9806 Directrices Sobre Factores Humanos en Auditorias

Doc 9806
AN/763
Directrices sobre
factores humanos
en las auditorías de la
seguridad operacional
Aprobado por el Secretario General

y publicado bajo su responsabilidad
Primera edición — 2002
Organización de Aviación Civil Internacional

Aprobado por el Secretario General
y publicado bajo su responsabilidad
Primera edición — 2002
Organización de Aviación Civil Internacional

Publicado por separado en español, árabe, francés, inglés y ruso, por la
ORGANIZACIÓN DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL
999 University Street, Montréal, Quebec, Canada H3C 5H7
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Primera edición, 2002
Doc 9806, Directrices sobre factores humanos

en las auditorías de la seguridad operacional
Núm. de pedido: 9806
ISBN -978-92-9231-699-0
© OACI 2010
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parte de esta publicación, ni su tratamiento informático, ni su transmisión, de
ninguna forma ni por ningún medio, sin la autorización previa y por escrito de la
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ENMIENDAS
La publicación de enmiendas se anuncia periódicamente en los suplementos

del Catálogo de publicaciones de la OACI; el Catálogo y sus suplementos
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blanco facilitan la anotación de estas enmiendas.
REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS
ENMIENDAS CORRIGENDOS
Núm. Fecha Anotada por Núm. Fecha Anotado por
(iii)
PREÁMBULO
La seguridad operacional de la aviación civil es el objetivo más importante de la Organización de Aviación Civil
Internacional (OACI). Se ha logrado un gran progreso en el aumento de la seguridad operacional, pero son necesarias
otras mejoras que también pueden alcanzarse. Se sabe desde hace mucho tiempo que los accidentes e incidentes de
aviación son, en su mayoría, el resultado de un comportamiento humano imperfecto, por lo cual cabe esperar que
cualquier adelanto en este sentido aportará una contribución importantísima al mejoramiento de la seguridad
operacional de la aviación.
Así lo reconoció la Asamblea de la OACI, que adoptó en 1986 la Resolución A26-9 sobre seguridad de vuelo y factores
humanos. En virtud de dicha Resolución de la Asamblea, la Comisión de Aeronavegación formuló el siguiente objetivo
para la tarea en cuestión:
“Aumentar la seguridad operacional de la aviación instando a los Estados a que se muestren más conscientes y atentos
a la importancia de los factores humanos en las operaciones de aviación civil, adoptando textos y medidas prácticas en
relación con dichos factores, basándose en la experiencia adquirida por los Estados y elaborando y recomendado
enmiendas apropiadas a los textos existentes de los Anexos y otros documentos en lo que respecta al papel de los
factores humanos en los entornos operacionales actuales y futuros. Se hará especial hincapié en los aspectos
relacionados con los factores humanos que puedan influir en el diseño, la transición y el uso en servicio de los futuros
sistemas CNS/ATM de la OACI”.
Uno de los métodos escogidos para poner en ejecución la Resolución A26-9 es la publicación de textos de orientación,
que comprenden manuales y una serie de compendios, que tratan de los diversos aspectos de los factores humanos y
su impacto en la seguridad operacional de la aviación. Estos documentos están destinados principalmente a su uso por
los Estados para aumentar el conocimiento de su personal sobre la influencia del comportamiento humano en la
seguridad operacional.
Los destinatarios de los manuales y compendios son los gestores tanto de las administraciones de aviación civil como
de la industria de las líneas aéreas (incluyendo los gerentes de seguridad operacional, instrucción, operaciones y
mantenimiento), órganos normativos, dependencias de seguridad e investigación y los establecimientos de instrucción,
así como el personal principal e intermedio de las líneas aéreas y de la gestión del mantenimiento.
Este manual proporciona a los auditores del Programa Universal OACI de auditoría de la vigilancia de la seguridad
operacional y a los Estados contratantes procedimientos normalizados para realizar auditorías de vigilancia de la
seguridad operacional, con respecto a los factores que se relacionan con la actuación humana. Este manual
comprende:
• una introducción a los factores humanos en la aviación para ayudar a comprender mejor algunos de
los conceptos fundamentales en los que se basan los SARPS y las prácticas relacionadas con la
seguridad operacional en toda la industria;
• orientación práctica respecto de los medios de cumplimiento de los SARPS de la OACI relacionados
con los factores humanos y con las prácticas relacionadas con la seguridad operacional en toda la
industria;
(v)
(vi) Directrices sobre factores humanos en las auditorías de la seguridad operacional
• textos de orientación específicos para los auditores sobre determinadas especialidades; y
• un examen de algunos de los factores humanos que afectan la actuación del auditor, incluyendo
aspectos transculturales.
Se tiene la intención de que este manual se mantenga en constante evolución y que sea actualizado mediante
enmiendas periódicas a medida que se obtenga experiencia durante las auditorías de la vigilancia de la seguridad
operacional.
______________________
ÍNDICE
Página
Capítulo 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1
1.1 Antecedentes del Programa Universal OACI de auditoría de la vigilancia

de la seguridad operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1
1.2 Relación con los factores humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2
1.3 Finalidad de las Directrices sobre factores humanos en las auditorías
de la seguridad operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4
1.4 Uso de las Directrices sobre factores humanos en las auditorías de la seguridad operacional . . . . . . . . . 1-5
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-6
Capítulo 2. Conceptos fundamentales sobre factores humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1
2.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1

2.2 El significado de los factores humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1
2.3 Un modelo conceptual de los factores humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-3
2.4 Error humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-6
2.5 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-10
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-11
Apéndice 1 del Capítulo 2. Factores que afectan la actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-12
Apéndice 2 del Capítulo 2. Gestión de recursos de tripulación (CRM)
e Instrucción de vuelo orientada a las líneas aéreas (LOFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-23
Capítulo 3. Factores de organización y de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1
3.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1

3.2 Aspectos básicos de la seguridad operacional del sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-2
3.3 Organizaciones seguras y organizaciones que no lo son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-8
3.4 Contribución de la administración a la seguridad operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-13
3.5 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-17
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-19
Apéndice 1 del Capítulo 3. Cultura de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-20
Apéndice 2 del Capítulo 3. Procedimientos operacionales normalizados (SOP),
listas de verificación y exposiciones verbales a la tripulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-25
Capítulo 4. Factores culturales en la aviación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1
4.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1

4.2 Diferencias culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2
4.3 La cultura en tres niveles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-7
4.4 Otros asuntos de cultura empresarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-9
4.5 Comunicación a través de barreras culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-12
4.6 Cultura de la OACI frente a cultura del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-14
4.7 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-15
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-16
(vii)
(viii) Directrices sobre factores humanos en las auditorías de la seguridad operacional
Página
Capítulo 5. Los factores humanos y el auditor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-1
5.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-1

5.2 Reto: ¡Lo que se ve no siempre es lo que se obtiene! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-1
5.3 Reto: Enfrentar las predisposiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-3
5.4 Reto: Trabajo con percepciones culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-4
5.5 Reto: El idioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-6
5.6 Reto: Las emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-7
5.7 Reto: El equipo de auditoría multicultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-7
5.8 Reto: La relación con el Estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-8
5.9 Reto: Conclusiones y recomendaciones eficaces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-9
5.10 Reto: Estrés personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-10
5.11 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-11
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-12
Apéndice 1 del Capítulo 5. Sugerencias para atravesar la barrera idiomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-13
Capítulo 6. Factores humanos en el mantenimiento de aeronaves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-1
6.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-1

6.2 Problemas de mantenimiento contemporáneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-2
6.3 Ejemplos representativos de incidentes de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-4
6.4 Aspectos comunes que afectan la actuación humana en el mantenimiento de aeronaves . . . . . . . . . . . . . 6-5
6.5 Gestión de los errores de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-12
6.6 Cultura de seguridad operacional en mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-13
6.7 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-14
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-15
Apéndice 1 del Capítulo 6. Ayuda en caso de decisiones erróneas en el mantenimiento (MEDA) . . . . . . . . . . . . 6-16
Capítulo 7. Factores humanos en los servicios de tránsito aéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-1
7.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-1

7.2 ATC en los accidentes de aviación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-2
7.3 Los errores y el ATC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-2
7.4 Aspectos comunes que afectan la actuación humana en ATC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-3
7.5 Selección e instrucción de los controladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-11
7.6 Cambios futuros que afectan el ATC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-12
7.7 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-13
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-14
Capítulo 8. Investigación de accidentes e incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-1
Capítulo 9. Aeródromos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-1
Capítulo 10. Auditoría de normas y métodos recomendados (SARPS) sobre factores humanos . . . . . . . . . 10-1
10.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-1

10.2 Anexo 1 — Licencias al personal e instrucción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-3
10.2.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-3
10.2.2 Licencias para pilotos — Conocimiento básico de la actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-4
10.2.3 Licencia de piloto de transporte de línea aérea (ATPL) — Pericia en actuación humana . . . . . 10-9
Índice (ix)
Página
10.2.4 Pilotos — habilitación de vuelo por instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-10

10.2.5 Habilitación de instructor de vuelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-12
10.2.6 Licencia de técnico de mantenimiento de aeronaves — requisitos de conocimiento . . . . . . . . . . 10-13
10.2.7 Licencia de controlador de tránsito aéreo — requisitos de conocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-15
10.2.8 Licencia de encargado de operaciones de vuelo/
despachador de vuelo — requisitos de conocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-16
10.2.9 Licencia de operador de estación aeronáutica — requisito de conocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-17
10.3 Anexo 6 — Operación de aeronaves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-18
10.3.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-18
10.3.2 Programas de instrucción del explotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-19
10.3.3 Programas de instrucción del explotador para miembros
de la tripulación de vuelo — Conocimiento y pericia relativos
a la actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-20
10.3.4 Programas de instrucción para miembros de la tripulación
de vuelo — Pericia en actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-21
10.3.5 Programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo — pilotos
Instrucción en gestión de recursos de la tripulación (CRM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-23
10.3.6 Programas de instrucción para los miembros de la tripulación
de vuelo — pilotos. Instrucción de vuelo orientada a la línea aérea (LOFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-28
Uso de la automatización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-29
10.3.8 Programas de instrucción para miembros de la tripulación de cabina
— conocimiento de la actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-31
10.3.9 Encargado de operaciones de vuelo/despachador de vuelo — Conocimiento
y habilidades relacionados con la actuación humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-33
10.3.10 Documentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-35
10.3.11 Manual de operaciones de la aeronave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-37
10.3.12 Listas de verificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-38
10.3.13 Programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-39
10.4 Anexos 6 y 8 — Aeronavegabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-42
10.4.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-42
10.4.2 Programa de mantenimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-42
10.4.3 Manuales de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-43
10.4.4 Programas de instrucción en mantenimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-45
10.5 Anexo 11 — Servicios de tránsito aéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-47
10.6 Anexo 13 — Investigación de accidentes e incidentes de aviación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-47
10.7 Anexo 14 — Aeródromos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-47
______________________
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
1.1 ANTECEDENTES DEL PROGRAMA UNIVERSAL OACI DE AUDITORÍA

DE LA VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
1.1.1 El transporte aéreo sigue siendo el medio de transporte más seguro. No obstante, después de años de
considerables disminuciones, las tendencias en la proporción de accidentes han mostrado signos de estancamiento. A
menos que se adopten medidas apropiadas para reducir la proporción de accidentes, el crecimiento mundial previsto
del tránsito aéreo resultará en más accidentes. El público no se conforma mucho con la “estabilidad de la proporción de
accidentes”. Todo accidente, independientemente de donde ocurra, tiene ahora consecuencias que van mucho más allá
de las comunidades locales y nacionales en virtud de la cobertura noticiosa en tiempo real proporcionada por los
medios electrónicos.
1.1.2 La mundialización, la privatización de los servicios gubernamentales, la liberalización de la reglamentación

económica, el aumento de los controles ambientales y el surgimiento de nuevas tecnologías tienen considerables
consecuencias para la seguridad operacional y la seguridad de la aviación. Fundamentalmente, los gobiernos no
pueden apartarse de la responsabilidad de asegurar el nivel óptimo de seguridad operacional, protección y eficiencia de
la aviación civil a nivel internacional. Al mismo tiempo, para tratar estos aspectos eficazmente se necesitará un nivel de
cooperación sin precedentes entre los Estados y un correspondiente nivel de coordinación mundial. La OACI opina que
un programa universal e internacional de vigilancia eficaz de la seguridad operacional resulta fundamental para
preservar los niveles deseados de seguridad operacional en la aviación civil.
1.1.3 En 1992 la Asamblea de la OACI adoptó una Resolución (A29-13) en la que reafirmó las
responsabilidades y obligaciones de los Estados contratantes por lo que respecta a la vigilancia de la seguridad
operacional. Se instó a los Estados a examinar su legislación nacional por la que se llevan a la práctica dichas
obligaciones y a examinar sus procedimientos de vigilancia en la seguridad operacional con objeto de garantizar su
cumplimiento efectivo. En junio de 1995, el Consejo de la OACI aprobó el establecimiento de un programa voluntario de
evaluación de la vigilancia de la seguridad operacional. Posteriormente, el 31º período de sesiones de la Asamblea dio
su apoyo al programa y a un mecanismo correspondiente para las contribuciones de índole financiera y técnica.
1.1.4 Durante los dos primeros años de funcionamiento, el programa detectó numerosas deficiencias en cuanto
al establecimiento, por parte de los Estados contratantes, de programas eficaces de vigilancia de la seguridad
operacional. Debido al número de accidentes mortales del transporte aéreo en todo el mundo, se consideró necesario
aplicar un enfoque más agresivo de las auditorías de los sistemas de vigilancia de la seguridad operacional.
1.1.5 En 1997, se convocó a una Conferencia de Directores Generales de Aviación Civil (DGAC) para elaborar
una nueva estrategia a efectos de mejorar la vigilancia de la seguridad operacional. En esta conferencia, la OACI
presentó su visión de la vigilancia de la seguridad operacional como un programa uniforme y normalizado
internacionalmente dirigido a asegurar la adecuación de la vigilancia de la aviación civil en cada Estado. Esta visión se
basó en el concepto de un programa de vigilancia de la seguridad operacional adecuadamente implantado y
armonizado y, cuando correspondiera, adecuadamente regionalizado y orientado a la acción, apoyado por auditorías de
la seguridad operacional en los Estados. La conferencia DGAC elaboró 38 recomendaciones, siendo la más importante
que se introdujeran auditorías regulares, obligatorias, sistemáticas y armonizadas de la seguridad operacional, para
todos los Estados contratantes y dirigidas por la OACI. Posteriormente, en 1998, el 32º período de sesiones de la
Asamblea aprobó el establecimiento del Programa Universal OACI de auditoría de la vigilancia de la seguridad
operacional.
1-1
1-2 Directrices sobre factores humanos en las auditorías de la seguridad operacional
1.1.6 El Programa Universal OACI de auditoria de la vigilancia de la seguridad operacional sería

considerablemente diferente tanto en su filosofía como su objetivo del programa voluntario de evaluación de la
vigilancia de la seguridad operacional establecido y gestionado desde marzo de 1996. Si bien el objetivo del programa
voluntario también se concentraba en ayudar a los Estados contratantes mediante la identificación de los problemas
experimentados, tenía carácter estrictamente confidencial. Salvo por las diferencias respecto de las normas de la OACI
establecidas en los Anexos y en el Convenio de Chicago, la información recogida durante el programa de evaluación se
compartía solamente entre el Estado evaluado y la OACI. Aunque obligados por un Memorando de acuerdo a presentar
un plan de acción correctiva basado en las recomendaciones formuladas por los equipos de evaluación de la OACI,
cerca del 50% de los Estados evaluados en el marco del programa voluntario no lo hicieron. La OACI no tenía recursos
para instar a los Estados a que aplicaran las recomendaciones. El acuerdo de confidencialidad que sirvió como
incentivo principal para que los Estados invitaran a la OACI a evaluar su sistema de aviación civil impedía a la OACI
expresar sus preocupaciones, en caso de haberlas, en términos específicos. Los informes resumidos publicados no
proporcionaban información sobre la situación de la seguridad operacional en el Estado.
1.1.7 Los objetivos principales del nuevo programa de auditorías obligatorias, se definieron claramente en 1999
como sigue:
• determinar el grado de conformidad del Estado en la aplicación de las normas de la OACI;
• observar y evaluar la adhesión del Estado a los métodos recomendados, procedimientos conexos,
textos de orientación y prácticas relacionadas con la seguridad operacional adoptados por la OACI;
• determinar la eficacia con la que el Estado aplica un sistema de vigilancia de la seguridad

