Oficina General de

Tecnologías de la Información

GERESA / DIRESA / DISA:

HISTORIA CLINICA DE EQUIPO DE RADIO

FICHA Nº

ESTABLECIMIENTO: FRECUENCIA INDICATIVO:

DIRECCION (Calle, Av., comunidad) DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Ubicación de la radio

DATOS TECNICOS DE EQUIPO DE RADIO

ESTADO
BASE / GAMA MARCA MODELO SERIE
BUENO REGULAR MALO

ESTADO
RADIO DE
PLACA INDICATIVO MARCA MODELO SERIE
AMBULANCIA
BUENO REGULAR MALO

ESTADO
RADIO DE
PLACA INDICATIVO MARCA MODELO SERIE
AMBULANCIA
BUENO REGULAR MALO

ESTADO
RADIO DE
PLACA INDICATIVO MARCA MODELO SERIE
AMBULANCIA
BUENO REGULAR MALO

ESTADO
Nº PORTATIL MARCA MODELO SERIE
BUENO REGULAR MALO

DATOS TECNICOS DE LA TORRE METÁLICA

MASTIL/TORRE GALVANIZADA LONGITUD N° DE TRAMOS PINTADO SIN PINTAR INSTALADO NO INSTALADO

N° DE
N° DE VIENTOS TIPO DE CABLE BUENO MALO REGULAR N° DE ANCLAJE
TEMPLADORES

BRAZO OBSERVACIONES
N° DE PERNOS BUENO MALO REGULAR
SI NO

OTROS
N° DE POLEAS SI NO BUENO MALO REGULAR

DATOS TECNICOS DE LA BATERIA

BATERIA MARCA VOLTAJE BUENO MALO REGULAR BORDES N° DE PLACAS TIEMPO DE USO

DE LIBRE MANTENIMIENTO

OTRO
 DATOS TECNICOS DE LA FUENTE PODER
CARGADOR DE
MARCA BUENO MALO REGULAR AMPERAJE VOLTIOS BATERIA
TIEMPO DE USO
FUENTE DE PODER

OTRO

DATOS TECNICOS DEL PANEL SOLAR

PANEL SOLAR MARCA MODELOS SERIE VOLTAJE BUENO MALO REGULAR RACK AÑOS

UNA HOJA

DOS HOJAS

TRES HOJAS

CONTROLADOR
DE CARGA

DATOS TECNICOS DE PARARRAYOS

PARARRAYOS MARCA MODELO BUENO REGULAR MALO AISLADORES MASTIL AÑOS

TETRAPUNTAL

NACIONAL

IMPORTADO

OTRO

DATOS TECNICOS DE POZO DE PUERTA A TIERRA

CAJA DE
POZO MARCA VOLTAJE BUENO REGULAR MALO SI/NO CUENTA AÑOS
REGISTRO

CONTINUIDAD Y RESISTENCIA
CONTINUIDAD RESISTENCIA
DE LA TOMA DE TIERRA

ULTIMO MANTENIMIENTO:

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

LUGAR: FECHA:

Firma del Responsable del establecimiento Firma del técnico del MINSA Firma del Operador del Establecimiento