carcinoide, proliferacin o reemplazo mixomatoso, endocarditis infecciosa). La aproximacin diagnstica y teraputica de las entidades que afectan esta vlvula, se efectuar de acuerdo con las lesiones asociadas con relacin a la cardiopata congnita de la cual hagan parte. La insuficiencia tricspide puede ser la anomala ms frecuente en esta vlvula y se debe tener cuidado en su manejo diurtico ya que puede ser responsable de hipoperfusin placentaria.
Insuficiencia artica
Al igual que la insuficiencia mitral, la insuficiencia artica es una entidad muy bien tolerada durante el embarazo por los cambios fisiolgicos que ya se mencionaron. Su manejo es mdico, y en caso de presentar sntomas se recomienda el uso de diurticos y vasodilatadores sistmicos, teniendo en cuenta que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn contraindicados durante la gestacin. La paciente que desarrolle sntomas de falla cardiaca, requerir seguimiento clnico y hemodinmico estrictos durante su trabajo de parto y el post parto, por el alto riesgo de desarrollar edema pulmonar. Slo se considerar la posibilidad de manejo quirrgico en las pacientes con clase funcional III o IV de la NYHA y que sean refractarias al tratamiento mdico. Adicionalmente, no se aplican los valores de dimetro sistlico y diastlico del ventrculo izquierdo para la paciente embarazada como herramienta para definir el momento quirrgico (5).
Las cardiopatas congnitas y el embarazo

Los cambios hemodinmicos que ocurren durante el embarazo, podrn exacerbar los problemas asociados a las anomalas cardiacas congnitas. La clase funcional de la paciente, la naturaleza de la enfermedad y su manejo quirrgico previo sern determinantes de la viabilidad del embarazo.
La hipertensin pulmonar y el sndrome de Eisenmenger

Independiente de su etiologa, la hipertensin pulmonar es responsable de un altsimo riesgo de muerte materna an con valores de 50% en la presin sistmica. La mortalidad asociada al sndrome de Eisenmenger es de 40% a 50% y no ha cambiado en las cuatro ltimas dcadas. En estas pacientes se contraindica la gestacin y se deber insistir en un mtodo de planificacin familiar definitivo y seguro. Durante el embarazo el cortocircuito derecha-izquierda aumenta en forma importante a causa de la cada en la resistencia sistmica y la sobrecarga a la que se ve sometido el ventrculo derecho, lo cual produce cianosis e hipoxemia. En caso de presentarse una gestacin se deber recomendar su terminacin, en caso de negativa se requerir manejo hospitalario, reposo en cama y estricta
Estenosis pulmonar
Raras veces la estenosis pulmonar aislada es un impedimento para llevar a feliz trmino un embarazo. La mayora de los casos es de origen congnito como obstruccin del aparato valvular, aunque tambin se pueden ver lesiones subvalvulares o supravalvulares. Adicionalmente, puede ser consecuencia de la degeneracin de un homoingerto de un procedimiento de Ross. La estenosis pulmonar severa es muy bien tolerada durante el embarazo, sin implicaciones importantes con relacin a la duracin del embarazo y el peso y Apgar al nacer.
238
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
vigilancia para diagnstico y tratamiento temprano de falla cardiaca derecha. El tratamiento deber incluir prostaciclina, heparina y xido ntrico entre otros; hasta la fecha no existe evidencia cientfica que demuestre que este manejo afecte la mortalidad. El riesgo de muerte persistir hasta por dos semanas despus del parto y sus mayores causas sern la muerte sbita y la hipoxia irreversible.
durante el embarazo. Su incidencia es de un caso por cada cinco mil. Se describen, adems, once tipos de Ehlers-Danlos los cuales ya han sido caracterizados, y se reconoce que el tipo IV es el que ms afecta a la aorta.
Sndrome de Marfan
El sndrome de Marfan es el defecto heredado de la fibrilina tipo 1, ms severo. Afecta los ojos, el esqueleto y el sistema cardiovascular (corazn y aorta). El compromiso de dos de los tres sistemas es criterio clnico diagnstico (24 esc). En 25% de los casos son resultado de mutaciones puntuales; el 75% restante tiene comportamiento familiar. Durante la gestacin de las mujeres afectadas el dimetro artico previo a la diseccin o al momento de la ciruga de raz artica, ayuda a planificar el mejor manejo a seguir. La historia familiar orienta con relacin a la edad de presentacin, aunque es frecuente la variabilidad intrafamiliar. El 80% de las mujeres afectadas presenta compromiso cardiaco, dentro de los cuales el ms frecuente es el prolapso de la vlvula mitral, a su vez asociado con trastorno del ritmo. El reparo mitral puede estar indicado previo al embarazo. El aneurisma de la aorta, su diseccin y ruptura son las mayores causas de muerte asociadas con el sndrome de Marfan (22). Durante el embarazo esta condicin es un factor de alto riesgo para las mujeres afectadas, sobre todo al final del tercer trimestre y durante el post parto temprano (23). Previo al embarazo es fundamental la evaluacin ecogrfica cardiaca y de aorta ya que permite estratificar el riesgo durante la gestacin, as: los dimetros menores de 4 cm y mnimo compromiso cardiaco (insuficiencia mitral o artica leves) tendrn un riesgo menor de 1% de diseccin artica o de otras complicaciones como endocarditis infecciosa o desarrollo de falla cardiaca durante el embarazo (27). La presencia de un dimetro mayor de 4 cm implica riesgo de diseccin artica de 10% durante el embarazo. Bajo estas condiciones se discutirn los pro y contra de una futura gestacin y otras posibilidades a tener en cuenta (adopcin, embarazo subrogado) (24, 25). El riesgo durante un embarazo posterior al reemplazo de la raz artica cuando su dimetro es mayor o igual a 4,7 cm es bajo. Existen suficientes reportes de embarazos y partos normales posteriores al reemplazo en este tipo de pacientes. Es fundamental el seguimiento ecogrfico del dimetro artico cada seis a ocho sema-
Coartacin de la aorta
Esta situacin guarda relacin con mujeres con coartacin de aorta previamente corregida, la cual deber evaluarse antes del embarazo. sta se valora mediante resonancia magntica y podr hacerse an en embarazo, buscando re-coartacin o dilatacin aneurismtica. Al momento del examen se tendr en cuenta la posicin de la paciente para evitar la compresin aorto-cava. De igual forma, en caso de realizarse muy tarde durante el tercer trimestre, no cabr en el tomgrafo por el tamao del abdomen. La gestacin y el feto tienen un desarrollo normal a diferencia de la hipertensin arterial esencial y la preeclampsia/eclampsia, pero el tratamiento agresivo de la misma puede poner en riesgo la viabilidad fetal por hipoperfusin placentaria. En caso de requerir control de la presin arterial, se recomiendan los beta-bloqueadores. Si la paciente se presenta con coartacin no corregida, se requerirn otros medicamentos para el control de la presin arterial, y se indicar la finalizacin del embarazo a las 35 semanas; en ausencia de dilatacin aneurismtica, se indica el parto por va vaginal. El mayor riesgo para el binomio es la diseccin de aorta, que es la causa ms comn de muerte (21). Se sabe que el riesgo es bajo cuando se corrigi la coartacin de manera adecuada. Se recomienda restriccin de la actividad fsica. En muy raras ocasiones se recomienda la correccin de la coartacin cuyas indicaciones son la hipertensin arterial no controlable o la falla cardiaca. La angioplastia con baln est contraindicada debido al riesgo de diseccin (5).
Sndrome de Marfan y otras condiciones que afectan la aorta

