MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH H E T E R OL OG OUS BONE GRAFTS S T I EVA N O

Elevación de seno maxilar mediante injertos óseos

heterólogos y colocación contemporánea de implantes
con superficie mordentada. Seguimiento durante 5 años

D. STIEVANO, D. A. DI STEFANO, M. LUDOVICHETTI,

S. PAGNUTTI, F. GAZZOLA, C. BOATO, E. STELLINI

Vol. 63, N. 2 M IN ER VA C HIR URG IC A 1

S T I E V A N O MAXILLARYSINUSLIFTTHROUGHH E T E R O L O G O U S BONE
GRAFTS

La recuperación del aspecto estético y de la función de la dentadura afectada

mediante la rehabilitación implantar se convirtió, en los últimos 10 años, en una
práctica común incluso para el dentista menos experto. El enfoque restaurativo
conduce inevitablemente a enfrentarse con cuadros clínicos de atrofia ósea que
deben ser superados para permitir la rehabilitación implantar 1, 2. La pérdida de tejido
óseo a nivel del suelo del seno maxilar es bastante común 3. Esta atrofia ósea
puede ser controlada adecuadamente con técnicas clásicas de regeneración ósea
guiada, tal como aquella descrita por Tatum 4 y Boyne y James 5. En lo referente al
injerto óseo que puede ser utilizado, la literatura actual identifica el hueso autólogo
como el p a t r ó n o r o para todas las intervenciones de regeneración ósea 6-10. En
efecto, el hueso autólogo posee: a) efecto osteoconductivo (sostén mecánico para los
vasos y células que deben invadir la zona del injerto), b) efecto osteoinductivo (la
capacidad de estimular, mediante los factores de crecimiento endógenos, tanto la
angiogénesis como la morfogénesis), y c) efecto osteogénico (mediante los osteoblastos
que producen tejido óseo ya diferenciados que el mismo contiene). Sin embargo, es bien
sabido que la extracción de hueso autólogo implica la necesidad de una segunda
intervención quirúrgica, lo que podrí a prov ocar un aument o de la morbilidad 11, 12.
Si la zona de extracción es intraoral, el aumento del riesgo intra y postoperatorio es
reducido, pero también es poca la cantidad de tejido óseo que puede ser extraída.
Por el contrario, si la zona de extracción es extraoral, se puede extraer más cantidad
de tejido óseo, pero aumenta notablemente la morbilidad, el dolor postoperatorio
puede ser significativo y hay que contar con una sala operatoria equipada
oportunamente. Estos límites en la utilización del tejido óseo autólogo han hecho que
se buscaran, como alternativa, otros injertos óseos diferentes, no autólogos 6, 13-16.
Entre estos también se utiliza actualmente el tejido óseo de mamífero, ya que la parte
mineral anorgánica del tejido óseo de las diferentes especies de mamífero, incluido
el hombre, muestra sólo pequeñas diferencias de composición y morfología 17 y,
por consiguiente, debería presentar propiedades similares de remodelación
osteoclástica. El tejido óseo bovino, desantigenizado por vía térmica (a alta
temperatura) ha sido utilizado ampliamente para las intervenciones de elevación de
seno maxilar 18, 19, con resultados clínicos satisfactorios, si bien la remodelación de
los osteoclastos fue escasa o nula 2022, probablemente a causa de una alteración
física de la apatita ósea debida al mismo tratamiento térmico aplicado para
obtener la desantigenización. A fin de superar dicho límite, ha sido creado un
proceso de desantigenización a baja temperatura (37 °C) basado sobre el uso de
enzimas digestivas, para obtener injertos óseos derivados de mamífero completamente
desantigenizados y con remodelación fisiológica. Este proceso se aplica actualmente, a
nivel productivo, a tejidos óseos de origen equina.
La aplicación clínica de estos injertos en la elevación de seno maxilar ya fue
23
documentado en un caso clínico de De Biase e t a l . , pero nunca antes se publicó un
seguimiento clínico a largo plazo. La finalidad principal de este trabajo es la evaluación
retrospectiva, 5 años más tarde de la cirugía, del resultado de 49 implantes colocados a lo
largo de 18 operaciones de elevación de seno maxilar con tales injertos óseos heterólogos.
Asimismo, en este estudio se comparan 2 formas diferentes de tales injertos óseos derivados
de equino: los bloques y los gránulos. Para concluir, este trabajo representa la primera
evaluación clínica a largo plazo de un nuevo tipo de implante de titanio de superficie
mordentada.

