TALLER CASOS CLÍNICOS MICOSIS SISTEMICAS OPORTUNISTAS

Docente facilitador: Clara M. Duque

Estudiantes: Juliana Sierra, Carolina Echavarria y Paola Avendaño

1. Mujer de 25 años con serología para VIH positiva, la cual presenta , pérdida
de peso, malestar general y fiebre. cefalea intensa, cambios de conducta.
a. ¿Qué entidad sospecha en este paciente?
R: Criptococosis en SNC

b. ¿Qué exámenes realizaría y que espera encontrar

R: Directo con nigrosina o tinta china para observar blastoconidias
capsuladas,cultivo en agar sabouraud con colonias cremosas,blanquecinas y
mucoides y en agar semilla de girasol colonias marrones o café oscuras,prueba
de urea positiva

c. Epidemiología y patogénesis de la enfermedad

Es de distribución mundial,se encuentra en suelos enriquecidos con heces de
aves de corral al igual que en árboles huecos donde hay madera en
descomposición. En el ambiente se encuentran blastoconidias o esporas
sexuales que son transportadas por las palomas que no sufren la enfermedad
ingresan vía inhalatoria y llegan al pulmón (pueden presentar o no
manifestaciones) desde allí se diseminan vía hemática hasta el SNC porque
tiene tropismo, muy común encontrarlo en pacientes VIH +,como factores de
virulencia tenemos la cápsula,el crecimiento 37°C ,la producción de melanina
y el tropismo por el SNC
Criptococoma, meningoencefalitis o meningitis
2. Hombre de 35 años, sometido anteriormente a trasplante de hígado y con
tratamiento con corticoides prolongado. al mes de haber sido dada de alta,
acude al servicio de urgencias con un cuadro de fiebre y disnea. La radiografía
simple de tórax muestra una imagen localizada, no cavitada, en lóbulo superior
derecho. en el hemograma presenta leucopenia con neutropenia severa. se
realizan hemocultivos, que son negativos y la tinción del esputo por gram
presenta escasos PMN y ausencia de bacterias. al examen directo con KOH se
observan hifas dicótomas hialinas septadas. al cultivo de esputo en agar
sabouraud se desarrollan colonias de un hongo filamentoso de color blanco,
que mas tarde se torno gris humo.

a. ¿Qué entidad sospecha de este paciente?

R:Aspergilosis pulmonar no invasiva

b. ¿Qué exámenes realizaría y que espera encontrar

R: Biopsia (se verían hifas colonizando el parénquima pulmonar), cuando no se
tiene diagnóstico. Cultivos en agar sangre o sabouraud (Crece micelio corto
blanco y se pigmenta dependiendo de la especie), ELISA y prueba de
Galactomanano,Ag manan, B-dglucano (no está en mucormicosis),pruebas
moleculares

c. Epidemiología y patogénesis de la enfermedad

R: Aspergillus es un moho cosmopolita, que crece en distintos sustratos como
desechos orgánicos, suelo, agua, heno. No tiene predilecion por sexo, edad o
raza, puede afectar a pacientes inmunosuprimidos con alteraciones fisiologicas,
anatomicas o inmunologicas
La patogénesis ocurre cuando se inhalan las conidias y debido a la ausencia de
PMN estas van a crecer, germinar y se van a transformar en hifas que van a
hacer invasión vascular logrando diseminar la infección, la invasión produce
neumonía diseminándose por el torrente sanguíneo al corazón, pulmones,
cerebro y riñones

3. mujer de 50 años diabética quien presenta abundantes descargas nasales,

edema facial, celulitis cefalea, fiebre, ulceración necrótica del paladar y de los
senos paranasales.
a. ¿Que entidad sospecha en esta paciente
R:Mucormicosis por la ulceración necrótica del paladar y los senos
paranasales, no? y además es diabética

b. ¿Qué exámenes realizaría y que espera encontrar en dichos exámenes

R: Directo con KOH( se observan hifas aseptadas), Fluorescencia con
calcoflúor o tinciones con HE
Cultivo: para identificar cuál puede ser la especie causal de la hialohifomicosis
Hemocultivos: para detectar la enfermedad en forma diseminada.

c. Epidemiología y patogénesis de la enfermedad

R: Es cosmopolita, ubicuos se encuentra en vegetales en descomposición,
semillas y frutas, pan añejo, suelo, excretas animales, o en cualquier sustrato
que contenga carbohidratos, donde esporula abundantemente siendo
transportada a distancia en el aire ; han sido identificados incluso en el medio
ambiente hospitalario.
La infección se adquiere por la inhalación de esporas colonizando los senos
paranasales, también se pueden adquirir por ingestión o inoculación cutánea
de las esporas, tienen gran afinidad por los espacios aireados por su
metabolismo aerobio, tiene predilección por el tracto respiratorio y afinidad por
las arterias
El factor de riesgo asociado es diabetes descompensada o cetoacidosis

4. joven de sexo masculino estudiante de 20 años, presenta lesiones en

placas blancas, eritematosas, y dolorosas en lengua y boca, de 2 meses de
evolución. el paciente presenta fiebre, pérdida de peso y adinamia

a. ¿Qué entidad sospecha en este paciente?