El sndrome de Marfan es la condicin heredable que con mayor frecuencia afecta al corazn y a la aorta
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
239
nas durante el embarazo y hasta seis meses posteriores al parto. Los beta-bloqueadores se indican durante todo el embarazo. Cada embarazo deber ser monitorizado de cerca por el cardilogo y el gineclogo quienes estarn alerta a posibles complicaciones. El parto se planear y vigilar en forma estricta. La paciente permanecer en posicin lateral izquierda o semi-erecta con el fin de minimizar el estrs sobre la aorta. En caso de dimetros mayores a 4,5 cm, la cesrea ser el mtodo de eleccin. La diseccin de aorta es una emergencia quirrgica; su reparo con injerto es el manejo de eleccin. La preservacin de la vlvula evitar la anticoagulacin crnica. Se recomienda realizar el cambio bajo condiciones normotrmicas con progesterona intravaginal y monitora fetal continua con el fin de disminuir los riesgos fetales. Estas pacientes se caracterizan por defectos en la cicatrizacin, hemorragia post parto y prolapso de los rganos plvicos. Por tal motivo, ser necesario el uso de antibiticos profilcticos por mayor tiempo, lo mismo que diferir el retiro de las suturas. La diseccin que se origina posterior al origen de la arteria subclavia izquierda (diseccin tipo B), se manejar mdicamente. En esta condicin no ser necesario el manejo quirrgico y el seguimiento se har bajo resonancia magntica nuclear seriada. En caso de dimetros mayores a 5 cm, el dolor recurrente o los signos de diseccin reciente que comprometan un rgano o extremidad, sern las indicaciones para su manejo quirrgico (5). Es importante reconocer el neonato con sndrome de Marfan dadas sus caractersticas fsicas y condiciones como hipotona y dificultad para la lactancia. Adems, requieren valoracin oftalmolgica por el riesgo de dislocacin del cristalino. En la actualidad es posible realizar un diagnstico prenatal con biopsia de las vellosidades corinicas en la semana trece, amniocentesis, cultivo celular o en el post parto a partir de la sangre del cordn umbilical o del frotis bucal del neonato. Estos ltimos estudios evitan el riesgo de 1% de prdidas fetales durante la obtencin de muestras durante la gestacin.
hiperflexibilidad asociada a fragilidad tisular. Su frecuencia es de un caso por cada cinco mil nacidos vivos. El tipo IV se caracteriza por compromiso artico, el cual se trasmite en forma autosmica dominante. Durante la gestacin se describe la aparicin de hernias, vrices y propensin a la ruptura de vasos arteriales. Por ello, la ruptura artica puede ocurrir con o sin dilatacin previa. El seguimiento clnico e imaginolgico debe ser estricto durante la gestacin y el parto. As mismo, el proceso de cicatrizacin es lento y se recomiendan suturas de retencin o retiro posterior a 14 das. El parto prematuro es una situacin frecuente, secundaria a la laxitud del tejido conectivo del crvix y a la fragilidad de las membranas amniticas. El neonato puede presentar luxacin congnita de la cadera e hiperflexibilidad (5).
Anticoagulacin y embarazo
El manejo de la paciente gestante con vlvula protsica mecnica, es muy complejo debido a la falta de estudios clnicos con adecuado nivel de evidencia que permita guiar el manejo de la anticoagulacin en forma segura tanto para la madre como para su beb. A pesar de ello, se cuenta con las recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn (AHA), de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y con la revisin de Chan y colaboradores, de cuyo artculo Anticoagulacin de la mujer gestante con vlvulas mecnicas, se extract la tabla 3 (26).
Warfarina
