16. Trastorno de déficit de atencion/hiperactividad Josep Artigas-Pallarés ‘La capacidad de atencién del hombre es limitada y debe ser constantemente espoleada por la provocacién’ Albert Camus (1913-1960) Daniel tiene 9 anos. La convivencia en casa ha legado a ser muy dificil. Pasa constantem nite de una actividad a otra, excepto ‘cuando estd jugando con la consola, rece imposible que pe a correcta cualquier lugar. Nunca encuentra sus cosas, pues no sabe dénde k Su sopa aparece trada en hha dejado. En: asin ha regresado a casa sin la chaqueta, el chdndal o las zapatilas de gimnasia, Casi tados los dias se generan discusiones a la hora de hacer los deberes, no tanto porque no ia hacerlos como porque tarda una eternidad en terminarlos a causa de las constantes interrupciones. La ‘mamd, muy a su pesar,suele acabar ayudéndolo, pues Daniel es incapaz de En clase, Daniel es muy inquleto, Juega y se mueve sin cesar, Habla cuando no debe y tiende a interrumpir haciendo payasadas. 5 dlficultades para permanecer sentado durante el horario locualrecibe continuamente advertencias del maestro, Lecuesta cont No suele espetar elon ola, po rarse y pide aclaraciones una y otra vez, No es capaz de por simismo yreflexionarcon elf oy deencon 9 Soluciones a sus problemas, temente se ve envuelto en conflictos. La relacién com los p lellaman a at 1e muchos amigos y amigas, pero fecuen- familar, aunque sin llegar a fattarlesalrespeto. Cuando jase 0 por no estar quieto reacciona de ofesoreses sein por hablar en nmediato;sin poco tiempo se le olvida la advertencia, Algin dia se queda costigado sin salir al patio y noes rao que tenga que ser expulsado de la clase. Planifica da hacer los deberes,o os deja a medias, nal sus ‘Aunque Daniel es un nifo alegre d ertido, no es raro vero triste en algunos momentos. Con frecuencia se repite asi mismo que debe ser tonto, Tati 1a afirmado en algu ‘aocasion que no sabe lo que e pasa a su cerebro, 367ARTIGAS:PALLARES Introduccién. Concepto de trastorno de déficit de atencién/hiperactividad Bajo el concepto de trastorno de déficit de atencién/hi- peractividad (TDAH) se pretende agrupar un conjunto de disfunciones cognitivas que dan lugar a un agregado de conductas consensuadas por expertos como proble- mas de atencién y problemas de hiperactividad-impul- sividad. El TDAH, al igual que el resto de trastornos del neurodesarrollo, es un constructo consensuado que pre- tende delimitar un patrén cognitivo-conductual, hete rogéneo pero identificable, al que se le supone una iden- tidad genética y neurofuncional, La elevada prevalencia de este trastorno y la enorme repercusién escolar y adaptativa, han conducido a que cn la tiltima década haya alcanzado un gran resonancia, no sélo en ambitos cientificos especializados, sino tam- bién en medios de comunicacién y en entornos con orientaciones profesionales no siempre ubicadas en el ‘marco de la medicina basada en la evidencia. Es por ello ‘que existe una ingente informacién, pero también des- informacin, al alcance de todos los ciudadanos. Pot lo tanto, no sorprende que el TDAH trascienda Ambitos cientificos y que se cuestione 0 defienda su naturaleza desde posturas puramente ideolégicas. EL TDAH hace referencia a personas inatentas, despis tadas, impulsivas, poco eficientes en tareas que requie- ren capacidades organizativas, inconstantes y, en defini tiva, poco eficientes en las demandas generadas en el colegio, en la vida laboral y en la vida social. El TDAH pretende dar una explicacién neurocognitiva al fracaso derivado de una falta de eficiencia en los mecanismos que rigen aprendizajes y adaptabilidad al entorno social Puesto que estas personas han existido siempre, ya se identificaron médicamente a principios del siglo XVILL a partir de Sir Alexander Crichton, quien bajo la denominacién de ‘inquietud mental’ (mental restless- ness) ya describié en su libro Una indagacién sobre la naturaleza y el origen del desajuste mental, publicado en 1798, lo que actualmente se denomina TDAH in- atento [1]. Crichton afirmaba hace mas de dos siglos: 368 ‘Laincapacidad para atender con el sufciente grado de constancia hacia un objeto casi siempre proviene de una sensibilidad patolégica de los nervios, por cuyo motivo esta capacidad se halla constantemente desplazada de una impresién a otra. Su origen tanto puede ser de nacimien- to como ser el resultado de enfermedades accidentales: La terminologfa aplicada a lo que actualmente deno- minamos TDAH ha variado a lo largo del tiempo, lo cual indica la dificultad para establecer unos limites en- tre este y otros trastornos. Por ello el TDAH, 0 algo pa- recido, ha recibido diferentes denominaciones: dano cerebral minimo, disfuncién cerebral minima, discapa- cidad del aprendizaje y de la conducta, hiperactividad, reaccién hipercinética de la infancia, trastorno de déf cit de atencién con y sin hiperactividad y trastorno de déficit de atencién. El término DAMP (déficit de aten- cién, del control motor y de la percepcién) [2], pro- puesto por Gillberg y usado en pafses nérdicos, hace referencia a un concepto muy préximo al TDAH. EI TDAH viene definido por la coincidencia de sinto- ‘mas derivados de una baja capacidad atencional, de una falta de control de la impulsividad y de una manifiesta inquietud. Tanto el Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) [3] como la Cla- sificacion Internacional de Enfermedades (C1E-10) [4] parten de las mismas manifestaciones como base con- ceptual del trastorno; sin embargo, existen importantes diferencias en el modo de agrupar e interpretar los sin- tomas usados como criterios diagnésticos. La tabla 1 ‘muestra los criterios recogidos en et DSM-IV-TR. La CIE-10, si bien recoge los mismos sintomas del DSM-IV-TR, difiere en los siguientes aspectos: + La CIE-10, en lugar de TDAH, utiliza la denomina: cin ‘trastorno hipercinético’ + El sintoma ‘a menudo habla en exceso} ubicado en el DSM-IV-TR como sintoma de hiperactividad, la CIE-10 lo considera sintoma de impulsividad. + Segtin el DSM-IV-TR, ‘agin sintoma’ se debe iniciar antes de los 7 afios, mientras que la CIE-10 exige que ‘el trastorno’ -o sea, todos los sintomas requeridos— se inicien antes de los 7 afios.TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTMIDAD Tabla Criterios diagndsticos del trastorno de déficit de atencién/hiperactividad (OSMIV-TR). A.Debe cumplise (1) 02) ve cause inadapta desarolo $n que han persica por lo mer es en un gra yno se corresponde con nivel /A menudo no muestra atencibn suficientes detalles y cometeerores por descuido en las tareas escolar, en el rabajo actividades Amenudo tiene dificult menudo parece no escuchar cuando see A menudo no sigue lainstrucciones y (on en areas o en actividades ldicas ion naliza las tareas escolar, encargos u obigaciones en el centio de trabajo A menude tiene cifcutades para orgenizartareasy actividad /Amenudo evita le dsqustao es renuente en cuanto a dedicase a tareas que requieren un esfuerzo me /A menudo extrava objetos necesris para areas 0 actividades A menudo se dstae can estirulosirelevantes | Amenudoes scuidado en iss actividades dlaias ‘so mis des: ssa inadap lentes sintoras de hiperacthidad impulsvid responde con el nivel de desar han persis menos sls meses en un grado A menude mueve en exceso manos 0 ples 0 Se remueve en su asiento 'A menudo abandona su asientoen a clase oen otras sua esen que: doh {que permanezca sen menudo cone habla en exceso ‘A menudo tiene Jee napro tvidades fcultades para jugar o dedicarse wanqullamente a A menudo peecoitarespuestas antes de que se hayan menudo tiene dfcultades para quardar turn 1 A menudo intertumpe ose inmiscuyeen las actividades de npletado las preguntas 8B. Algunas alteraciones provocadas por los sintomas se presentan antes de los 7 aos C Algunas alteraciones provocadas por los intomas se presentan en dos o més ambientes:en la escuela (oen el trabajo) en casa .Debe haber una evidencia clara de alteracén clinicamente significativa en el funcionamiento social académico o funcional E. Los intomasno se manifiestan exclusivamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizoftenia uw otro ttastorno psictico yno seexplican mejor por otro trastorno mental (pe), trastorno del estado de dnime, trastorno de ansiedad, ‘trastor dsociativo 0 trastorno de personalidad) Segiin el DSM-IV-TR, ‘algunos criterios' deben cum- plirse en més de una situacién (por ejemplo, en casa y en el colegio), en cambio la CIE-10 exige que ‘los fs de una riterios’ -0 sea, todos— se cumplan en situacién (por ejemplo, en casa y en el colegio). EI DSM-IV-TR exige para el diagnéstico seis crite- rios de inatencién y/o seis criterios de hiperactividad- impulsividad, mientras que el diagnéstico de trastor- no hipercinético requiere seis criterios de inatencién iis tres criterios de hiperactividad més un criterio de impulsividad. En realidad el trastorno hipercinéti- co de la CIE-10 puede considerarse como una forma grave de TDAH, puesto que exige un mayor ntimero de sintomas 369JOSEP ARTIGAS-PALLARES + En el DSM-IV-TR los sintomas no deben coincidir con un trastorno generalizado del desarrollo, esqui- zofrenia u otro trastorno psicético, y no pueden ver- se mejor explicados por otro trastorno mental (de- presién, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de personalidad). En la CIE-10 el trastorno hipercinético ‘no debe diagnosticarse’ si se cumplen los criterios de un tras- torno generalizado del desarrollo, esquizoftenia u otro trastorno psicético, depresién, trastorno bipo- lar, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo 0 trastorno de personalidad. Ello implica que la CIE- 10, a diferencia del DSM-IV-TR, no acepta la comor- bilidad con otros trastornos, como depresién, tras- torno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno diso- ciativo o trastorno de personalidad, Subtipos de trastorno de déficit de atencion/hiperactividad EIDSM-IV-TR establece como subtipos: TDAH combinado: seis criterios de inatenci6n més sels criterios de hiperactividad-impulsividad, TDAH predominantemente inatento: seis criterios de inatencién, TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo: seis ctiterios de hiperactividad-impulsividad. La CIE-10 acepta como subtipos: + Alteracién de la actividad y la atencién: trastorno hipercinético sin trastorno de condueta. + Trastorno hipercinético de la conducta: trastorno hi- percinético con trastorno de conducta. + Trastorno hipercinético no especificado: cuando no es posible discernir si hay 0 no trastorno de conducta, La distincién actual entre los subtipos de TDAH ha ge- nerado debate en los tltimos afios. Si bien es cierto que existen distintos perfiles de TDAH, que pueden encua- drarse en alguno de los subtipos del DSM (combinado, RO ae predominantemente inatento y predominantemente hi- peractivo-impulsivo), no esté claro hasta qué punto di- cchos fenotipos representan subtipos diferenciables se- iin aspectos genéticos, neurofuncionales 0 cognitivos. Es dudosa, por lo tanto, su validez conceptual. En la prictica se observa que los subtipos no son esta bles a lo largo de los aftos, mientras que los criterios diagndsticos son idénticos para todas las edades. Los sintomas de hiperactividad tienden a atenuarse con la edad y son muy raros en la adolescencia 0 edad adulta, por lo menos en la magnitud que estaban presentes du- rante los primeros afios. La impulsividad tiende a per- sistir, aunque en menor grado. Por el contrario, la in atencién no parece disminutr alo largo de los afos. Un nifio con seis sintomas de desatencidn y seis de hiperac- tividad-impulsividad (TDAH combinado) fécilmente puede perder algtin sintoma de hiperactividad-impulsi- vvidad, en cuyo caso habria pasado de un subtipo a otro. Tampoco queda claro que el subtipo predominante hiperactivo-impulsivo exis- ta realmente. En los nifios eciaiciten propuesto que, al margen la discusién entre los subtip. de trastorno de déficit atencién/hiperactividad, qu exista una entidad con ba: pequefios es posible que la hiperactividad sea muy pa tente, mientras que los sin- tomasde inatencién pueden pasar facilmente desaperci- bidos. Por otro lado, resulta 3. stv cstintas de cho trastorno, caracterizada por una marcada lentitud y despiste y con ausencia tota de hiperactividad impulsividad. Dicho fenotipe se ha denominado ‘tempo que los sintomas de hipe- ractividad-impulsividad son Jos mismos para cualquiera de os tres subtipos, con lo cual se hace dificil entender y aceptar que existan dife- rencias de naturaleza dis- cognitivo lento tinta en un nifio que mues- tre ademés de la inatencién cuatro 0 cinco sintomas de hiperactividad-impulsividad. cen lugar de seis, lo cual lo ubicarfa en un subtipo distinto. Algunos autores han propuesto que, al margen de la discusién entre los subtipos de TDAH, quizé exista unaTRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD Figura 1. Distintas opciones de trastorno de défcit de atenciSn/hiperactividad inatento. centidad con bases cognitivas distintas del TDAH, ca- racterizada por una marcada lentitud y despiste y con ausencia total de hiperactividad-impulsividad. Dicho fenotipo se ha denominado ‘tempo cognitivo lento; tra- duccién de sluggish cognitive tempo. Algunos nifios profundamente inatentos son manifiestamente: lentos, olvidadizos, sofolientos y apéticos. Tienen una clara tendencia a sofiar despiertos, estar en las nubes y per- derse en sus pensamientos. Suelen mostrarse desmoti- vvados y confundidos. El concepto de ‘tempo cognitive lento’ surgid como constructo para aglutinar estas ca- racteristicas [5]. Posteriormente han aparecido trabajos que tratan de perfilar el ‘tempo cognitivo lento’ como un trastorno diferente del TDAH [6-10]. La figura 1 muestra las distintas posibilidades que subyacen bajo la denominacién de TDAH inatento, Epidemiologia La prevalencia del TDAH se estima entre el 5 y el 8% {11}. Sin embargo, las valoraciones sobre prevalencia va- rian sensiblemente en funcién de la metodologia em- pleada en los estudios epidemiolégicos. Obviamente, un factor determinante es el uso de los criterios del DSM- IV-TR 0 de la CIE-10. La CIE-10, tal como se ha sefiala- do, es més restrictiva, puesto que exige la coincidencia 371 simulténea de un nivel critico de sintomas de inatencién, hiperactividad e impulsividad. Existe, en ciertos medios, la creencia de que el TDAH es un problema vinculado a la cultura urbana, propio de la sociedad moderna y de importacién estadounidense; sin embargo, Faraone et al [12], tras revisar 20 estudios realizados en Estados Uni- dos y 30 estudios en otros paises, revelaron que, cuan- do se utilizaban los mismos ctitetios y metodologia, la Enciertos medios prevalece Ja creencia de que el trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad es un problema Vinculado ae cultura urbana, prevalencia era similar en propiode a sociedad moderna y de importacin estadounidense. Sin embargo, todos los paises. Otra revi- sin, basada en un meta- anilisis de 303 articulos(13}, permitié seleccionar una poblacién de 171.756 suje- tos de todas las partes del mundo, a partir de a cual se larevisién de 20 estudios realizados en Estados Unidos y 30 estudios levados a cabo en otros paises revelaron que sie utilizaban los mismos criterios y metodologia, la prevalencia era similar en todos los paises. pudo estimar una prevalen- cia mundial del 5,29%. Una ‘vez més no se encontraron diferencias significativas en- tre Europa y Estados Unidos. La prevalencia del TDAH es mds alta en los nifios que en las nifias. La relacién estimada de prevalenciaJOSEP ARTIGAS-PALLARES Figura 2. Modelo de déficiten el control inhibtorio (adaptado de 16). centre nifios/nifias oscila de 3:1 a9:1. Estas diferencias se moderan si se utilizan muestras poblacionales. Cuando se han contemplado los resultados conjuntos de mues- tras comunitarias el predominio de nifios disminuye @ 2,45 nitios por cada nifia [14]. Estos datos ponen en evi- dencia que el TDAH esta menos identificado en las ni- fas, posiblemente porque los problemas de conducta son menores en las nifias y porque las nifias con TDAH suelen generar menor distrés familiar [15]. Bases cognitivas La disfuncién cognitiva que subyace en el TDAH es un campo de investigacién abierto. No cabe duda de que las aportaciones provenientes de la genética y la neuroimagen permitiran consolidar en un futuro préxi- ‘mo un modelo neurocognitive que dé respuesta a las dudas que todavia persisten sobre las bases cognitivas del TDAH. Los modelos neurocognitivos que se debaten actual ‘mente oscilan entre modelos de déficit nico y modelos duales de déficit mitiple. 