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M at e ri al e s y m ét o d o s

Pacientes
Se consideraron 18 pacientes (10 hombres y 8 mujeres de edad comprendida entre
55 y 61 años), afectados de atrofia ósea sinusal mono o bilateral de grado 2 según la
clasificación de Favero-Brånemark 24. Las condiciones generales de salud de los
pacientes eran buenas, no eran fumadores o eran fumadores moderados (menos de
10 cigarrillos/día) y presentaban condiciones de buena higiene oral.

Plan de tratamiento
Todos los pacientes fueron sometidos a intervención de elevación de seno maxilar
según el procedimiento descrito por Tatum y Misch 4 y fueron divididos
retrospectivamente en 2 grupos con relación al tipo de sustituto óseo utilizado: gránulos
óseos y lámina ósea flexible (grupo A, N=12, 6 hombres y 6 mujeres); o bien bloques
óseos (grupo B, N=6, 4 hombres y 2 mujeres). La altura de la cresta residual estaba
comprendida, para ambos grupos, entre 4,5 y 5,5 mm.

Injert os óseos

Los gránulos de hueso Bio-Gen MIX (BGM-05, Bioteck) (Figura 1), la lámina ósea
flexible Osteoplant Flex (OTC-S1, Bioteck) (Figura 2), y los bloques Bio-Gen (BGB-
11, 10x10x10 mm o BGB-12, 10x10x20mm, Bioteck) (Figura 3), son todos de origen
equino. Tras el corte y una primera eliminación mecánica de los lípidos, las secciones
óseas, corticales o esponjosas, se someten a tratamiento enzimático de
desantigenización mediante inmersión en soluciones enzimáticas acuosas, en baño
termostático (37 °C, 1 semana). Este tratamiento permite obtener la eliminación total
del componente orgánico, según los estándares ISO actuales (ISO 14493:1991).
A las secciones óseas utilizadas para obtener los bloques Bio-Gen se les quita el
colágeno óseo mediante un tratamiento en fase húmeda a alta presión (120 °C, 7
Bar). Los bloques esponjosos se seccionan para obtener las medidas deseadas
(10x10x10 mm o 10x10x20 mm). Los gránulos se producen por trituración mecánica
de los bloques esponjosos o corticales. La formulación granular utilizada en este
estudio consiste en una mezcla de partes iguales de gránulos corticales y
esponjosos, de diámetro mediano comprendido entre 0,5 y 1 mm. La lámina
esponjosa flexible, de dimensión 25x25x3 mm, se obtiene mediante
desmineralización parcial de un bloque de hueso desantigenizado, que aún
contiene el colágeno óseo, mediante un proceso electrolítico en medio ácido.
Por último, todos los productos son esterilizados a través de irradiación con rayos
beta a 25 kGy.

Implantes
Los implantes tipo “TRE” (Biotec Srl) (Figura 4A) son implantes con superficie
mordentada. La superficie es tratada con mordiente 2 veces para obtener
microperforaciones homogéneas cuyo diámetro medio es de unas 2 µm (Figura 4B).
Ha sido demostrado que las micro-perforaciones de dimensión cercana a este valor
favorecen la adherencia inicial de los osteoblastos en la superficie de implantación 25,
26. Los implantes son procesados con un tratamiento al plasma para obtener una
superficie limpia y sin contaminantes. El grado final de limpieza de la superficie
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corresponde a aquel de los implantes mordentados de franja de precio alta
actualmente comercializados. Por último, los implantes “TRE” son esterilizados a través
de irradiación de rayos gama a 25 kGy.