Esta molcula tiene la capacidad de atravesar la placenta y se relaciona con la mayor incidencia de abortos espontneos, mortinatos y partos pretrmino. La verdadera incidencia de embriopata asociada con el uso de warfarina, no se conoce bien y oscila entre 5% y 67%, segn la publicacin (27, 28). Su valor real se estima entre 4% a 10% (29, 30). Sin embargo, se ha podido demostrar que el riesgo disminuye en forma importante cuando la dosis diaria es menor de 5 mg. La warfarina es aparentemente segura en las primeras seis semanas de embarazo; el riesgo de embriopata se localiza durante la sexta y la dcimasegunda semanas de gestacin. En caso de requerir anticoagulacin crnica y se desee una gestacin, ser prudente efectuar pruebas de embarazo seriadas que permitan el diagnstico temprano y el cambio de esquema de anticoagulacin a heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
Sndrome de Ehlers-Danlos
Es un grupo heterogneo de trastornos congnitos del tejido conectivo, que se caracteriza por hipermobilidad e
240
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
Tabla 3. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES RELACIONADAS CON EL RGIMEN DE ANTICOAGULACIN UTILIZADO DURANTE LA GESTACIN EN MUJERES CON PRTESIS VALVULARES MECNICAS. Rgimen de anticoagulacin a Antagonista de vitamina K durante la gestacin Heparina durante la gestacin Bajas dosis Altas dosis Heparina primer trimestre, seguido de antagonistas de la vitamina Ka Embriopata (%) 6,4 0 0 0 3,4 Aborto espontneo (%) 25 24 20 25 25 Complicaciones tromboemblicas (%) 3,9 33 60 25 9,2 Muerte materna (%) 1,8 15 40 6,7 4,2
a: con o sin heparina antes del parto. Modificada de: Chang WS, Anads S, Ginsber JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-196.
molecular. Durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, se podr utilizar en forma segura teniendo en cuenta su cambio en la semana 36 al esquema de anticoagulacin que favorezca un trabajo de parto y un parto seguro, adems de evitar mayor sangrado durante el parto.
- Fcil administracin, incluso uso de dosis nica y de no requerir un monitoreo estricto. - Menor riesgo de desarrollar osteoporosis relacionada con heparina. - Aparente menor riesgo de complicaciones hemorrgicas. No cruzan la placenta y son seguras para el feto.
Heparina no fraccionada
Carece de la capacidad de atravesar la placenta y por tal razn no se relaciona con sangrado fetal ni teratogenicidad. Por esto se considera ms segura que la warfarina con respecto al riesgo de generar embriopata (29, 31). Sin embargo, son mltiples los reportes de hemorragia de la unin tero-placentaria y las complicaciones trombo-emblicas frecuentes (2% a 24%) y que incluyen trombosis fatal de la vlvula en pacientes de alto riesgo tratada con este tipo de heparinas o heparinas de bajo peso molecular (31, 32). Al usar heparina no fraccionada durante el primer trimestre, se duplican los riesgos tromboemblicos y de muerte materna. Durante el embarazo debe ajustarse la dosis de heparina debido a una resistencia relativa dada por los mayores niveles de fibringeno y factor VIII. No obstante, este ajuste puede ocasionar anticoagulacin persistente que podr generar complicaciones al momento del parto.
Con el avance del embarazo cambia el volumen de distribucin de las heparinas de bajo peso molecular. Es por esto que se recomienda la medicin de niveles de anti factor Xa, cuatro a seis horas despus de la dosis matutina para ajustar la dosis y lograr valores de 0,7 a 1,2 unidades por mililitro. Por el momento, el uso de heparinas de bajo peso molecular durante el embarazo no es del todo seguro y slo en 2004 la Administracin de Drogas y Alimentos las aprob para tromboprofilaxis en mujeres con vlvulas mecnicas, por la falta de estudios que avalen su uso.
Recomendaciones (9)
Clase I
1. Toda mujer embarazada y con vlvula mecnica, requiere anticoagulacin teraputica continua y monitora (Nivel de evidencia B). 2. Para la mujer con indicacin de warfarina por largo trmino y que desee un embarazo, se realizarn pruebas de embarazo y se suministrar informacin del esquema de anticoagulacin a seguir en forma ininterrumpida durante todo el embarazo (Nivel de evidencia C). 3. La paciente embarazada y que desee suspender la warfarina durante la sexta y dcima segunda semanas
Heparinas de bajo peso molecular