operacional, mediante el establecimiento de legislación, reglamentos, autoridad de seguridad
operacional e inspecciones, así como de capacidad de auditoría; y
• asesorar a los Estados contratantes (recomendaciones) para que incrementen su capacidad en

materia de vigilancia de la seguridad operacional, según corresponda.
1.1.8 Desde el comienzo, fue intención de la Asamblea que estas auditorías aplicaran los principios de
universalidad, transparencia, oportunidad, coherencia, objetividad, equidad y calidad.
1.1.9 Además, la OACI publicaría y distribuiría un informe resumido de las auditorías conteniendo las
conclusiones, recomendaciones y el plan de medidas correctivas propuesto por el Estado, a efectos de permitir que
otros Estados contratantes se formaran una opinión sobre la situación de la seguridad operacional de la aviación en el
Estado auditado.
1.2 RELACIÓN CON LOS FACTORES HUMANOS
1.2.1 A pesar de su envidiable historial de seguridad operacional, el sistema de la aviación civil internacional
contiene con frecuencia condiciones de inseguridad latentes que pueden facilitar accidentes. Los sistemas de vigilancia
de la seguridad operacional se dirigen a asegurar que existen defensas adecuadas para proteger contra estas
condiciones de inseguridad latentes. Estas defensas comprenden aspectos como legislación, reglamentos,
inspecciones fiables de la seguridad operacional y auditorías para identificar deficiencias sistémicas en materia de
seguridad. De muchas maneras, los accidentes pueden considerarse como la manifestación final de deficiencias en los
sistemas de vigilancia de la seguridad operacional.
1.2.2 El historial de accidentes muestra continuamente que las fallas de actuación humana son causas o
factores contribuyentes de estos accidentes. Efectivamente, en diversas formas los errores humanos son indicación de
fallas del sistema de seguridad operacional. Por consecuencia, un sistema eficaz de vigilancia de la seguridad
operacional debe ser capaz de identificar y corregir todas las deficiencias sistémicas de seguridad operacional —
especialmente las que afectan la actuación humana. Para comprender mejor las capacidades y limitaciones naturales
de la actuación humana, los auditores de la seguridad operacional deben tener firmes conocimientos prácticos de
factores humanos.
Capítulo 1. Introducción 1-3
1.2.3 ¿Qué entendemos por factores humanos? Los factores humanos se refieren a las personas en sus
entornos laborales y a sus relaciones con el equipo, sus procedimientos y el entorno físico. Igualmente importante,
abarcan sus relaciones con otras personas. Los factores humanos involucran la actuación general de los seres
humanos dentro del sistema de aviación. Su estudio procura optimizar la actuación mediante la aplicación sistemática
de ciencias humanas, a menudo integradas en el marco de la ingeniería de sistemas. Sus objetivos gemelos son la
seguridad operacional y la eficacia.
1.2.4 Dada la diversidad de factores que pueden afectar la actuación humana, nos sorprende que el error
humano haya sido reconocido como un factor fundamental en virtualmente todos los accidentes e incidentes de
aviación desde el comienzo de esta actividad. Por consiguiente, la comprensión del contexto para los errores humanos
sigue siendo uno de los principales retos de la aviación. Si pueden comprenderse las razones por las cuales los
humanos cometen errores, pueden elaborarse mejores estrategias para evitarlos, controlarlos y recuperar la seguridad
una vez cometidos. El estudio de los factores humanos es fundamental para comprender el contexto en el cual personal
normal, saludable, calificado, bien equipado y motivado comete errores, algunos de los cuales son fatales.
1.2.5 Tradicionalmente, los errores humanos en la aviación se han relacionado con el personal operacional,
como pilotos, controladores, mecánicos y despachadores. Las opiniones contemporáneas sobre la seguridad
operacional plantean una perspectiva más amplia que se concentra en las deficiencias de seguridad operacional en
todo el sistema aeronáutico, que es terreno fértil para tantos errores que ponen en peligro la vida, en vez de limitar el
análisis a la actuación individual. El sistema de seguridad comprende muchas facetas más allá del puesto de pilotaje,
como la supervisión por la compañía, la instrucción, la fabricación y mantenimiento de equipo, la infraestructura
incluyendo aeropuertos y servicios de tránsito aéreo, la eficacia normativa y la influencia de las asociaciones
profesionales y sindicatos. Tales factores se describen bien en el Manual de instrucción sobre factores humanos
(Doc 9683).
1.2.6 Desde los últimos años de la década de 1980, la OACI ha promovido continuamente el hecho de que los
factores humanos impregnan prácticamente todos los aspectos de la aviación civil. El Grupo de estudio sobre seguridad
de vuelo y factores humanos, de la OACI, se constituyó en 1989 para promover la comprensión de las funciones de los
factores humanos en la seguridad de vuelo. Se incluyen en los diversos Anexos del Convenio de Chicago normas y
métodos recomendados (SARPS) que definen requisitos para considerar los errores humanos tanto a nivel individual
como a nivel del sistema. Toda auditoria completa de la seguridad operacional deberá por consiguiente contemplar el
requisito siempre presente de asegurar que el sistema de aviación civil fomenta un comportamiento humano seguro a
todos los niveles de dicho sistema.
1
1.2.7 En este manual se proporciona un marco para comprender algunos de los principios que rigen el
comportamiento humano por lo que hace a la seguridad de vuelo. Se tratan los factores humanos desde varias
perspectivas:
• los factores humanos que afectan la actuación individual (y del equipo);
• la función de los factores de organización y administración en la creación de un entorno

operacional seguro; y
• la función de los factores culturales en la formación del comportamiento individual y de la

organización.
1.2.8 Muchos de los factores que pueden ser capaces de comprometer la actuación humana citados en este
manual tienen consecuencias que van más allá de la prevención de los accidentes de aviación para quienes realizan
1. Para los fines de este Manual, los principios de factores humanos son los que se aplican al diseño, certificación, instrucción,
operaciones y mantenimiento aeronáuticos y que procuran establecer una interfaz segura entre el componente humano y otros
componentes del sistema, mediante la adecuada consideración de la actuación humana.
tareas de mantenimiento de aeronaves, p. ej., consecuencias en materia de seguridad industrial. No obstante la

importancia de dichos aspectos de seguridad y salud laborales con respecto a la eficacia a largo plazo del sistema
aeronáutico, este manual se concentra solamente en comprender cómo estos factores humanos afectan la seguridad
operacional de la aviación. Además, el manual no se ocupa de los aspectos de actuación humana que se relacionan
más con la eficacia de la aviación que con la seguridad operacional.
1.3 FINALIDAD DE LAS DIRECTRICES SOBRE FACTORES HUMANOS

EN LAS AUDITORÍAS DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
1.3.1 El Manual sobre auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional (Doc 9735) de la OACI proporciona
a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la Organización y a los Estados contratantes
procedimientos normalizados de auditoría para realizar las mismas. El Doc 9735 es el documento oficial de la OACI
para planificar, realizar y notificar auditorías de la vigilancia de la seguridad operacional y auditorías de seguimiento en
los Estados contratantes.
1.3.2 Con respecto a la auditoría de factores relativos a la actuación humana, en este manual se proporciona a
los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional las herramientas siguientes:
• una introducción a los factores humanos para ayudar al auditor a comprender mejor algunos de los
conceptos fundamentales sobre los que se basan los SARPS y prácticas relacionadas con la
seguridad operacional en toda la industria. (A este respecto, este manual es un documento
acompañante del Doc 9683);
• orientación práctica respecto de los medios de cumplimiento de los SARPS relacionados con factores
humanos y prácticas relacionadas con la seguridad operacional en toda la industria;
• texto de orientación específico para los auditores en determinadas áreas especializadas; y
• una introducción a algunos factores humanos que afectan la actuación del auditor, incluyendo
aspectos transculturales.
1.3.3 Actualmente, los SARPS relativos a los factores humanos son relativamente vagos. No obstante, existe
una considerable cantidad de textos de orientación disponibles respecto a los posibles efectos adversos de los factores
humanos en la actuación individual y de equipos. Cada vez más, los sistemas de vigilancia de la seguridad operacional
de los Estados tienen en cuenta estos textos y procuran aplicar las medidas de la industria ampliamente aceptadas que
demuestran ser eficaces en mitigar las consecuencias adversas de estos factores.
1.3.4 Este manual está dirigido a mejorar la calidad de las auditorías de la vigilancia de la seguridad operacional
de la OACI suplementando el Doc 9735. El cumplimiento de los procedimientos y directrices en ambos manuales
permitirá a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional llevar a cabo sus tareas en forma uniforme y
normalizada.
1.3.5 Además, los procedimientos del Doc 9735 corresponden igualmente a la aplicación del presente manual.
A este respecto, no se consideró necesario indicar procedimientos separados sobre factores humanos. En vez de ello,
la auditoría de los factores humanos debería considerarse como parte integral de los procesos generales de auditoría
de la vigilancia de la seguridad operacional.
1.3.6 Este manual se aplica a todas las misiones de auditoría y de auditoría de seguimiento y debe
considerarse conjuntamente con el Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI y los Anexos, manuales y
circulares de la Organización que correspondan.
Capítulo 1. Introducción 1-5
1.3.7 Considerando la diversidad de operaciones abarcada por las auditorías y el amplio espectro de la
actuación humana, no se ha intentado abarcar todas las situaciones posibles. Debe aplicarse buen juicio e iniciativa,
basándose en una sólida comprensión de los principios de factores humanos y en un profundo conocimiento del
contenido de este manual.
1.3.8 Este manual se actualizará con carácter continuo a medida que se obtenga experiencia durante auditorías
de la vigilancia de la seguridad operacional. Se agradecería recibir comentarios, en particular con respecto a su
aplicación, utilidad y alcance, de parte de los miembros de los equipos de auditoría de la vigilancia de la seguridad
operacional y otro personal designado. Estos se tendrán en cuenta en la preparación de enmiendas y ediciones
posteriores. Las sugerencias pueden enviarse a:
Chief, Safety Oversight Audit Section

International Civil Aviation Organization
999 University Street
Montreal, Quebec
Canada, H3C 5H7
1.4 USO DE LAS DIRECTRICES SOBRE FACTORES HUMANOS

EN LAS AUDITORÍAS DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
1.4.1 Este manual comprende tres partes:
• La Parte 1 se expresa en algunos de los principios fundamentales de los factores humanos. Se

proporcionan, en forma condensada, modelos teóricos y marcos aceptados por la OACI para
comprender los factores humanos. Estos principios tienen carácter general y tienen aplicación
independientemente de los antecedentes operacionales del lector. En los Capítulos 2, 3, y 4,
respectivamente, se tratan los factores humanos desde la perspectiva del individuo (y del equipo o
grupo operacional), factores de organización y administración y factores culturales, en particular los
que afectan al funcionamiento de la auditoría de la seguridad operacional. Aunque muchos de los
ejemplos corresponden específicamente a las operaciones de vuelo, los principios se aplican
igualmente a otros sectores de la aviación. En el Capítulo 5 se tratan los factores humanos con
respecto a la forma en que pueden afectar a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional
en el cumplimiento de sus tareas, independientemente de su área de especialización. Esta última
orientación no pretende ser prescriptiva; en vez de ello, se dirige a ayudar a los auditores a
comprender algunas de las dinámicas que podrían comprometer su eficacia en cuanto a auditores. En
algunos capítulos, la información principal se suplementa mediante más información en apéndices de
apoyo. Se proporcionan listas de referencias para quienes deseen avanzar más en determinados
temas.
• La Parte 2 contiene textos de orientación suplementarios para ayudar a los auditores especializados
de la vigilancia de la seguridad operacional en el cumplimiento de sus tareas. Esta información se
relaciona con la experiencia específica y ejemplos de cada especialidad. Se añadirán más capítulos,
a medida que los protocolos de auditoría se amplían a otros Anexos como los de aeródromos,
servicios de tránsito aéreo e investigación de accidentes.
• La Parte 3 contiene orientación específica para ayudar a los auditores de la vigilancia de la seguridad
operacional a verificar la aplicación de los SARPS directamente relacionados con la actuación y las
limitaciones humanas. Se resume la norma o método recomendado, se proporciona información
suplementaria respecto de asuntos conexos a tener en cuenta durante la auditoría y se proporcionan
también instrucciones específicas para los auditores sobre cada SARP.
1.4.2 Este manual contiene un volumen considerable de información y no está concebido para ser leído en
forma lineal desde principio al fin, sino para utilizar como manual de referencia.
1.4.3 La información de antecedentes respecto a los factores humanos y a la vigilancia de la seguridad

operacional debería ayudar a los Estados a establecer y mantener sistemas eficaces de auditoría de la vigilancia de la
seguridad operacional y puede resultar ilustrativa para aquellos cuyas tareas principales no comprendan la preparación
o la realización de auditorías de la seguridad operacional.
REFERENCIAS
OACI, Manual sobre auditoria de la vigilancia de la seguridad operacional, Doc 9735, 2000.
OACI, Manual de instrucción sobre factores humanos, Doc 9683, 1998.
______________________
Capítulo 2
CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE FACTORES HUMANOS
2.1 INTRODUCCIÓN
2.1.1 En una industria de alta tecnología como la aviación, muy a menudo la resolución de problemas se
concentra en los aspectos tecnológicos. Cuando surgen problemas pedimos a los ingenieros que planteen soluciones
técnicas a pesar de que los registros de accidentes muestran reiteradamente que por lo menos tres de cada cuatro
accidentes se deben a errores de actuación cometidos por individuos aparentemente sanos y adecuadamente
certificados. En la prisa por adoptar una nueva tecnología, a menudo no se presta la atención debida a los falibles
mortales que interactúan con la misma y la utilizan.
2.1.2 Los problemas que causan estos accidentes o contribuyen a los mismos pueden localizarse en un diseño
deficiente de equipos o procedimientos o en la incapacitación o instrucciones operacionales inadecuadas. Cualquiera
sea el origen, la comprensión de las capacidades, limitaciones y comportamiento normales del ser humano en el
contexto operacional es fundamental para comprender la seguridad de vuelo. El costo, tanto en términos humanos
como financieros, de una actuación menos que óptima ha pasado a ser tan elevado que ya no es apropiado aplicar un
enfoque improvisado o intuitivo.
2.1.3 Con el fin de reducir la proporción de accidentes, el mundo trata cada vez más de comprender mejor la
función de los aspectos de factores humanos en el origen de los accidentes. Dado el trágico historial de accidentes
provocados casi enteramente por deficiencias en la aplicación del conocimiento sobre factores humanos, la OACI
introdujo un requisito de capacitación en factores humanos entre los requisitos relativos a la instrucción y el
otorgamiento de licencias que figuraban en el Anexo 1 (1989), en la operación de aeronaves en el Anexo 6 (1995), y en
los requisitos de aeronavegabilidad del Anexo 8 (2001). Además, en gran medida mediante su grupo de estudio sobre
seguridad de vuelo y factores humanos, la OACI ha estado intentando aumentar la conciencia sobre factores humanos
en toda la comunidad de la aviación internacional a partir de 1990.
2.1.4 La finalidad de este capítulo es proporcionar a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional un
marco para mejor comprender alguno de los conceptos comunes de factores humanos que comprometen la actuación
humana, prevista o deseada, en el sistema de la aviación civil internacional. Este marco examina los aspectos de
factores humanos desde dos amplias perspectivas: el individuo y el sistema en el cual debe funcionar el mismo.
2.2 EL SIGNIFICADO DE LOS FACTORES HUMANOS
2.2.1 El ser humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero es también la
más vulnerable a influencias que pueden afectar negativamente su comportamiento. Dado que la mayoría de los
accidentes se deben a una actuación humana menos que óptima, ha habido una tendencia a atribuirlos simplemente al
“error humano”. No obstante, la expresión “error humano” no constituye ayuda alguna para la prevención de accidentes,
dado que aunque puede indicar DÓNDE se produce un colapso del sistema, no ofrece ninguna orientación en cuanto a
POR QUÉ ocurre eso. Un error atribuido a los seres humanos en el sistema puede haberse producido por
características del diseño o haber sido alentado por una instrucción inadecuada, procedimientos mal concebidos o por
una concepción o disposición general deficiente de las listas de verificación o de los manuales. Además, la expresión
“error humano” permite encubrir factores subyacentes que deben ponerse en evidencia si se quieren evitar accidentes.
2-1
En realidad, la filosofía contemporánea en materia de seguridad operacional, sostiene que el error humano debería ser
el punto de partida más bien que el punto final en la investigación y la prevención de accidentes. Las auditorías de la
seguridad operacional deben buscar, en última instancia, formas de minimizar o evitar errores humanos de todo tipo
que puedan poner en peligro la seguridad operacional.
2.2.2 La comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la aplicación de dicha

