CONSEJO PROFESIONAL DE INGENIERÍA DE TRANSPORTE Y VÍAS DE COLOMBIA

Ciudad y Fecha Bogotá Mayo 16/20

Cordialmente solicito a Ustedes se proceda a realizar el trámite para la expedición de:
(Marque con una X la casilla correspondiente a su solicitud)

( ) Matricula Profesional y Tarjeta Profesional Digital con código QR ( ) Duplicado por Perdida o Cambio de
( ) Registro Profesional de Especialista, Maestría o Doctorado Formato Tarjeta, Digital con código QR
Digital con código QR
( X ) Registro Profesional de Técnico y/o Tecnólogo Digital con código QR
( ) Registro Profesional Maestro de Obra Auxiliar, Digital con código QR
( ) Permiso Temporal Extranjero, Digital con código QR

Para los fines contemplados en la Ley 33 de 1989, Ley 842 del 2003 y reglamento, suministro los siguientes datos:

Nombres: Nubia Amanda Apellidos: Riaño Riaño

N° de Cedula de Ciudadanía: 1235648_Expedida en: Bogotá Especialidad Posgrado:

Matricula N° (Si Aplica) __________________________ De: (Fecha): _______________________________
Tarjeta N° (Si Aplica) ____________________________ Consejo (Si Aplica) CPITVC ( ) COPNIA ( )

Espacio para ser diligenciado únicamente por quienes solicitan matricula o inscripción profesional.

Fecha de grado: _______________________________________________

Diploma N°: ________________________ Radicad en (Centro educativo): ____________________________________

Al Folio N°: _________________________ del Libro de registro N°: ____________________de fecha: _____________

Universidad o Instituto: ________________________________________________ Inscrito en el ACIT SI ( ) NO ( )

* Si no es socio de ACIT llenar formulario de Inscripción.

DOCUMENTACIO REQUERIDA Matricula o Tarjeta Duplicado Certificado Permisos

Inscripción Cambio de Tarjeta de Vigencia Temporales
Formato

Fotocopia Acta de Grado X x

Fotocopia del diploma tamaño oficio X X x
Una (1) fotografía fondo azul de 3 x 4 (tomada de frente) X X X x
Fotocopia de la Cedula de Ciudadanía o Extranjería al 150 X X X x
%
Recibo original de consignación de los derechos (ver tarifas X X X X x
vigentes)*
Tarjeta Antigua (Por cambio de Formato) x
Copia del denuncio por perdida X

Copia contrato para trabajar en Colombia x

*Para Matriculas Profesionales, consignar por sanción el 20% adicional por cada semestre o fracción
transcurrido después de cumplido seis (6) meses de recibido el grado de Ingeniero, hasta llegar al 200% del
SMMLV. Pago en la Cuenta de Ahorros Davivienda N° 371 – 59977 – 0
(Firma)________Nubia Riaño E-mail: nubiariaño@gmail.com
Dirección: ____ calle 45 # 18-56 Teléfono: 123456 Celular: 12223333333
"Antes de imprimir este documento, asegúrese que sea necesario. Proteger el medio ambiente también
es su responsabilidad".

Bogotá: Carrera 14 N° 99 – 33 Of 502 Edificio Torre REM Cel: (+57) 314 218 84 07
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Email: secretaria@cpitvc.gov.co o cpitvc@gmail.com Web: www.cpitvc.gov.co