R: Candidiasis

b. ¿Qué exámenes realizaría y que espera encontrar?

R:
● Examen directo con KOH en los cuales se observan
blastoconidias,pseudohifas e hifas y hasta clamidoconidias.
● Coloración de gram
● Cultivo: colonia cremossa,lisa o estriada de color blanco a beige
● Chromagar: donde se van a observar colonias con un color específico
para diferenciar cada especie.
● Urea
 ● Prueba de producción de tubo germinal
● Hemocultivos para detectar candidemia

c. ¿Qué exámenes adicionales realizaría y por que?

R: Realizaría la prueba de asimilación de carbohidratos API 20 C AUX
Detección de D-arabinitol por ser un metabolito de candida
VITEK 2 para la identificación de la especie

5. Mujer de 60 años la cual presentó hace 15 años un cuadro de Tuberculosis

pulmonar. En la actualidad consulta por pérdida de peso, adinamia, tos,
expectoración, hemoptisis. El estudio para Micobacterias y bacterias aerobias
fue negativo. Es remitido para estudio micológico.

a. ¿Qué entidad sospecha en este paciente?

R: Aspergiloma

b.¿Qué exámenes realizaría y que espera encontrar?

R: Radiografía de tórax, se observa la masa fúngica
c. ¿Qué exámenes adicionales realizaría y por que?
R: Biopsia para confirmar el diagnóstico, cultivo de esputo para detectar
presencia de filamentos de aspergillus

6. Hombre de 27 años, quien sufrió trauma en ojo izquierdo de 2 meses de

evolución, el paciente presenta lagrimeo, ardor, fotofobia y visión borrosa. El
oftalmólogo toma la muestra para cultivo de hongos y examen directo con
KOH, ya que sospecha infección micótica por Acremonium
a. ¿Qué entidad presenta este paciente?
R: queratitis por agente causal de una hialohifomicosis

b. ¿Qué espera encontrar al examen directo y al cultivo?

R:Directo:Hifas hialinas septadas
Cultivo:colonia blanca ,aterciopelada o algodonosa (similar a pelos de ratón) a
veces produce colonia amarilla o beige
las conidias se agrupan alrededor de fiálides largas
Microscopia del cultivo: micelio hialino,ramificado con conidióforos simples y
cabezuelas de conidios
c. ¿Cuál es el pronóstico en esta enfermedad?
R: Esta enfermedad (queratitis - hialohifomicosis), puede llevar a la pérdida del
ojo

d. ¿Qué valor diagnóstico tienen las pruebas moleculares en este caso?

R:Para diferenciar de otros microorganismos como algunas especies de
Fusarium que mediante la microscopia es muy similar, además acremonium es
muy pleomorfo lo que dificulta su identificación por pruebas de rutina

7. Se trata de un varón de 64 años, con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica leve, diabetes mellitus tipo 2 y tuberculosis pulmonar , que ingresó
por fiebre de 24 horas de evolución, temperatura: 38,3 ◦C. En la analítica
destacaba una pancitopenia con cifras de hemoglobina de 6,7 g/dL, plaquetas
de 86 × 109/L, leucocitos de 0,5 × 109/L y neutrófilos de 0,05 × 109/L. La
radiografía de tórax mostró un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho.
Tras extracción de hemocultivos (antes de iniciar terapia) se inició
antibioterapia empírica con meropenem. Los hemocultivos, cultivos y
baciloscopias seriadas de esputo, y cultivo y baciloscopia de médula ósea
fueron todos negativos. Persiste febril y desarrolló disnea, hemoptisis y
progresión radiológica de infiltrado pulmonar. Se añadió tratamiento con
anfotericina B y vancomicina, sustituida posteriormente por linezolid con
amikacina y cotrimoxazol. El aspirado y biopsia de la MO revelaron una aplasia
medular con descenso severo de la serie mieloide, diagnosticandose de
leucemia mieloblástica aguda. Se instauró quimioterapia con idarrubicina y
citarabina. Respiratoriamente empeoró, observándose en una tomografía
computarizada una lesión cavitada de 3,5 cm con nivel hidroaéreo en el
lóbulo superior derecho y nuevos infiltrados en segmentos 9 y 10 del lóbulo
inferior izquierdo. Se sustituyó la anfotericina B liposomal por voriconazol y
caspofungina, con buena respuesta clínica y radiológica. En dos cultivos de
esputo recogidos durante el proceso se aisló Acremonium spp. siendo el resto
de estudios microbiológicos negativos. Se diagnosticó neumonía por
Acremonium spp.

a. ¿Qué se observó en el examen directo y en el cultivo?