comprensión a los entornos operacionales son el tema fundamental del estudio de los factores humanos. Muchas de las
primeras preocupaciones sobre factores humanos en la aviación se relacionaban con los efectos del ruido, la vibración,
el calor, el frío y las fuerzas de aceleración sobre las personas. Desde los albores de la aviación, se ha desarrollado
progresivamente y refinado la comprensión de los factores humanos. Esta comprensión está apoyada ahora por un
considerable volumen de conocimientos que pueden aplicarse para mejorar la seguridad operacional de la aviación civil
en el presente.
2.2.3 Las primeras actividades en materia de factores humanos demostraron los peligros de ignorar al individuo
como parte del sistema sociotécnico. Los errores humanos inducidos por el sistema, como la lectura errónea de
altímetros o la selección errónea de mandos en el puesto de pilotaje, se han reducido gracias al mejor diseño de la
interfaz entre el piloto y el puesto de pilotaje. En Norteamérica, el estudio de las iniciativas sobre los factores humanos
tendía a basarse en la psicología; en Europa, el término empleado para describir el estudio de los factores humanos ha
sido “ergonomía”, que tradicionalmente se ha inclinado hacia los aspectos biomecánico y biofísico del trabajo.
Actualmente, los términos factores humanos y ergonomía pueden utilizarse indistintamente. Ambos entrañan la
consideración de todos los factores que afectan la actuación humana en el lugar de trabajo.
2.2.4 El registro general de accidentes muestra una gran diversidad de factores que afectan adversamente la
actuación humana en las operaciones de vuelo. Los siguientes ejemplos abarcan frases extraídas de conclusiones
causales en informes de varios accidentes de aviación graves:
• “No se asignaron adecuadamente las tareas y toda la tripulación pasó a preocuparse de una
lamparilla indicadora del tren de aterrizaje”.
• “El comandante — como jefe — no gestionó adecuadamente los recursos de que disponía”.
• “Una ilusión óptica relacionada con el fenómeno de agujero negro … ”
• “La fuerza aplicada por el manipulador de carga para cerrar la puerta, el diseño de la puerta y la
aplicación incompleta de un boletín de servicio … ”
• “Falta de claridad e inadecuación de procedimientos y reglamentos de control de tránsito aéreo …

ausencia de medidas oportunas por el órgano de reglamentación para resolver un problema conocido
en terminología de tránsito aéreo …”
• “Falla de los procedimientos normales de comunicación e interpretación errónea de mensajes

verbales …”
• “Errores de transferencia de información y de ingreso de datos …”
• “Falta de asertividad del copiloto en comunicar sus preocupaciones sobre lecturas erróneas del
empuje de los motores …”
• “Variaciones en la disposición del panel entre las aeronaves …”
• “Excesiva confianza en la automatización …”
• “Los pilotos no habían efectuado el reglaje de los flaps, violando así los procedimientos operacionales
normales …”
Capítulo 2. Conceptos fundamentales sobre factores humanos 2-3
2.2.5 Como puede verse de estos ejemplos, la optimización de la función de las personas en un entorno laboral
complejo y de alta tecnología entraña todos los aspectos de la actuación humana: toma de decisiones y otros procesos
cognitivos; diseño de pantallas y controles y configuración de puesto de pilotaje y cabina; soporte lógico de
comunicaciones y computadoras; mapas y cartas; y documentación como los manuales de operación de la aeronave,
procedimientos operacionales normalizados y listas de verificación. El conocimiento de los factores humanos también
tiene una importante función que desempeñar en la selección, instrucción y verificación del personal así como en la
prevención e investigación de accidentes.
2.2.6 Los factores humanos tienen carácter multidisciplinario. A nivel del individuo, se extrae información de la
psicología para comprender cómo las personas procesan la información y toman decisiones. De la psicología y la
fisiología procede una comprensión de los procesos sensoriales como medios para detectar y transmitir información
sobre el mundo que nos rodea. La antropometría y la biomecánica se utilizan para comprender las medidas y los
movimientos del cuerpo, que resultan esenciales para optimizar el diseño y la configuración de los mandos así como
otras características funcionales del puesto de pilotaje y la cabina. La biología, y su subdisciplina cada vez más
importante la cronobiología, se necesitan para comprender el carácter de los ritmos del cuerpo y del sueño, y sus
consecuencias durante el trabajo en turnos, los vuelos nocturnos y los cambios de zonas horarias. El conocimiento de
los factores humanos se desarrolla constantemente aplicando métodos de investigación científicos. No obstante, los
factores humanos en la seguridad operacional de la aviación se refieren fundamentalmente a la resolución de
problemas prácticos en el mundo real basándose en conclusiones científicas surgidas en la comunidad de investigación.
2.2.7 Una definición de los factores humanos, propuesta por el Profesor Elwyn Edwards, declara que “los
factores humanos tratan de llevar a su óptimo nivel la relación entre las personas y sus actividades, mediante la
aplicación sistemática de las ciencias humanas, integrada dentro del marco de la ingeniería de sistemas”. El Profesor
Edwards puntualiza además que “actividades” indica un interés en las comunicaciones entre individuos y en el
comportamiento de individuos y grupos. Más recientemente se ha ampliado, incluyéndose ahora la interacción entre las
personas y grupos y la organización a la que pertenecen y a las interacciones entre las organizaciones que constituyen
el sistema aeronáutico.
2.2.8 Las ciencias humanas estudian la estructura y el carácter de los seres humanos, sus capacidades y
limitaciones, y sus comportamientos tanto a nivel individual como en grupo. Esta noción de comportamiento en grupo se
amplía para incluir las muchas facetas de la cultura.
2.2.9 Gran parte de la primera literatura sobre factores humanos en la aviación se basaba en la experiencia en
el puesto de pilotaje; es decir, se concentraba en hacer más segura la actuación de la tripulación de vuelo. Actualmente,
cualquier consideración global de los factores humanos en la aviación debe incluir la actuación de todos los
trabajadores que integran el sistema de aviación, incluyendo técnicos de mantenimiento de aeronaves, controladores
de tránsito aéreo, despachadores de vuelo, etc.
2.3 UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS FACTORES HUMANOS
2.3.1 Dado su carácter multifacético, resulta útil emplear un modelo como ayuda para la comprensión de los
1
factores humanos. El modelo SHEL utiliza bloques para representar los diferentes elementos componentes de los
factores humanos. Su nombre se deriva de las letras iniciales de sus cuatro componentes en inglés: Liveware
(elemento humano), Hardware (soporte físico-máquina), Software (soporte lógico-procedimientos, símbolos, etc.), y
Environment (entorno-la situación en la cual debe funcionar el resto del sistema L-H-S). Constituye una derivación del
sistema tradicional “humano-máquina-entorno”. El modelo SHEL hace hincapié en el ser humano y en las interfaces del
humano con los otros componentes del sistema aeronáutico. En la Figura 2-1 se muestra una representación gráfica del
modelo SHEL que ilustra la necesidad de hacer corresponder las interfaces entre los diversos componentes.
1. El concepto SHELL fue concebido inicialmente por el Profesor Elwyn Edwards en 1972, y un diagrama modificado ilustra el
modelo formulado por Frank Hawkins en 1975.
"# Software = Soporte

lógico
# Hardware = Soporte
físico
" ! !# Environment =
Entorno
# Liveware = Elemento
humano
Figura 2-1. Modelo SHEL
Elemento humano
2.3.2 En el centro del modelo SHEL se encuentra una persona, el componente más crítico y más flexible del
sistema al cual deben ajustarse cuidadosamente los otros componentes del mismo si se quieren evitar tensiones en el
sistema y su eventual ruptura. A fin de lograr esta correspondencia, es indispensable comprender las características de
este componente central. Las personas están sujetas a considerables variaciones en su actuación y sufren muchas
limitaciones, la mayoría de las cuales son actualmente previsibles en términos generales. Algunos de los factores más
importantes que afectan la actuación de los individuos son los siguientes:
a) Factores físicos que incluyen las capacidades físicas en la medida que se relacionan con la
ejecución de las tareas requeridas, como fuerza, altura, alcance, visión y audición. Las decisiones de
diseño deben ajustarse a las diferencias físicas humanas normales, tanto en términos de la
concepción del lugar de trabajo físico como de las tareas que han de realizarse. Esto exige también el
reconocimiento de las tolerancias individuales con respecto a las diferencias de calor, presión, luz,
ruido, vibración, hora del día, etc.
b) Factores psicológicos que incluyen los factores que afectan a los procesos físicos internos. Estos
se relacionan a menudo con los factores físicos. Por ejemplo, en los primeros días de la aviación,
estos factores eran la preocupación principal de los análisis de factores humanos en un intento de
preparar a los humanos para volar en un entorno hostil de altitudes elevadas. Existen varios factores
fisiológicos que pueden influir la actuación física, como la disponibilidad de oxígeno, la salud y la
adecuación física generales, la nutrición, la enfermedad o el malestar, el consumo de tabaco, drogas
o alcohol, el estrés personal, la fatiga o el embarazo.
c) Factores psicológicos que incluyen a los factores que afectan la preparación psicológica para
enfrentar todas las circunstancias que puedan ocurrir durante un vuelo, por ejemplo, la idoneidad de
la instrucción, el conocimiento y la experiencia, las ilusiones visuales o vestibulares y la carga de
trabajo. La adecuación psicológica del individuo para la tarea comprende la motivación, su actitud
respecto del comportamiento arriesgado, la confianza, el estrés, etc., cada uno de los cuales pueden
influir en la eficacia del juicio, las comunicaciones y la toma de decisiones así como la capacidad de
enfrentar emergencias. Existen diferencias en las tolerancias con respecto a factores psicológicos
como el aburrimiento, el estrés y la ambigüedad.
d) Factores psicosociales que incluyen todos los factores externos del sistema social del individuo,
tanto en su entorno laboral como fuera del mismo, que inducen presiones adicionales, tales como
discusiones con un supervisor, disputas entre trabajadores y administradores, un fallecimiento en la
familia o problemas financieros personales y tensiones domésticas de otros tipos. Estos factores
psicosociales pueden influir en el enfoque personal de la situación laboral y en la propia capacidad de
manejar su estrés y sucesos imprevistos.
2.3.3 Estos son los tipos de factores que crean el contexto operacional en el cual el personal normal, sano,
calificado y experimentado puede funcionar a un nivel inferior al previsto. El Apéndice 1 de este capítulo proporciona
detalles de algunos de los factores específicos que afectan la actuación humana a nivel individual, incluyendo factores
interpersonales y otros elementos del lugar de trabajo.
2.3.4 Los diversos bloques del modelo SHEL se ilustran con superficies irregulares. En otras palabras, las
personas no interactúan perfectamente con los diversos componentes del mundo en el que trabajan. Para evitar
tensiones que puedan comprometer la actuación humana, deben comprenderse los efectos de las irregularidades en
las interfaces entre los diversos bloques SHEL y el bloque central de elemento humano.
Elemento humano-soporte físico (L-H)
2.3.5 La interfaz entre el ser humano y la máquina es la que más corrientemente se considera cuando se habla
de factores humanos. Ella determina la forma en que el ser humano interactúa con el entorno laboral físico, por ejemplo,
si el diseño de los asientos se ajusta a las características del cuerpo humano sentado, si las pantallas se ajustan a las
características sensoriales y de procesamiento de información del usuario, o si los controles están dotados de
movimiento, codificación y ubicación apropiados. Lamentablemente, la tendencia humana natural a adaptarse a los
desajustes de L-H encubrirá deficiencias graves que sólo se harán evidentes después de un incidente, como las
experimentadas después de la introducción de puestos de pilotaje de alta tecnología.
Elemento humano-soporte lógico (L-S)
2.3.6 Esta interfaz representa la relación entre el individuo y todos los sistemas de apoyo que se encuentran en
el lugar de trabajo como los reglamentos, manuales, listas de verificación, publicaciones, procedimientos operacionales
normalizados y soporte lógico de computadora. Comprende también aspectos de “facilidad para el usuario” como la
adecuación, exactitud, formato y presentación, vocabulario, claridad y simbología. Cada vez más, la automatización del
puesto de pilotaje altera las características de las tareas de la tripulación. La carga de trabajo puede haber aumentado
en tal magnitud durante algunas fases del vuelo que las actitudes de los miembros de la tripulación con respecto a los
demás también puede haberse afectado (es decir, la interfaz L-L).
Elemento humano-elemento humano (L-L)
2.3.7 Esta interfaz constituye la relación entre el individuo y las otras personas en el lugar de trabajo. El
personal operacional funciona como grupos y las influencias de grupo ejercen una función importante en la
determinación del comportamiento y el desempeño. Esta interfaz se ocupa del liderazgo, la cooperación de la
tripulación, el trabajo en equipo y las interacciones de personalidades. El surgimiento de la Gestión de recursos de
tripulación (CRM) resultó en una considerable concentración en esta interfaz, específicamente en cuanto al trabajo en
equipo, y la gestión de los errores humanos normales. La instrucción y la verificación de la idoneidad de las
tripulaciones de vuelo se han realizado tradicionalmente en forma individual. Si cada miembro del equipo era idóneo, se
suponía que el grupo constituido por estas personas también era idóneo y eficiente. Sin embargo, no siempre es así. La
interfaz va mucho más allá de las relaciones entre la tripulación en el puesto de pilotaje. Las relaciones entre el
personal y la administración también corresponden al ámbito de esta interfaz, así como la cultura empresarial, el clima
empresarial y las presiones de funcionamiento de la compañía, que pueden afectar considerablemente la actuación
humana.
Elemento humano-entorno (L-E)
2.3.8 Esta interfaz comprende la relación entre el individuo y los entornos tanto interno como externo. El entorno
interno del lugar de trabajo comprende factores ambientales como la temperatura, la luz ambiente, el ruido, la vibración
y la calidad del aire. El entorno externo (para los pilotos) comprende aspectos como la visibilidad, la turbulencia, el
terreno y las ilusiones. Cada vez más, el entorno laboral para las tripulaciones de vuelo comprende perturbaciones de
los ritmos biológicos normales como la interrupción de las pautas de sueño. Dado que el sistema aeronáutico funciona
dentro de un contexto de amplias limitaciones políticas y económicas, que a su vez afectan el entorno empresarial
general, factores como la adecuación de las instalaciones físicas y la infraestructura de apoyo, la situación financiera
local y la eficacia normativa se incluyen en esta interfaz. Si bien el entorno laboral inmediato de la tripulación puede
crear presiones para tomar atajos, el apoyo infraestructural inadecuado también puede poner en peligro la calidad de
las decisiones adoptadas por la tripulación.
2.4 ERROR HUMANO
2.4.1 El error humano se cita como factor causal o contribuyente de la mayoría de los incidentes o accidentes
de aviación. Con demasiada frecuencia, estos errores son cometidos por personal normal, saludable, calificado,
experimentado y bien equipado. En realidad, cuando examinamos el error humano resulta claro que todos cometemos
errores. Los errores no son resultado de un tipo de comportamiento aberrante sino que constituyen productos naturales
secundarios de prácticamente todas las actividades humanas. La comprensión de cómo las personas “normales”
cometen errores es un elemento importante del estudio de los factores humanos en la aviación. En otras palabras, para
mejorar la seguridad operacional de la aviación, debemos desarrollar una comprensión de los contextos operacionales
que facilitan los errores.
2.4.2 Los errores pueden ser consecuencia de un comportamiento intencional o no intencional y pueden
subdividirse a su vez en deslices, lapsos y equivocaciones/faltas, dependiendo del grado de intencionalidad que los
preceda.
• Los deslices o desaciertos son acciones no intencionales resultantes de una falta de atención
apropiada provocada por distracciones, secuencias mal ordenadas o acciones mal coordinadas
(p. ej., el piloto conocía la frecuencia correcta pero ingresó otra por error).
• Los lapsus son acciones no intencionales provocadas por una falla de memoria debida al olvido de
una intención, la pérdida de un lugar o la omisión de aspectos previstos (p. ej., el piloto sabía que se
necesitaba una declaración de altitud, pero sencillamente olvidó hacerla).
• Las equivocaciones/faltas son acciones intencionales resultantes de errores de planificación sin una
decisión deliberada de contravenir reglas o procedimientos establecidos (p. ej., el piloto al mando
decide volar a un aeródromo de alternativa que tiene un pronóstico meteorológico aceptable pero que
también tiene equipo terrestre de apoyo inadecuado para ese tipo de aeronave). Las equivocaciones
se basan en la aplicación de “reglas” que extraemos de nuestra experiencia. Pueden resultar de la
aplicación de una regla que es mala para una determinada situación o de la mala aplicación de una
regla que sería buena.
2.4.3 Los deslices y los lapsus son esencialmente respuestas condicionadas o automáticas, con poca o ninguna
decisión consciente involucrada. Por otra parte, las faltas y equivocaciones entrañan decisiones y evaluaciones
deliberadas basadas en conocimiento, experiencia y modelos mentales que han funcionado bien en el pasado.
2.4.4 Las violaciones o transgresiones se relacionan con las equivocaciones/faltas. Aunque los deslices, los
lapsos y las equivocaciones pueden llevar a transgresiones técnicas de los reglamentos aeronáuticos de los
procedimientos operacionales de una compañía, se consideran como errores debido a que no se basan en una decisión
deliberada de contravenir las reglas establecidas. No obstante, las violaciones/transgresiones no son errores. Al igual
que las faltas, las violaciones entrañan fallas de planificación intencionales, basadas a menudo en el conocimiento y en
los modelos mentales adquiridos a través de la experiencia diaria, pero también entrañan una decisión deliberada de
contravenir reglas o procedimientos establecidos (p. ej., el piloto decide descender por debajo de los mínimos de
aproximación prescritos o el controlador reduce la separación entre aeronaves por debajo de la norma).
2
2.4.5 A continuación se presenta un análisis refinado de los errores humanos más orientado a las operaciones:
• Error de procedimiento. Es un error no intencional que comprende deslices, lapsos o faltas en la