Tienen ventajas sobre la anterior durante el embarazo, por las siguientes condiciones (33): Menor riesgo de trombocitopenia.
- Vida media ms prolongada y dosis respuesta ms predecible.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
241
de embarazo, recibir anticoagulacin con heparina no fraccionada en infusin continua endovenosa, dosis ajustadas de heparina no fracciona subcutnea o dosis ajustadas de heparinas de bajo peso molecular subcutneas (Nivel de evidencia C). 4. En gestantes en la semana 36 y anticoagulacin con warfarina por vlvula mecnica, se cambiar su esquema de anticoagulacin a heparina no fraccionada en infusin o en dosis ajustadas. De darse el cambio, ste ser muy seguro para el feto pero pondr a la madre en riesgo de trombosis valvular, embolismos sistmicos, infecciones, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina (Nivel de evidencia C). 5. La gestante en anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular, recibir una dosis subcutnea cada doce horas y se mantendrn los niveles de anti Xa entre 0,7 y 1,2 unidades por mililitro (Nivel de evidencia C). 6. La gestante anticoagulada con dosis ajustadas de heparina no fraccionada, deber tener seguimiento con tiempo de tromboplastina al doble del valor control (Nivel de evidencia C). 7. La gestante anticoagulada con warfarina tendr seguimiento con tiempo de protrombina e INR meta de 3 (rango 2,5 a 3,5) (Nivel de evidencia C). 8. En la gestante anticoagulada con warfarina, se suspender este medicamento y se cambiar de esquema de anticoagulacin dos a tres semanas antes de la fecha planeada de parto (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Las heparinas de bajo peso molecular no debern usarse en gestantes como esquema de anticoagulacin sin el monitoreo del factor anti Xa, cuatro a seis horas posteriores a la dosis matutina (Nivel de evidencia C). 2. El dipiridamol no se usar en reemplazo del cido acetil saliclico como agente antiplaquetario en la gestante con vlvula mecnica, dado su efecto deletreo sobre el feto (Nivel de evidencia B). Aunque no hay suficiente evidencia que lo avale, se reconoce que la mujer con vlvula mecnica, tiene mayor riesgo tromboemblico durante el embarazo, a pesar del esquema de anticoagulacin que se use, adems de mayor riesgo de mortinatos, partos prematuros y abortos espontneos. En 2004 en la American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, se publicaron las recomendaciones de anticoagulacin en las cuales se indican tres tipos de esquemas: 1. Heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular entre las semanas 6 a 12 de gestacin y posterior a la semana 36. 2. Manejo estricto con dosis ajustadas de heparina no fraccionada durante todo el embarazo. 3. Manejo estricto con heparinas de bajo peso molecular con dosis ajustadas. Con relacin a estos esquemas es importante aclarar que el rango de INR bajo esta recomendacin, se ubicar entre 2,5 y 3,5. En caso de usarse heparina no fraccionada se administrarn dosis altas (15 a 20 mil unidades subcutneas) cada 12 horas y ajustadas segn el valor de TTP. De igual forma, se reconoce que las heparinas de bajo peso molecular no tienen en el momento toda la evidencia para su uso, pero bajo mediciones de factor anti Xa con un rango de 0,7 a 1,2 unidades por mililitro cuatro a seis horas posteriores a la dosis matutina, podrn usarse en forma segura (34, 35). Al da de hoy, no existen bases epidemiolgicas suficientes para presentar recomendaciones acerca de la terapia de anticoagulacin en las pacientes embarazadas y con vlvulas protsicas mecnicas, por la falta de estudios clnicos adecuados para este fin. An persisten dudas con relacin a la seguridad fetal frente a la warfarina, la eficacia de la heparina no fraccionada y las
Clase II
1. En gestantes con vlvula mecnica y anticoaguladas, se evitar el uso de warfarina durante el perodo comprendido entre la sexta y dcima segunda semanas, por el riesgo de embriopata asociada (Nivel de evidencia C). 2. En las pacientes con vlvula mecnica ser prudente iniciar heparina no fraccionada cuatro a seis horas post parto e iniciar warfarina en caso de no presentar sangrado importante (Nivel de evidencia C). 3. En gestantes con vlvula mecnica, ser razonable administrar dosis bajas de cido acetil saliclico (75 a 100 mg al da) a partir del segundo trimestre en adicin a la anticoagulacin con heparina o warfarina (Nivel de evidencia C).
242
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
heparinas de bajo peso molecular administradas va subcutnea, para prevenir las complicaciones tromboemblicas y los riesgos de sangrado materno relacionado con los diferentes regmenes (9).
17. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980; 56: 112-115. 18. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981; 88: 669-674. 19. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 708-710. 20. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1988; 22: 11115. 21. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973; 78: 706-10. 22. Child AH. Marfan syndrome: current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12 (Suppl): 131-136. 23. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997. p. 153-162. 24. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183: 15991606. 25. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B, et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 201-206. 26. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6. 27. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45: 17-21. 28. Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107: 1240-1246. 29. Hirsh J, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. Part 2: Oral anticoagulants. American Heart Association. Circulation 1994; 89: 1469-1480. 30. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1698-703. 31. Turpie AG, Gent M, Laupacis A, et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993; 329: 524529. 32. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1704-706. 33. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003; 163: 694-698. 34. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 627S-44S. 35. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, et al. Antithrombotic therapy in valvular heart diseasenative and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 457S-82S.
Bibliografa
1. Robson SC, Hunter S, Boy RJ et al. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989; 256: H 1060-1065. 2. Robson SC, Dunlop W, Boy RJ et al. Cardiac output during labour. Br Med J 1987; 295: 1169-1172. 3. Elkayam U, Gleicher N. Homodynamic and cardiac function during normal pregnancy and puerperium. In: Elkayam, Gleicher N. editors. Cardiac Problems in pregnancy. New York: Wiley; 1998. p. 3-19. 4. Thorne S A. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004, 90:450-456 5. Task force Members, Oakley C, Chaild A, Lung B. et al The Task Force on the management of the cardiovascular disease during pregnancy of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2003; 24: 761-781. 6. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 893-899. 7. Silversides CK. Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003; 91: 1382-1385. 8. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 358-366. 9. Sidney CS, Alice KJ, Cynthia DA, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006; 114: 450-527. 10. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104: 515-521. 11. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46:223230. 12. Oakley C. A cianotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994; 89: 2673-2676. 13. Mc Faur, Dornan J, Lamkin H, et al. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 861-867. 14. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106: 1183-118 8. 15. Pomini F, Mercoliano D, Cavalletti. et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000; 61: 259-268. 16. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldom R. et al. Pregnancy and open heart surgery. Circulation 1969; 39 (suppl 1): 257-262.
Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633
243
CARDIOLOGA DEL ADULTO - PRESENTACIN DE CASOS
Luis E. Mayorga, MD.; Claudia Clavijo, MD.
Bogot, DC., Colombia.
Paciente de gnero masculino, de 72 aos de edad, con antecedente de trombo-embolismo pulmonar, quien ingres por evento cerebro-vascular isqumico y en quien en el ecocardiograma trans-torcico y luego en el trans-esofgico, se encontr una masa mvil que sugera un trombo que traspasaba el foramen ovale permeable. Ante el diagnstico de embolismo paradjico inminente, se consider realizar trombectoma quirrgica, la cual se difiri por infeccin y se inici anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular. Se realiz un ecocardiograma de control y se observ que la masa haba desaparecido por completo. Se dio de alta con anticoagulacin oral. PALABRAS CLAVE: embolismo paradjico, foramen ovale permeable, evento cerebrovascular, ecocardiografa.
A 72 years old male patient with previous history of pulmonary thrombosis was admitted with an ischemic stroke. In a transtoraxic echocardiogram, as well as in a posterior transesophagic one, a mobile mass suggesting a thrombus going through a patent foramen ovale, was found. Facing an imminent paradoxical embolism, surgical thrombectomy was considered that could no be realized due to infection. Anticoagulation with low molecular weight heparin was initiated. A control echocardiogram showed complete disappearance of the mass. The patient was discharged with oral anticoagulation. KEY WORDS: paradoxical embolism, patent foramen ovale, stroke, echocardiography. (Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 243-246)
Introduccin
Cuando existe comunicacin entre las cavidades derechas e izquierdas, puede ocurrir embolismo paradjico. La mayora de veces, el diagnstico es elusivo y, en general, se considera un diagnstico probable o posible sobre la base clnica, que rara vez se confirma mediante ciruga o autopsia. El hallazgo ecocardiogrfico de un
trombo que pasa a travs del foramen ovale permeable, es un evento muy poco frecuente al cual se le denomina en la literatura embolismo paradjico inminente. . La asociacin de este fenmeno con un evento cerebral isqumico de causa desconocida, hace muy probable el diagnstico de embolismo paradjico. Los casos que se reportan en la literatura aumentan cada ao; no obstante, es una situacin poco comn, motivo por el cual su manejo an es emprico y no hay suficiente evidencia para recomendar opciones de tratamiento.
Hospital Universitario Clnica San Rafael, Bogot, DC., Colombia. Correspondencia: Luis Eduardo Mayorga, MD. Instituto de Cardiologa. HUCSR. Cra. 8. No. 17-16 Sur. Tel.: 3 28 23 00. Bogot, DC., Colombia. Correo electrnico: mayocortes@hotmail.com Recibido: 14/05/08. Aprobado: 04/07/08.
Presentacin del caso

