La Paz febrero 5 de 2014 Sefiores La boliviana Cia Cruz REF: Nombramiento Informarles que a partir de la fecha la persona encargada de manejar nuestras polizas de seguro en su compaiiia es la sefiora Luz Mabel Ramos Zeballos; agradecidos por su atencidn, les saluda Lic. Carlos Onna Lema Gerente GeneralCuestionario y Solicitud parae. Seguro « Equipo , Maquinaria « Contratistas no. 4. Nombre y direccién det proponente Peades DE VENTILEA S2L Ay. Venriteg Conewitad Vewriceg Ee evo 2 Seguro ‘phen base anual CD poriaduracién de ——«meses!—_ahos (indicar periodo) ‘Campo de apticacion 5. ZExstd ya un sogure anterior 5 g En caso afrmativo, Zpara qué posiciones de oqupoy maqunara de 7 Xoo de la relacion de maquinelay en que Compatias? Sontatltas? 4 lequipo yiamaqunaraa e fs huisernertxe y ereuata coin eBequpo ylemaquinara sg) ro En caso afrmetivo, inaicar nombre y dreccién del -opietaro. totalmente alquilados? 5 del equpo ye maauinara > incendio, explosion 1 Terremetos,volcanismo, marenotos Sxvaordnariaaresgos especiales? 1 Huracdncicion ‘Pavers inundacion > derrumbes 1 Uso do expiosivos JH babores en montanes © Labores eubteréneas 1 Otres 8. {Desea Vd, qvels coberTa horas extra, trabajo noctumo, trabajo en das festvos? Kei Ono pa? a Limie de indonnizncin paruinles gatos OOO 1 DassaV. asogurarsl wane 5 bast oA mane) aacce eDocea a asopurar ot rane (0 En caso afrmatvo, expect \Valor maximo por cada medio de transporte Por la presente declaramos entender, y porla presente mencionado mas arriba, tard ninguna otra reclamacion de {que todo io expuesto por estamos de acuerdo con que Queda estipulado que el Ase-_la naturaleza que fuere. El Asegu- ‘nosotros en el Cuestionario y este Cuestionario y Solicitud. _gurador solo sera respon: rador esta obligado a tratar esta Solicitud est completo y Cconstituya la base yforme sable en concordancia con _informacién en un plano de ‘concuerda con la verdad Parte de la poliza extendida los términos de lapdlizay _—_estricta contidenci Seginnuestrolealsabery en relacion con el riesgo que el Asegurado no presen- Rellenadoon Lg Paz Fecha 5 - FEBRERO-20/ Firma VA J 519538 sou v27 a mov euns ore nornie wo volagnep rey caony oeod vOoeh pmo op one cB ente “vant GO) CIO @ mows rl ap pepy ised “por op 210 Wo sree pow 3 Sva0807 + 770% “tone op 070? 0 TIHIEIC °| 39 (OP worlpp ony one uo provtond ya “a1emwy E102 69297 /= rsbag GPL 9} -onaeues ‘2p owv Tama seunoraemsapa seamen ceerucs sen souoiod se| op vod200 soa JeinBese * eueuinbew ** ugIoe}aYy