Procedimiento clínico
Para la preparación prequirúrgica se administró por vía oral, como antibiótico
sistémico, 875 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato de potasio (Augmentin,
Glaxo Smith Kline) la noche antes de la operación. Una hora antes de la intervención se
administraron, por vía oral, 2 mg de diazepam (Valium 2, Roche) como sedativo. Se
cubrió al paciente con paños estériles, se realizó la anestesia local con articaina al 4%
y epinefrina 1:100 000 (Citrocartin 100, Molteni).
El procedimiento quirúrgico comenzó con una incisión en la cresta, ligeramente
vestibular, de la mucosa queratinizada, de alrededor de 1 cm de longitud. Entonces se
hicieron algunas incisiones de descarga, y se despegó un colgajo de espesor total.
La pared lateral del seno maxilar fue abierta según la técnica de la "ventana lateral"
descrita por Tatum 4, y Boyne y James 5. Tras abrir una ventana de forma elíptica de
alrededor de 8x12 mm, se levantó la membrana sinusal utilizando los elevadores del
seno específicos (SinusSet, Dentsply Friadent). La ventana vestibular se levantó
delicadamente hacia la pared medial del seno a fin de crear un techo para la cavidad
en la que se introdujo el injerto óseo.
En los casos en que se utilizaron la mezcla heteróloga de gránulos esponjoso s y
corticales y la lámina esponjosa flexible (Figura 5), estos han sido hidratados por
separado en solución fisiológica durante 3-4 min. La lámina de esponjosa fue
recortada con tijeras estériles e introducida a través de la ventana ósea, teniéndola
parcialmente plegada con unas pinzas. De esta manera, una vez dentro de la cavidad
la lámina se extendía levantando y protegiendo la membrana de Schneider. Tras
haber llenado parcialmente la cavidad con una mezcla granular, la cresta fue perforada
con las fresas adecuadas para introducir los implantes. Por último, se completó el
relleno de la cavidad con los gránulos.
En el enfoque alternativo (Figura 6), el bloque heterólogo fue hidratado primero en
solución fisiológica durante 3-4 min, y conformado con una fresa para adaptarlo a la
zona del injerto. Fue colocado dentro de la cavidad y, teniéndolo fijo con unas
pinzas, se lo taladró contemporáneamente con la cresta utilizando la fresa adecuado
para introducir después los implantes. Por último, se colocaron los implantes.
En su caso, se hizo una incisión periostal continua para unir las incisiones
verticales, medial y distal, para obtener una cesión total del colgajo y poderlo
suturar sin crear ninguna tensión. La sutura se hizo con “puntos de colchonero”
verticales y puntos separados (GoreTex, W L Gore).
El tratamiento antibiótico antes descrito (Augmentin, Glaxo Smith Kline) se prosiguió
durante los 5 días siguientes, 2 veces por día. Al concluir la intervención se
administró al paciente un comprimido de un antiinflamatorio que se prescribió durante
los 4 días posteriores a la cirugía, 2 veces por día (metilprednisolona 16 mg, Medrol,
Pfizer). Se prescribió a los pacientes 20 mg de piroxicam por vía oral (Brexin, Chiesi)
para el día siguiente a la intervención, se aconsejó proseguir con el tratamiento durante
los días siguientes según las necesidades. También se aconsejó a los pacientes, en
caso de necesidad, utilizar un descongestionante nasal spray (betametasona 0,05 g y
tetrahidrozolina clorhidrato 0,1 g, Biorinil, Farmila-thea Farmaceutici) para no tener que
soplarse la nariz, lo que podría tener consecuencias negativas en la zona del injerto.
Las puntos se quitaron tras 10 días. La rehabilitación protésica se concluyó 8-9
meses más tarde.

Crit er ios de evaluaci ón clí nica

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Los pacientes fueron controlados una vez por mes durante 6 meses, y anualmente hasta 5
años después de la cirugía, con un consulta al especialista y radiografía panorámica. El
éxito o el fracaso de los implantes se evaluó clínicamente según el criterio de
Albrektsson y Zarb 27 (estabilidad mecánica del implante; la entidad de la reabsorción
ósea preimplante no debe ser mayor de 1,5 mm el primer año y de 0,2 mm los años
siguientes).