ejecución de los reglamentos aeronáuticos o procedimientos de una compañía. La intención es
correcta pero la ejecución es defectuosa. También incluye errores en que la tripulación de vuelo (o los
técnicos de mantenimiento de aeronaves o el controlador de tránsito aéreo) olvidó hacer algo. Se
necesitan procedimientos escritos y declaración de intenciones de la tripulación para los errores de
procedimiento.
• Error de comunicación. Se trata de un error no intencional que constituye una comunicación

errónea, un error de interpretación o una falta de comunicación de la información pertinente dentro de
la tripulación de vuelo o entre ésta y un agente externo (p. ej., el ATC o el personal de operaciones de
tierra).
• Error de aptitud. Se trata de un error no intencional que indica una falta de conocimientos o de
pericia física.
• Error operacional en la decisión. Es un error no intencional en la toma de decisiones que no está

dirigida específicamente por la reglamentación aeronáutica o por los procedimientos de
funcionamiento de la compañía, y que compromete innecesariamente la seguridad operacional (p. ej.,
la decisión de una tripulación de volar a través de una cizalladura del viento conocida en una
aproximación).
• Error intencional de incumplimiento. Constituye una desviación voluntaria con respecto al

reglamento aeronáutico o a los procedimientos del explotador. Si la tripulación está sometida a una
pesada carga de trabajo o comete el error sólo una vez, probablemente se trate de un error de
procedimiento. No obstante, si la tripulación comete el mismo error reiteradamente, o es un error de
complacencia, entonces se trata de un incumplimiento intencional (es decir una violación o
transgresión).
Condiciones que producen errores
2.4.6 En el modelo SHEL, las superficies irregulares de los diversos bloques del modelo indican los ajustes
imperfectos entre los humanos y otros elementos del modelo. Así pues, en cada interfaz del modelo SHEL existe la
posibilidad de iniciar o exacerbar errores. Por ejemplo:
• En la interfaz elemento humano-soporte físico, las perillas y palancas inadecuadamente ubicadas o

sin la codificación correcta pueden crear confusión, conduciendo a deslices.
• En la interfaz elemento humano-soporte lógico, pueden ocurrir demoras y errores al buscar

información vital a partir de documentos y cartas confusos, equívocos o excesivamente abigarrados,
conduciendo a deslices y equivocaciones.
2. Estas definiciones se basan en el programa de auditoria de la seguridad de las operaciones de ruta (LOSA) llevado a cabo por el
Dr. Robert Helmreich de la Universidad de Texas.
• En la interfaz elemento humano-entorno, los factores ambientales o perturbaciones de los ritmos

biológicos pueden afectar la concentración, la capacidad de razonar o comunicarse y quizás la actitud
con respecto a otros miembros de la tripulación y al propio vuelo, factores que podrían facilitar
deslices, lapsos o equivocaciones.
• Una interfaz elemento humano-elemento humano deficiente puede reducir la eficacia operacional y
provocar mal entendidos conduciendo a deslices, lapsos y equivocaciones (p. ej., una transferencia
de información inadecuada que frecuentemente se cita como causa en los informes de accidentes).
2.4.7 Por su propio carácter la aviación trasciende las fronteras nacionales, incluyendo las culturas
comprendidas en las mismas. También trasciende las culturas empresariales de diversas compañías y órganos de
explotación, así como las culturas profesionales de diferentes grupos de empleado de aviación. A medida que las
personas interactúan, las diferencias culturales en la interfaz elemento humano-elemento humano pueden crear
posibilidades de mal entendidos, fallas de comunicaciones y otras formas de error. En verdad, como se analizará en el
Capítulo 4, estas diferencias culturales pueden también afectar la forma en que los individuos interactúan con el soporte
físico, el soporte lógico, y, quizás, el entorno de operación o administrativo.
Condiciones que producen violaciones/transgresiones
2.4.8 Las condiciones que producen violaciones o transgresiones no se comprenden también como los factores
que producen errores. A continuación se indican algunos ejemplos de condiciones que producen violaciones:
• objetivos conflictivos (p. ej., servicio a tiempo o conservación de combustible a expensas de la

seguridad operacional);
• presiones de trabajo de la compañía (p. ej., “si no puede hacer la tarea, contrataré a alguien que
pueda”);
• presiones autoinducidas y de colegas (p. ej., “el comandante anterior lo hizo bien, entonces también
puedo yo”);
• conflictos entre trabajadores y la administración;
• supervisión y verificación deficientes;
• normas inapropiadas (p. ej., aceptación de prácticas no seguras por parte de los colegas);
• percepción errónea de los riesgos;
• indiferencia administrativa percibida (p. ej., entendimiento tácito de que resulta aceptable soslayar las
reglas);
• creer que “a mí no pueden sucederme accidentes”;
• reglas poco claras o carentes de sentido;
• cultura de “puedo hacerlo” que requiere soslayar las reglas.
Control del error humano
2.4.9 Como ya se señaló, los errores son normales y ocurren en casi todas las tareas humanas.
Afortunadamente, pocos errores conducen a consecuencias adversas. Normalmente, los errores se identifican y
corrigen antes de que produzcan resultados no deseados. En la medida en que los errores son normales en el
comportamiento humano, la eliminación total del error humano no sería un objetivo realista. Entonces el reto no
consiste solamente en evitar errores sino en aprender a gestionar en condiciones de seguridad los errores que ocurran.
2.4.10 El control del error humano requiere dos enfoques diferentes. El primer enfoque consiste en minimizar la
probabilidad de que surjan errores asegurando elevados niveles de competencia, diseñando controles que se adapten a
las características humanas, proporcionando listas de verificación, procedimientos manuales, mapas, cartas y SOP
adecuados y reduciendo el ruido, la vibración y la temperatura extremos así como otras condiciones tensionantes, etc.
Los programas de instrucción dirigidos a aumentar la cooperación y comunicación entre los miembros de la tripulación
también reducirán la probabilidad de errores. El segundo enfoque consiste en reducir las consecuencias de cualquier
error mediante una vigilancia horizontal y la cooperación de la tripulación. El diseño de equipo que haga reversibles los
errores y equipo que vigile o complemente y apoye la actuación humana también contribuye a limitar los errores y sus
consecuencias.
2.4.11 A continuación se analizan brevemente tres estrategias para la prevención de errores, que constituye
realmente una forma de mitigación de riesgos. Estas estrategias se aplican a las operaciones de vuelo, control de
tránsito aéreo y mantenimiento de aeronaves.
a) Reducción de errores. Estas estrategias se dirigen a intervenir directamente en la fuente del propio
error, reduciendo o eliminando los factores que contribuyen al mismo. Procuran mejorar la fiabilidad
de las tareas eliminando cualquier condición adversa que pueda aumentar el riesgo de error y son las
estrategias más comúnmente utilizadas. Las estrategias de reducción de errores comprenden mejorar
el acceso a una parte o pieza para mantenimiento, mejorar la iluminación bajo la cual se ha de
realizar la tarea y proporcionar mejor instrucción.
b) Captación de errores. Esta estrategia supone que el error ya se ha cometido. La intención es

“captar” el error antes de que se sientan las consecuencias adversas del mismo. La captación de
errores difiere de la reducción de errores en que no sirve directamente para reducir o eliminar el error.
Las estrategias de captación de errores comprenden la inspección, verificación o ensayos después de
realizada la tarea; por ejemplo, verificar una lista de verificación. Cabe señalar que las personas
pueden ser menos vigilantes cuando saben que hay una defensa adicional que pueda captar sus
errores.
c) Tolerancia al error. Esta estrategia se refiere a la capacidad de un sistema para aceptar un error sin
consecuencias graves. Por ejemplo, como estrategia para prevenir la pérdida de ambos motores en
aeronaves bimotoras que realizan vuelos de largas distancias, la autoridad de reglamentación podría
prohibir que se lleve a cabo la misma tarea de mantenimiento en ambos motores antes de un vuelo.
Otros ejemplos de medidas para aumentar la tolerancia al error son la incorporación de sistemas
hidráulicos o eléctricos múltiples en las aeronaves y un programa de inspección estructural que
permita múltiples oportunidades de detectar una fisura de fatiga antes de que alcance una longitud
crítica.
3
2.4.12 En la Figura 2-2 se muestra un método para considerar la gestión de errores de tripulación, elaborado por
el Dr. Robert Helmreich. El modelo se inicia cuando se comete un error. Estos errores se describen como de
procedimiento, de comunicación o de aptitud, un error operacional en la decisión o incluso una violación deliberada de
reglamentos aeronáuticos o procedimientos del explotador. La respuesta al error puede ser atraparlo (es decir
contenerlo corrigiéndolo), exacerbarlo, o, en forma intencional o no intencional, no responder al mismo. El resultado de
esta respuesta inicial puede no tener consecuencias, puede crear o perpetuar una condición insegura o no deseada, o
puede conducir a un error adicional, si la condición insegura o indeseable persiste, la tripulación puede todavía adoptar
medidas para mitigar la situación (mediante su reducción o eliminación), puede adoptar medidas que exacerben sus
3. Este modelo es parte integral del programa de auditoria de la seguridad de las operaciones de ruta (LOSA) que lleva a cabo el
Dr. Robert Helmreich de la Universidad de Texas.
consecuencias o puede seguir sin responder al error. Los resultados posibles son que se logra con éxito la
recuperación respecto del error, que la condición de inseguridad persista y conduzca a un incidente o un accidente o
que se cometan otros errores reiniciando el ciclo de gestión de errores. Varias líneas aéreas están realizando
incomiables progresos en la implantación de estrategias de gestión de errores que han reducido considerablemente los
errores humanos (y las violaciones) en ámbitos tales como las aproximaciones apresuradas o no estabilizadas y el uso
incorrecto de listas de verificación. La reducción de la frecuencia y las consecuencias de los errores humanos
proporciona un enorme potencial para mejorar la seguridad de la aviación.
2.5 RESUMEN
2.5.1 En este capítulo se han descrito brevemente el carácter multifacético y ubicuo de los aspectos de factores
humanos en la seguridad operacional de la aviación. En el Apéndice 1 de este capítulo se presentan varios de los
factores que afectan la actuación individual. Para ayudar a comprender las interacciones complejas de los factores
humanos, se analizó el modelo SHEL. Este modelo proporciona un marco sistemático para que el auditor de seguridad
operacional investigue la presencia de condiciones que producen errores y la existencia de condiciones que producen
violaciones dentro del sistema aeronáutico. Dado que los errores humanos se citan con tanta frecuencia como causas o
factores contribuyentes de accidentes e incidentes de aviación, se proporcionaron diferentes formas de considerar el
error humano. El error humano es parte normal de todas las actividades humanas. Por consiguiente, su eliminación
completa no es un objetivo realista. No obstante, se presentó un modelo que resulta útil para que el auditor de la
seguridad operacional evalúe cómo controlar y gestionar errores humanos.
• De procedimiento
• De comunicación
Tipos de error • De aptitud
• De decisión operacional
• De incumplimiento intencional
• Atrapar
Respuestas al error • Exacerbar
• No responder
Resultados Inconsecuentes Error adicional

Estado no deseado
del error
• Mitigar
Respuestas al Estado
• Exacerbar
no deseado
• No responder
Resultados
de Estado Recuperación Final del Estado Error adicional
no deseado incidente/accidente
Figura 2-2. Modelo de gestión de errores de tripulación