R: Directo: Hifas hialinas septadas, (pueden haber fialoconidias), compatibles
con agente causal de hialohifomicosis
Cultivo: Colonias de color blanco-amarillento, al principio son glabras plegadas,
compactas, después se vuelven pulverulentas, algodonosas y húmedas, dando
la apariencia de “pelos de ratón”.
b. ¿Cuál es el principal factor de riesgo en este paciente para desarrollar
la enfermedad?
R: Neutropenia severa(importante en aspergillus y hialohifomicetos)
El principal factor de riesgo que tiene que ver con la leucemia mieloblástica
aguda, porque lo pone en un estado de inmunosupresión y lo hace mucho más
susceptible a sufrir infecciones por agentes micóticos y empeorar el pronóstico.

c. ¿Cuál es el valor diagnóstico de los hemocultivos?

R: Los hemocultivos aunque se dice que cuando son positivos para un hongo
es contaminación, pero Acremonium se encuentra como excepción ya que es
un hongo de importancia clínica no muy frecuente. El hemocultivo puede ser de
gran utilidad para el diagnóstico cuando hay formas diseminadas de la
infección. En este caso que se presenta una neumonía por Acremonium tal vez
no tiene mucho valor diagnóstico por lo que no hay diseminación.
El problema de los hemocultivos es la baja sensibilidad

d. ¿Qué valor diagnóstico tienen las pruebas moleculares en este caso?

R: identificación de género y especie. Las pruebas moleculares tienen gran
valor diagnóstico para secuenciar las regiones ITS del hongo e identificarlo de
manera correcta.

8. Hombre de 43 años de edad con infección por VIH de 30 meses de

diagnóstico, dos semanas previas a su ingreso con cuadro de infección de vías
respiratorias altas que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin mejoría,
evolucionó una semana después con disnea progresiva, fiebre de hasta 38.8 o
C, tos escasamente productiva y diaforesis nocturna. El día de su ingreso con
franca dificultad respiratoria que requirió apoyo mecánico ventilatorio e ingreso
a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Hemoglobina 10.4 g/dL, hematócrito
31%, plaquetas 160 mil, leucocitos totales 18.4 x 103 μL, neutrófilos
segmentados 95%, bandas 0%. DHL 650 U/mL. Su radiografía de tórax con
infiltrado intersticial bilateral y difuso, con aspecto de «vidrio
esmerilado», sin imágenes quísticas observables o presencia de neumotórax.
La tomografía computada de tórax mostró infiltrado intersticial en prácticamente
todo el parénquima pulmonar, se observaron también ciertas áreas de
condensación con broncograma aéreo y múltiples quistes subpleurales de
predominio en ápices y bases; sin neumotórax. Se realizó biopsia pulmonar la
cual reportó Pneumocystis jiroveci

a. ¿Qué se observó en el examen directo y en el cultivo?

R: En el directo se observan quistes de pared delgada, en cuanto al cultivo aún
no se ha podido obtener un crecimiento in vitro de este agente por lo que el
diagnóstico del paciente se realiza por visualización microscópica del
organismo en esputo, lavado broncoalveolar o tejido pulmonar

b. ¿Cuál es el principal factor de riesgo en este paciente para desarrollar

la enfermedad?
R: VIH
c.¿ Cuál es el valor diagnóstico de los hemocultivos?
R: Debido a que la infección se sitúa en el árbol respiratorio y no a nivel
hemático en ese caso los hemocultivos no tendrían un valor diagnóstico, dando
negativo
d. ¿Qué valor diagnóstico tienen las pruebas moleculares en este caso?
R: En el caso de la inmunofluorescencia esta técnica utiliza anticuerpos
monoclonales específicos contra determinantes antigénicos de la pared de los
quistes y trofozoitos de P. jiroveci. Tiene una sensibilidad reportada cercana a
100% y una especificidad de alrededor de 96%, la PCR ha sido también de
ayuda diagnóstica aunque en algunos casos se ha reportado falsos negativos