372 Modelos de deficit unico Modelo de déficit en el control inhibitorio EI modelo de déficit tinico mas desarrollado y coheren- te con datos experimentales se sustenta en el deficit en 1 control inhibitorio, autocontro! y funcionamiento ejecutivo. Este modelo, desarrollado por Barkley, entiende la capacidad de inhibicién de respuesta como la accién conjunta de tres procesos interrelacionados (16]: + Capacidad de inhibir respuestas prepotentes ante un evento, + Interrupcién de respuestas prepotentes. * Control de la interferencia. Una baja capacidad de inhibicién repercute negativa- mente en las funciones ejecutivas en diferentes émbitos. {La figura 2 esquematiza el carécter regulador de la inhi- bicién de respuesta en los mecanismos ejecutivos que modulan los sintomas del TDAH: ‘© Internalizacién del lenguaje (memoria de trabajo verbal), La memoria de trabajo verbal permite actuar de forma eficiente en la resolucién de situacionesproblemas que requieren mantener una informacion ‘en linea El nifio mantiene un didlogo interno, que en las primeras edades incluso llega a vocalizar y que no es otra cosa que una reflexién mediatizada por el len- guaje, facilitadora de una reflexién consciente, El lenguaje interno regula la conducta, resuelve situa- ciones que implican manipular mentalmente la in- ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIOAD La ‘sintesis’ implica la reconstruccién de dichos ele mentos de forma coherente para poder autodirigir la conducta eficazmente, mediante la adopcién de las decisiones correctas y eficientes. La interaccién so- cial requiere el uso constante de este proceso de ané- lisis y sintesis para mantener una ubicacién eficaz en el entorno, Asimismo, la fluidez verbal y el discurso formacién e interviene de- _coherente y ajustado precisan de dichas habilidades cisivamente en el aprendi- _¢jecutivas. zaje. No es infrecuente que + La autorregulacién de las emociones y la motivacién un nifio con TDAH refiera dificultad para retener a in- formacién. La planificacién Elmodelo de déficit nico, desarrollado por Barkley, entiende que la capacidad de inhibicién de respuesta es el déficit cognitive nuclear del trastomo de déficit de atencién/hiperactividad al cual estén vinculados todos se refieren a la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de una gratificacién inmediata. Es la capa- cidad de actuar con el fin de alcanzar un objetivo, eficiente requiere una utili- que moviliza el esfuerzo dirigido y eficaz. Los even- zacién égil de la memoria de trabajo verbal. La gestion de la informacién se resien- te si no es posible mante- tos externos generan emociones, mas allé dela inter- pretacién consciente y del razonamiento verbal. Las emociones no controladas promueven conductas Jos intomas det trastoni desajustadas, muchas veces generadoras de conflic- nerla mentalmente de for- maprecisa, Lacomprensién lectora es otro aspecto de- cisivo en el aprendizaje vinculado a la memoria de trabajo verbal. Igualmente, la capacidad para seguir tuna clase e ir incorporando la informacién coheren- temente requiere recordar y mantener dicha infor- macién con el fn de ir relacionando los conceptos. La memoria de trabajo no verbal representa la per- cepcién implicita o encubierta que uno tiene de si mismo. Es la sensacién de sentirse ubicado en el es- pacio y en el tiempo, més alld del discurso verbal in- temo, mas consciente y reflexivo. Mediante la me- ‘moria de trabajo no verbal es posible retener los acontecimientos en los que uno se ve involucrado y con ello manipular y dirigir las acciones. El sentido del tiempo también tiene mucho que ver con la me- moria de trabajo no verbal, al facilitar la demora de la gratificacién, La planificacién 0 reconstruccién requiere dos acti- vidades interrelacionadas: anélisis y sintesis. ‘Anali- sis’ significa descomponer distintos componentes de la conducta o informacién en sus elementos basicos. 33 tos. Las reacciones pierden su objetividad si se ve afectada la capacidad para actuar més allé de la pre- sin emocional del momento o de la situacién. La ineficiencia de los citados mecanismos conduce a una conducta descontrolada, inconstante, intecrumpida por esfuerzos fugaces y estériles, de baja eficiencia y genera- dora de frustracién, Todo ello conlleva un incremento de Ja desmotivacion, Es preciso enfatizar que el concepto de ‘atencién’ queda bastante desdibujado en la conceptualizacién de Barkley. El TDAH se contempla més como una disfu ci6n ejecutiva que como un déficit de atencidn. En reali- dad la falta de atencidn seria un aspecto colateral de un fallo mas general en el sistema ejecutivo. De hecho, Barkley senala que de los seis tipos de atencién que e tn bien definidos arousal (nivel de consciencia, esta- do de alerta), atencién enfocada (respuesta especifica a auditivos o tactles), atencién selecti- va, atencién dividida, amplitud de atencién y atencion sostenida~ sélo el déficit en la atencién sostenida es propio del TDAH. El problema no estriba en que no se pueda dirigir la atencién a determinado acontecimiento cestimulos visualJOSEP ARTIGAS-PALLARES 0 se pueda estar pendiente de diversos focos de interés, sino que el problema reside en la persistencia, Modelo de la regulacién del estado El modelo de la regulacin del estado, desarrollado por Sergeant et al (17], propone que para alcanzar cualquier objetivo se requiere la activacién y movilizacién de ‘energfa mental; con el fin de adecuar las energias cog- nitivas alas demandas y, de este modo, optimizar la res- puesta, Esunconcepto muy similar al de esfuerzo men- tal o motivacién. La regula- cidn del estado se puede considerar como una fun- ci6n ejecutiva, dependiente del lobulo frontal y sus co- nexiones con el sistema Iim- bico. La hipétests del estado de regulacién, al igual que la teorfa de Barkley, acepta ladisfuncién ejecativa como aspecto nuclear del TDAH; sin embargo, sustituye el déficit en el control inhibito- El modelo de ta regulacion del estado, desarrollado por Sergeant etal, propone que para alcanzar cualquier objetivo se requiere la activacién y movilizacién de energia mental rio por un déficit en la capacidad de regulacién del es- fuerzo y la motivacién, que funcionan como mecanis- mos habilitadores 0 limitadores de las funciones ejecu- tivas. En las pruebas neuropsicolégicas ~sobre todo en pruebas computarizadas- el déficit en la regulacién del estado se refleja en la alteracién en el tiempo de reac- cidn. Las respuestas estén desajustadas tanto por su lentitud como por su irregularidad. El paradigma neu- ropsicologico del déficit basico se manifiesta en las pruebas del tipo go/no go. La presentacién répida de es- timulos induce una sobreestimulacién que, a su vez, origina respuestas répidas, imprecisas e inadecuadas. Por el contrario, la presentacién lenta de estimulos in- duce una hipoactivacién y, en consecuencia, respuestas lentas, variables e ineficientes. Lo que se pone de mani- fiesto es, en realidad, una baja capacidad para generar el ajuste energético necesario para responder a las de- mandas del entorno, La relacién entre los sintomas de TDAH y la variabilidad en el tiempo de respuesta ha podido demostrarse tanto en estudios con muestras clt- nicas [18] como con muestras poblacionales [19]. Modelo de aversién ala demora Sonuga-Barke et al {20} han sugerido una propuesta al- ternativa, basada en la aversién a la demora, Dicha teoria ha adquirido relevancia en los iltimos aftos, en la medi- da en que han surgido dudas acerca dela explicacién ba- sada exclusivamente en la disfuncién ejecutiva [21]. La aversion a Ia demora sostiene que los individuos con ‘TDAH se decantan preferentemente por la obtencién de una gratificacin inmediata, aunque pequefia, por en- ‘cima de una gratificacién de mayor magnitud y largo aleance, pero demorada. Den- tuo de este modelo, la impul- sividad tendria como objeti- El modelo de avers la demora sostiene que los Individuos con trastorno de déficit de atenciéni hiperactividad se decanta vo reducir el tiempo de de- ‘mora para obtener la gratfi- cacién cuando el nitfio con ‘TDAH controla su entorno. Cuando no tiene ningiin con- tuol sobre el entorno opta preferemtemente por la obtencién de una gratificacion inmediata, aunque pequena porencima de una gratificacién de mayor magnitud y largo alcance, pero demorado. por desconectarse y dejar que el tiempo vaya pasando, es deci, trata de ignorar la de- mora. Dicho modelo se basa cn los circuitos cerebrales de recompensa, modulados por catecolaminas que conec- tan regiones frontales (cingulado anterior y cértex orbi- tofrontal) con el miicleo accumbens, La amigdala esté implicada en este sistema, posiblemente desempeiando un papel en la definicién det significado motivacional de los incentivos. La dopamina cumple una funcién clave como neuromoduladora de la recompensa. Modelos duales o de déficit maltiple La presencia de défict en el control ejecutivo objetivado en algunos casos de TDAH, pero ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que elNivel dealerta Figura 3. Modelo cognitivo-energético (22) TDAH es un trastorno basado en un défict cognitivo he terogéneo, en lugar de un trastorno con un défict tinico. Esto representa un cambio radical en la interpretacién del ‘TDAH. Se han desarrollado distintos modelos de défcit. ‘Modelo cognitivo-energético Este modelo es en realidad una ampliacién del modelo de la regulacién del estado descrito mas arriba [22]. Se basa en la falta de eficiencia en el procesamiento de la informacion determinada por la interaccién entre tres niveles de procesamiento: + Nivel computacional de los mecanismos atenciona- les, Implica: codificacién, bisqueda/decision y orga- nizacién motora, Nivel del estado, Comprende mecanismos de energia agrupados en nivel de alerta (arousal), esfuerzo y ac- tivacién. El nivel de alerta es el estado de excitabi dad o pasividad para actuar. Esta influido por la in- tensidad del estimulo y por el cardcter novedoso. El esfuerzo es la energia necesaria para afrontar las de- ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD mandas derivadas de las tareas. La activacién es la disponibilidad para actuar. Nivel de gestiin/funcionamiento ejecutivo, Se define ‘como la capacidad para planificar, monitorizar, de- tectar errores y correcciGn de los errores. Los défict inhibitorios emergen cuando existe un défi- cit en cualquiera de los niveles, pero predominante en el segundo (energético). Los déficit en la organizacién motora surgen a partir del primer nivel, 0 sea, de los mecanismos computacionales de la atencién (Fig. 3) Modelo dual de Sonuga-Barke et al Este modelo (ampliacién del modelo de aversién a la demora, descrito més arriba) se sustenta en la concu- rrencia de dos déficit de naturaleza distinta. Por un la- do, se contempla una alteracién en los circuitos de re- ‘compensa, que motiva que no se detecte la sefal de re compensa retardada, La respuesta, tal como se ha indi- cado, es la condueta impulsiva propia del TDAH. De 375JOSEP ARTIGAS-PALLARES Figura 4. Modelo de Sonuga-arke (adaptado de (23). ello se deriva una falta de eficiencia bajo condiciones de demora, lo cual conlleva un déficit en las habilidades organizativas relacionadas con la demora, Por otro la- do, y de forma simultanea, se contempla un déficit eje- ccutivo en Ia capacidad de control inhibitorio. Ello con- duce alos deficit ejecutivos propios del TDAH, tal co- mo los describe Barkley. La constatacién de que el déficit ejecutivo no es un déficit constante en el trastomno de deficit de atencién/hiperactividad ha Por tanto, existe un bajo ren- dimiento en tareas que re- Nevado a a formulacién de ‘modelos de déficit maple, Jos cuales no solo aportan quieran la participacién de tuna mayorcomprensién _las funciones ejecutivas. Es- del trastorno, sino que ta via, que presupone una aversion hacia determina- das tareas, en realidad se trata de una sintesis entre ademés offecen una explicacion coherente para la comorbilidad, ‘Aeraiones ene rai ejecutvo ot ei hablidades ejecutvas TAH Deft ecutvos fc ae ' el modelo inicial de Sonuga-Barke et al y el modelo de Barkley (Fig. 4 [23]. Modelo duat de comorbilidad con la dislexia Los modelos de déficit miiltiple, ademas de aportar una comprensién a la estructura cognitiva del TDAH, faci- Jitan la comprensién de algunas comorbilidades. Tal es el caso de la comorbilidad entre el TDAH y la dislexia. Los pacientes con dislexia han mostrado dificultades en habilidades también deficitarias en el TDAH, como ve- locidad de procesamiento, memoria de trabajo verbal [24] y flexibilidad cognitiva [25]. El deficit compartide mejor estudiado es el bajo rendimiento en la velocidad de denominacién automatica répida, medida mediante la prueba de RAN/RAS (Rapid Automatized Naming and Rapid Alternanting Stimulus Tests) (26). Esta prue- ba, alterada tanto en disléxicos como en pacientes con TDAH, consiste en la denominacién répida de objetos,colores, letras y niimetos ante la presentacisn de distin- tas laminas con series de dichos estimulos. Su aplica- cidn a pacientes con dislexia y TDAH, ademas de evi- denciar que es un factor cognitive compartido por am- bos trastornos, ha mostrado una correla velocidad de denominacién y la capacidad lectora [27]. Una consecuencia de utilidad practica, basada en estos hallazgos, es la sugerencia de utilizar el metilfenidato con el objetivo