Resul tado s
Los resultados relativos al grupo A y al grupo B se resumen en las Tablas I y II
respectivamente. Los resultados de la evaluación clínica durante 5 años para los grupos A
y B fueron los siguientes. Grupo A (N=12, gránulos y lámina flexible): complicaciones
absolutas 0%, complicaciones relativas 0%, ninguna complicación 100%. Grupo B (N=6,
bloques): complicaciones absolutas 28.6% (4 implantes perdidos sobre 14),
complicaciones relativas 0%, ninguna complicación 71.4%.
Las complicaciones absolutas de los pacientes del grupo B se manifestaron
inmediatamente después de la intervención: durante los 2 primeros días, 2 pacientes
se lamentaron de dolor y mostraban sinusitis o reapertura de la zona injertada, y
ninguna respuesta a una administración de antibióticos diferentes. La zona injertada fue
reabierta y en ambos casos se eliminaron los bloques óseos. Obviamente se perdieron
los 4 implantes colocados, 2 por cada paciente.
Las radiografías de ejemplo de los resultados positivos observados se muestran en la
Figura 7 (injerto con gránulos y lámina flexible) y Figura 8 (injerto con bloque).
Cinco años más tarde, según el criterio de Albrektsson y Zarb 27, se declaró el
fracaso de 4 implantes sobre 49. El porcentaje de éxito corresponde al 91,8%.

D i scu si ó n

El porcentaje de supervivencia de los implantes observado en este estudio es muy

similar a aquel observado en revisiones ampliadas de la literatura concerniente la
técnica de elevación de seno. En particular, es comparable con los valores
calculados por Del Fabbro y Testori 28 (92,2%, seguimiento de 1 a 7 años) y por
Wallace e t a l . 2 9 (91.8%, seguimiento mínimo de un año), y representa un resultado
clínico satisf actorio.
Estos resultados respaldan los datos preliminares obtenidos por De Biase e t a l . 2 3
sobre la utilización del mismo bloque de tejido óseo equino esponjoso desantigenizado por
vía enzimática para realizar la elevación de seno. Dichos datos, obtenidos mediante un
oportuno examen histológico, sugerían que podía ser una buena alternativa al uso
de hueso autólogo. Según los resultados radiográficos que obtuvimos (Figuras 7, 8)
el aspecto radiográfico de los senos elevados tanto con bloque como con gránulos y
lámina flexible es muy similar al tejido óseo endógeno circundante. Dicho aspecto
radiográfico era visible un año más tarde de realizado el injerto. Esto sugiere que el
tejido óseo heterólogo sufrió una remodelación osteclástica total o casi total, tal como
23
muestra De Biase e t a l . y, por consiguiente, que el método de desantigenización
a baja temperatura no altera las propiedades de remodelación de los t ejidos óseos
de mamíf ero.
De todas maneras, son necesarios estudios histológicos más detallados para evaluar
la real cinética de remodelación de estos sustitutos óseos.
En lo ref erente a los f racasos observ ados, consideramos que han sido causado s
por la ausencia de contacto suf iciente entre las superf icies del bloque y el hueso
vital del paciente. Esa f alta de contacto con suficiente tejido óseo endógeno vital
podría haber impedido la propagación correcta de nuev os vasos sanguíneos
dentro del bloque óseo, imposibilitando la osteointegración y procurando el
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fracaso. Según la experiencia personal de uno de los autores (Boato), el resultado de
la utilización de un bloque para la elevación de seno maxilar es previsible solamente si
la altura residual de la cresta no es inferior a 5 mm, y si al menos tres caras del bloque
están en contacto con tejido óseo vital, no atrofiado, del paciente. Esto implicaría que
los bloques de hueso deberían ser utilizados sólo tras una selección detenida del
paciente, según el espesor residual y la anatomía sinusal (en tales casos sería
pref erible hacer una TAC preliminar).
Asimismo, los resultados descritos en este artículo muestran que los implantes
utilizados han permitido obtener, cinco años más tarde, un porcentaje satisfactorio de
supervivencia implantar. En efecto, este porcentaje está comprendido en el intervalo de
valores que puede observarse en la literatura clínica actual 30. Y está de acuerdo con
los conocimientos actuales sobre las superficies de implantación, que prevén una
mejor osteointegración para los implantes con superficie tratada 31.