2.5.2 En la aviación, el historial de accidentes ha llevado con frecuencia a examinar la actuación de la

tripulación. Si la interfaz entre los miembros de la tripulación es débil, por cualquier razón que fuere, resultarán errores
en la comunicación y la toma de decisiones. En el Apéndice 2 de este capítulo se trata la Gestión de recursos de
tripulación (CRM) y la Instrucción de vuelo orientada a la línea aérea (LOFT), dos procesos para mejorar la actuación
de las tripulaciones. Cabe señalar que las lecciones obtenidas con CRM se están adaptando ampliamente a
aplicaciones más generales (p. ej., Gestión de recursos de mantenimiento y Gestión de recursos de equipo para
controladores de tránsito aéreo). En el curso de sus tareas, los auditores de seguridad operacional encontrarán sin
duda muchas condiciones no seguras. El reto a este respecto será convencer a los Estados contratantes cómo estas
condiciones no seguras podrían facilitar los errores humanos (y violaciones) y ayudar a los Estados a encontrar formas
de controlar mejor los seres humanos mediante la reducción o eliminación de las condiciones que producen errores (y
las que producen violaciones). En el Capítulo 10 del presente manual se proporciona más información y orientación
para los auditores de seguridad operacional con respecto a la auditoría de los SARPS sobre factores humanos.
REFERENCIAS
Daniel J. Garland, John A. Wise and V. David Hopkin (eds), Handbook of Aviation Human Factors, Lawrence Earlbaum
Associates, Londres, 1999.
L.G. Lautman and P. Gallimore, Control of Crew-caused Accidents, Flight Safety Foundation, Flight Safety Digest,
octubre de 1989.
James Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990.
Earl L. Wiener and David C. Nagel, Human Factors in Aviation, Academic Press, 1988.
E. L. Wiener, B.G. Kanki and R. L. Helmreich (eds), Cockpit Resource Management, Academic Press, 1993.
— — — — — — — — —
Apéndice 1 del Capítulo 2
FACTORES QUE AFECTAN LA ACTUACIÓN HUMANA
1. En el Capítulo 2 se proporcionó un marco conceptual para comprender la forma en que los seres
humanos interactúan con diversos elementos de su entorno laboral. El presente apéndice comprende un breve análisis
de algunos de los factores más comunes que afectan la actuación humana. Estos factores crean el contexto
operacional en el que personal normal, saludable, calificado, experimentado y bien motivado puede cometer errores (y
a veces violaciones).
2. Estos factores se agrupan a grandes rasgos como sigue: los que surgen esencialmente del individuo, los
que afectan las interacciones del individuo con otros y los relativos al lugar de trabajo, todos los cuales pueden afectar
la actuación humana en el contexto aeronáutico.
Características individuales y actuación
3. Las personas no son todas iguales en cuanto a capacidad y actuación. Hay enormes diferencias en la
actuación individual en condiciones de trabajo similares. Estas diferencias pueden verse comparando la actuación del
individuo con la de otros y comparando la actuación de los individuos en momentos distintos. A continuación se
presentan algunos ejemplos.
Antropometría
4. Características físicas como la altura y el peso, el alcance y la fuerza así como la precisión visual y
auditiva pueden limitar la actuación. Afortunadamente, estas características permanecen relativamente estáticas con el
tiempo y los individuos aprenden a manejar las condiciones físicas de las que están dotados. Además, hay reglas y
normas aceptadas internacionalmente que pueden aplicarse en el diseño de puestos de trabajo, en la selección del
personal y durante exámenes físicos regulares.
Salud y actuación
5. Ciertas condiciones patológicas como malestares gastrointestinales, ataques cardiacos, han causado
repentinamente la incapacitación de pilotos y en algunos raros casos han contribuido a provocar accidentes. Aunque la
incapacitación total suele ser detectada rápidamente por otros miembros de la tripulación, una disminución de la
capacidad o incapacitación parcial (producida por la fatiga, el estrés, el sueño, trastorno de los ritmos corporales o
medicamentos) ciertas dolencias menores puedan pasar inadvertidas, aun para la propia persona afectada.
6. La aptitud física puede tener una relación directa con la actuación y la salud. Un mejor estado físico
reduce la tensión y la ansiedad y aumenta la autoestima. También tiene efectos favorables en las emociones, lo cual
afecta la motivación, y se cree que aumenta la resistencia a la fatiga. Entre los factores que ejercen influencia sobre la
aptitud psicofísica cabe señalar la dieta, el ejercicio, los niveles de estrés y el consumo de tabaco, alcohol o drogas.
Acostumbramiento
7. Gran parte del comportamiento humano es de carácter automático. No pensamos sobre esto porque
hemos aprendido respuestas específicas a situaciones particulares. Algunas de estas respuestas tienen carácter
cultural, por ejemplo, conducir por el lado derecho o el lado izquierdo del camino. Otras respuestas son producto del
hábito por el cual nos adaptamos a situaciones particulares y después de un tiempo ni siquiera somos conscientes de
las mismas, como el uso de un anillo matrimonial. El acostumbramiento es un mecanismo útil para tratar eficazmente
con situaciones repetitivas y cotidianas. No obstante, en condiciones de estrés podemos pasar a una pauta de
comportamiento formalmente correcta que crea la posibilidad de errores. El acostumbramiento también puede hacer
que ignoremos indicadores de posibles peligros.
Detección y percepción
8. La investigación ha demostrado que hay umbrales cuantificables para detectar estímulos particulares con
nuestros cinco sentidos y cuántos niveles distintos de un estímulo particular los seres humanos normales pueden
distinguir en forma coherente. Aunque nuestros ojos u oídos son técnicamente capaces de detectar un estímulo
particular, nuestros cerebros pueden no procesar la información y registrar la percepción en nuestra mente. Varios
factores pueden disminuir nuestra capacidad de percibir un estímulo, como las distracciones o el ruido, la fatiga o el
aburrimiento, la carga de trabajo u otros tipos de estrés. Esta diferencia entre la detección y la percepción resulta crítica
para las tareas que exigen un elevado grado de vigilancia.
Vigilancia
9. Cada vez más, las tareas en una industria aeronáutica exigen un alto grado de vigilancia. Por ejemplo, la
vigilancia cuidadosa de situaciones en evolución involucra a menudo equipo de computadoras. Se requiere vigilancia
por parte de todo el personal operacional. Esto a menudo comprende vigilar actividades, utilizar ya sea la vista o el oído
para un suceso particular que se espera ocurra sólo rara vez. Lamentablemente, el aburrimiento es un producto
secundario natural de la vigilancia. En verdad, la investigación ha demostrado continuamente que existen marcadas
reducciones en la capacidad de los seres humanos para detectar sucesos no deseados, aun después de períodos
relativamente breves de vigilancia intensa.
Estrés
10. El estrés afecta la actuación humana, a veces en forma positiva y a veces en forma negativa. Aunque es
ubicuo, el estrés es difícil de cuantificar. Lo importante aquí es la disminución de la actuación humana provocada por
cualquier cosa que afecte la forma en que vivimos y trabajamos. Estos factores se denominan “estresores”.
Comprenden aspectos como la fatiga, las presiones de tiempo, la carga de trabajo, conflictos de personalidad,
problemas familiares y abuso de ciertas sustancias.
11. El entorno aeronáutico es particularmente rico en estresores posibles. En los primeros días de la aviación,
los estresores de interés para las tripulaciones de vuelo obedecían al entorno (ruido, vibración, temperatura, humedad y
fuerzas de aceleración) y tenían carácter principalmente fisiológico. Actualmente, incluyen aspectos como las pautas
irregulares de trabajo y descanso y la perturbación de los ritmos circadianos relacionadas con los vuelos de largas
distancias, irregulares o nocturnos.
12. Los individuos difieren ampliamente en cuanto a sus respuestas al estrés. Por ejemplo, volar en una zona
tormentosa puede ser un desafío para un individuo pero muy estresante para otro. En algunas maneras, el efecto de un
estresor particular puede predecirse. La instrucción y la experiencia pueden ayudar a los individuos a superar un estrés
particular relacionado con el trabajo o como el que surge de realizar una tarea compleja en condiciones adversas. Otros
estresores pueden reducirse o eliminarse mediante modificaciones del estilo de vida.
Perturbación de los ritmos del organismo
13. El ritmo del cuerpo más comúnmente reconocido es el circadiano o ritmo de las 24 horas, que guarda
relación con el ciclo de rotación de la tierra. Este ciclo se mantiene por intervención de diversos elementos, los más
poderosos de los cuales son la luz y la oscuridad, pero las comidas y las actividades físicas y sociales también ejercen
influencia en el funcionamiento de los sistemas orgánicos. La seguridad, la eficiencia y el bienestar se ven afectados
por la alteración del patrón de los ritmos biológicos típica de los vuelos a largas distancias. El impacto de la disritmia
circadiana no se manifiesta solamente con respecto a los vuelos transmeridianos de larga distancia. Los tripulantes de
los servicios de corta distancia (p. ej., transporte de correo y carga), que efectúan sus vuelos en horarios irregulares o
nocturnos, también pueden ver reducido su rendimiento debido a dicha alteración circadiana. Los controladores de
tránsito aéreo y los técnicos de mantenimiento que cambian frecuentemente sus horarios de servicio pueden sufrir un
deterioro similar en su desempeño.
14. La desincronosis o desfase (“Jet lag”) es el término utilizado para describir la alteración o desincronización
de los ritmos del organismo y se refieren a la falta de bienestar que se experimenta después de viajes aéreos
transmeridianos sobre largas distancias. Los síntomas incluyen la perturbación del sueño y trastorno en los hábitos de
alimentación y evacuación, así como languidez, ansiedad, irritabilidad y depresión.
Sueño
15. Los síntomas que se reconocen más comúnmente en relación con los vuelos a larga distancia resultan de
la alteración del ritmo normal del sueño, que en algunos casos entraña la pérdida total del mismo. Los adultos suelen
dormir un solo período prolongado por día y cuando este patrón se ha establecido, se convierte en un ritmo natural del
cerebro, aún cuando se imponga una vigilia prolongada. Pueden apreciarse grandes diferencias entre las personas con
respecto a su capacidad para dormir desfasados con sus ritmos biológicos. La tolerancia a las alteraciones del sueño
varía de una persona a otra y puede atribuirse esencialmente a la química del cuerpo y, en algunos casos, a factores de
estrés emocional.
16. El insomnio define una condición en la cual la persona tiene dificultad para dormirse o no duerme bien.
Cuando ocurre en condiciones normales y en relación con los ritmos del organismo, se le conoce como insomnio
primario. Por otra parte, el insomnio puede deberse a la perturbación de los ritmos biológicos. Ambos tipos de insomnio
son de interés.
17. Para el personal operacional, el uso de drogas como hipnóticos, sedantes (incluyendo antihistaminas con
efecto sedativo) y tranquilizantes utilizados para inducir el sueño, al ingerirse en dosis terapéuticas pueden ser
inapropiados ya que tienen efectos negativos sobre el comportamiento hasta 36 horas después de su administración. El
alcohol actúa como depresivo en el sistema nervioso. Tiene efecto soporífero, pero trastorna los patrones normales del
sueño y entraña un sueño alterado. El efecto persiste después de haber desaparecido de la sangre ( “tener resaca”).
La ingestión de hipnóticos en combinación con bebidas alcohólicas puede producir consecuencias extrañas. La cafeína
en el café, té y diversas bebidas gaseosas aumenta la agudeza de los sentidos y normalmente reduce los tiempos de
reacción, pero también es probable que perturbe el sueño. Las anfetaminas, cuando se utilizan para mantener el nivel
de rendimiento durante la carencia de sueño, sólo posponen los efectos de la pérdida de éste.
18. El sueño tiene una función restauradora y es indispensable para el funcionamiento mental. La falta y la
perturbación del sueño pueden reducir el estado de alerta y la atención. Cuando este fenómeno se reconoce, el estado
de alerta y la atención pueden restaurarse, por lo menos parcialmente, mediante la aplicación de un esfuerzo adicional.
19. Las soluciones a los problemas que surgen de las perturbaciones o de la falta de sueño pueden
comprender:
• establecer los horarios de servicio de la tripulación considerando debidamente los ritmos circadianos
y la fatiga resultantes de la falta y trastorno del sueño;
• adaptar la dieta comprendiendo la importancia de las horas de comida;
• adoptar medidas en relación con la luz y la oscuridad, los horarios de descanso y de actividad y la
interacción social;
• reconocer el efecto negativo a largo plazo de las drogas (incluyendo la cafeína y el alcohol);
• hacer lo más propicio posible el ambiente para dormir; y
• aprender estrategias de superación y técnicas de relajamiento.
Fatiga
20. La fatiga puede considerarse como una condición que refleja un descanso inadecuado. Puede surgir de
perturbaciones del sueño o de la falta del mismo, de la alteración de los ritmos biológicos, del estrés personal, etc. La
fatiga aguda es producida por largos períodos de servicio o por una sucesión de tareas muy exigentes realizadas en un
corto período. La fatiga crónica es producida por los efectos acumulativos de la fatiga a largo plazo. La fatiga mental
puede ser resultado de un estrés emocional, aun con un descanso físico suficiente. Al igual que la alteración de los
ritmos del organismo, la fatiga puede conducir a situaciones potencialmente peligrosas y a un deterioro de la eficiencia
y el bienestar. La hipoxia y el ruido son factores contribuyentes.
21. Actualmente, no hay forma de medir directamente la fatiga (como un examen de sangre) pero sí pueden
medirse los efectos de la misma. Cuando los errores cometidos se miden por unidad de tiempo, la proporción de
errores aumenta con la fatiga. Independientemente de la fuente de ésta, tiende a demorar las reacciones y la toma de
decisiones, inducir pérdidas o imprecisiones en la memoria de sucesos recientes, provocar errores en los cálculos y
crear una tendencia a aceptar normas inferiores de actuación operacional.
Motivación
22. La motivación refleja la diferencia entre lo que una persona puede hacer y lo que realmente hará y es lo
que impulsa o induce a una persona a comportarse de una manera determinada. Por supuesto, cada persona es
diferente y está impulsada por diversas fuerzas motivadoras. Aun cuando la selección, la instrucción y la verificación
aseguran la capacidad para ejecutar una tarea, es la motivación lo que determina si una persona hará tal cosa en una
situación dada.
23. Existe una relación entre la expectativa y la recompensa como motivadores, dado que la utilidad de una
recompensa y la probabilidad subjetiva de lograrla determinan el nivel de esfuerzo que se aplicará para conseguirla. No
obstante, este esfuerzo no debe exceder la capacidad. Es importante que los buenos ejecutantes se den cuenta que se
encuentran en mejor posición que los malos ejecutantes para lograr una recompensa, ya que de no ser así la
motivación puede verse reducida. Los trabajadores que disfrutan de la satisfacción en el trabajo tienden a estar mejor
motivados que los que no lo hacen.
24. El modificar el comportamiento y el desempeño mediante recompensas se denomina refuerzo positivo. El

desalentar un comportamiento indeseable utilizando sanciones o castigos se denomina refuerzo negativo. Aun cuando
el refuerzo positivo puede ser más eficaz para mejorar el desempeño, ambos deben encontrarse a disposición de la
administración. Cabe esperar diferentes reacciones de diferentes personas en relación con los refuerzos positivos y
negativos. Debe tenerse cuidado de no producir un efecto contrario al que se desea.
25. Hay una considerable dimensión cultural en la motivación individual. Influencias positivas sobre la
motivación personal en una cultura pueden tener poco impacto, o incluso impacto negativo, en otras culturas. En el
Capítulo 4 figura un análisis más completo de los factores culturales.
Personalidad y actitudes
26. Los rasgos de personalidad y las actitudes ejercen influencia en la forma en que nos conducimos en la
vida diaria, en nuestra casa y en el trabajo. Los rasgos de personalidad son innatos o se adquieren durante las primeras
etapas de la vida. Son características arraigadas que definen a una persona y son muy estables y resistentes al cambio.
Rasgos como la agresividad, la ambición y el carácter dominante pueden considerarse reflejos de la personalidad.
27. Las actitudes son tendencias o predisposiciones adquiridas y duraderas, más o menos previsibles, para
responder favorable o desfavorablemente ante personas, organizaciones, decisiones, etc. La actitud es una
predisposición a responder en cierta forma mientras que la respuesta es el comportamiento propiamente dicho. Se cree
que las actitudes nos proporcionan una especie de organización cognoscitiva del mundo en el que vivimos,
permitiéndonos tomar decisiones rápidas acerca de qué debemos hacer en ciertas situaciones.
28. Se han producido accidentes por el comportamiento inadecuado de personas que tenían la capacidad de
desempeñarse eficientemente y sin embargo no lo hicieron así. Informes provenientes de programas confidenciales de
notificación en la aviación respaldan el punto de vista de que las actitudes y el comportamiento tienen un papel
importante en la seguridad de vuelo. Ciertos comportamientos no seguros se relacionan con factores de personalidad
muy arraigados. Por consiguiente, durante la selección inicial de tripulaciones, algunas organizaciones examinan al
personal sobre la base de características de personalidad deseables e indeseables de los tripulantes.
29. La diferencia entre la personalidad y las actitudes es pertinente, ya que no es realista esperar que se logre
un cambio de personalidad mediante la instrucción. El proceso inicial de admisión y selección es el lugar y el momento
de tomar las medidas apropiadas. En cambio, las actitudes son más susceptibles de modificarse a través de la
instrucción. La eficacia de la instrucción depende de la firmeza de la actitud o actitudes que se deben modificar. Con
este fin, algunos Estados han demostrado los beneficios que representan para la seguridad operacional (en particular
en el caso de los vuelos con un solo piloto). Los programas destinados a mejorar los procedimientos de toma de
decisiones identificando los patrones de pensamiento peligrosos.
Factores interpersonales
30. Muchas actividades humanas fallan no necesariamente debido a la actuación de los individuos sino
debido a las deficiencias en las interfaces entre ellos. La eficacia y eficiencia de las personas en sus interacciones son
función de muchos factores, algunos de los cuales se describen a continuación.
Procesamiento de la información
31. Antes de que una persona pueda reaccionar ante una información, debe primero sentirla. Allí hay una
posibilidad de error, ya que los sistemas sensoriales funcionan dentro de estrechas gamas. Una vez captada una
información, ésta se dirige al cerebro, donde es procesada, sacándose luego una conclusión acerca de la naturaleza y
significado de una información. Esta actividad interpretativa se denomina percepción y es terreno fértil para cometer
errores. La expectativa, la experiencia, la actitud, la motivación y la excitación tienen una clara influencia en la
percepción y todas ellas constituyen posibles fuentes de error. Después de haberse sacado conclusiones acerca del
significado de una información, comienza la toma de decisiones. Muchos factores pueden conducir a decisiones
erróneas: la instrucción o la experiencia anterior, consideraciones emocionales o comerciales, la fatiga, la medicación,
la motivación y los trastornos físicos o psicológicos. La adopción o no adopción de medidas sigue a la decisión y
constituye otra etapa con potencial para cometer errores. Una vez tomadas las medidas, comienza a trabajar un
mecanismo de retroalimentación. Las deficiencias en este mecanismo también pueden ocasionar errores (p. ej., un
error de colación de autorización ATC).
Comunicación
32. Una comunicación eficaz, que comprende toda la transferencia de información, es indispensable para la
operación de vuelo sin riesgos. El mensaje puede ser transmitido oralmente, por escrito, mediante diversos símbolos y
representaciones gráficas (p. ej., instrumentos, pantallas de presentación visual, mapas) o por medios no verbales
como los gestos y el lenguaje corporal. La calidad y eficacia de la comunicación están determinadas por su
inteligibilidad o por el grado en que el mensaje que se pretende transmitir es comprendido por el receptor.
33. Existen varios riesgos que reducen la calidad de las comunicaciones:
• las fallas durante el proceso de transmisión (p. ej., mensajes confusos o ambiguos);
• las dificultades provocadas por el medio de transmisión (p. ej., ruidos de fondo o distorsión);
• las fallas durante la recepción (p. ej., cuando se espera recibir otro mensaje, cuando se interpreta mal
o cuando se desestima el mensaje captado);
• los conflictos entre los niveles racional y emocional de la comunicación (p. ej., discusiones);
• los problemas físicos al escuchar o al hablar (p. ej., trastornos auditivos o uso de máscara de
oxígeno); y
• el empleo del idioma inglés entre anglófonos y no anglófonos.
34. Los errores de comunicación pueden minimizarse mediante una apreciación de los problemas de
comunicación comunes y reforzando el nivel lingüístico para asegurar transmisiones libres de errores e interpretación
correcta de los mensajes. Las comunicaciones ambiguas, engañosas, inapropiadas o deficientemente estructuradas,
combinadas con las expectativas, se han citado como factores en muchos accidentes, siendo el más notorio el desastre
de los dos B747 en Tenerife en marzo de 1977.
Liderazgo
35. Un líder es una persona cuyas ideas y acciones influyen sobre el pensamiento y el comportamiento de los
demás. Mediante el uso de ejemplos y persuasión, así como una comprensión de las metas y deseos del grupo, el líder
se convierte en un instrumento de influencia y de cambio.
36. Es importante establecer la diferencia entre el liderazgo, que se adquiere desde el grupo y el liderato (la
autoridad), que se asigna al líder por una autoridad superior. La situación óptima es cuando ambos se combinan. El
liderazgo entraña un trabajo en equipo y la calidad de un líder depende del éxito de su relación con el equipo.
37. Investigaciones de accidentes e incidentes de aviación han demostrado que las diferencias de
personalidad influyen en el comportamiento y la actuación de los miembros de la tripulación. Puede requerirse una
dirección experta para comprender y resolver diversas situaciones como los choques de personalidad y actitudes dentro
de una tripulación que pueden complicar la tarea de un líder e influir tanto en la seguridad como la eficiencia.
Coordinación de la tripulación
38. La coordinación entre los tripulantes es el proceso de forjar el trabajo en equipo entre un conjunto de
individuos muy calificados. Esta coordinación de la tripulación aporta lo siguiente:
a) un aumento de la seguridad operacional merced a la redundancia para detectar y solucionar errores