de mejorar la n entre la ctura en pacientes dis- léxicos que tengan comorbilidad con TDAH [28] Modelo dual de comorbilidad con el autismo Los déficit ejecutivos son muy evidentes en los autistas eves, 0 en los individuos con trastorno de Asperger [29] En los autistas graves también existen dichos déficit, aunque pasan desapercibidos al quedar enmascarados por la sintomatologia ‘autist ‘mismo, los autistas presentan problemas de teoria de la mente y de coherencia central [30]. Los estudios compa- rativos entre TDAH y autismo, aunque no de forma uné- rime, han hallado déficit compartidos entre ambos tras- tornos. Nyden etal encontraron que el TDAH y el autis- y el retraso mental. Asi- ‘mo compartian el déficit en el control inhibitorio, pero no la flexibilidad cognitiva, presente sélo en el TDAH {31}. Geurts et al advirtieron en los autistas déficit en todas la medidas de funcién ejecutiva, excepto en el con- trol de interferencia y la memoria de trabajo, mientras que en el TDAH se evidenciaban mayores déficit en la capacidad de inhibicién de respuesta y la fluidez verbal Sin embargo, las medidas de funcién ejecutiva no po- dian discriminar entre TDAH y autismo grave, con la Xinica excepcién de la capacidad de inhibicién [32]. Bases neurobiolégicas En el cerebro de los individuos con TDAH se identifi- can aspectos estructurales y funcionales vinculados al trastorno. Los estudios centrados en la morfologia del cerebro ya mostraron que la presencia de TDAH condi- ciona un menor tamafo en diversas regiones cerebra- 317 ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD les, sobre todo en el cuerpo calloso, el nticleo caudado y el cértex frontal derecho [33,34]. En conjunto, el tama- fio del cerebro en pacientes con TDAH es un 3,2% me- nor que en el de los contro- les [35]. Ello permite atri- buir @ los circuitos fronto- Apesardea importante Implicacion del bbulo frontal, yconsecuentemente delas funciones ejecutivas, resulta problemdtico entender eltrastorno de défict de atencién/hiperactividad como tuna disfuncién localizada exclusivamente en determinada estriados un papel impor tante en el TDAH. Sin em- bargo, teorias mésrecientes abogan por una alteracién més difusa, que involucra regiones frontales, ganglios basales y vermis cerebeloso [36]. El nexo que condicio- naria a implicacién de mil- tiples regiones posiblemen- te serfa una alteracién en la conectividad, tal como pa- recen demostrar estudios regién del crtex cerebral. Por ello se tiende a definir modelos neuroanatémicos basados enuna alteracién en la conectividad, orientados a medir mediante resonancia magnética la actividad del cerebro en situacién de reposo. En este es: tado se pone en evidencia una disminucién de la conec- tividad en conexiones de largo aleance, Asi ocurre entre Ia regién cingulada anterior y dos componentes poste- riores (prectineo y cingulado posterior) [37], y también entre dichos componentes posteriores y parte del lébulo parietal inferior izquierdo, por un lado, y con zonas dor- sales y ventrales del c6rtex prefrontal medio, por otro [38] Estudios comparativos, neuroanatémicos y neuro- funcionales, entre el TDAH y procesos comérbidos, han mostrado alteraciones compartidas entre ellos. En el autismo, al igual que en el TDAH, se ha identificado tun tamafio menor en el cuerpo calloso [39]. Por otro lado, estudios con neuroimagen funcional han mostra- do en el autismo una baja activacién frontal y parietal [40], dato muy comin en el TDAH. También se esta vislumbrando, desde el punto de vista neuroanatémico, ‘una importante implicacién de estructuras ejecutivas (atencionales) en la lectura, El'circuito lector; propues- to por Shaywitz, implica tres zonas: c6rtex parietal pos-JOSEP ARTIGAS-PALLARES terior, c6rtex occipitotemporal y érea de Broca, Al c6r- tex occipitotemporal le corresponde Ia identificacién visual de la palabra, cuya estructura fonolégica se ana- liza en el cértex parietal posterior. En la medida en que tuna palabra resulta familiar, se prescinde del analisis fo- nol6gico, més lento que el reconocimiento visual. Pero cuando el sistema posterior es poco eficiente, como ocurre en los disléxicos, interviene el area de Broca, donde se facilita una subarticulacién de las palabras que permite amplificar el mensaje fonolégico y, conse- cuentemente, la lectura [41]. El inconveniente es que esta via resulta més lenta y menos eficaz. El funciona- miento de estos sistemas permite comprender cémo se desarrolla el proceso lector, tanto en disléxicos como en lectores normales. Este esquema se ha completado re- cientemente, merced a los trabajos de Nakamura, al de- mostrar que el c6rtex prefrontal ~implicado en meca- nismos atencionales~ activa el sistema lector dorsal (42), de modo que la lectura se ve facilitada o interferi- da por las habilidades atencionales. Bases genéticas EI TDAH esta modulado por la accién combinada de varios genes con efecto moderado y por la interaccién de éstos con factores ambientales [43]. La evidencia de la fuerte implicacién genética se sustenta en los estu- dios comparativos entre gemelos monocigéticos y dici- goticos. A partir de tales estudios se ha podido estimar «que la heredabilidad del TDAH varia entre un 60 y un 91% [44 Los avances genéticos en el TDAH se han generado a partir de estudios de ligamiento y estudios de genes candidatos. Los datos ms consistentes obtenidos hasta el presente han implicado en el TDAH los siguientes loci: 2424, 5p13, 5p17, 6412, 7p13, 15q15, 16p13, 17p11 y 17q [45-48]. Paralelamente, los estudios de genes can- didatos han identificado los siguientes genes: DRD4, DATI, DRDS, COMT, SNAP-25, HTRIB y dopamina beta-hidroxilasaS-HTTLPR (49-54) 378 EI DRD4, junto con el DATI, son los genes més repli- cados. El alelo de siete repeticiones del DRD4 (51) y de- terminado polimorfismo del DRDS [50] estan relacio- nados con los receptores do- paminérgicos; de este modo contribuyen a la disfuncién catecolaminérgicadel TDAH, EI DATI, también denomi- nado SLC6A3, ha sido uno de los primeros genes que se han relacionado con el TDAH. Su funcién consiste en modular el transporte de Enel trastorno de déficit de atenci6n/hiperactividad intervienen genes cuantitativos cuya expresién viene modulada por la interaccién genético: ambiental, Entre los factores epigenéticos mds relevantes cabe destacar el consumo de tabaco 0 alcohol durante la gestacién y la adversidad dopamina, por lo que esté implicado en la recaptacién presindptica; aunque estu- dios mas recientes le adju- psicosocial dican un papel secundario como gen involucrado en la cascada fisiopatolégica. El SNAP-25, identificado a par- tirde un ratén mutado afectado de coloboma e hiperac- tividad, indujo a pensar que podria relacionarse con el ‘TDAH [51]. Sin embargo, queda por demostrar su im- plicacién en el hombre. El gen transportador de seroto- nina SLC6A4 apunta hacia la implicacién del sistema serotoninérgico en el TDAH, lo que abre una aporta- cin complementaria al sistema dopaminérgico y nora- drenérgico [55,56] Los estudios genéticos permiten ademés abrir una apasionante linea de investigacién, basada en el conoci miento de las relaciones entre los genes y el fenotipo. Dentro de esta via se ha investigado en distintas direc- ciones. Por una parte, se ha buscado la posible relacién centre patrones genéticos y los subtipos clinicos de ‘TDAH (hiperactivo-impulsivo, disatencional 0 combi- nado; con o sin trastorno de conducta). Por el momento no se han hallado datos que confirmen la especificidad genética de los subtipos [57]. El patrén evolutivo del TDAH también se ha investigado como un factor po- tencialmente relacionado con la variante genética de TDAH. Se ha sugerido que el DRD4 7 condicionaria lapersistencia del TDAH [58,59]. Otro aspecto de la ge- nética del TDAH es la posible relacién entre determi- nado gen y ciertas caracteristicas cognitivas; pero, por el momento, todavia no se dispone de datos definitivos al respecto, Lo mismo puede afirmarse en cuanto ala farmacogenctica. A pesar de la parquedad de los resul- tados, no cabe duda de que en los préximos afios asisti- remos a notables avances en estos aspectos del TDAH. La expresion de los genes esta modulada por la inte- raccién genético-ambiental, Dicha interaccién viene ya marcada por factores pre y perinatales. Entre los pri- ‘meros esté muy estudiada la influencia del consumo de tabaco durante la gestacién, el cual se ha evidenciado que se correlaciona potentemente con la sintomatolo- gfa del TDAH det hijo expuesto. Esto se ha observado tanto en muestras clinicas (60] como poblacionales [61]. El riesgo de padecer TDAH es el doble en los hijos de madres que han fumado durante la gestacién (62). De todos modos, no debe perderse de vista que entre las madres fumadoras existe una mayor presencia de factores hereditarios y ambientales aditivos, teérica- mente implicados, que hacen muy dificil discriminar el efecto aislado del tabaco. Entre estos factores cuentan: la presencia de TDAH u otra psicopatologia en los pa- dres, el consumo de drogas y alcohol, el peso al nacer y factores socioeconémicos, Por tanto, si bien parece que el tabaco tiene una implicacién como factor interactive con los genes, es diffcil apreciar el grado de implicacién [63]. Estudios més recientes apuntan a un efecto més bien discreto del consumo de tabaco como factor aisla- do [64]. El mecanismo de accién de la nicotina parece 0s de acetileo- lina, Ios cuales desempeftan un papel en el desarrollo cerebral (replicacién celular, diferenciacién y desarrollo sinéptico) [65]. La interaccién de los genes con el con- sumo de tabaco 0 con el consumo de alcohol parece te- ner una cierta especificidad en funcién del gen (0 los genes) relacionado con el TDAH. En este sentido se ha comprobado que el. DATI, variante alélical48-bp, se asocia a la intensidad de os sintomas de hiperactividad- impulsividad, nicamente en los individuos que recibie- ser el bloqueo de los receptores nicot 379 ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD ron una exposicién prenatal al tabaco (66]. El consumo gestacional de tabaco también repercute de forma més colateral mediante la influencia negativa del consumo de nicotina en el peso del recién nacido, lo cual, a su ‘vez, ¢6 otto factor ambiental relacionado con el TDAH. El bajo peso al nacer aconseja el uso profilictico de cor- ticoldes en la gestante, con el fin de mejorar la madura- ccién pulmonar, con lo que se afiade otro factor de riesgo al incidir los corticoides en el desarrollo del sistema hi- potaldmico-pituitario-adrenal. Este factor posiblemen- te influya, mediante un mecanismo epigenético, en la préxima generacién [67]. El consumo de alcohol duran- te la gestacién, asociado © no al consumo de tabaco, es ‘también un factor fuertemente implicado no sélo en el ‘TDAH, sino también en una variada comorbilidad con- ductual y cognitiva. En otra vertiente, la adversidad psicosocial también actia modulando el efecto del genotipo DATI. Los ado- lescentes sometidos a situaciones de adversidad, porta- dores de la variante DATI de 10 repeticiones, muestran mayor sintomatologfa de inatencién e hiperactividad- impulsividad que los adolescentes con otros genotipos, incluso habiendo vivido en las mismas circunstancias. ‘Ademés los portadores de la variante DAT! de 10 repe- ticiones criados en ambientes favorables presentan una sintomatologia més leve [68]. Etiologia EI TDAH esté vinculado la mayor parte de las veces, tal ‘como se ha destacado en la descripcién de los aspectos biolégicos, a caracteristicas genéticas moduladas por factores ambientales. Sin embargo, existen casos oca- sionados por factores causales especificos: toxicos, le- sionales 0 genético-sindrémicos. De hecho, cualquier lesidn extensa del sistema nervioso central puede cur~ sag, junto con otras manifestaciones especificas de la lesién, con TDAH. Es preciso tener en cuenta tales po- sibilidades, puesto que pueden marcar un pronéstico, un tratamiento y un consejo genético. Entre otras mu-JOSEP ARTIGAS-PALLARES. chas enfermedades o trastornos, vale la pena tomar en consideracién la parslisis cerebral, las secuelas de infec- ciones de! sistema nervioso o de traumatismos cranea les, Ia hidrocefalia, la epilepsia, diversos sindromes ge- néticos que cursan con retraso mental y efectos secun- darios de algunos férmacos. En ciertos casos estas en- fermedades pueden ademas potenciar factores genéti- cos de TDAH. Cuando exista una sospecha de dichas enfermedades, deben tomarse en consideracién y des- cartarlas mediante la anamnesis, la exploracién neuro- logica y los examenes complementarios. Entre los factores prenatales se incluyen las malfor- maciones cerebrales, accidentes vasculares, infeccio- nes, irradiaciones, consumo de firmacos 0 sustancias t6xicas o problemas placentarios ocurridos durante la gestacién. En algunos casos estas causas pueden identi- ficarse fécilmente; por ejemplo, el sindrome aleohélico fetal. Las infecciones viricas durante la gestacién se estén estudiando ampliamente, no tanto como un factor ais- lado, sino més bien como un factor predisponente. La ‘mayor exposicin a infecciones virales en los meses de invierno, si ocurre durante el primer trimestre de gesta- cién, puede haber sido un factor predisponente en un 10% de sujetos con TDAH y trastornos del aprendizaje comérbidos [69] Cualquier acontecimiento perinatal que curse con encefalopatia hipéxico-isquémica, hemorragia perina- tal, hipoglucemia, accidente vascular, convulsiones, sep- sis o meningitis, puede ser causa de TDAH. En estos casos, el TDAH forma parte de un cuadro neuroligico més amplio (retraso mental, pardlisis cerebral, hidroce- falia, etc). Lo mismo puede afirmarse en relacién con traumatismos craneales graves y con epilepsias. En el ‘caso de la epilepsia debe tomarse en consideracién €l posible efecto de los farmacos antiepilépticos, que en algunos casos pueden, por si mismos, causar problemas atencionales o hiperactividad, sobre todo con la admi- nistracién de fenobarbital o benzodiacepinas.. Entre las enfermedades neurocuténeas tienen interés a neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa. Ambas pueden sospecharse mediante la identificacién en la piel de manchas café con leche o manchas hipocrémicas. Los trastornos genéticos sindrémicos pueden incluir cen su fenotipo conductual la sintomatologia propia del ‘TDAH. En el sindrome X fragil es précticamente cons: tante la presencia de déficit de atencidn e hiperactivi dad, También es relativamente comtin en el sindrome velocardiofacial y en el sindrome de Williams. En otros sindromes con retraso mental grave, como el sindrome de Angelman o el sindrome de Rett, el TDAH queda mis desdibujado. Entre los factores nutricionales se ha implicado la de ficiencia de hierro, la deficiencia de zinc y la posible im- plicacién de los éciddos grasos omega 3. Con respecto a la deficiencia de hierro, se han comunicado niveles més bajos de ferritina en pacientes con déficit cognitivos