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  • Carta de Autorización de Reclamo de Reembolsos A Terceros 3

    Cargado por

    Jorge Leon
    177 vistas1 página
    El documento es una carta de autorización de un afiliado a Salud Total EPS-S para que otra persona pueda reclamar el reembolso por los servicios recibidos por un usuario. El afiliado otorga permiso a una persona especificada para que recoja el dinero del reembolso solicitado por la atención recibida por otro individuo.

    Descripción original:

    CARTA-DE-AUTORIZACIÓN-DE-RECLAMO-DE-REEMBOLSOS-A-TERCEROS-3 para salud total

    Título original

    CARTA-DE-AUTORIZACIÓN-DE-RECLAMO-DE-REEMBOLSOS-A-TERCEROS-3

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    <CIUDAD> Y <FECHA>

    SEÑORES:
    SALUD TOTAL EPS-S

    Respetados Señores:

    Yo, <Nombre del Cotizante>, con Documento de Identidad <Tipo y Número del documento de
    Identidad del Cotizante>de <Lugar de Expedición del documento de identidad>en calidad de
    afiliado cotizante a su EPS, autorizo a <Nombre de la Persona Autorizada por el Cotizante para
    Reclamar el reembolso> con Documento de Identidad <Tipo y Número del documento de
    Identidad de la Persona Autorizada> de <Lugar de Expedición del documento de identidad>, para
    que reclame el monto correspondiente al reembolso solicitado por prestación de servicios al
    Usuario <Nombre del Usuario que recibió el servicio> con Documento de Identidad <Tipo y
    Número del documento de Identidad del Usuario que Recibió el Servicio>.

    Cordialmente,

    _________________________
    Firma del Cotizante
    CC:

    M-GINT-F047 V 2.0 2020

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