Paciente de 72 aos, quien consult al servicio de urgencias por imposibilidad para hablar asociada a
244
Embolismo paradjico inminente . . . Mayorga y Clavijo
Vol. 15 No. 4 ISSN 0120-5633
prdida de la fuerza en el hemicuerpo derecho, de tres horas de evolucin. Como antecedente de importancia, refiri tromboembolismo pulmonar. En el examen de ingreso, se encontr presin arterial de 133/84 mm Hg, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto y temperatura de 36,5. En el examen fsico se encontr parlisis del nervio facial central derecho e hipoestesia de la hemicara derecha. Se diagnostic evento cerebro vascular isqumico, considerndose fuera de ventana para tromblisis. El electrocardiograma mostr bloqueo completo de rama izquierda. La tomografa axial computarizada cerebral simple, mostr cambios microangiopticos crnicos y atrficos supratentoriales. Se solicitaron estudios de extensin para evaluar el origen del evento cerebrovascular isqumico. El ecocardiograma trans-torcico (Figura 1) mostr una masa muy mvil, alargada, localizada en la parte media del septum interauricular, que flotaba en el interior de ambas aurculas, con un dimetro de 29 mm en la aurcula derecha y de 27 mm en la izquierda. Por su localizacin, forma y movimiento se interpret como un trombo que traspasaba el foramen ovale permeable. De igual forma, se encontr cardiopata dilatada con insuficiencia mitral severa secundaria, insuficiencia artica moderada por enfermedad degenerativa de la vlvula, hipertensin pulmonar calculada, presin sistlica en 68 mm Hg y fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 0,20. Se realiz un ecocardiograma trans-esofgico (Figura 2), que confirm la masa que traspasaba el septum interauricular en el lugar donde se encuentra el foramen ovale permeable. Se inyect contraste salino sin manio-
bra de Valsalva (para evitar la migracin del trombo) y se observ el paso espontneo de micro-burbujas de derecha a izquierda. Se instaur manejo con enoxaparina subcutnea a dosis de 1 mg por kilo cada 12 horas. Se decidi realizar una trombectoma quirrgica, pero se difiri ante la presencia de flebitis sptica en el miembro superior derecho, que curs con fiebre, eritema generalizado, leucocitosis con neutrofilia y posterior acidosis metablica, y baja saturacin venosa de oxgeno. Por ello se traslad a la unidad de cuidado intensivo con diagnstico de sepsis. Se trat con gentamicina, ampicilina y vancomicina. Dos hemocultivos resultaron positivos para Staphylococcus aureus sensible a vancomicina. Se plante la posibilidad de sobreinfeccin del trombo, aunque lo agudo del cuadro clnico y la rpida y progresiva mejora, no apoyaban este diagnstico. Desapareci la respuesta inflamatoria sistmica, sin evidencia de embolismo sptico. Al sexto da se traslad a una habitacin. El servicio de neurologa solicit una resonancia nuclear magntica de crneo, para evaluar el riesgo de transformacin hemorrgica del evento cerebral isqumico durante la ciruga. La resonancia nuclear magntica mostr un evento cerebro-vascular isqumico en fase aguda, fronto-parietal corticosubcortical lateral y superior izquierdo; leve atrofia cortical difusa y rea de malacia secuelar del hemisferio cerebeloso derecho. Por este servicio se consider que no haba contraindicacin para el procedimiento. Dada la rpida mejora se decidi llevar a ciruga, previa realizacin de un ecocardiograma (trans-torcico), en el cual se observ la desaparicin completa de la masa (Figura 3). No se encontraron otros cambios con respecto al ecocardiograma previo. No se hall evidencia de un
Figura 1. Ecocardiograma transtorcico en el que se evidencia un trombo localizado en la parte media del septum interauricular.
Figura 2. Ecocardiograma transesofgico en el que se observa un trombo que traspasa el septum interauricular en el lugar donde se encuentra el foramen ovale permeable.
Revista Colombiana de Cardiologa Junio/Julio 2008
Vol. 15 No. 4 ISSN 0120-5633
245
dependiendo del tamao del tnel y de la presencia de aneurisma del septum interauricular. En estudios clnicos, el foramen ovale permeable se considera como un factor de riesgo de evento cerebro vascular isqumico (6-8), en especial cuando se asocia a aneurisma del septum interauricular (9). El diagnstico se realiza mediante ecocardiografa, con contraste salino, si bien es ms sensible el eco transesofgico que el eco trastorcico. En un estudio sobre la superioridad del ecocardiograma transesofgico sobre el transtorcico en el manejo de pacientes con evento isqumico transitorio o evento cerebral isqumico, se encontr foramen ovale permeable en 12 pacientes con ecocardiograma transesofgico vs. 3 pacientes con ecocardiograma transtorcico, como causa potencial de embolismo cardiaco en 231 pacientes (10). Di Tullio, en su artculo sobre comparacin de tcnicas en la deteccin de foramen ovale permeable, considera al ecocardiograma transesofgico como el estndar de oro. El examen de Doppler trans-craneal mostr una sensibilidad de 68% y el ecocardiograma transtorcico de 47%, en comparacin con el ecocardiograma transesofgico, en un grupo de 49 pacientes con evento cerebral isqumico o accidente isqumico transitorio (11). El diagnstico de embolismo paradjico es difcil de comprobar. En 1930, Dahl Iberson, describi la trada clnica que sugiere embolismo paradjico e incluy: 1. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, o ambos. 2. Comunicacin intracardiaca que permita un cortocircuito de derecha a izquierda. 3. Embolismo arterial que no se origine en el lado izquierdo del corazn (12). Aggarwal, en un reporte de un caso similar, adiciona como cuarto tem, la evidencia de un trombo que traspasa un foramen ovale permeable. Este ltimo se denomina trombo en trnsito o embolismo paradjico inminente. La presencia de estos cuatro factores hara el diagnstico definitivo; de otra forma el diagnstico sera probable o posible (13). El caso que se describe ilustra el embolismo paradjico inminente, en presencia de evento cerebral isqumico y antecedente de tromboembolismo pulmonar que ayudan a cimentar el diagnstico, el cual no pudo corroborarse en ciruga. Hasta 1998, una revisin de la literatura