que fen grupos control [70,71]. Otro estudio més reciente, basado en nifios con TDAH, no ha confirmado un papel causal de las bajas tasas de ferritina en el trastorno [72] ‘Aunque se requieren mis estudios para llegar a conclu- siones definitivas, algunos autores recomiendan la ad- ministracién de hierro en casos de deficiencia de éste, no como tratamiento causal del TDAH, pero si como factor coadyuvante. La deficiencia de zinc esta muy es- tudiada en Turquia e Iran, paises con deficiencia endé- ‘mica, En una muestra de pacientes con TDAH, la admi- nistracion de zinc mejor la sintomatologia [73,74]. Sin embargo, también en este caso se requieren més estu- dios que confirmen el grado de implicacién que el zine pudiera tener en el TDAH. Con respecto a la posible intervencin de los &cidos grasos omega 3, se han apor: tados datos favorables tras su administracién respecto a los sintomas de TDAH y habilidad lectora [75]. Por el contratio, en un estudio mis reciente los resultados, aunque positivos, fueron modestos [76]. La resistencia a la hormona tiroidea se ha seftalado como un factor causal en un subgrupo de pacientes con TDAH. En individuos con el diagnéstico de resistencia ala hormona tiroidea se ha encontrado una prevalencia de TDAH del 46% (77]. Algunos autores recomiendan llevar a cabo un estudio de la funcin tirofdea en todosJos pacientes con TDAH [78]. Sin embargo, otros estu- dios han aportado resultados negatives al respecto [79] La guia de la American Academy of Child and Adoles- ‘cent Psychiatry (AACAP) no recomienda la valoracién de la funci6n tiroidea, excepto cuando el TDAH coinci- da con sintomatologia propia de hipotiroidismo [80] En algunas enfermedades neurodegenerativas el ‘TDAH puede ser el marcador inicial, tal como se obser- va en la fenilcetonutia, la adrenoleucodistrofia y la leu- codistrofia metacromitica, entre muchas otras, Estas enfermedades suelen acompatiarse de sintomas neuro- ogicos graves y retraso mental. En fases iniciales los datos que pueden motivar la sospecha son: los antece- dentes familiares, la consanguinidad entre los padres, el inicio de sintomas muy acentuados después de un pe- Hlodo de normalidad ~como muestra de un cambio evi- dente en la personalidad o bien el caracter progresivo ‘que marca el carcter neurodegenerativo del proceso subyacente Los padres de niftos con TDAH suelen destacar en sus hijos dificultades para conciliar el suetio o un tipo de suefo itregular e inquieto. De hecho, el DSM-III incluia entre los criterios diagndsticos para el TDAH el suetio inguieto. Existen claras evidencias de que una mala cali- dad en el suefio influye negativamente en la conducta, en la regulacién del estado de énimo y en las funciones neurocognitivas [81]. Por este motivo, los problemas del suefio desempefan un papel importante en el manejo del TDAH. Los problemas del sueiio referidos por los padres con mas frecuencia son: dificultades para iniciar elsuefio, sonambulismo, suefio inquieto, pocas horas de suefio nocturno y somnolencia diurna. Si bien algunas de estas manifestaciones pueden atribuirse al efecto del tratamiento con estimulantes, muchas veces ya estén presentes antes de que se prescriba la medicacién, Diversos estudios han analizado la interaccién entre TADH y problemas relacionados con el suefio. Se ha constatado que el 33% de nitios con TDAH ronca habi- tualmente, en comparacién con el 11% en otros proble- ‘mas psiquidtricos o el 9% en la poblacién peditrica general [82]. Ello hace pensar que los problemas respi- TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/MIPERACTIVIDAD ratorios durante el suefio son un factor agravante de la sintomatologia del TDAH y que, por lo tanto, deben te- nerse en cuenta en todo nifto diagnosticado de TDAH. Los factores de riesgo son la hipertrofia amigdalar y adenoidea, la obesidad, las enfermedades respiratorias cr6nicas y la historia familiar de trastornos respirato- ros del suefio. Otro problema del suefio que se ha relacionado con el TDAH es el sindrome de las piernas inquietas. Se ha visto que el 44% de nifios con TDAH presenta sintomas de dicho sindrome, en tanto que el 26% de pacientes peditticos que lo sufren muestran sintomas de TDAH [83]. De todos estos datos sobre la relacién entre tras- tornos del sueno y TDAH se desprende, por una parte, la importancia de su deteccién y, por otra, la necesidad de st abordaje terapéutico, sobre todo cuando se con. templa la posibilidad de que puedan agravar la sinto- matologfa del TDAH, Comorbilidad EL TDAH es un trastorno en el cual los casos puros, es decir, el TDAH como trastorno iinico, son atipicos. La comorbilidad es la norma. En un estudio realizado en Suecia por Kadesjo y Gillberg [84] se ponfa en evidencia que el 87% de nifios que cumplian todos los criterios de TDAH tenfan por lo me- nos un diagnéstico comér- bido y que al 67% se le podia adjudicar dos trastornos co- mérbidos. Las comorbilida- des mas frecuentes son el trastorno negativista desa- fiante y el trastorno del de- Eltrastormo de défcit de atencién/hiperactividad puro, o sea, sin trastomo comérbido, es poco frecuente. Las comorbilidades més comunes son el trastorno negativista desafiante y eltrastorno del desarrollo sarrollo de la coordinacién de la coordinacién, [84]. La conclusién inme- diata es la de que cuando se atiende a un nifio con TDAH, si el diagnéstico queda li- mitado al TDAH, existen altas probabilidades de que seJOSEP ARTIGAS-PALLARES ‘Tabla Il. Trastornos que muestran comorbilidad con el trastorno de deficit de atencién/hiperactividad. “Tastomo de Touretetrastrno obsesvo compulivo “Tastornos generatzados del desaolo Teastornos el lenguaje ‘restonos del aprendiaje Trstono del desarollode la coorinacién “rastomo negatvta desafante “rastomo de conducta Trestornos de ansiedad Depresén y ottoswastomos afectvos etiaso mental estén pasando por alto otros problemas, en ocasiones in- cluso més importantes que el propio TDAH. La elevada comorbilidad se sustenta en las bases. gené! ‘TDAH y adquiere soporte tedrico mediante los modelos de déficit multiple [85] antes explicados. El TDAH se asocia con los trastornos que se exponen en la tabla Il En pacientes con trastorno de Tourette la comorbili- dad con TDAH se ha estimado en el 40% (86). De todos modos, hasta el presente no ha podido esclarecerse, de cas del forma concluyente, siel trastorno de Tourette favorece el desarrollo de TDAH 0 bien ambos trastornos tienen tun componente genético compartido. Un dato que se debe tener en cuenta es que, si bien es relativamente frecuente apreciar TDAH en nitios con dicho sindro- ‘me, no ocurre lo mismo en sentido contrario; es decir, nifios con TDAH que manifiesten el trastorno de Touret- te, En familias con una fuerte carga genética de TDAH €@s raro encontrar pacientes con trastorno de Tourette. Por el contrario, en familias con dicho sindrome es muy corviente hallar miembros con TDAH. El fenotipo del TDAH comérbido con el trastorno de Tourette presen- taalgunas peculiaridades que marcan alguna diferencia ‘Tabla Il Sintomas del trastorno de défict de atenciénvhiperactividad que se aproximan al autism. Estereotpis motors Preocupacién por certs temas, objetoso partes de objetos problemas pragmaticosenelenguale [Ateraciones en pronunclaciin Comunicacién no verbal pobre Probemas de nteracion social Contato visual pobre Sensacin detestar en su mundo Nivel de reciprocida bajo con el TDAH sin trastorno de Tourette. El aspecto mas significativo es el elevado grado de impulsividad que se aprecia en el TDAH comérbido con trastorno de Tourette. Puesto que el trastorno de Tourette es, a su vez, altamente comérbido con Ia ansiedad y el trastor- no obsesivo-compulsivo, es muy comiin hallar TDAH comérbido con trastorno de Tourette y sintomatologta ansiosa u obsesiva [86] En ocasiones puede resultar dif TDAH de un trastorno generalizado del desarrollo, es- pecialmente en formas menos graves (trastorno de As- perger y trastorno generalizado del desarrollo no especi- ficado), La tabla III resume los sintomas ‘autistas’ que se pueden dar en un nifio con TDAH. Algunos nifios con ‘TDAH muestran una falta de habilidad para la interac- cidn social. Ello puede estar motivado tanto por una cierta ingenuidad como por una carencia de empatia. En un estudio de Clark y Feehan [87] se muestra en los ni- fios con el diagnéstico de TDAH una elevada propor- cin (entre el 65 y el 80%) con dificultades significativas para a interaccién social y la comunicactén, Estas carac- teristicas condicionan que en ciertos casos complejos de il diferenciar un‘TDAH resulte imposible establecer un limite con el tras- torno de Asperger [88,89]. En la préctica, os casos fron- terizos entre TDAH y un trastorno del espectro autista pueden provocar serias dificultades para orientar la in- tervencién y, sobre todo, para ajustar la informacién que van a recibir la familia y los educadores. Parece sensato ‘que, mientras no se cumplan los criterios completos del trastorno més grave (en este caso el trastorno generali- zado del desarrollo), es preferible quedarse con el diag- néstico de TDAH; pero poniendo en evidencia los sinto- mas ‘autisticos’ y teniendo muy presente en la interven- cién psicopedagégica los aspectos sociales. En ciertas ‘ocasiones, a pesar de que el DSM-IV-TR no lo acepta, no deberia existir ningin reparo en proponer ambos diag- nésticos, lo cual permite racionalizar el tratamiento. Los trastornos del lenguaje estén muy conectados tanto con la dislexia como con el TDAH. Una parte de los nifios con TDAH muestran como primer sintoma preocupante dificultades fonoldgicas, retraso en el len- guaje 0 ambos problemas. Estos niftos tienen un eleva- do riesgo de presentar con posterioridad dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura, Segiin Shaywitz y Shaywitz [90], el TDAH esta presente en un 33% de los nis disléxicos, mientras que entre los nifios con ‘TDAH del 8 al 3% presentan distexia [91,92]. Pero més alla de las cifras, se debe aceptar como conclusién la necesidad de investigar el diagndstico de dislexia en to- do nifio con TDAH, especialmente si ha mostrado di cultades en el lenguaje durante los primeros afios. Tam- bién es valida esta reflexién en sentido opuesto, es decir, valorar la posibilidad de TDAH en todo niio disléxico. Se han hallado relaciones entre TDAH y dislexia a par- tir de multitud de estudios genéticos, neurofuncionales ¥ cognitivos. Desde el punto de vista cognitivo, los nexos entre el TDAH y la dislexia posiblemente vengan determinados por la relacién que ambos tienen con la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento vi- sual automitico, El capitulo sobre la dislexia aborda con mayor profundidad este tema, El trastorno del desarrollo de la coordinacién se de- fine en el DSM-IV-TR como una marcada alteracién en 383 ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD. el desarrollo de la coordinacién motora que interfiere significativamente con el aprendizaje escolar 0 las acti- vidades de la vida diaria y que no se debe a una enfer- medad médica general. En la década de los sesenta se propuso el término ‘disfuncién cerebral minima; que incluia bajo una misma entidad déficit de atencién, hi- peractividad, trastornos del aprendizaje y manifesta- ciones motoras del tipo de las que se engloban en el trastorno de desarrollo de la coordinacién, En nifios con TDAH la comorbilidad con trastorno de desarrollo dela coordinacién aparece en un 47% [84]. Pero el dato ‘ms interesante de los estudios realizados con los nifios que manifiestan ambos trastornos es que presentan peor pronéstico. Los problemas detectados con mayor frecuencia en el grupo TDAH/trastorno de desarrollo de la coordinacién, con respecto al grupo TDAH, son: personalidad antisocial, abuso de alcohol, delincuencia, dislexia y bajo nivel educacional [93] Los problemas de conducta constituyen, junto con las dificultades escolares, la repercusién més comiin del ‘TDAH. Puede, por tanto, resultar dificil determinar si las manifestaciones conductuales representan un tras- torno comérbido o simplemente son una manifestacién, propia del TDAH. Sin embargo, si el punto de mira se fija en los casos més graves de alteracién de la conducta, se hace patente que se trata de trastornos distintos aso- ciados que se potencian mutuamente. Ello no contradice que exista un gran solapamiento sintomstico entre am- bos trastornos. La concurrencia de TDAH con trastorno disocial, o trastorno negativista desafiante, se ha estima- do entre un 15 [94] y un 60% [95] de nifios con TDAH. Por el contrario, si se contempla el problema desde la vertiente del trastorno negativista desafiante, resulta que entre el 69 [96] y el 80% [97] de preadolescentes presen- tan los criterios para TDAH. Los nifios con TDAH/tras- torno negativista desafiante se suelen identificar a partir de os 2-3 afios a causa de sus conductas manipuladoras. La disrupcién familiar que ocasionan puede set impor- tante al crear serios problemas en la convivencia Cuando se ha comparado el entorno familiar de ni- os con TDAH con el de nifios con TDAH més trastor-JOSEP ARTIGAS-PALLARES no negativista desafiante o trastorno disocial, se ha evi- denciado que en las formas puras de TDAH existe un grado mucho menor de psicopatologia y estrés fa Las separaciones matrimoniales y adversidad familiar en general son cuatro veces més frecuentes en los casos de asociacién de TDAH con trastorno negativista desa- fiante o trastorno disocial (98). Los nifios con TDAH que a los 5 aos vivian en entornos familiares con gra: dos altos de adversidad tie- Los nifios con trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad que a los 5 aitos vivian en entornos familiares con grados altos de adversidad, tienen cinco veces mds probabilidades de llegara ser delincuentes que si hubieran residido nen cinco veces més proba- bilidades de llegar a ser de- lincuentes que si hubieran residido con familias esta bles (98). Un interesante es- tudio de seguimiento de 89 con familias estables. nifios hiperactivos mostré queen la edad adulta el 39% de la muestra habia suftido algin arresto, cifra significativamente mayor que el grupo control, en el cual tinicamente habia sufrido attesto el 20%. Este grupo comérbido es también espe- cialmente propenso al consumo de drogas y alcohol en la adolescencia y a edad adulta, Otro factor que influye en el consumo de sustancias es la persistencia del TDAH en la edad adulta, Los tratornos depresivos y distimicos también mues- tra una fuerte comorbilidad con el TDAH, y a pesar de que pricticamente todos los estudios que han abordado el problema ponen en evidencia dicha asociacién, difie: ren en cuanto a porcentajes de coincidencia entre am- bos trastornos, Una vez mds, las cifras vienen determi- nadas por la metodologfa de estudio utilizada, De todos modos, diversos estudios convergen en aportar que al- rededor del 30% de nifios con TDAH tiene asociado algiin trastorno afectivo (depresién mayor, trastorno bipolar o trastorno distimico) [99,100]. Obviamente, estas cifras disminuyen mucho cuando el estudio se realiza entre pacientes procedentes de muestras pobla- cionales. Se debe hacer notar que no es raro que algu- 384 nos sintomas depresivos pasen desapercibidos a los pa- res, y Gnicamente a partir de la entrevista individual con el nifio puedan evidenciarse. Los padres pueden set muy conscientes de la falta de concentracién, de la im- pulsividad y de los problemas de conducta, pero pue- den tener poco conocimiento sobre los sentimientos de culpa y problemas del suefio. Los aspectos depresivos mas comunes en nifios con TDAH son falta de autoestima, estado de animo irrita- ble, falta de energia, somatizaciones y problemas de suefio, También debe hacerse notar que algiin sintoma, relacionado con la dificultad para concentrarse, es pro- pio tanto del TDAH como del trastorno depresivo, La depresién suele aparecer bastantes aos después del inicio del TDAH (101), y no parece que las caracteristi- as y la evolucién de la depresién en nifios con TDAH difieran de la depresidn en nifios sin TDAH. Tampoco se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en nifios con TDAH y depresién que en aquellos que Gini camente tienen depresién [102]; pero si al TDAH y Ia depresién se le afiade una personalidad impulsiva-agre- siva, entonces el riesgo de suicidio aumenta significati- vamente {103} ‘Al margen de la comorbilidad entre TDAH y depre- sin, se pueden encontrar nifios que en el curso del tra- tamiento con metilfenidato muestren una clara sinto- matologfa depresiva. En estos casos cabe la posibilidad de que el cuadro depresivo sea en realidad un efecto secundario del firmaco. Por lo tanto, antes del inicio de un abordaje terapéutico de la depresién, es conveniente valorar muy detenidamente la opcién de reducit la do- sis o retirar el metilfenidato, Si la causa del bajo estado animico fuera el farmaco, se observaria en pocos dias tuna evidente meforia. Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapa- miento de sintomas con el TDAH es todavia mas mar- cado que para el trastorno depresivo mayor y la disti- mia, Los sintomas que se han mostrado més diserimi- nativos son: el sentimiento de gtandiosidad, el énimo exaltado, la realizacion de actos atrevidos, la falta de in- hibicién al dirigirse a la gente, la absurdidad, la fuga deideas, el pensamiento veloz y el lenguaje acelerado. Se afiade a todo ello la hipersexualidad, la disminucién de la necesidad para dormir, la intensidad en la direccién de la accién hacia un objetivo, el incremento de la pro- ductividad y el humor irritable [104]. La escala de Young para la manfa se ha mostrado «til para diagnosticar el trastorno bipolar a nifios con TDAH [108]. Esta escala se ha adaptado recientemente a la poblacién espafiola [106}, y existe ademas una versién para padres (107). La comorbilidad entre estos dos trastornos se ha interpre- tado de dos modos distintos y todavia no est claro cual es la explicacién mas ajustada, Un modelo explicativo puede ser considerar la comorbilidad como una feno- copia. Es decir, los sintomas de TDAH ~hiperactividad, problemas de conducta y falta de autocontrol~ serfan en realidad una manifestacién sintomstica de trastorno bipolar en las primeras edades. Otra opcién es afirmar la existencia de un trastorno espeeifico con sintomato- logfa de TDAH/trastorno bipolar, con etiopatogenia distinta del TDAH sin trastorno bipolar y con una evo- ucién propia (108) La comorbilidad entre estos dos trastornos muestra un patron marcadamente asimétrico. Es decir, es raro {que un nifio con TDAH tipico, con antecedentes fami liates de TDAH, presente trastorno bipolar. Por el con- trario, se ha estimado que el trastorno bipolar de inicio en edad infantil se asocia a TDAH ~o sintomatologia de TDAH en el 75-85% de casos. Esta situacién plantea tun importante dilema en la identificacién del trastorno bipolar en las primeras edades, debido tanto al solapa- miento sintomdtico entre ambos trastornos como a la elevada comorbilidad, Otro problema que se debe to- ‘mar en consideracién se deriva de que, debido a la esca- sez de estudios longitudinales, resulta especulativo aventurar la evolucién del trastorno en la edad adulta. Carlson sugiere diversas formas de evolucién: trastorno bipolar clasico, depresién crénica, personalidad antiso- ial con sintomas depresivos y trastorno limite de la per- sonalidad [109]. Los sintomas prepuberales que sugi ren el diagndstico de trastorno bipolar en nifios con TDAH son: el caricter episédico de la sintomatologia, la 385 TRASTORNO DE OEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD euforia, el sentimiento de grandeza, la irvitabilidad ex- trema, la hipersexualidad y la sintomatologfa psicética. De todos modos, és necesario examinar con mucha cau- tela dichas manifestaciones y, sobre todo, tratar de in- terpretar el significado de éstas; es decir tratar de vineu- larlas a manifestaciones de TDAH 0 a manifestaciones de alteracién en el estado de énimo, lo cual puede resul: tar complejo, Otro aspecto muy importante en Ia identi- ficacién del trastorno bipolar en nifios con TDAH es la res de bipolaridad. Los trastornos de ansiedad se han considerado los trastornos psiquiétricos més frecuentes en la edad in- fantil. La prevalencia se estima del 5-15% de la pobla. ign. La comorbilidad con el TDAH es mucho mayor de la que seria de esperar por el azar, puesto que un 15-35% de nifios diagnosticados de TDAH presenta ansiedad valoracién de antecedentes fat [110]. Algunos estudios llegan incluso a calcular una co- ‘morbilidad del 50% [111]. Estos datos estan apoyados pot la observacién de Spencer et al, que han detectado en nifios con TDAH una alta presencia de agorafobia, fobias simples, ansiedad de separacién, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo [112]. Al igual que para Jos trastornos depresivos, existe un amplio solapamien- to de sintomas, por lo cual puede ser muy dificil deter- minar siel nifo ha desarrollado hiperactividad y falta de atenciéna causa de la ansiedad o bien su falta de autoes. tima detivada del TDAH ha favorecido el desarrollo de tuna conducta ansiosa, El nifio ansioso suele mostrar un estado permanente de preocupacién o aprensién dificil de controlar, ademas de sintomas que se confunden con Jos propios del TDAH, como son: inquietud, fatiga, di- ficultad para concentrarse, irritabilidad, tensién mus- cular y trastorno del suefio, También puede ocurrig, al igual que con Ia depresién, que los padres no tengan percepcién de los sentimientos ansiosos del hijo. Uno de los aspectos mas distintivos del nifo con TDAH y ansioso es que no suele ser hiperactivo y disruptivo, y en cambio suele ser mas lento e ineficiente que los que tin camente tienen TDAH. Un dato interesante para discri- minar a los nifios con TDAH y ansiedad es la historia familiar de ansiedad, la cual es muy prevalente en losJOSEP ARTIGAS-PALLARES nifios ansiosos [113]. De acuerdo con los estudios gené- ticos, se refuerza la hipétesis de que el TDAH ya ansie- dad son trastornos independientes que se hetedan por separado, pero se potencian mutuamente [114] Diagnéstico El proceso diagndstico del TDAH contempla tres partes: + Diagnéstico del TDAH. ‘+ Diagnéstico de la comorbilidad, + Diagnéstico etiol6gico, Diagnéstico del trastorno de déficit de atencién/hiperacti idad El primer nivel es esencialmente clinico, basado en el DSM-IV-TR o la CIE-10. Es preciso, por tanto, analizar uno a uno todos los criterios. Dicha valoracién se lleva a cabo mediante el interrogatorio directo con los padres y el nifio, de modo conjunto o por separado. Los sintomas del TDAH no son categorias, son rasgos conductuales presentes en cualquier individuo. De ello se infiere que el punto de inflexién que debe marcar el limite entre lo normal y el trastorno es la disfuncionalidad que gene- ra el sintoma. Se interpreta tun critetio como positivo si se considera que dicho ras- Los sintomas del trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad no son categorias, son rasgos conductuales presentes en cualquier individuo. De ello se infiere que el punto de inflexién que debe marcar el imite entre lo normaly el trastomoes la disfuncionalidad go repercute negativamente en el rendimiento escolar 0 en la adaptacién social o fa- miliar. Tambien se debe va- lorar si la magnitud con la aque genera el sintoma, que se expresa determina do sintoma excede el nivel medio en la poblacién in- fantil. Por ejemplo, el crite- rio‘a menudo abandona st asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado’ 385 es positivo silleva a cabo esta conducta de modo osten- siblemente més manifiesto que el resto de la clase, 0 bien si ello es motivo de conflicto, por ejemplo, en salas de espera o restaurantes. Raramente es posible obtener una valoracién del profesor mediante interrogatorio di- recto; por tanto, dicha informacién debe basarse en un cuestionario y en los informes escolares regulares. Ade- mis, es habitual que no exista una coincidencia entre la apreciacién de cada uno de los criterios por parte de los padres y por parte del profesor. En estos casos, el DSM. permite contabilizar como positives cada uno de los criterios tanto si han sido estimados por los padtes co- ‘mo por el profesor Otra cuestién que merece comentarse es el criterio de inicio antes de los 7 aftos. Si bien es cierto que el ‘TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, algunas de ‘cuyas manifestaciones suelen aparecer en las primeras ‘edades, no siempre se expresan con la suficiente inten- sidad como para que puedan apreciarse antes de los 7 afios. Por ejemplo, los sintomas disatencionales, capa- ces de generar limitaciones en los aprendizajes, pueden pasar muy desapercibidos en tanto no se requiera una adquisicién de conocimientos de un cierto nivel. Todo apunta a que en la préxima edicién del DSM posible- mente se abandone dicha condicién. Por lo que respecta a la prictica de pruebas psicolé. gicas, en principio no son necesarias para el diagnésti- co del TDAH, puesto que ninguna de ellas se ha actedi- tado como prueba diagnéstica de TDAH. Sin embargo, pueden resultar sumamente tiles en el abordaje del ‘TDAH, puesto que facilitan la comprensién y el manejo del problema en su globalidad, permiten identificar co- morbilidades y facilitan el diagndstico diferencial. La tabla IV muestra las pruebas psicol6gicas que pueden ser titles en el abordaje del TDAH. Como complemen- toa la realizacién de tests psicol6gicos, aporta una in- formacién muy valiosa la revisién de informes escola- res, cuadernos y agendas. La figura 5 muestra un ejem- plo tipico de agenda en un niio con TDAH. Los tests de inteligencia son wtiles por aportar una idea sobre las capacidades cognitivas globales y, en cier:ta medida, sobre las posibilidades académicas. Algunos nifios con TDAH tienen una capacidad de inteligencia limite o incluso pueden estar en la franja de retraso mental leve. Otros pueden ubicarse en el rango de ca- Los pruebas psicolégicas pacidad intelectual supe- no son necesarias para rior, Obviamente, las ex- pectativas y el nivel de exi- gencia van a depender mu- cho de este aspecto. Pero la aportacién més importante es el perfil cognitivo deter- minado por los resultados en las subescalas 0 en cons- tructos basados en grupos de subescalas ~memoria de trabajo, velocidad de pro- el diagnéstico de trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad, puesto que ninguna de ellas se ha acreditado como prueba diagnéstica de este trastorno. Sin embargo, pueden resultar sumamente utiles en elabordaje del trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad alfacilitar —__cesamiento, escala no ver- Ja comprensién y el manejo del trastorno, ademds de permitiridentificar comorbilidades y faciitar el diagnéstico diferencia. bal, razonamiento percep- tivo, ete.— muy orientativas cualitativamente. Las pruebas que evaltian aspectos cognitivos bisicos permiten valorar los déficit subyacentes (funciones eje- cutivas, control inhibitorio, memoria de trabajo, veloci- dad de procesamiento, atencién sostenida) en los que se sustentan los problemas de los nifios con TDAH. Orien- tan sobre el perfil cognitivo y son ademés una medida que permite seguir la respuesta al tratamiento y la evolu- ci6n del trastorno, més alld de impresiones subjetivas. Las escalas rellenadas por los padres 0 maestros resul- tan itiles como complemento diagnéstico, pero en mo- do alguno deben sustituir la informacién recogida a par- tir de una anamnesis minuciosa, Por otro lado, pueden aportar datos sobre aspectos no detectados en la consul- ta. Ademis, dado que generalmente resulta dificil con- tactar directamente con los maestros, la informacién recogida en las escalas para maestros es un paliativo para dicha dificultad (en el anexo se muestra un ejemplo de cuestionario semiestructurado para maestros). TRASTORNO DE DEFICIT sTENCION/HIPERACTIV ‘Tabla IV. Pruebas ules en el abordaje del trastorno de défcit de atencion/hiperactividad. Cuestionarios| Children Behavior Checks (CBCL padres, paclente,maestio | Behavior Rating Inventory of recive Function (BREF) Evalvacin del trastomno de défict de atencion com hiperacthidad (EDAH) ‘Swanson, Nolan & Pelbarn Questonnaive (SNAP) Escalascualtatvas para maestros Pruebas para aspectos cognitivos bésicos impicedos tenel trastomo de deficit de atenciOn/hiperactvidad. Behavioural Assessment ofthe Dysexecutve Syndrome for hlden (BADS-C) Torre de Hanoi (Neuropsycholgica Assessment, NEPSY) Aapid Automated Naming and Rapid Alternating Stimulus Tests RAN/RAS) Continous Performance Test (CFT) Tests deinteligencia Wechsernteligence ScoleforChidren (WISC-M) ufman Assessment Baten or Chieten ®-ABC) Test dentligencia no verbal TON'2] Matces de Raven Pruebas especicas para trastornos comérbidos Test estandazado de ectura(TALE/TALEC) Bateria de evahiacion de los procesoslectores, revisada(PROLEC-R) Bateria de evaluacion de los procesoslectores, ‘educactn primatia (PROLEC-SE) ‘Test de vocabulaio de Boston Peabody Tedi-Math Dyscaeulia Srener Report Figura deey Cientacion de linas (NEPSY) 387JOSEP ARTIGAS:PALLARES "7 a 7 "7 7 Figura 5. Agenda de un nifio con trastorno de deficit de atencién/hiperactividad inatento. Anotaciones de la profesora:'Sergio ests ‘muy despistado. Es muy dejado, No hace los deberes, en clase parece que nunca tiene nada a punto (por no hablar de esta agenda). 