individuales; y
b) un aumento de la eficiencia mediante el empleo organizado de todos los recursos disponibles, que
enriquece la gestión durante el vuelo.
39. Las actitudes, motivación e instrucción de los miembros del equipo determinan la magnitud de la
coordinación de la tripulación. Existe un elevado riesgo de que la coordinación entre los tripulantes se desintegre en
condiciones de estrés, lo que resulta en una disminución de las comunicaciones (poco o ningún intercambio de
información), un aumento de los errores (decisiones equivocadas), una menor probabilidad de corregir las desviaciones
(con respecto a los procedimientos normales de operación o a la trayectoria de vuelo deseada) así como a conflictos
emocionales.
40. Reconociendo los altos riesgos relacionados con el desajuste de la coordinación entre los tripulantes, la
mayoría de los principales explotadores han elaborado e implantado instrucción en Gestión de recursos de tripulación
(CRM). (En el Apéndice 2 del Capítulo 2 se presenta un análisis más amplio de la CRM.) Este tipo de instrucción
asegura que:
a) el piloto pueda concentrarse en la tarea principal del pilotaje y de adoptar decisiones;
b) la carga de trabajo esté equitativamente distribuida entre los miembros de la tripulación, a fin de evitar
todo recargo excesivo para determinada persona; y
c) se mantenga una colaboración coordinada, tanto en condiciones normales como anormales, que
comprenda el intercambio de información, el apoyo de los colegas tripulantes y la mutua supervisión
del cumplimiento de las partes.
Factores del lugar de trabajo
41. La actuación de todas las personas que trabajan en la aviación está fuertemente influida por un conjunto
de factores que escapan a su control, es decir, las condiciones laborales creadas por el entorno y el empleador. A
continuación se presentan algunos de estos factores.
Carga de trabajo
42. La carga de trabajo se refiere al volumen de trabajo esperado de un individuo. En la aviación, la carga de
trabajo normalmente entraña esfuerzo mental más que esfuerzo físico. Si la carga de trabajo generada por una tarea o
conjunto de tareas supera la capacidad mental de una persona, la actuación se verá afectada. Es comprensible que
existan considerables diferencias en las capacidades para determinadas cargas de trabajo. En términos generales, la
instrucción y la experiencia nos capacitan para enfrentar eficazmente las cargas de trabajo crecientes. No obstante, si
se ve afectada por algunos de los estresores previamente mencionados, nuestra capacidad puede variar
considerablemente con el tiempo. Cuando se ve sobrecargada, la gente puede tratar de resolver el problema
saltándose etapas en sus rutinas laborales de seguridad, quizás incluso ignorando indicaciones obvias de condiciones
inseguras.
Instrucción y evaluación
43. La educación y la instrucción se consideran aquí como dos aspectos diferentes en el proceso de la
enseñanza. La educación abarca un conjunto general de conocimientos, valores, actitudes y pericias necesarios como
antecedentes a base de los cuales puede adquirirse posteriormente la capacidad para trabajo más específico. La
instrucción es un procedimiento encaminado a desarrollar pericias, conocimientos o actitudes específicos para un
trabajo o tarea. No puede llevarse a cabo una instrucción apropiada y efectiva a menos que la educación previa haya
establecido las bases para desarrollar dichas pericias, conocimientos o actitudes.
44. La pericia es un patrón organizado y coordinado de actividad psicomotríz, social, lingüística e intelectual.
La enseñanza es una pericia por derecho propio, y el poseer una idoneidad o pericia en una actividad específica no
indica necesariamente la capacidad para enseñar dicha actividad a los demás. Esta es una consideración importante en
la selección de instructores de vuelo, pilotos, inspectores o cualquier otra persona relacionada con una actividad
docente.
45. Las pericias, el conocimiento o las actitudes adquiridos en una situación dada pueden utilizarse a menudo
en otras. Esto se conoce como transferencia positiva. La transferencia negativa se produce cuando el aprendizaje
anterior interfiere con el nuevo. Es importante identificar los elementos de la instrucción que pueden ser causa de
transferencia negativa, dado que en condiciones de estrés puede volverse a aplicar métodos anteriormente aprendidos.
46. El aprendizaje es un procedimiento interno y la instrucción es el control de dicho proceso. El éxito o

fracaso de la instrucción se determina por los cambios en el desempeño o el comportamiento producidos por el
aprendizaje. Dado que el aprendizaje es una realización del estudiante y no del docente, el estudiante debe ser un
participante activo y no pasivo. La mayoría es pertinente para el aprendizaje. La memoria a corto plazo (STM) se refiere
al acopio de información que se almacenará y olvidará rápidamente, mientras que la memoria a largo plazo (LTM) se
refiere al almacenamiento de información por largos períodos de tiempo. La STM se limita a unos pocos elementos de
información durante unos pocos segundos. Mediante la repetición, la información se transfiere a la LTM. Aún cuando la
LTM posee una gran capacidad y presenta menos problemas de almacenamiento, ciertamente hay problemas de
recuperación, como lo demuestran las dificultades que plantea a los testigos el recordar sucesos pasados.
47. Hay varios factores que pueden interferir en el éxito de un programa de instrucción. Algunos obvios, como
la enfermedad, la fatiga, o la incomodidad, y otros como la ansiedad, la escasa motivación, la instrucción deficiente, un
instructor inadecuado, técnicas de aprendizaje incorrectas o la comunicación insuficiente.
48. Para que sea rentable, la instrucción se elabora adoptando un enfoque de sistemas. En primer lugar se
determinan las necesidades de instrucción, posiblemente mediante un análisis de las tareas del trabajo, lo que conduce
a descripciones claras de las mismas. Los objetivos de la instrucción pueden entonces formularse y pueden
establecerse criterios para la selección de los candidatos. Sólo entonces se determina el contenido de los cursos y el
método con arreglo al cual se dictarán.
49. Muchos buenos programas de instrucción resultan ineficaces en última instancia debido a un seguimiento
inadecuado. No sólo deben evaluarse los candidatos durante y después de completada la instrucción, sino que se
requiere un proceso continuo de validación de los requisitos iniciales de la instrucción para evaluar la eficacia del
programa y asegurar que se satisfacen realmente las necesidades de la instrucción. Sin dicha etapa para cerrar el ciclo
de instrucción, los candidatos pueden aprender cosas erróneas o irrelevantes o pueden no aprender lo que realmente
necesitan para la ejecución segura de sus tareas.
Documentación
50. Las deficiencias en la documentación aeronáutica pueden tener consecuencias negativas sobre la
seguridad operacional afectando adversamente el procesamiento de la información. La documentación, en este
contexto, comprende las comunicaciones textuales tanto en papel como en forma electrónica. La documentación
efectiva tendrá en cuenta el entorno y el tipo de operación para los que se utilizará el documento. Esta consideración
afectará asuntos tales como:
• el uso del idioma, que entraña no sólo la gramática y la sintaxis, sino también la elección de
vocabulario;
• la tipografía, que comprende el tamaño y la forma de las letras, la separación y la disposición del
texto, que tienen una repercusión importante en la comprensión de los textos escritos;
• el uso de fotografías, diagramas, cartas o tablas para ayudar a la comprensión y mantener el interés;
• el uso del color en las ilustraciones para reducir el esfuerzo de discernimiento y aumentar la
motivación; y
• el diseño del documento con respecto a la facilidad de acceso a la información.

51. En el Capítulo 10 figura más orientación sobre la preparación de los documentos teniendo en cuenta las
limitaciones de la actuación humana.
Diseño del puesto de trabajo
52. Para fines de diseño, el puesto de pilotaje debe considerarse como un sistema completo o integrado y no
como un conjunto de subsistemas separados. Deben aplicarse conocimientos de expertos para ajustar las
características de dichos sistemas a las dimensiones y características del ser humano, con la debida consideración al
trabajo que ha de ejecutarse. Por ejemplo, el tamaño, la forma y los movimientos del cuerpo suministran datos
utilizados para asegurarse de que haya suficiente visibilidad en el puesto de pilotaje, y que la ubicación y diseño de los
mandos y pantallas, así como el diseño de los asientos, sean apropiados.
53. La importancia de normalizar la disposición general del tablero de instrumentos guarda relación con la
seguridad operacional. Existen numerosos informes sobre errores debidos a variantes en la disposición general del
tablero, que han provocado el retroceso involuntario a métodos de operación apropiados para una aeronave en la cual
se había volado anteriormente. A medida que los sistemas automáticos se hacen cada vez más comunes, los teclados
alfabéticos y numéricos para los sistemas resultaban a menudo diferentes, lo que provocaba errores críticos de ingreso
de datos. Las consideraciones en cuanto al diseño de los asientos comprenden los mandos para regularlos, los apoyo
cabeza, los cojines y tapizados, el soporte lumbar, el soporte de muslos, etc.
54. La presentación visual es todo medio de presentar información directamente al operador utilizando los
sentidos visual, auditivo o del tacto de éste. La transferencia de información de la pantalla de un instrumento al cerebro
exige que se filtre, almacene y procese la información. Una consideración de importancia en la concepción de las
presentaciones en el puesto de pilotaje es que la información se presente en forma tal que facilite la tarea de procesarla,
no sólo en circunstancias normales, sino también cuando el desempeño se vea afectado por el estrés o la fatiga.
55. Una consideración fundamental al proyectar la presentación es la determinar cómo, en qué circunstancias
y por quién será utilizada dicha presentación. Otras consideraciones incluyen; las características de las presentaciones
visuales y de las señales auditivas, los requisitos de iluminación, la selección de alternativas analógicas o digitales, la
aplicación de los LED (diodos fotoemisores), las LCD (pantallas de cristal líquido) y los CRT (tubos de rayos catódicos);
el ángulo en el cual ha de verse la presentación y su correspondiente paralaje, la distancia de visión y la posible
ambigüedad de la información.
56. Tres objetivos operacionales fundamentales se aplican al diseño de los sistemas de advertencia, alerta y
asesoramiento: deben poner sobre aviso a la tripulación y atraer su atención, notificar la naturaleza del problema y,
siempre que sea posible, dar orientación para las medidas correctivas apropiadas. La fiabilidad del sistema es
fundamental, ya que se perdería la credibilidad si se multiplican las falsas advertencias, como fue el caso con
generaciones anteriores de sistemas de advertencia de proximidad del terreno. En el caso de una falla técnica del
sistema de presentación, la información que no sea digna de confianza debe eliminarse de la vista o señalarse
claramente. Por ejemplo, las barras de mando de un dispositivo director de vuelo no fiable deberían desaparecer. El
hecho de mantener en pantalla información de orientación que ya no era válida ha constituido un factor de accidentes.
57. Un mando es un medio de transmitir información o energía discreta o continua del operador a algún
dispositivo o sistema. Entre los dispositivos de mando están los botones que hay que empujar, los conmutadores de
palanca o rotativos, las palancas de retén, las perillas rotativas, las ruedecillas moleteadas, las palancas o manivelas
pequeñas. El tipo de dispositivo que se utilice depende de los requisitos funcionales y de la fuerza necesaria para su
manipulación. Varias características de diseño se aplican a los mandos:
• su ubicación;
• la relación mando-presentación (el movimiento del mando correspondiente al del elemento móvil de la
presentación conexa);
• la dirección del movimiento del mando con relación a la presentación;

• la resistencia del mando;
• la codificación de los mandos (mediante su forma, tamaño, color, rotulación y ubicación); y
• la protección contra su activación inadvertida.
58. La aplicación de la automatización a las presentaciones y mandos del puesto de pilotaje puede crear
complacencia y exceso de confianza en los sistemas automáticos, lo cual se ha sugerido como factores causantes de
accidentes e incidentes. Si se tratan debidamente los aspectos relacionados con los factores humanos (p. ej., la
capacidad limitada del ser humano para vigilar y sus efectos sobre la motivación) la automatización puede contribuir a
mejorar la performance de las aeronaves y los sistemas y la eficiencia general de su explotación. También podría aliviar
a la tripulación de ciertas tareas y con ello reducir la carga de trabajo en las fases de vuelo en las que se llega al límite
de aceptabilidad para las operaciones.
Desempeño visual y aspectos anticolisión
59. Una comprensión completa de cómo funciona el sistema visual ayuda a determinar las condiciones
óptimas de trabajo. En esta esfera, son pertinentes las características y medición de la luz, la percepción de los colores,
la fisiología de los ojos y la forma en que funciona el sistema visual. Igualmente importantes son los factores relativos a
la capacidad para detectar otras aeronaves a distancia, de día o de noche, o para identificar objetos externos en
presencia de lluvia u otra contaminación en el parabrisas.
60. Se considera que las ilusiones ópticas y la desorientación en las operaciones de vuelo, durante todas las
fases de vuelo pero particularmente durante la aproximación y el aterrizaje han tenido un papel importante en ciertos
accidentes. Las condiciones que crean dichas ilusiones comprenden el terreno en declive, la anchura de la pista, la
intensidad de la iluminación, el fenómeno de “agujero negro” y la falta de textura de la pista. Un medio eficaz para
reducir los riesgos correspondientes a las ilusiones ópticas en las operaciones de vuelo es el reconocimiento, merced a
la instrucción, de que las ilusiones visuales son un fenómeno natural y que las circunstancias en las cuales se producen
son a menudo previsibles. El uso de fuentes adicionales de información para complementar las referencias visuales
(radar, presentaciones de actitud, radioaltímetros, VASIS, DME, etc.) constituye la medida más eficaz de protección
contra la desorientación y las ilusiones. En cierta medida, el riesgo proveniente de las ilusiones puede disminuirse
empleando características de diseño tales como un vidrio para el parabrisas de alta calidad óptica, visibilidad adecuada,
guía de posición a la altura de los ojos, y una protección efectiva del parabrisas contra la lluvia y el hielo.
Diseño de la cabina
61. Las consideraciones sobre factores humanos relativas al diseño de la cabina comprenden aspectos
relativos a los auxiliares de a bordo y a los pasajeros y tienen en cuenta el comportamiento y la actuación humanos
previstos. El tamaño y la forma del ser humano son pertinentes al diseño del equipo de la cabina (lavabos, cocinas,
carritos para la comida y compartimientos arriba de los asientos para el equipaje de mano); para la concepción del
equipo de emergencia (chalecos salvavidas, balsas salvavidas, salidas de emergencia, máscaras de oxígeno); para los
asientos y accesorios (incluso los entretenimientos durante el vuelo); para los asientos plegables y los dispuestos en
sentido contrario a la marcha. El conocimiento de la altura y el alcance del usuario determinan la ubicación de equipos y
mandos. En los compartimientos de carga debe proporcionarse acceso apropiado y espacio suficiente para trabajar. La
estimación de la fuerza humana requerida para hacer funcionar las puertas, escotillas y el equipo de carga debe ser
realista.
62. Ha de prestarse la debida consideración a la atención a los pasajeros especiales, como los físicamente
incapacitados, los ebrios y los aprensivos, así como al comportamiento de los pasajeros (incluyendo las influencias
gregarias) y el comportamiento humano previsible frente a una crisis.
63. Algunos accidentes e incidentes recientes han demostrado la necesidad de proporcionar información
sobre factores humanos a las personas involucradas en las operaciones en tierra, como los gerentes de mantenimiento
de inspección, y los supervisores de vuelo de línea. Análogamente, a las personas dedicadas al proyectar los sistemas
aeronáuticos deberían reconocer los límites humanos en las tareas de mantenimiento, inspección y servicio a las
aeronaves.
Resumen
64. Esta amplia gama de factores tiene la posibilidad de afectar adversamente la actuación humana. Aunque
muchos de los ejemplos citados en este apéndice se refieren a la labor de las tripulaciones de vuelo, nadie está inmune
a las limitaciones humanas. Éstas tienen consecuencias para casi todas las personas que trabajan en la aviación,
incluyendo los técnicos de mantenimiento de aeronaves, los controladores de tránsito aéreo y los despachadores de
vuelo. Para quienes trabajan más cerca de las operaciones de vuelo, el riesgo de que las limitaciones de la actuación
humana puedan producir accidentes es más elevado.
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GESTIÓN DE RECURSOS DE TRIPULACIÓN (CRM) E