C o n c l u si o n e s
Los resultados de este estudio muestran que los sustitutos óseos heterólogos Bio-
Gen (gránulos o bloques) y Osteoplant Flex, desantigenizados con un proceso
enzimático a baja temperatura, permitieron obtener, en 5 años, la rehabilitación
implantar tras una intervención de elevación de seno maxilar, confirmando los
resultados antes obtenidos en el caso clínico de De Biase e t a l . 2 3 . Además, tanto el
resultado clínico como los exámenes radiográficos indican que estos sustitutos óseos han
sufrido la remodelación osteoclástica y, con el tiempo, fueron sustituidos completamente, o
casi completamente, por tejido óseo endógeno. De todos modos, este comportamiento,
si bien ya observado por De Biase e t a l . 23 , debería ser confirmado por otros estudios
basados sobre análisis histológicos de una cantidad mayor de muestras de tejido óseo
regenerado.
Los resultados acerca del uso alternativo de los gránulos y de la lámina esponjosa
flexible o de los bloques óseos parecieran indicar que el primer enfoque es
preferible, puesto que la utilización de los bloques puede conducir al fracaso si no
hay una superficie suficiente de contacto entre el tejido óseo vital del paciente y el
mismo bloque. De todas maneras, estos resultados deberían ser confirmados por
estudios de casos bilaterales, y sobre una cantidad mayor de pacientes.
Se observó, por último, que los implantes “TRE” utilizados en este estudio, permitieron
obtener un porcentaje de éxito, introducidos durante la intervención del seno maxilar,
comparable con aquel de los otros implantes de franja de precio alta, confirmando que la
superficie mordentada y el tratamiento posterior con plasma de la superficie pueden
producir una eficaz osteointegración.
Para concluir, la utilización de sustitutos óseos heterólogos desantigenizados por
vía enzimática Bio-gen y Osteoplant, asociados con la introducción simultánea de los
implantes tipo “TRE” es clínicamente eficaz para la rehabilitación de la cresta maxilar
cuando se diagnostica una atrofia ósea tipo 2 según la clasificación de Favero-
Branemark 31.

R e su m en

O b j e t i v o . El propósito de este estudio es el de evaluar retrospectivamente, 5

años más tarde, el resultado clínico de intervenciones de elevación de seno maxilar
mediante el injerto de diferentes sustitutos óseos de origen equina, desantigenizados
por vía enzimática, con la introducción simultánea de implantes con superficie
mordentada.
M é t o d o s . Se consideraron 18 pacientes (10 hombres y 8 mujeres, de edad
comprendida entre 55 y 61 años), clasificados en 2 grupos en función del tipo de injerto
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óseo utilizado: una combinación de una lámina ósea esponjosa flexible heteróloga equina
®
(Osteoplant Flex, Bioteck) y gránulos de hueso cortical y esponjoso heterólogo
equino (Bio-Gen® Mix, Bioteck), grupo A, o un bloque de hueso esponjoso heterólogo
equino (Bio-Gen ® Bloque, Bioteck), grupo B. Simultáneamente a la intervención de
elevación del seno, se colocaron, en todos los pacientes, implantes de superfi cie
mordentada (tipo “TRE” , Biotec). Los exámenes clínicos y radiológicos de rutina se
realizaron 6 meses después de la intervención y anualmente durante los cinco años
siguientes a la intervención.
R e s u l t a d o s . Cinco años más tarde, 45 implantes sobre 49 ( e l 91,8%) eran
estables y funcionales según el criterio de Albrektsson y Zarb.
La pérdida de los 4 implantes fallidos se observó en dos pacientes del grupo B,
pocos días después de la intervención.
C o n cl u si o n es Los resultados muestran que los sustitutos óseos heterólogos utilizados
en este estudio han soportado correctamente la regeneración ósea en los senos
maxilares, y que el tipo de implante utilizado ha permitido obtener un porcentaje de
éxito satisfactorio, según los parámetros de referencia actuales en implantología.
Palabras clave: Atrofia ósea - Seno maxilar – Materiales de injerto – Implantes con
superficie mordentada.

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