65 necesario un cambio radical de acttud, en todo! Diagnéstico de la comorbilidad La elevada comorbilidad es posiblemente el aspecto que aporta mayor complejidad al manejo del TDAH. No se debe diagnosticar un TDAH sin haber hecho un cribado de los posibles trastornos comérbidos. Ello obliga a rea- lizar una valoracién que permita excluir o identificar cualquiera de dichos trastornos. En este caso, la primera aproximacion (y la més importante) es la historia clinica. Se debe indagar sistemsticamente, y uno a uno, sobre cada uno de los trastornos comérbidos posibles. Se debe preguntar sobre la habilidad lectora y posibles dificulta- des en el aprendizaje de la lectura. Igual mente respecto a potenciales dificultades para las matemiticas. Es preci so revisar los diversos sintomas de ansiedad: miedos, preocupaciones, somatizaciones y conciliacién del sue- fio, Se debe valorar el estado de dnimo: sintomas depre- sivos, cambios de humor, euforia injustificada y crisis de rabia intensas. Se debe investigar la presencia, actual 0 cen el pasado, de ties y sinto mas obsesivos. Es. preciso La primera aproximacic (yla més importante para el diagnéstico de as comorbilidades es analizar minuciosamente los problemas de conducta, so- bre todo valorar si se expli- ‘ean puramente por la sinto- matologia del TDAH 0 exis- Ja historia cliniten claras tendencias negativistas 0 desafiantes, También se deben valorar problemas de transgresién social de normas, Se debe preguntar siempre sobre Ia habilidad para la relacién social, la interaccién con iguales y la ca pacidad de empatia, No se debe olvidar valorar la facili- dad de expresidn, tanto a partir de la observacién directa del lenguaje esponténeo durante la consulta como a par- tir de la impresion de los padres sobre ésta. La impresién clinica se completa con algiin cuestio- nario para padres, maestros o autoinforme sobre pro- blemas psicopatolégicos. La CBCL (Child Behavior Check- 4ist) [115] es muy itil, no sélo por las puntuaciones en las escalas, sino también por alertar sobre posibles sin- tomas que pueden haber pasado desapercibidos duran- te la consulta, La sospecha de un trastorno asociado obliga a profundizar sobre éste, mediante la entrevista dirigida a las manifestaciones propias de la posible co- morbilidad y utilizando las pruebas psicométricas ne- cesarias cuando se sospecha un trastorno del aprendi- zaje o del lenguaje Diagnéstico etiolégico Lacausa del TDAH, tal como se ha indicado, es multifac- torial, con un papel muy importante de los genes y la in- teraccién genético-ambiental. En pocas ocasiones se de- tecta una causa especifica. No obstante, ello no permite obviar la necesidad de evar a cabo una anamnesis orien. tada a enfermedades del sistema nervioso y una explora- cién neurolégica, La valoracién pedistrica general ha de permitir to- ‘mar en consideracién cualquier enfermedad crénica sistémica capaz de generar sintomatologia disatencio- nal (anemia ferropénica, sindrome malabsortivo, hiper- tiroidismo, ete.). Tampoco se debe olvidar Ia posible causalidad por algiin férmaco (broncodilatadores, anti- epilépticos, ete.) Elexamen neurol6gico es imprescindible, puesto que los s{ntomas del TDAH pueden formar parte de miilti- ples patologias del sistema nervioso central. Algunas veces como sintomatologia principal (por ejemplo, una 389 RASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD. hidrocefalia normotensiva 0 al inicio de ciertas enfer- medades degenerativas:adre- noleucodistrofia 0 enferme- dad de Wilson); otras veces formando parte de un cua- Eltrastormo de deficit de atenciérvhiperactvidad no requiere ningin estudio basado en pruebas de Jaboratorio, neurofisiolégicas o deneuroimagen, excepto dro clinieo més complejo en aquellos casos en que se (por ejemplo, un tumor ce- rebral o una enfermedad neurocutinea) En general el TDAH no requiere ningiin estudio ba: sado en pruebas de laboratorio, neurofisiolégicas o de sospeche una etiologia especifica 0 patologia relacionada, neuroimagen, excepto en aquellos casos en que se sos- peche una etiologfa especifica o patologfa relacionada. El valor del electroencefalograma en Ia rutina asis. tencial del TDAH sélo resulta itil en el caso de sospe- cha de epilepsi especialmente si existe una eli su gestiva de ausencias. En una reciente revisién exhausti- vva sobre el valor del electroencefalograma en la valora- cin del TDAH [116], se lega a las siguientes conclu- siones: * Elelectroencefalograma es interesante desde el pun to de vista de la investigacién, pero tiene poco inte- rés en la préctica asistencial. El valor discriminativo con otros trastornos neurop- siquidtricos es muy pobre. Puede predecir la respuesta favorable al metilfenida- to en un 70-80% de los casos (cifra similar a la pre- diccién hecha al azar, si se tiene en cuenta que este mismo porcentaje es el de la tasa de respuesta en ge- neral) Por otro lado, si se toma en consideracién el elevado porcentaje de electroencefalogramas ‘alterados’ que se pueden detectar en la poblacién general, resulta que el electroencefalograma no sélo no constituye, en la ma- yoria de casos, un instrumento ati, sino que puede ge- nerar interpretaciones erréneas o, lo que es peor, gene- rar tratamientos injustificados con medicamentos anti- epilépticos.JOSEP ARTIGAS:PALLARES ‘Tabla V. Opciones terapeuticas en el tratamiento de! trastorno de déficit de atenciér/hiperactividad Psicolbaicas entradas en fama entradas enel colegio | Intervnciones basadas en es comearieros Enenament en habilidades Sociales | Programas de verano “Terapia cogntvo-conductual Psicoterapia individual Terapia de juego Farmacol6gicas simulates ‘tomonetina Otros Terapis akemativas Eliinacion de actives Elininacion de aucaresy colorants ‘tas dosis de vitaminas, mineralesyottos suplementos Tratamiento El tratamiento del TDAH se basa en la intervencién psi coldgica y la administracién de farmacos. La tabla V muestra las distintas opciones terapéuticas. Como se ve, las opciones psicol6gicas son diversas. Aun en un mismo tipo de intervencién pueden existir diferencias conside- rables en cuanto a intensidad, base tedrica y, sobre todo, formacién del terapeuta. Esta falta de estandarizacién hace muy dificil establecer comparaciones entre elas. Las intervenciones centradas en la familia consisten cen proporcionar a los padres la instruccién necesaria para manejar las conductas conflictivas que se derivan Tabla VL. Programa de Barkly (117 fetsarla causas dela conducta desafiante Promovetla atenciondelos paces Incrementarla ebedtencia yl juego auténomo Establecer un sistema de economia de fichas Lulzacibn deliernpo fuera! Extension deltiempo fuera ottasconductasduptnas ‘Anticipacén alos problemas Manejo dela desobedlencla cen lugares pablicos Innplementar una agenda daria de registro de conductas cescolares Manejo de las malas conductas en el futuro Sesién de repaso del TDAH, Las intervenciones familiares pueden ser individuales o colectivas. En este iltimo caso se las de- nomina programa psicoeducativo. Consisten en adies- trar a los padres en las técnicas de condicionamiento operativo, 0 sea, la aplicacién contingente de refuerzos positivos o refuerzos negativos como respuesta a las conductas del nifio. El refuerzo positive puede ser un premio, un privilegio o ganancia de fichas! El refuerzo negativo consiste en no prestar atencién, pérdida de un privilegio o pérdida de ‘fichas! Inicialmente estos tipos de programas se disefiaron para tratar los trastornos de condueta. Dichos programas se llevan a cabo mediante sesiones semanales individuales 0 colectivas con los progenitores. Las técnicas pueden consistir en: ‘+ Manipular las situaciones que preceden o influyen en las tareas o actividades y de este modo incremen- tar las conductas positivas. + Reestructurar las tareas (reducir Ia cantidad de ta reas, usar materiales atractivos, etc) + Manipular las consecuencias de la conducta (aten- cidn, premio, refuerzo, fichas, et)Monitorizacién de la conducta tu|ma|mi|u | vi |s4|p0) TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD = Hoy no ha sido un problema Hoy ha sido un problema leve Hoy ha sido un problema importante Total semanal Total VI|S4 PO | semanal EEA Figura 6, Tabla de registro de conductas, Entre este tipo de programas se ha divulgado amplia- mente el programa de Barkley [117]. Dicho programa consiste en 10 pasos (Tabla VI). La figura 6 muestra una grifica que permite registrar a evolucién de las distintas conductas que se hayan considerado relevantes para lle- var una monitorizacién, Después de haber promovido dicho programa, los autores reconocen su eficacia en los conflictos entre pa dres e hijos y en las conductas de negativismo desafian- te, frecuentemente asociados al TDAH; sin embargo, 1no es probable que mejoren los sintomas especificos de ‘TDAH [118]. Una delas ra- zones que determina el fa- llo relativo de este tipo de programas reside en que uno de los padtes es muy proba- ble que padezca el mismo problema, lo cual tiende a minimizar los resultados. Una de las razones que determina el fallorelativo de los programas psicoeducativos reside en que uno de los padres ‘es muy probable que padezca el mismo problema que el hijo, Jo cual tiende a minimizar los resultados. El programa psicoedu- cativo, de la misma natura- leza, también puede estar centrado en el colegio y ma- nejado por el profesor: De todos modos, independien- temente de la respuesta del nifio en el entorno escolar, existe poca evidencia de que las conductas exhibidas en 1 colegio se extiendan a otros entornos. El programa de verano se divulgé profusamente en Estados Unidos a partir de su inclusién en el estudio MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD). Este programa se basa en cinco elementos: ‘+ Entrenamiento de los padres en el manejo de las con- ductas infantiles Implementacién en la clase de técnicas de modifica- cidn de la conducta, Practica de tareas escolares y deporte tutorizadas Técnicas de entrenamiento en habilidades sociales. Medicacién estimulante ‘Tras la asistencia a dicho programa, el 86% de los padres reconocia una mejoria [119]. Sin embargo, queda por de- terminar la generalizacién y mantenimiento de los logros pasado un tiempo después de la asistencia al programa. 91JOSEP ARTIGAS-PALLARES La terapia cognitivo-conduetual, como intervencién directa sobre el nifto, consiste en aplicar técnicas de modificacién de conducta y técnicas cognitivas. A pe- sar de que su uso esta ampliamente extendido, carece de soporte de acuerdo con los estudios llevados a cabo por el momento [120-122]. Un metaanilisis sobre di- ccho tema llega a las mismas conclusiones (123). Por el contrario, estas técnicas se estan revelando iitiles en adolescentes, y sobre todo en adultos, posiblemente de- ido a su mayor capacidad de razonamiento y reflexion. En este caso, la opcidn de poder ‘comprender’ la causa primaria de los problemas generados por el TDAH, asi como la posibilidad de hi mitan evitar el fracaso y la frustracién, es un fuerte in- centivo para controlar estratégicamente y eficazmente los desajustes. El relativo mejor manejo de las funcio- nes ejecutivas, en un cerebro mas maduro, actia como elemento capaz de limitar los problemas, Las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales far mecanismos que per- no sélo no han demostrado su eficacta [124], sino que incluso pueden llegar a ser perjudiciales [125,126]. Los nifios con TDAH tienen dificultades con sus compafie- +0s, pero los problemas que generan los conflictos en la interaccién social son muy heterogéneos. Los nifios con TDAH conocen muy bien las normas de conducta que sustentan una buena relacién e interaccién social. El pro- blema reside en su capacidad de autocontrol y habilidad para dirigir su conducta eficientemente en el entorno de la relacién social. Por tanto, Ja instruccién en técnicas de comportamiento social ca- rece de sentido, puesto que no es en el conocimiento de Los niftos con trastorno de deficit de atencién/ hiperactividad conocen muy bien las normas de conducta que sustentan una buena relacién e interaccién social. las normas donde reside el problema. Otras terapias, cuya efi- Elproblema resideen su __cacia y validez cientifica se capacidad de autocontrol yhhabilidad para dirigirsu conducta eficientemente en e! han cuestionado, incluyen: Ja estimulacién vestibular [127], el biofeedback (128), entorno de la relacién social, la relajacién [129], los ejer- cicios de integracién sensorial (130] y la psicoterapia 0 terapia de juego [131]. En la misma linea se pueden ci- tar los tratamientos dietéticos, entre los que se incluyen. la eliminacién de aditivos, colorantes, aziicares 0 adi- ci6n de altas dosis de vitaminas, minerales u otros su- plementos dietéticos [132-134] El tratamiento farmacolégico disponible en Espana se limita a dos farmacos, ambos considerados espectti 05 para el TDAH: el metilfenidato y la atomoxetina, En Estados Unidos y otros paises americanos esté también muy extendido el Adderall ®, farmaco compuesto por la mezcla de cuatro sales anfetaminicas. Actualmente no esté aprobada su comercializacién en Europa. El metil- fenidato, junto con el Adderall ®, se incluye en el grupo de farmacos estimulantes, denominados asi por inere- mentar el nivel de dopamina en las sinapsis. Se estima que en Estados Unidos el 8% de los ninos entre 4 y 17 aftos esté diagnosticado de TDAH y que el 4,5% recibe alguna medicacién como tratamiento de di- cho trastorno [135,136]. El metilfenidato se introdujo en 1955 y se aprobé para su uso en el TDAH en 1961. El ‘mecanismo de accién consiste en incrementar la dispo- nibilidad de dopamina al actuar como inhibidor de su recaptacién, mediante el bloqueo selectivo del transpor- tador de dopamina en la neurona presinéptica (Fig. 7) [137]. La eficacia del metilfenidato en la mejoria de los sintomas del TDAH esté extensamente documentada. Enlafio 1969 se realizé un metaandlisis sobre la eficacia del metilfenidato [138]. La validez de las conclusiones que se derivaron de dicho estudio permanece intacta. En dicho anslisis se leg6 a las siguientes conclusiones: ‘+ Un grupo heterogéneo de niftos puede beneficiarse del tratamiento con estimulantes. ‘+ Se puede esperar una tasa de mejoria del 60-80% de los pacientes. + Los estimulantes mejoran la conducta y algunos as- pectos del rendimiento psicol6gic. + Los principales efectos secundarios son la anorexia y elinsomnio, ‘+ Algunos adolescentes pueden requerir seguir con la medicacién y continuar beneficisndose del tratamiento.