INSTRUCCIÓN DE VUELO ORIENTADA A LAS LÍNEAS AÉREAS (LOFT)
1. Los programas de investigación demuestran continuamente que las condiciones que producen errores
conducentes a accidentes e incidentes de aviación son a menudo resultado de la incorrecta toma de decisiones en
grupo, las comunicaciones ineficaces, el liderazgo inadecuado y la gestión deficiente. Muchos programas de instrucción
tradicionales hacían hincapié casi exclusivamente en los aspectos técnicos y no trataban eficazmente los diversos tipos
de estrategias y técnicas de gestión de la tripulación que también son fundamentales para la seguridad de vuelo.
2. En consecuencia, tanto la industria como los gobiernos han comenzado a hacer mayor hincapié en los
factores que influyen en la coordinación de la tripulación y en la gestión de los recursos en el puesto de pilotaje. Estos
factores se consideran colectivamente bajo el nombre “Gestión de recursos de tripulación” (CRM). La CRM puede
definirse brevemente como el uso eficaz de todos los recursos disponibles (es decir, equipo, procedimientos y personas)
para lograr operaciones de vuelo seguras y eficientes. La mayoría de los explotadores principales han elaborado o
están elaborando e implantando programas de instrucción CRM de diversas descripciones.
3. Los programas de instrucción CRM típicos abarcan seis áreas principales que se analizan brevemente a
continuación.
• Conocimientos prácticos en comunicaciones e interpersonales. Estas capacidades comprenden

idoneidad específica relacionada con buenas prácticas de comunicación como la asertividad cortés y
la participación, la escucha activa y la retroinformación. Deben tenerse en cuenta las influencias
culturales así como factores tales como el grado (rango), edad y posición de la tripulación, todos los
cuales pueden crear barreras a la comunicación en el puesto de pilotaje. La asertividad cortés es
fundamental para un eficaz trabajo en equipo en el puesto de pilotaje pero a menudo se le ignora en
la instrucción en comunicaciones. Por ejemplo, un piloto al mando puede estar temporariamente
incapacitado para recibir o comprender un determinado tipo de información lo que reduciría la sinergia
potencial del equipo. Otros miembros de la tripulación deben ser conscientes de la importancia de la
información que poseen y tener un sentido suficiente de su propio valor para imponer cortésmente la
información al piloto al mando. Las dudas en comunicar datos importantes constituyen una falla del
cumplimiento de la responsabilidad individual. Los pilotos al mando deben tratar constantemente de
subrayar esta responsabilidad en sus esfuerzos por desarrollar un equipo. El fomento de la
comunicación del desacuerdo legítimo es importante para aclarar el aire, mantener líneas de
comunicación y conservar la autoimagen.
• Conciencia de la situación. La conciencia de la situación se refiere a la capacidad de la tripulación

de percibir con exactitud lo que está ocurriendo tanto dentro como fuera del puesto de pilotaje. Se
extiende a la planificación de soluciones para una posible situación de emergencia, por ejemplo un
desvío debido a las condiciones meteorológicas o a la falta de combustible. El mantenimiento de la
conciencia de una situación en evolución es un proceso complejo que incluye reconocer que la
percepción de la realidad puede ser distinta a la propia realidad. La conciencia de la situación exige
un cuestionamiento continuo, verificaciones horizontales, refinamiento y actualización de la
percepción. Se requiere una vigilancia constante y consciente de la operación total y de la situación
humana.
• Solución de problemas, toma de decisiones y juicio crítico. Estos tres procesos son muy amplios
si se relacionan en gran medida entre sí así como con las otras áreas de la CRM. La resolución del
problema es un ciclo de sucesos que comienza con el ingreso de información y finaliza con la
formulación de una decisión final por el piloto. Durante la etapa en que la información se pide y
recibe, pueden presentarse puntos de vista conflictivos, de modo que la pericia en resolver conflictos
pasa a ser especialmente pertinente. Todas las decisiones deberían adoptarse por el piloto al mando;
de otra manera, no se mantendría la autoridad de mando y el equipo fallaría. Esto exige el apoyo de
todos los tripulantes.
• Liderazgo/obediencia. Existe un claro reconocimiento de que la función de mando conlleva

responsabilidades especiales. Por ejemplo, aunque cada miembro de la tripulación pueda estar
planificando y gestionando activamente su propia carga de trabajo con respecto al tiempo, el piloto al
mando es responsable de supervisar la gestión general del vuelo. Esta autoridad de mando debe ser
reconocida en todo momento. La eficacia de la autoridad de mando no puede fundamentarse por el
puesto solamente. La credibilidad de un líder se construye con el tiempo y a través de esfuerzos
conscientes. Análogamente, todo tripulante que no esté al mando es responsable de contribuir
activamente al trabajo en equipo, vigilar cambios de la situación y ser afirmativos cuando resulte
necesario.
• Gestión del estrés. El estrés crea un tipo especial de problema para las tripulaciones dado que sus
efectos son a menudo sutiles y de difícil evaluación. Aunque todos los tipos de situaciones de
emergencia generan estrés, existe también el estrés físico y mental que un tripulante puede aportar a
la situación y que los otros quizás no puedan detectar. La aptitud general de un tripulante para volar
puede disminuir debido a la fatiga, problemas mentales y emocionales, etc., en la medida en que
otros tripulantes deberían considerar al individuo como incapacitado. La pericia relacionada con la
gestión del estrés se refiere no solamente a la capacidad de percibir y ajustarse al estrés en los
demás sino principalmente a la capacidad de prever, reconocer y enfrentar el estrés propio. Esto
incluiría tipos de estrés psicológico como los relacionados con la preparación de horarios y plantillas,
ansiedad respecto de los cursos de instrucción y verificaciones, estrés relacionado con la carrera y
los logros, problemas interpersonales con la tripulación de cabina y otros miembros de la tripulación
de vuelo, así como la interfaz entre el hogar y el trabajo, incluyendo problemas domésticos conexos
(salud de la familia, educación de los hijos, etc.). También comprendería los tipos denominados tipos
de estrés de sucesos de la vida, como los relacionados con el fallecimiento de un cónyuge, el divorcio
o el matrimonio, todos los cuales representan importantes cambios en el modo de vida. Varios
explotadores intentan aliviar los problemas de estrés fomentando comunicaciones abiertas y francas
entre la administración y los miembros de las tripulaciones de vuelo y considerando el estrés como
parte del concepto de aptitud para volar. El requisito para ello es el reconocimiento por la
administración de que el estrés puede ser un problema legítimo para las tripulaciones de vuelo.
• Crítica. En general, la crítica se refiere a la capacidad de analizar un plan de acción. La pericia en la

crítica resulta de importancia fundamental pero a menudo no se la considera ni en las operaciones ni
durante la instrucción. Dado que las técnicas correspondientes varían según la disponibilidad de
tiempo, recursos e información, el tipo de crítica que se aplica en CRM depende de la fase de las
operaciones, a saber:
a) análisis y planificación previos a la misión;
b) examen en curso como parte del proceso de solución de problemas durante el vuelo; y
c) informe y rendición de cuentas posterior a la misión.
LOFT
4. A medida que crecía la experiencia con la instrucción CRM, surgía la importancia de practicar esas
habilidades en un entorno de vuelo orientado a las líneas aéreas. LOFT se refiere a la instrucción de tripulaciones de
vuelo que entraña una simulación completa de situaciones que representan operaciones de línea aérea reales, con
énfasis especial en aquellas situaciones que involucran comunicaciones, gestión y liderazgo. En resumen, LOFT
representa una instrucción realista, completa y en tiempo real.
5. LOFT puede tener un efecto significativo en la seguridad operacional de la aviación mediante una mejor
instrucción y validación de los procedimientos operacionales. LOFT presenta a las tripulaciones de vuelo con
escenarios de operaciones cotidianas típicas de su línea aérea, con dificultades razonables y realistas, así como
emergencias que se introducen para proporcionar instrucción y evaluación de técnicas correctas de gestión en el
puesto de pilotaje. Los escenarios LOFT pueden elaborarse a partir de muchas fuentes, pero los informes de
accidentes e incidentes proporcionan un punto de partida realista y adecuado. Un programa LOFT realizado
correctamente puede proporcionar una visión muy clara del funcionamiento interno de las operaciones y el programa de
instrucción de una línea aérea, por las razones siguientes:
• Puede indicar un problema posiblemente grave como resultado de procedimientos incorrectos,

manuales contradictorios o incorrectos u otros elementos operacionales.
• Puede indicar campos en los cuales los programas de instrucción de la tripulación de vuelo son
insuficientes o requieren ser reforzados.
• Puede indicar problemas con la disposición física del puesto de pilotaje, incluyendo las ubicaciones
de los instrumentos, la información presentada a los pilotos u otras dificultades.
• Puede utilizarse para validar los procedimientos operacionales en el puesto de pilotaje.
6. LOFT no constituye un método para verificar la actuación de los individuos. En cambio, es una validación
de los programas de instrucción y de los procedimientos operacionales. A los individuos o tripulantes que requieran
instrucción adicional después de una sesión LOFT se les ofrece la oportunidad inmediatamente, sin recriminarlos.
7. Las sesiones LOFT no deben interrumpirse excepto en circunstancias extremas e inhabituales. El hecho
de volver a colocar el simulador y repetir problemas no es coherente con los principios de LOFT. Parte de los beneficios
de LOFT se obtienen del hecho que un individuo o una tripulación pueden apreciar rápidamente los resultados, ya sea
positivos o negativos, de decisiones operacionales. Después de completar una sesión de este tipo, se realiza una
rendición de cuentas exhaustiva. Esto puede llevarse a cabo con una rendición de cuentas inicial entre la tripulación
misma, seguida por una rendición de cuentas por el coordinador LOFT (piloto inspector, instructor). Esta crítica debería
incluir la utilización de ayudas como los registradores de voz y vídeo, así como notas escritas.
8. Para ser efectiva, los miembros de la tripulación y los instructores que administran la sesión deben
aceptar LOFT como instrucción pura. Es esencial que se cree un ambiente que permita a los miembros de la tripulación
ingresar a la instrucción con una sensación de apertura y entusiasmo. La reserva personal o las actitudes defensivas
ocasionadas por el temor al fracaso no deben inhibir la participación. Por otra parte, la instrucción LOFT insatisfactoria
tiene como consecuencia que el tripulante y el instructor deban aceptar la necesidad de ulterior instrucción.
9. En gran medida, pueden reducirse al mínimo los conflictos durante la instrucción LOFT si el coordinador
establece la escena en forma adecuada durante la exposición previa al vuelo, poniendo de relieve lo siguiente:
• se trata solamente de una experiencia de aprendizaje;
• es un concepto didáctico de la instrucción diseñado para recalcar la coordinación del mando de la

tripulación, la comunicación y la gestión plena de los recursos disponibles;
• el coordinador no interferirá, independientemente de lo que ocurra en la instrucción;
• pueden cometerse errores evidentes, pero la tripulación debe seguir adelante debido a que existe
más de una solución para un ejercicio LOFT;
• existirá una oportunidad para un autoanálisis completo durante la exposición posterior; y

• el coordinador tomará notas durante el ejercicio y contribuirá a la exposición verbal posterior.
10. La función del coordinador no es la de un instructor en el sentido tradicional. Las consideraciones

relacionadas con el realismo exigen que el instructor no intervenga o se mezcle en cualquier forma en el escenario
LOFT. En consecuencia, para fines de la exposición verbal posterior, resulta crucial que el coordinador se desempeñe
principalmente como un facilitador o moderador. En realidad, la experiencia ha demostrado que las tripulaciones
tienden a realizar la exposición verbal posterior por sí mismas. La autocrítica y el autoexamen son normalmente mucho
más eficaces que una crítica conducida por el coordinador. De hecho, a menudo las tripulaciones se critican así mismas
con mayor rigor que el que pueden prever los coordinadores. Los coordinadores deben hacer todo lo posible para
promover un autoanálisis de este tipo.
Resumen
11. La Gestión de recursos de tripulación (CRM) y su corolario práctico la Instrucción de vuelo orientada a las
líneas aéreas (LOFT) son tan importantes para la seguridad de vuelo que en algunos sectores, CRM y LOFT han
pasado a ser sinónimos de factores humanos. (Si bien no debe descartarse su importancia, como se ha visto
anteriormente en este capítulo, existen muchos otros aspectos de la actuación humana que también tienen grave
potencial de causar accidentes). La OACI ha reconocido desde hace tiempo la importancia de desarrollar pericias en
actuación humana, incluyendo CRM y las que surgen de LOFT. En el Anexo 1, Licencias al personal, se exige que los
solicitantes de licencias de piloto de transporte de línea aérea (ATPL) demuestren su capacidad para realizar
procedimientos de coordinación de la tripulación, incluyendo la asignación de tareas del piloto, la cooperación de los
miembros de la tripulación y la utilización de listas de verificación. Además, en el Anexo 6, Operación de aeronaves, se
exige que los explotadores establezcan y mantengan un programa de instrucción, en tierra y en vuelo, que comprenda
conocimientos y pericia sobre procedimientos relacionados con la actuación humana (es decir, que comprenda
instrucción en CRM).
______________________
Capítulo 3
FACTORES DE ORGANIZACIÓN Y DE GESTIÓN
3.1 INTRODUCCIÓN
3.1.1 En el capítulo anterior, se examinaron los factores humanos en gran medida desde la perspectiva de sus
consecuencias para la actuación individual. Pero los individuos funcionan como parte de un sistema más grande. Los
informes de investigaciones de accidentes han demostrado reiteradamente una multiplicidad de factores causales —
particularmente para catástrofes que involucraron sistemas de gran volumen y alta tecnología. Muy rara vez un error de
un individuo que opere aisladamente precipita un accidente; normalmente, varios factores causales y contribuyentes
convergen en el tiempo y el espacio para crear una situación que resulta particularmente vulnerable a uno o más actos
inseguros imprevistos. La mayoría de estos factores tienen su origen en la falta de consideraciones de factores
humanos durante el diseño y la implantación operacional del sistema más bien que en simple errores del personal
operacional. Entre los ejemplos de tales catástrofes figuran los accidentes en las centrales nucleares de Three Mile
Island (Pensylvania, EUA, 28 de marzo de 1979) y Chernobyl (Ucrania, URSS, 26 de abril de 1986), el trasbordador
espacial Challenger (Florida, EUA, 28 de enero de 1986), el doble desastre con B-747 de Tenerife (Islas Canarias,
España, 27 de marzo de 1977) y el de la planta química de Bhopal (Bhopal, India, 3 de diciembre de 1984).
3.1.2 Los factores de gestión y de organización son conceptos fundamentales en la seguridad operacional de
los sistemas. Algunas características inherentes a los sistemas industriales de gran envergadura, como su complejidad
y la interacción imprevista de fallas múltiples, pueden contribuir a brechas de seguridad operacional — que se
denominan accidentes del sistema o de la organización. En tales sistemas las acciones correctivas deben ir más allá de
quienes tuvieron la última oportunidad de prevenir el accidente (normalmente el personal operacional), para incluir la
influencia de los diseñadores y administradores, así como la estructura de organización del sistema.
3.1.3 Los factores de gestión en la prevención de accidentes se remontan a los primeros textos de seguridad
industrial, de hace más de cuarenta años. En este capítulo se trata la influencia de los factores de gestión en la
seguridad operacional de la aviación, desde la perspectiva de los accidentes de organización. El objetivo del capítulo
consiste en crear conciencia de las consecuencias de las acciones o inacciones de organizaciones y administraciones
(p. ej., administración empresarial, autoridades de reglamentación, fabricantes, y asociaciones profesionales) con
respecto a la seguridad aeronáutica.
3.1.4 Este capítulo comprende lo siguiente:
• una introducción a las ideas actuales en materia de seguridad operacional, que en vez de estar
orientadas a la actuación de los individuos giran en torno a las organizaciones o al “sistema”;
• ejemplos de la manera en que las deficiencias del sistema cuyas raíces pueden estar muy lejos de las
operaciones de línea contribuyen a los accidentes y el concepto de organizaciones seguras y
organizaciones que no lo son; y
• orientación para ayudar a los encargados de tomar decisiones a que reconozcan por qué deben
tomar medidas en materia de seguridad operacional; es decir, ¿qué pueden hacer para contribuir a la
seguridad operacional?
3.1.5 La comprensión de los factores de organización y de gestión es importante para los auditores de la
vigilancia de la seguridad operacional de la OACI. La medida en que un Estado contratante aplique con éxito los
3-1
SARPS y las mejores prácticas de la industria contribuye a definir el sistema en el cual funciona esta industria. Además,
los encargados de tomar decisiones empresariales establecen el contexto de organización y funcionamiento en el cual
acciones relativamente mundanas pueden tener consecuencias desastrosas. La prevención de accidentes se relaciona
directamente con los tipos de factores sistémicos que se describen en este capítulo.
3.2 ASPECTOS BÁSICOS DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

