FORMULARIO Código

Revisión
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PROTOCOLO DE PRUEB Aprobado :
AS DE Fecha :
NIVELACION E HIDRAULI Página :
CA DEREDES PARA ALCAN
Nro.: ........................
Obra/Habilitación: “MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN LOS CENTROS
POBLADOS DE PACARÁN, ROMANÍ, Y JACAYITA, Y ANEXOS JACAYA Y PUEBLO NUEVO DE ROMANÍ DISTRITO DE
PACARÁN, PROVINCIA DE CAÑETE, DEPARTAMENTO DE LIMA”

Distrito: PACARAN Contratista: CONSORCIO ZAMIRA

C R O Q U I S (puede completar al reverso de la página con V°B°)

UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………
PLANO DE REFERENCIA: …………………………………………………………………………………….....
COLECTOR
DN TIPO CLASE
LONGITUD PENDIENTE % FABRICANTE 1° PRUEBA
Mm TUBERIA

Zanja Tapada

FECHA
Espejo de Agua / /
FECHA DE
Radio interior de buz ón = NIVELACIÓN: V°B°
he=
ti= tf= PERDIDA(mm) Admisible / Real

Ei= Ef= /

CUADERNO DE OBRA
N°1 / F:2
Donde he = altura del espejo de agua.
ti = tiempo inicial de verificación de medida.
tf= tiempo final de verificación de medida.
Ei= altura del espejo inicial.c
Ef= altura del espejo final.

OBSERVACIONES: .........................................................................................................................................

INSTRUMENTOS UTILIZADOS (Indicar nombre de instrumento de medición y código asignado):

.........................................................................................................................................................................
NOTA. - El presente formulario será llenado y firmado por cada prueba o nivelación que se realice en la obra. En el croquis
indicar el nombre y la cuadra de las calles. Indicar los accesorios instalados (diámetro, material, cantidad, etc.).

CONTRATISTA SUPERVISOR/INSPECTOR

………………………………………………… ………………………………………………….. ………………………………………………… …………………………………………….…

Ing°. Residente Nombre y Firma V°B° Nombre y Firma
Representante del Contratista del controlador Ing°. Supervisor/Inspector del controlador

1
N°: Número de Cuaderno de Obra
2
F: Número de Folio