ORDEN DE COBRO

IPS Genera: INTERCONSULTAS SAS SEDE 1-MANIZALES Orden No.: 1712-164479502

Fecha de Expedición: 2022/05/26 Hora: 10:52:26
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)001712016447950200008(92)001000000030278722(93)20230121

CC 30278722 SONIA INES LOPEZ HERRERA COTIZANTE ACTIVO Edad: 60 años
Fecha N: 1961/10/28 Semanas Cotizadas: 860 Plan: POS INTERCONSULTAS SAS SEDE 1
Tel: 8851427 Tel Contacto: 8853920 Celular: 3148860853 Correo: silhco@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

INTERCONSULTAS SAS NIT 810005573 CH: 170010003401
Dirección: CL 56 # 24 - 29 Datos de Contacto: 6068930355 - 6068930352 - 6068930351
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890366 50122 50122 CONTROL MEDICINA INTERNA Z718 1
OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2022/07/12
Hora: 16:00
Médico Tratante:POSADA JARAMILLO ALFREDO
Dirección:CL 56 # 24 - 29
Teléfono:8930355 - 8930352 - 8930351

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/01/21. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.