Figura 3. Ecocardiograma transtorcico que muestra la completa desaparicin del trombo.
nuevo evento emblico cerebral ni sistmico. En vista de la buena evolucin, el servicio de extensin hospitalaria le dio de alta, con antibiticos, anticoagulacin con warfarina y tratamiento mdico de la cardiopata dilatada. En el primer control, una semana despus de su egreso, continuaba asintomtico, sin signos de nuevo dficit neurolgico, falla cardiaca o infeccin. El INR estaba en rango teraputico y se continu igual tratamiento con control por cardiologa.
Discusin y conclusiones
El embolismo paradjico se describi desde hace ms de cien aos (1, 2). En teora, el paso de material trombtico venoso hacia las cavidades izquierdas, puede ocurrir si existe un defecto entre las cavidades derechas e izquierdas (ductus arterioso persistente, comunicacin interventricular, comunicacin interauricular). El foramen ovale permeable es un espacio virtual del septum interauricular, tipo vlvula, que permite el paso de sangre oxigenada de la aurcula derecha a la aurcula izquierda en el feto, y que usualmente se cierra despus del nacimiento. No obstante, permanece permeable en un gran porcentaje de personas: hasta en 27,3% segn un estudio de autopsias (4) y hasta en 25% de acuerdo con un estudio de ecocardiograma trans-esofgico, de individuos seleccionados al azar (5). Se puede presentar flujo de derecha a izquierda cuando hay hipertensin pulmonar. En individuos sin hipertensin pulmonar, puede existir flujo de derecha a izquierda durante la maniobra de Valsalva (intento de exhalar el aire con la glotis cerrada) y an durante la inspiracin profunda (momento en que aumenta el flujo a la aurcula derecha) (3),
246
Embolismo paradjico inminente . . . Mayorga y Clavijo
Vol. 15 No. 4 ISSN 0120-5633
haba encontrado 30 casos de embolismo paradjico inminente (14) y para 2003, Chow refiri una revisin de la literatura con 60 casos (15). El tratamiento incluye anticoagulantes, fibrinolticos y ciruga. Meacham, en su reporte de caso, utiliz anticoagulantes y ciruga (14) y concluy que el mejor tratamiento es la anticoagulacin seguida de ciruga, si no hay limitante para ello. En otros casos se utilizan heparina y fibrinolticos, como el caso que report Chow (15), en cual se mostr desaparicin del trombo con esta mezcla, sin signos de embolismo pulmonar o sistmico y se asumi la disolucin del trombo. Fabricius public un caso similar al nuestro, en el cual se present desaparicin del trombo luego del tratamiento anticoagulante antes de someter a ciruga (16). La desaparicin del trombo en estos casos podra deberse a la migracin hacia la circulacin sistmica (a zonas clnicamente silentes), hacia la circulacin pulmonar o a una migracin mixta con o sin ayuda de fibrinlisis endgena. El manejo subsecuente del foramen ovale permeable asociado a un evento cerebral isqumico o accidente isqumico transitorio criptognico, es discutible. Se propone antiagregacin plaquetaria, anticoagulacin con warfarina, cierre con dispositivo percutneo o ciruga. En la actualidad no hay suficiente evidencia que permita recomendar uno u otro tratamiento. Sin embargo, en estudios no aleatorizados de pacientes con evento cerebral isqumico criptognico, muerte, evento cerebral isqumico o accidente isqumico transitorio fue menos frecuente en el grupo al cual se le cerr el foramen ovale permeable que en quienes se trataron mdicamente (8,5% vs. 24,3%) (17). Por esto, el cierre del foramen ovale permeable (preferiblemente percutneo) se considera para pacientes en riesgo alto de recurrencia de evento cerebral isqumico, como lo son aquellos con evento cerebral isqumico previo y quienes presentan aneurisma del septum interauricular
concomitante. Otros factores que inclinan la balanza hacia el cierre, son el tamao y la fisiologa del foramen ovale permeable, as como la presencia de trombofilia o trombosis venosa (18).
Bibliografa
1. Corrin C. Paradoxical embolism. Br Heart J 1964; 26: 549. 2. Thomson T, Evans W. Paradoxical embolism. QJM 1930; 23: 135-150. 3. Feigenbaums echocardiography. Sixth edition. Lippincott Williams and Wilkins; 2005. 4. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20. 5. Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Stroke prevention: assessment of risk in a community. Mayo Clin Proc 1999; 74: 862-869. 6. Lechat P, Mas Jl, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Eng J Med 1988; 318: 1148-52. 7. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French Study Group on Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Am Heart J 1995; 130: 1083-88. 8. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740-46. 9. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age: a study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-1873. 10. de Bruijm S, Agema W, Lambers GJ, et al. Transesophageal echocardiography is superior to trasthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke. Stroke 2006; 37: 2531-2534. 11. Di Tullio M, et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke 1993; 24: 1020-1024. 12. Dahl-Iverson E. Embolie paradoxale de lartere iliaque externe gauche-embolectomie. Lyon Chir 1930; 1: 39-42. 13. Aggarwal K, et al. Thrombus-in-transit and paradoxical embolism. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1021-2. 14. Meacham RR et al. Impending paradoxical embolism. Arch Intern Med 1998; 158: 438-48. 15. Chow BJ, Johnson CB, Turek M, Burwash IG. Impending paradoxical embolus: a case report and review of the literature. Can J Cardiol 2003; 19 (12): 1426-32. 16. Fabricius AM, Krger M, Hanke M, Mohr FW. Caught in the act: impending paradoxical embolism. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002; 10 (4): 342-3. 17. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, et al. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 750-58. 18. Whrle J. Closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke. The Lancet 2006; 368 (9533): 350-352.