+ La respuesta clinica puede explicarse por el efecto en los procesos subyacentes y no se trata, por tanto, de una respuesta paradéjica. EI metilfenidato es un farmaco generalmente bien tole- rado, con pocos efectos secundarios a medio o largo plazo. La dosis debe adap- tarse a la respuesta de cada nfo, Ia cual suele oscilar entre 0,5-2 mg/kg/dia, re- partidosen una tres dosis, segiin se utilice una formu- Elmetilfenidato es un Farmaco generalmente bien tolerado, con pocos efectos secundarios a medoahaseotan lacién de liberacién sosteni- da o de liberacién inmedia- ta. Es recomendable comenzar la primera semana con la mitad de la dosis prevista, Pasadas unas pocas semanas se puede reajustar la dosis en funcién de la respuesta. Los efectos secundarios (Tabla VII) més comunes, generalmente transitorios, son: cefaleas, molestias ab- dominales y néuseas. Alrededor del 30% presenta, en mayor © menor grado, anorexia y, consecuentemente, pérdida de peso que suele atenuarse a medio plazo. La pérdida de apetito habitualmente es ms manifiesta en elalmuerzo, durante el pico de efecto de la medicacién. Ello permite una cierta compensacién en la cena. La posible disminucién de la talla ha merecido muchos es- tudios. En un andlisis exhaustivo, basado en los estu- dios realizados sobre esta cuestién, se concluye que el tratamiento con estimulantes en la infancia puede re- ducir moderadamente el ritmo de crecimiento, aunque estos efectos se atentian a lo largo del tiempo [139]. Da- tos recientes sugieren que la talla adulta final no resulta afectada, aunque se requieren més estudios. Si bien se debe monitorizar el peso y la talla, el retraso de creci- miento no debe ser un motivo de preocupacién para la mayoria de nifios tratados con estimulantes. El insom- nio puede depender de la persistencia de la accién del farmaco o bien ser consecuencia de un efecto rebote. La aparicién de ties sigue siendo un tema controvertido. De entrada, la presencia moderada de tics 0 historia fa- miliar de trastorno de Tourette no deberia ser motivo 393 Neen eee ee eee ee eee eee EEE TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD I: quo de i recap | ‘doping | Figura 7. Mecanismo de accién de! metilfenidato (MTF) en el cor tex preftontal de contraindicacién del metilfenidato, puesto que en el peor de los casos puede ocurtir un incremento transi- torio que posiblemente se resuelva disminuyendo la dosis. En un estudio de 407 pacientes tratados con me- tilfenidato de liberacién sostenida durante dos aitos [78] un 10% presenté tics, aunque en la mayor parte de los casos de intensidad leve. La aparicién de tics fue mucho mas frecuente en los casos en que habia antece- dentes personales de tics. Tan solo un 2% de la muestra total, equivalente a un 20% de los que presentaron tics, decidié abandonar el metilfenidato. A raiz.de un articu- lo aparecido en el 2006 [140], surgié un debate sobre el riesgo de reacciones cardiovasculares graves (acciden- tes vasculares cerebrales e infarto de miocardio) y muerte sibita; pero la realidad es que hasta la fecha no se ha podido demostrar que exista una relacién causa- efecto entre dichos accidentes y el tratamiento con me- tilfenidato, ni que la tasa de muerte sibita en pacientes cen tratamiento sea superior @ la tasa de muerte sibitaJOSEP ARTIGAS-PALLARES Tabla Vil. Efectos secundarios del metifenidato. Cefalea omits, nsuseas Mareos Dolor abdominal Insornnio Efecto rebote Anorexia Lentiicacon en el crecimiento Flecto'zomb faquicardia /ipertension arterial Nervesimo Sintomas depresivos ‘ucinaciones en la poblacién general de la misma edad. Tanto la gufa estadounidense de la AACAP [141] como la guia euro- pea del National Institute for Health and Clinical Exce- lence (NICE) [142] no recomiendan la préetica de un clectrocardiograma 0 ecocardiograma antes del inicio del tratamiento, Se recomienda, sin embargo, recoger informacién sobre una posible cardiopatia latente, i dagando la presencia de palpitaciones agudas, pérdidas de conciencia, intolerancia al ejercicio o una clara his- toria familiar de muerte stibita, Asimismo, la historia de tetralogia de Fallot intervenida, estenosis subaértica, arritmias, hipertensién 0 sincope deben considerarse como signos de alarma que motiven una consulta pre- via con el cardidlogo, ademas del oportuno seguimien- to, si finalmente se opta por indicar la medicacin. Aunque es poco comiin, algunos pacientes muestran sintomas depresivos evidentes, Estan tristes, loran fé- cilmente y les cuesta dormir. En ocasiones se detectan antecedentes personales o familiares de depresién. Se aconseja, en estos casos, disminuir la dosis o retirar el ‘metilfenidato y sustituirlo por atomoxetina. También pueden aparecer sintomas psicéticos: alucinaciones € ideas de autorreferencia. Al igual que ocurre con los sintomas depresivos, puede haber antecedentes fami- liares de psicosis. Es aconsejable que cuando existan dichos antecedentes se pregunte en cada visita de con- trol sobre sintomatologia psicética en el paciente trata- do con metilfenidato; la cual, en caso de existir 0 sospe- charse, deberfa motivar la retirada del farmaco. El metilfenidato se encuentra disponible en Espana cn tres presentaciones: metilfenidato de liberacién in- ‘mediata (Rubifen ©), metilfenidato de liberacién inter- ‘media (Medikinet ®) y metilfenidato de liberacién sos- tenida (Concerta ®). Cada una de las presentaciones tiene sus ventajas ¢ inconvenientes. El metilfenidato de liberacién inmediata tiene como puntos favorables: + Ajustar las dosis de forma més precisa. * Flexibilidad entre las diversas tomas. ‘+ Mejor control del problema del insomnio. Sus puntos débiles: Duracién del efecto entre dos y cuatro horas. Problemas para su administracién durante el horario escolar. Mayor efecto rebote que con preparados de libera~ ibn sostenida, Las ventajas del metilfenidato de liberacién intermedia son las siguientes: + Posibilidad de abrir la cépsula, ‘+ Menor probabilidad de interferir la conciliacién del suefio que con preparados de liberacién sostenida, Obviar la toma del mediodia, durante el horario escolar, Como inconvenientes: ‘No cubre el tiempo que pasa el nifio por la tarde en casa. Posibilidad de efecto rebote hacia las cinco o las seis dela tarde. Necesidad, en muchos casos, de administrar por la tarde una dosis adicional de metilfenidato de libera- ci6n inmediata,Con respecto al metilfenidato de liberacién sostenida las principales ventajas son: * Requiere una sola toma para todo el dia. * Menor efecto rebote. * Mejor cumplimiento. Como inconvenientes cabe citar: * Dificultad, en algunos nifios, para tragar la cépsula. + Mayor probabilidad de interrumpir el sueio. * Menor flexibilidad de dosificacién. La atomoxetina (Strattera ®) es un inhibidor selectivo presindptico del transportador de noradrenalina, Como resultado incrementa los niveles de noradrenalina y do- pamina, especialmente en el cértex prefrontal (Fig. 8). Una particularidad de la atomoxetina es la ausencia de accién sobre el mticleo accumbens, lo cual explica Ta ausencia de efecto adicti- vo. Se absorbe en el tubo digestivo y se metaboliza a través de la via del citocro- mo CYP2D6. Tiene una vi- ‘da media plasmitica de cuatro horas en los metaboliza- dores répidos y de 19 horas en los metabolizadores len- tos. Mientras que tanto la atomoxetina como el metilfe- nidato incrementan las concentraciones intrasinapticas de dopamina y noradrenalina en el cértex, la atomoxe- tina difiere por el menor efecto en las regiones subcor- ticales asociadas con la motivacién y la recompensa, El metabolito activo (4-hidroxiatomoxetina) se glucoroni- za ye elimina por la orina. La eficacia de la atomoxetina frente al placebo esti ampliamente documentada [143-145]. La atomoxetina se administra en una 0 dos dosis dia- ras, Alrededor del 7% de los caucésicos son metaboli- zadores lentos (non-functional CYP2D6 enzyme). Di- cchos pacientes alcanzan unos niveles mucho més eleva- dos de atomoxetina, y por tanto tienen mayor riesgo de efectos secundarios. Los efectos secundarios mis co- Una particularidad de la atomoxetina es la ausencia de accién sobre el nicleo accumbens, lo que explica la causencia de efecto adictvo. ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD, - sheen Figura 8. Mecanismo de accién de la atomoxetina (ATX) en el cértex prefrontal y el nicleo accumbens. munes son: dolor abdominal, nduseas y vomitos, dismi nucién del apetito, mareo y un ligero aumento de la tensién arterial y frecuencia cardiaca. Dichos efectos suelen ser transitorios y generalmente no requieren la retirada del férmaco. Excepcionalmente se ha descrito toxicidad hepética, manifestada por ictericia con au- mento de las enzimas hepéticas y la bilirrubina, Tam- bién se ha descrito ideaci6n suicida en los pacientes de ensayos clinicos (0,44%, correspondientes a 6 de 1.357 pacientes). Sélo en un caso se constaté una tentativa,JOSEP ARTIGAS-PALLARES ‘Tabla VIL. Tratamiento del trastorno de déficit de atencién /hiperactividad (TDAH). Recomendaciones de las gulas (AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; NICE: National Institute for Health and Clinical. Mayores de 6 afios TDAH leve con repercusion lev: Eltratamiento farmacol6gicono es a primera. Programa psicoeducatvo por padres terapia cognitive: conductual o enttenamiento en habilidades sociales paral paciente NCE TDAH grave: Tratamiento frmacolbgico més programa psicoeducativo para padres Si el tratamiento farmacologico noes aceprada, informa sobye la superiond arrnacol6gico. i. a pesa de todo, sigue sin ser aceprado, ofecer programa psicoeducativa parapadtes Eltatamiento nial es uno de os firmacos aprobados aon J delost probad Sihay una respuesta satsfactoria, no requiere ninguna intervencion adicional Menores de 6 afos ientofarmacoldgico Nice ‘ogra psicoeducativa para pades - incementar muy lontamente jas Mayor tasa de efectos acvesosnitabilidad, mal humor, etc mientras que en los cinco restantes se registr6 simple- mente ideacién suicida, Esta informacién caus6 inicial- mente un cierto alarmismo, quizés exagerado, puesto «que tras la amplia extensién de su uso no se han regis- trado casos confirmados. En cualquier caso, parece sen- sato preguntar siempre sobre este aspecto y controlarlo mientras dure el tratamiento. Recomendaciones terapéu basadas en las guias Las gulas recientes mas acreditadas son la guia inglesa del NICE y la Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention- deficit/hyperactivity disorder, publicada por la AACAP. Si bien existen bastantes coincidencias entre ellas, dfe- zen en algiin punto critico. Se resumen los aspectos pric- ticos més relevantes de cara al tratamiento (Tabla VII). La recomendacién dela AACAP sobre el uso del me tilfenidato en menores de 6 afios viene avalada por la revision de nueve estudios en menores de 6 afos con disefo cruzado o paralelo doble ciego [146]. En total se aportaron 206 sujetos con dosis entre 0,15-1 mg/kg! dia, Ocho de los nueve estudios fueron favorables. Sin ‘embargo, la respuesta fue mas pobre y con mas efectos secundarios (aislamiento, irritabilidad y llanto) en los pacientes con retraso en el desarrollo [147], por lo que se recomienda mayores precauciones en este grupo. En un estudio més reciente, en el cual participaron 183 pa- cientes de edades entre 3-5 afios, los resultados fueron claramente satisfactorios. Es interesante destacar que eneste estudio se requeria que antes del inicio de la me- dicacién los padres participaran en un programa psico:educativo de 10 semanas. De los 279 padres que lo si- ‘guieron, tan s6lo 37 (13%) consideraron que su hijo habia experimentado una mejoria significativa [148] Este estudio valoré como dosis éptima 0,4-0,7 mg/kg/ dia, 0 sea, menor que la recomendada para nifios en edad escolar. La tasa de abandono por mala tolerancia es mayor en este grupo de edad, puesto que alcanza el 11% [149]. De todo ello se desprende que el metilfeni- dato es eficaz en nifios entre 3-6 afios, pero que se de- ben usar dosis menores y tener presente que la toleran- cia es moderadamente peor que en mayores de 6 afos. En referencia a la elec- cién del firmaco, ambas Elmetilfenidato es eficaz enniios de 3-6 anos, pero sedeben usardosismenores suing coinciden en que se debe iniciar con metilfeni- dato en el TDAH sin co- morbilidad y en el TDAH con trastorno de conducta, En pacientes con TDAH asociado a ties, trastorno de Tourette, ansiedad y abuso o riesgo de abuso de estimulantes, la recomendacién es y tener presente que la tolerancia es moderadamente peor queen mayores de 6 arios. optar entre metilfenidato o atomoxetina. La atomoxeti na es el farmaco indicado sino hay respuesta satisfacto- ria al metilfenidato con la méxima dosis tolerada o apa- recen efectos secundarios. Estas recomendaciones se basan en el tamafo de respuesta obtenido por metaa nilisis: 0,62 para la atomoxetina, 0,91 para el metilfeni- dato de liberacién inmediata y 0,95 para el metilfenida- to de liberacién sostenida [150]. La guia del NICE recomienda que en caso de usar metilfenidato se debe optar por liberacién sostenida si se requiere administracién en horatio escolar y usar li beracién inmediata si se requiere una dosis flexible. En los casos en que la respuesta sea débil, se reco- ‘mienda considerar un incremento de la dosis de metilfe- nidato hasta 2,1 mg/kg/dia (maximo: 90 mg/dia) ola ato- ‘moxetina hasta 1,8 mg/kg/dia (maximo: 120 mg/dia). Al margen del tratamiento que se estime convenien- te, es primordial que tanto los padres como los profeso. res comprendan el problema y actéien de la forma mas 397 TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIMIDAD apropiads en las situaciones cotidianas. Ello permite mi- nimizar el impacto del trastorno e incrementar la auto- estima. Manejo multidisciplinar del trastorno de déficit de atencién/hiperactividad En el manejo del TDAH intervienen diversos profesio- nales: el pediatra, el psiquiatra, el neuropediatra, el psi- célogo, el pedagogo, los profesores y terapeutas para problemas adicionales (por ejemplo, logopeda). La in tervencién de miltiples profesionales aporta ventajas ¢ inconvenientes. Las ventajas se derivan de acciones complementarias y coordinadas entre ellos. Los incon- venientes pueden partir de discrepancias diagndsticas © terapéuticas o de un excesivo encorsetamiento en el proceso diagndstico y terapéutico. También ocurre que la formacién de los profesionales en el campo del ‘TDAKH, y los trastornos del neurodesarrollo en general, es desigual en unos u otros entornos. Por ello es conve- niente que un profesional adopte un rol central en el manejo del nifio con TDAH, asumiendo el diagndstico, indicando el tratamiento farmacol6gico 0 psicolégico y controlando la evolucién. El profesional médico com- petente en el TDAH puede venir de distintas especiali- dades: psiquiatria, neuropediatria 0 pediatria del desa- rrollo. A diferencia de los Estados Unidos, en Espafia no hha prosperado la pediatria del desarrollo, lo cual no cobsta para que puedan existir casos concretos de pedia- tras plenamente competen- tes en este campo. Igual su- Seimpone la necesidad de que psiquiatras y neurélogos, ‘motivados por el campo de cede con la neuropediatria, ttadicionalmente centrada en las disfunciones neuro- ogicas al margen de los as- fas neurociencias, asuman tuna formacion especifica en eltrastorno de deficit de ‘atencién/hiperactividad y trastornos del neurodesarrollo en general. pectos conductuales y cog. nitivos. Actualmente, dentro de una perspectiva de psi ‘quiatrfa basada en la evi- dencia, los limites entre lasJOSEP ARTIGAS-PALLARES Figura 9, Modelo multidisciplinar de manejo del tastorno de deficit de atenclén/hiperactividad, 1,2, 3 posibles trayectorias a partir de la sospecha diagnéstica. disciplinas tienden a solaparse. Los limites estin mas en la formacién y la metodologia clinica de las especia- lidades que en la naturaleza y expresividad de los tras- tornos del neurodesarrollo. Se impone la necesidad de que psiquiatras y