9. Paciente masculino de 26 años de edad, originario de Cuernavaca, Morelos,

con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de seis meses de evolución, se
solicitó interconsulta al servicio de Dermatología por padecer una dermatosis,
de 10 días de evolución, localizada en la cavidad oral, de la que afectaba
ambos carrillos y el paladar duro y blando, estaba constituida por placas
blanquecinas, algunas amarillentas, con exudado mucopurulento, el paciente
refirió ardor y molestia a la deglución. Con base en la manifestación clínica se
realizó diagnóstico clínico presuntivo de candidiasis pseudomembranosa
(Figura 1). Se realizaron estudios micológicos: al examen directo con KOH
(10%) se observaron filamentos con artroconidios redondeados, sugerentes de
infección por Geotrichum y Trichosporon. Al cultivo se obtuvo colonia blanca de
vello fino, limitada, con artroconidios irregulares, redondeados y simpodiales.5
Con el sistema automatizado Vytek®2-system se corroboró la identificación de
Saprochaete capitata, con probabilidad de identificación >97%. El paciente
había recibido profilaxis con fluconazol, además de tratamiento con antibióticos
de amplio espectro. La mayor parte de los reportes de concentraciones in vitro
de fluconazol y otro tipo de antimicóticos prescritos como profilácticos, como
las equinocandinas (caspofungina), mostraron concentraciones muy altas, lo
que nos hace pensar que el paciente tenía resistencia intrínseca. Se inició
tratamiento con anfotericina B liposomal, durante un solo día; no obstante, el
paciente falleció por complicaciones del padecimiento de fondo.

a. Cuáles son las diferencias al examen directo y en el cultivo con

Trichosporon y Geotrichum
R:
Trichosporon
cultivo: colonias de aspecto cerebriforme,blancas a beige con bordes
irregulares
directo:artroconidias,blastoconidias e hifas hialinas septadas

Geotrichum
 Cultivo:colonia levaduriforme ,blanquecinas y vellosas o pastosas en
algunos casos con aspecto miceliar
Directo: artroconidias

b. ¿Cuáles son los resultados de la prueba de Ureasa en estos

agentes etiológicos?
Trichosporon : Urea positiva
Geotrichum: Urea negativa

c. ¿Cuál es la utilidad diagnostica del API 20 C AUX en este caso?

Sí es útil para identificar levaduras y levaduriformes

d. ¿Qué valor diagnóstico tienen las pruebas moleculares en este

caso?
Tiene gran valor diagnóstico para identificar regiones ITS D1/D2 y como
Saprochaete capitata libera antígenos galactomananos puede identificarse con
la determinación antigénica de galactomanano para Aspergillus. Puede
identificarse por métodos moleculares como el Vytek que cuentan con una
especificidad alta para este hongo.

e. ¿Cuál es la utilidad diagnóstica del Maldi Toff en este caso?

El Maldi Toff es un método rápido y además económico, permite la
identificación rutinaria de la mayoría de las levaduras aisladas en clínica,
incluidas especies poco frecuentes, así como la diferenciación de especies
estrechamente relacionadas y solamente diferenciables por métodos
genómicos, mucho más complejos. MALDI-TOF podría ser utilizado como una
alternativa a la identificación convencional de levaduras, ya que mejoraría el
diagnóstico y permitiría el reconocimiento de nuevas especies implicadas en
procesos clínicos. Por lo anterior el Maldi tof posee gran utilidad diagnóstica
para este caso clínico.

10. Hombre con diagnóstico de leucemia mieloide al cual le hicieron trasplante

de precursores hematopoyéticos. El paciente presenta compromiso pulmonar ,
fiebre y lesiones de piel Se realizó hemocultivo con diagnóstico de Fusarium
Indique: (hialohifomicosis)

a. ¿Qué se observó en el examen directo y en el cultivo macro y

microscópicamente ?
Directo :hifas hialinas septada
Cultivo: Micelio aéreo abundante de aspecto algodonoso, el color de la colonia
varía dependiendo de la especie, puede ser blanquecino, crema, anaranjado,
rojizo o púrpura
Microscopia: fiálides simples o ramificadas, finas, afiladas o con forma de
botella

b. ¿Cuál es el principal factor de riesgo en este paciente para desarrollar

la enfermedad?
El ser un paciente con leucemia mieloide al que se le hizo un trasplante de
precursores hematopoyéticos

c. ¿Cuál es el valor diagnóstico de los hemocultivos?

Los hemocultivos positivos para hongos casi siempre los clasifican por
contaminación a excepción de algunos hongos. Si Fusarium se encuentra en
un hemocultivo es importante, en este caso los hemocultivos son de gran valor
diagnóstico porque permite confirmar una forma diseminada de la entidad.
Tienen problema de sensibilidad

d. ¿Qué valor diagnóstico tienen las pruebas moleculares en este caso?

La secuenciación de ácidos nucleicos o la secuenciación de las ITS (en el caso
de Fusarium el gen que codifica para el factor de elongación alfa) ayuda a la
identificación de hongos causantes de hialohifomicosis y se han convertido en
una alternativa muy atractiva a la identificación morfológica, pero lo anterior no
debe reemplazar el cultivo micológico que es la única técnica diagnóstica que
permite el aislamiento del agente causal y tampoco el directo con KOH, blanco
de calcoflúor u otras tinciones.