Joint 7

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Joint 7

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2008 VOLUMEN 15 NMERO 5

Prevalencia de sndrome metablico en el municio de Arjona, Colombia.

Uso de aspirina en la prevencin de enfermedades cardiovasculares

Enfermedad valvular y embarazo

rgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologa y ciruga cardiovascular www.scc.org.co

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

COORDINACIN COMERCIAL Y EDITORIAL Mara Eugenia Caldern Barraza

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2008-2010

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)**

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Dora I. Molina, MD. .............................................................................................................................................. 203

Cardiologa del adulto

Prevalencia de sndrome metablico en el municio de Arjona, Colombia.

Enfermedad valvular y embarazo

Luis E. Mayorga, MD.; Claudia Clavijo, MD. ........................................................................................................ 243

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)**

Revista Colombiana de Cardiologa RCC Enero/Febrero 2005

Vol. 11 No. 7 ISSN 0120-5633

PROPUESTA EN PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Propuesta en prevencin de riesgo cardiovascular Molina

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Propuesta en prevencin de riesgo cardiovascular Molina

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

CARDIOLOGA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Utilidad de los puntajes clnicos . . . Guerrero y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

(Rev Colomb Cardiol 2008; 15: 207-214)

Utilidad de los puntajes clnicos . . . Guerrero y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Depresin del segmento ST con ejercicio Edad Historia de angina

Dislipidemia Diabetes mellitus

Utilidad de los puntajes clnicos . . . Guerrero y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Figura 1. Curva ROC para puntaje de Morise.

Figura 2. Curva ROC para puntaje de Duke.

Especificidad 39% 93% 57% 97% 85% 92%

VPP 15% 50% 18% 57% 30% 39%

VPN 95% 94% 95% 92% 94% 92%

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

15,2% 6,3% 69,6% 92,4% 20% 89%

92,4% 38,5% 92,4%

*Prueba de esfuerzo aislada (interpretada con criterios electrocardiogrficos).

Utilidad de los puntajes clnicos . . . Guerrero y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

CARDIOLOGA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Prevalencia de sndrome metablico en el municipio de Arjona, Colombia.

Prevalencia de sndome metablico . . . Manzur y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de Cardiologa Septiembre/Octubre 2008

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633

Prevalencia de sndome metablico . . . Manzur y cols.

Vol. 15 No. 5 ISSN 0120-5633