neurdlogos, motivados por el campo de las neurociencias, asuman una formacién especifica en este tipo de trastornos; pero no serfa sensato desarro- lar profesionales expertos en el TDAH como un campo acotado. La rica comorbilidad del TDAH implica la ne- cesidad de poser amplios conocimientos y experiencia en los distintos trastornos comérbidos con TDAH. El psicologo debe dominar las pruebas que han de permitir valorar las funciones cognitivas que pueden estar implicadas. Debe conocer muy bien los trastornos del aprendizaje, los trastornos del lenguaje y la psicopa- tologia que acompafia al TDAH. También corresponde al psicdlogo la intervencidn terapéutica y la orientacién 398 al colegio sobre las caracteristicas del trastorno de for- ‘ma especifica para cada nio, El equipo pedagdgico del colegio debe colaborar sobre todo a partir de la comprensién del problema, actuando con flexibilidad cuando la situacién lo requiera, La figura 9 ilustra la interaccién entre los diversos profesionales implicados. Tratamiento de la comorbilidad Al margen del tratamiento del TDAH, hay que tomar en consideracién el tratamiento de la comorbilidad. En ocasiones ello puede dar lugar a situaciones de dificil manejo, tanto de cara a la eleccién del fférmaco 0 aso- ciacién de férmacos como en el establecimiento de prioridades terapéuticas. A continuacién se exponenlas distintas comorbilidades que merecen una conside- racién especial respecto al abordaje terapéutico. Trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad y trastorno de Tourette Es conocido que el metilfenidato puede empeorar los tics, aunque ocurre de una forma més moderada de lo que se creia hace algunos aftos. Un estudio ha mostrado que el 30% de pacientes con TDAH tratados con metilfe- nidato incrementaban sus tics; pero con dosis bajas de estimulante los tics apenas empeoraban [151]. Sin em- argo, en casos muy especificos la administracién de metilfenidato puede comportar problemas de ties difici- les de controlar. En estos casos se plantean diversas op- ciones. La primera es la sustitucién del metilfenidato por Ja atomoxetina, la cual no muestra ningtin efecto negati- vo sobre los tics e incluso puede mejorarlos [152]. ‘ocasiones, sila respuesta a la atomoxetina es débil, puede resultar interesante combinar la atomoxetina con una dosis baja de metilfenidato. Otra alternativa es la sustitucién del metilfenidato por la clonidina (Catapresan ®), estimulante a-adre- nérgico, cuyo mecanismo de accién consiste en inhibir la actividad de la noradrenalina en las neuronas presinépti- cas, Se introdujo a finales de la década de los setenta para tratar los tics. Desde entonces representa una de las op- ciones para tratar el trastorno de Tourette, especialmen- te cuando se asocia a TDAH. Pero debe tenerse en cuen- ta que si bien la clonidina puede reducir la hiperactivi- dad, su efecto sobre la atencién es muy pobre. No obs. tante, en niftos con tics, hiperactividad y problemas de conducta, sin un bajo rendimiento escolat derivado de la falta de atencién, la clonidina es una opcién que se debe tomar en consideracién. La clonidina debe administrarse en dosis de 5 yg/kg/dia, repartidos en tres tomas. Inicial: mente debe hacerse una escalada muy lenta de la dosis, con el fin de evitar efectos secundarios de sedacién. En caso de que no haya respuesta, se puede incrementar ‘moderadamente la dosis recomendada, Se necesita espe- rar algunas semanas antes de decidir que no ha habido 339 “TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD, tuna respuesta. Los efectos secundarios de la clonidine comprenden somnolencia, mareo, sedacién, debilidad, trastorno del suefo, depresién, arritmia cardiaca,irrita- bilidad ¢ hipotensidn ortostética. Se recomienda practi- car un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento, En casos en los cuales los ties sean importantes, y representen un inconveniente para la vida social, se debe utilizar la risperidona asociada al metilfenidato 0 atomoxetina. Trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad y autismo En el autismo asociado a TDAH 0 en los casos limitrofes entre ambos procesos se puede obtener una buena res- puesta con el metilfenidato en las mismas dosis que se usan para el TDAH aislado. Sin embargo, en este grupo de pacientes la tolerancia al farmaco puede ser algo peor yla tasa de respuestas positivas menor (153). La otra op- cidn es la risperidona complementada con metilfenidato 6 atomoxetina para la sintomatologfa disatencional Trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad y depresion A pesar de que estan bien establecidas la indicaciones farmacoldgicas tanto para el TDAH como para la de- presién, surgen dudas sobre cual es el farmaco indicado como primera opcién, Lo mas razonable es tratar ini- cialmente, de forma convencional, el trastorno cuyos sintomas sean mas acusados. Si se ha iniciado el trata- ‘miento con un inhibidor selectivo de la recaptacién se- rotonina (ISRS), debe valorarse a las pocas semanas la sintomatologia propia del TDAH y, en caso de persistit, afiadir metilfenidato 0 atomoxetina, En el supuesto de haber priorizado el tratamiento para el TDAH, se afta- ira un ISRS si persisten los sintomas depresivos. En los ‘casos de aparicion de sintomas depresivos en nifios que estan recibiendo metilfenidato, debe considerarse Ia posibilidad de que las manifestaciones depresivas pue- dan ser un efecto secundario del metilfenidato. Por tan-JOSEP ARTIGAS-PALLARES to, en esta situacién la primera opcién es retirar 0 dis- minuir la dosis de metilfenidato y valorar la evolucién en una o dos semanas. Trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad y ansiedad Para la comorbilidad entre TDAH y ansiedad se pueden hacer las mismas consideraciones que para la comorbili- dad entre TDAH y depresién, También en esta situacién se plantea el uso de un ISRS, como primera o segunda opcién, en funcién de la sintomatologia predominante, Otra posibilidad es la utilizacién de la atomoxetina, co- mo férmaco tinico, puesto que algunos estudios aportan ‘una eficacia de la atomoxetina no s6lo para la sintomato- logfa del TDAH, sino también para la ansiedad [154]. Trastorno de déficit de atencién/ La dislexia requiere un abordaje orientado a mejorar las habilidades fonol6gicas mediante técnicas de base cog- nitiva, Puesto que se ha visto que la dislexia y el TDAH pueden compartir déficit cognitivos (memoria de tra. bajo, velocidad de procesamiento visual automitico) se ha valorado con resultados esperanzadores el uso del metilfenidato para el tratamiento de la dislexia, cuando ésta va asociada a TDAH [28] Trastorno de déficit de aten hiperactividad y epilepsia En contra de una opini n bastante extendida, la epilep- sia no constituye, por si misma, una contraindicacién para el uso del metilfenidato si las crisis estan bajo con- trol [155]. Sin embargo, no debe perderse de vista la posibilidad de que el férmaco antiepiléptico utilizado pueda mejorar las crisis y, concomitantemente, el dé! cit de atencién, La carbamacepina es un farmaco antie- piléptico que se ha usado con resultados positivos como tratamiento de segunda linea para el TDAH [156,157] 400 Sn — — oe Por el contrario, ottos farmacos antiepilépticos (feno- barbital, benzodiacepinas y topiramato) pueden incidir negativamente sobre el TDAH, Se recomienda que an- tes de iniciar un tratamiento antiepiléptico se realice ‘una prueba de atencién para valorar si el medicamento antiepiléptico puede tener unos efectos beneficiosos 0 perjudiciales sobre la atencién. Trastorno de déficit de atencién/ hiperactividad y trastornos del suefio La frecuente asociacién de trastornos del sueio con TDAH implica la toma en consideracién de dicho pro: blema y su tratamiento, Tal como se ha referido ante- riormente, las alteraciones del suefio agravan Ia sinto- matologfa del TDAH, Puesto que las causas de los pro- blemas del suefio son diversas, el tratamiento va a de- pender de ellas. El metilfenidato puede causar un moderado insom- nio en algunos nifios. En este caso, es preciso conside- rar dos posibilidades. En primer lugar, averiguar si el nifio siempre ha tenido dificultades para dormir, pues entonces no estamos ante un efecto colateral, sino ante tun problema previo, Hay que tener en cuenta que el in somnio puede ser un problema inherente al TDAH, in- dependiente del uso de metilfenidato [158]. Otra op- ccién que se debe sopesar es que el metilfenidato real- ‘mente produzca una disminucién de las horas de suefio, pero que el nifio duerma unas ocho 0 nueve horas con tuna buena calidad de suefio y sin mostrar signos de somnolencia diurna. En estos casos se puede obviar el problema, al considerar que su repercusién es prictica- ‘mente nula, También puede ser necesario convencer a los padres de que algunas normas excesivamente rigi- das en referencia a que los nifios deben acostarse tem- prano carecen de sentido. Eliminadas las dos posibilidades citadas, existen dis- tintas opciones. Se debe averiguar si el insomnio es un efecto secundario que depende de la accién del metilfe- nidato o se produce en el contexto de un efecto rebote, En el primer caso se puede optar por diversas medidas:adelantar la primera toma en una o dos horas, en el ca- so de que se use una preparacién de efecto sostenido, y permitir luego que el nifio siga durmiendo; usar metil- fenidato de liberacién intermedia o liberacién inmedia- ta, de modo que se calcule una extincién del efecto unas tres o cuatro horas antes de acostarse. Si existe un efec- to rebote manifiesto se debe afiadir una dosis pequena de metilfenidato a las cinco o seis de la tarde que permi- ta atenuar dicho efecto. Si estas medidas no surten efecto o existe un proble- ‘ma del suefo no vinculado al metilfenidato, se recomien- dala melatonina (3-6 mg) media hora antes de acostarse. La segunda opcién es a clonidina (Catapresan ®), en una dosis dinica nocturna (0,05-0,1 mg). Sin embargo, cual- quier otro hipnético suave puede ser titi Por iiltimo, es preciso valorar la posibilidad de un trastorno crénico del suefio vinculado a problemas res- piratorios causantes de apneas obstructivas, en cuyo caso puede estar indicada una adenoidectomia. Recomendaciones practicas Ninguna intervencién terapéutica sera eficaz si no se basa en una comprensién profunda de la naturaleza del problema. No es infrecuente que todavia se acuda a t6- picos psicopedagégicos, como limitar la ayuda y recu- rrir a medidas disciplinarias rigurosas; o lo que es més dramético, atribuir a la familia 0 al propio nifo la res- ponsabilidad de las dificultades vinculadas al TDAH. La comprensién del problema debe llevar a una acti- tud benévola, firme y empatica por parte de los profe- sionales implicados en la educacién y formacién del nifio con TDAH, Las siguientes recomendaciones, diti- gidas a padres y a profesores, pueden facilitar tanto la eficiencia como la autoestima del afectado: + Aceptar al hijo/alumno tal como es y ademds hacién- doselo notar, * Cargarse de paciencia, tolerancia y comprensién, + Ser indulgentes. ‘+ Darle muchas oportunidades. ‘TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION/HIPERACTIVIDAD Evitar tareas monétonas y repetitivas; en su caso, no tan s6lo no facilitan los aprendizajes, sino que gene- ran desmotivacién, En este sentido, evitar poner de- betes escolares que no sean creativos o motivadores. Promover su participacién en actividades extraesco- lates en las que pueda ser brillante. Dedicarle un tiempo especial, para hablar, para jugar, sin ofrecer necesariamente ‘buenos consejos de pa- Adres’ o ‘lecciones de disciplina’ ‘Tratarlo siempre con gran respeto. Permitirle y facilitarle expresar sus sentimientos, mie- dos e ideas escuchando con interés y sin contradecitle. Darle opcién a opinar y participar en la toma de de- Ayudarlo a inerementar su autoestima. No ser criticos con cuestiones triviales (forma de ves- tit, peinado, modo de hablar). Animatlo, motivarlo, ponerse de su parte. No utilizar el sarcasmo, la reprimenda continua o la critica reiterada. Guiarlo, ayudarlo, darle soporte. Ser flexibles, oftecerle opciones. Ser simpsticos y divertidos. Reconocer y premiar las cosas buenas, aunque pue- «dan parecer insignificantes. Prestar mucha mayor aten- ci6n a las buenas conductas que a las malas. Los premios y castigos s6lo tienen sentido si son in- mediatos, Un castigo nunca debe ser duro y siempre ha de te- ner un principio y final, Castigatlo Gnicamente por una mala conducta, no por su cardcter o por su forma de ser. No humillarlo nunca, ni ponerlo en evidencia ante ‘otras personas. Darle 6rdenes concretas, claras y faciles de realizar, y observar directamente su respuesta, Hablarle en un tono de voz normal, Sin chillar. No perder el control. Hablarle directamente, mirndole a la cara y asegu- randose de que recibe claramente el mensaje. Hacerle notar que es normal cometer errores,JOSEP ARTIGAS-PALLARES ‘Anexo. Cuestionario para maestros, Le agradeceremos que responds alas sigulentes preguntas orlentadas a tener informacidn de su alumna, |. ecibe agin tipo de educacibn especial? (Oe que tino? 2 ;Recibe logopedi en el colegio? algun oto tipo de tera rup0 0 individual? 4 Cusntos alunos hay en case? an el principal problema observado en el colegio de atencion? nes cons com 5 de clase (apuede hacer amigos? enen c ninuida, en solitario? 8 Describan las interacciones con los profesores st se portaral qué medidas dscpliarias nan sido 9. Como es la copacidad iectora? 10.Anoten cualquier dato escolar que consideren importante Fecha + Facilitarle la posibilidad de pedir ayuda. + Protegerlo del estrés innecesario y de la frustracién, _sibles. ‘+ Mantener unas expectativas realistas. + Ayudarlo a organizarse y estructurar su trabajo. + Darle estructura, no caos. Ser consistentes y previ-‘+ Prepararlo con tiempo para los cambios. + Permitirle tener valvulas de escape. + Evitar situaciones en las cuales se sabe de entrada que van a ser conflictivas o tienen altas posibilidades de serlo (por ejemplo, obligarlo a acudir a una boda). Establecer pocas normas y que sean importantes. No intentar abordar todos los problemas. * Ignorar las ‘malas conductas’ que no tienen una im- portancia decisiva (por ejemplo, decir palabrotas, no ‘comer lentejas, andar descalzo, sentarse mal, levan- tarse durante la comida, etc.) * Proporcionar un entorno simple, con pocos objetos, fécil de ordenat. * Repetir, repetir, repetir, No cansarse de repetir,y, ade- ‘ms, sin enfadarse. Bibliograti 1. Palmer E, Finger S, An easly description of ADHD (inattentive subtype): Dr. Alexander Crichton and ‘mental restlessness’ (1798). Child Adolesc Mental Health 2001; 6: 66-73 2 Gillberg C. Deficits inattention, motor control, and perception: brief review. Arch Dis Child 2003; 88: 904-10. 3, American Psychiatrie Association. Diagnostic and statistical ‘manual of mental disorders (4 ed-revsisn de texto). Washing- ton DC: APA; 2000. 4. ‘The ICD-10. 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