DEL SISTEMA
3.2.1 Después de todo desastre importante, se plantean dos preguntas inmediatas: ¿cómo y por qué un grupo
de trabajadores bien intencionados, altamente motivados y de otra forma competente pudieron cometer la mezcla
exacta de errores y violaciones de la seguridad necesaria para precipitar el accidente? ¿Podría repetirse algo como
esto?
3.2.2 Normalmente, los investigadores han examinado una cadena de sucesos o circunstancias que en última
instancia condujeron a que alguien cometiera el acto inseguro que desató el accidente. Aplicando este enfoque, el
objetivo principal era demasiado a menudo encontrar alguien a quien culpar (y castigar) por el accidente. Como máximo,
los esfuerzos por prevenir accidentes se concentraban en encontrar formas de reducir el riesgo de que se cometieran
actos inseguros en primer lugar. No obstante, dado que existe un número casi ilimitado de tipos de actos inseguros, los
sucesos que conducían a un accidente parecían ocurrir en forma aleatoria. Los esfuerzos de seguridad dirigidos
solamente a reducir o eliminar sucesos aleatorios pueden ser ineficaces.
3.2.3 El análisis de los datos sobre accidentes revela a menudo que la situación anterior al accidente estaba
“madura para un accidente”. Puede haberse dicho que sólo era asunto de tiempo antes de que las circunstancias
condujeran al accidente. Cuando ocurre un accidente existe a menudo un elemento de azar. El personal operacional
involucrado en el accidente y sus colegas pueden haber cometido estos errores o prácticas inseguras cientos de veces
antes – sin consecuencias adversas. Además, las condiciones inseguras que pueden haber facilitado sus actos
inseguros pueden haber estado presentes durante muchos años sin que se provocaran accidentes. En otras palabras, a
veces estas condiciones inseguras eran consecuencia de decisiones deliberadas de la administración que reconocía los
riesgos pero que, en la gestión de estos riesgos, optaba por no mitigarlos. Entonces, el personal operacional heredaba
sin saberlo defectos del sistema que seguían sin corregir. Funcionaban como parte de un sistema más grande dentro
de un contexto que se define en su mayor parte por los factores de organización y gestión que escapan a su control.
Entonces la prevención de accidentes depende del examen del contexto total y del sistema en el que operan.
Sistemas sociotécnicos
3.2.4 Los sistemas de gran envergadura y alta tecnología, como las centrales nucleares y la aviación se han
denominado sistemas sociotécnicos porque requieren interacciones complejas entre sus componentes humanos y
tecnológicos. Las organizaciones de los sistemas sociotécnicos persiguen objetivos de producción. Un ejemplo en la
aviación sería el transporte seguro y eficiente de personas y mercancías. En los sistemas tecnológicos de gran escala,
los posibles peligros se concentran a menudo en lugares específicos bajo el control centralizado de relativamente poco
personal operacional, como los operadores de salas de control en una central nuclear o la tripulación de vuelo en una
aeronave. Dado que las operaciones en los sistemas sociotécnicos involucran generalmente actividades de alto riesgo
o mucho peligro, las consecuencias de las fallas de seguridad operacional son a menudo catastróficas en términos de
pérdidas de vida y propiedades. Dentro del sistema aeronáutico, el sistema sociotécnico comprende organizaciones
como las líneas aéreas y otros explotadores, fabricantes, aeropuertos, control de tránsito aéreo, servicios
meteorológicos, administraciones de aviación civil, órganos de investigación de seguridad operacional, organizaciones
internacionales (OACI, JAA, EUROCONTROL, etc.) y asociaciones profesionales (IATA, IFALPA, IFATCA, ISASI, etc.).
Todos estos organismos contribuyen al contexto en el cual personal normal, saludable, calificado, motivado y bien
equipado pueden cometer errores humanos fatales.
Capítulo 3. Factores de organización y de gestión 3-3
3.2.5 La adopción de un enfoque de sistemas exige el examen de todas las interrelaciones de los diversos
componentes del sistema aeronáutico, reconociendo que los cambios que ocurran en un sector pueden afectar a otro
sector (quizás en forma imprevista). El personal operacional no actúa aisladamente sino que planifica y ejecuta sus
actividades dentro de una organización en la cual tratan de realizar con éxito sus tareas asignadas por medio de una
división del trabajo y una jerarquía de autoridad. El personal operacional está organizado, lo que entrañe la existencia
de distribución, coordinación y sincronización de tareas, objetivos compartidos y aceptación de una autoridad común.
Además, sus acciones y actitudes se reflejan en aquellos que les emplean y representan. Por ejemplo, una actitud de
falta de respeto para la aplicación disciplinada de procedimientos surge sólo después de una prolongada exposición a
una atmósfera de indiferencia empresarial.
3.2.6 Además, los sistemas sociotécnicos, como el aeroespacial, las centrales nucleares, el transporte marítimo
y ferroviario y las industrias químicas, logran sus objetivos unificando tecnología avanzada con personas que
interactúan en todas las interfaces entre seres humanos y máquinas (la interfaz elemento humano-soporte físico del
modelo SHEL). Ambos componentes son muy interdependientes y se ven afectados por las variables de sus entornos
circundantes.
3.2.7 Como consecuencia de la interdependencia entre personas y tecnología, con el tiempo pueden ocurrir
cambios complejos y a menudo pasados por alto en los sistemas sociotécnicos. Por consiguiente, cuando se procure la
seguridad operacional en estos sistemas, es una actitud estrecha y restrictiva buscar la explicación de los accidentes o
deficiencias de seguridad exclusivamente en los aspectos técnicos o puramente desde la perspectiva de las ciencias
del comportamiento. El análisis de importantes accidentes en sistemas tecnológicos ha indicado claramente que las
condiciones previas de los desastres pueden rastrearse hasta deficiencias de organización identificables. Es normal
encontrar que varios sucesos no deseados, todos los cuales pueden haber contribuido a un accidente, evolucionaron a
través de un período de incubación de quizás años, hasta que un suceso activador, como una condición de
funcionamiento anormal, precipitó un desastre. Por consiguiente, las actividades de prevención de accidentes en los
sistemas sociotécnicos reconocen que los principales problemas de seguridad operacional no corresponden
exclusivamente al componente humano o al técnico, y más bien surgen a menudo de interacciones mal comprendidas
entre las personas y la tecnología. Durante las auditorías de la seguridad operacional, debe reconocerse esta misma
interdependencia. Una deficiencia en un sector de la auditoría puede manifestarse en otro; por ejemplo, deficiencias en
el sistema de otorgamiento de licencias puede conducir a dificultades de aeronavegabilidad que, a su vez, pueden
afectar las operaciones de vuelo.
Accidentes en los sistemas sociotécnicos complejos
3.2.8 Considerados desde la perspectiva de la seguridad del sistema, los elementos del desastre de Chernobyl
estaban presentes en varios niveles. Había una sociedad comprometida con la producción de energía mediante
centrales nucleares de gran envergadura; había un sistema complejo y potencialmente peligroso funcionando en
condiciones límite; había una estructura administrativa monolítica, alejada y lenta en responder; y había operarios que
poseían sólo una comprensión limitada de las interdependencias dentro del sistema que controlaban y a quienes se
asignó una tarea que hizo inevitable las violaciones. Estos factores no son exclusivos de ningún Estado en particular o
de la generación núcleo eléctrica. Sustituyendo algunos términos, la descripción pasa a ser un marco aplicable a los
accidentes de aviación en cualquier parte de la comunidad aeronáutica mundial.
3.2.9 Para comprender cómo las acciones o inacciones de los encargados de tomar decisiones influyen en la
seguridad operacional, es necesario introducir una visión contemporánea de las causas de accidentes. En tanto sistema
sociotécnico complejo, para funcionar la aviación requiere la coordinación precisa de un gran número de elementos
humanos y técnicos. El sistema aeronáutico utiliza un conjunto elaborado de defensas de seguridad sistémica para
protegerse contra los errores humanos. Estas defensas comprenden lo siguiente:
• aspectos de diseño físico (p. ej., controles y presentaciones, protecciones de seguridad,

herramientas especiales);
• elementos de diseño de la tarea (p. ej., ordenamiento de tareas, cumplimiento de procedimientos,

colaciones, documentación del trabajo realizado);
• recursos adecuados (p. ej., equipo, personal capacitado);
• sistemas de gestión de la seguridad operacional de la compañía (p. ej., notificación de incidentes,

análisis de tendencias, auditorías de la seguridad);
• un sistema normativo eficaz (p. ej., reglamentos del aire, vigilancia de la seguridad operacional y
cumplimiento);
• legislación nacional (p. ej., establecimiento y organización de una administración de aviación civil,
leyes aeronáuticas); y
• acuerdos internacionales (p. ej., SARPS de la OACI, JAR).
3.2.10 Los accidentes en un sistema tan bien defendido son producto de la confluencia de varios factores
capacitadores, cada uno de los cuales es esencial pero no suficiente por sí mismo para romper las defensas del
sistema. Las grandes fallas de equipo o errores del personal operacional son rara vez la causa principal de las brechas
en las defensas de seguridad del sistema. Estas brechas se producen en un contexto que comprende fallas en la toma
de decisiones principalmente en los sectores de administración.
1
3.2.11 En la Figura 3-1 se muestra un modelo de causas de accidentes preparado por el Dr. James Reason .
Este modelo resulta bien adecuado a la comprensión de la interacción de los factores de la organización y de gestión
(es decir factores del sistema) en la seguridad aeronáutica. Los errores y violaciones que tienen consecuencias
adversas inmediatas pueden considerarse como acciones inseguras. Estas se relacionan normalmente con el personal
operacional y penetran las defensas colocadas por las organizaciones del sistema aeronáutico (administración de la
compañía, autoridades de reglamentación y la OACI) produciéndose un accidente. Los actos inseguros pueden ser
resultado de errores involuntarios cometidos en el transcurso normal de las tareas o pueden ser resultado de
violaciones deliberadas de procedimientos y prácticas prescritos. Según se describió en el Apéndice 2, existen muchas
condiciones que producen errores o que producen violaciones en el entorno laboral que pueden afectar el
comportamiento individual o del equipo.
3.2.12 Estos actos inseguros se cometen en un contexto operacional que comprende condiciones inseguras
latentes, cuyas posibles consecuencias pueden permanecer en estado latente durante mucho tiempo. Las condiciones
inseguras latentes solo se manifiestan una vez que se han roto las defensas del sistema. Pueden estar presentes en el
sistema mucho antes del accidente y normalmente son creadas (a veces a sabiendas) por los encargados de las
decisiones, los reglamentadores u otras personas muy apartadas en el accidente tanto en el tiempo como en el espacio.
Quienes se encuentran en la interfaz ser humano-máquina, el personal operacional, deben trabajar dentro del contexto
de estos defectos del sistema, como los creados por equipo o diseño de tareas deficiente, objetivos conflictivos,
organizaciones defectuosas o malas decisiones administrativas. Las actividades de seguridad operacional deberían
dirigirse a identificar y mitigar las condiciones inseguras latentes en todo el sistema, en vez de localizarse para
minimizar actos inseguros por parte de individuos que constituyen solamente la proverbial punta del iceberg.
3.2.13 La mayoría de las condiciones inseguras latentes se originan en los encargados de tomar decisiones aún
en las organizaciones mejor gestionadas. Estas personas también están sujetas a inclinaciones y limitaciones humanas
normales así como a limitaciones temporales, presupuestales y políticas. Las decisiones falibles en la administración de
una línea aérea pueden tener forma de procedimientos inadecuados, programación deficiente o desconocimiento de
peligros reconocibles. Pueden conducir a pericias inadecuadas, procedimientos operacionales inapropiados o
1. Adaptado del trabajo del Dr. James Reason, “Collective Mistakes in Aviation: ‘The Last Great Frontier’”, Flight Deck, verano 1992,
número 4.
conocimiento deficiente o pueden revelarse mediante una mala planificación o capacidad de trabajo. La forma en que la
administración y la organización realizan sus funciones establece el escenario para las condiciones que producen
errores o violaciones. Por ejemplo, la administración debe ser eficaz con respecto al establecimiento de objetivos
laborales logrables, organización de tareas y recursos, gestión de los asuntos cotidianos y comunicaciones internas y
externas. Como siempre las malas decisiones tomadas por la administración de la compañía y las autoridades de
reglamentación son demasiado a menudo consecuencia de recursos inadecuados. Deben adoptarse medidas para
detectar las decisiones inseguras y reducir sus consecuencias adversas antes de que ocurra un accidente. Si se evitan
los gastos de fortalecer la seguridad del sistema en determinados sectores se facilitarán los accidentes que resultan tan
onerosos como para provocar la bancarrota del explotador.
3.2.14 El siguiente es un ejemplo de un enfoque sistémico a una importante investigación. El 10 de marzo de

1989, un Fokker F-28 Mk-1000 se estrelló después de despegar del Aeropuerto Municipal de Dryden en Dryden,
Ontario, Canadá. Como consecuencia del impacto y el incendio subsiguiente fallecieron 24 personas. El informe final de
la comisión investigadora reconoce que se intentó el despegue estando las alas contaminadas de nieve y hielo, hecho
que, en última instancia, dio lugar al accidente. No obstante, según un análisis del sistema, el informe formuló
interrogantes fundamentales: ¿qué es lo que causó o incitó al piloto al mando a tomar la decisión de despegar y qué
salvaguardias del sistema deberían haber impedido o alterado dicha decisión? El informe final señala:
“El piloto al mando tomó una decisión imperfecta pero dicha decisión no se tomó de manera aislada. Se
tomó en el contexto de un sistema integrado de transporte aéreo que, si hubiera estado funcionando de
manera debida, debería haber impedido la decisión de despegar … Hubo fallas importantes, muchas de
las cuales se escapaban en el control del comandante, que había tenido repercusiones operacionales
sobre los sucesos de Dryden … deberán examinarse los componentes normativos, de organización,
físicos y de la tripulación a fin de determinar cómo cada uno puede haber influido en la decisión del
comandante”.
Organización Lugar Tripulación/ Defensas Resultado

de trabajo equipo
Decisiones Condiciones
Errores
de que Actos inseguros Accidente
y
organización producen
violaciones
y gestión errores y
violaciones
Defensas establecidas por el sistema de aviación
Figura 3-1. Modelo de causas de accidentes

Los resultados de este examen se resumen en el informe como sigue:
“Es al comandante, como piloto al mando, que debe imputarse la responsabilidad de la decisión de
aterrizar en Dryden y despegar en el día en cuestión. No obstante, es igualmente evidente que el sistema
de transporte aéreo no le proporcionó apoyo al colocarlo en una situación en que no disponía de todos los
elementos necesarios con que debía haber contado para tomar la decisión debida”.
3.2.15 Un accidente ocurrido en British Columbia, Canadá demuestra el papel de la administración de aviación
civil en contribuir a condiciones que estaban “maduras para un accidente”. En septiembre de 1989, un avión bi
turbohélice en vuelo regular con dos pilotos y cinco pasajeros a bordo se estrelló a un cuarto de milla al oeste del
aeropuerto de destino mientras la tripulación intentaba efectuar un procedimiento de aproximación frustrada en
condiciones IMC. El análisis de la actuación de la tripulación de vuelo sugirió equivocaciones en la aplicación de la
pericia técnica y psicomotríz. También determinó que hubo fallas en las actividades del puesto de pilotaje y en la
coordinación de las tareas. Estas son las acciones inseguras que, combinadas con las condiciones meteorológicas
adversas, provocaron el accidente. La autoridad investigadora decidió ampliar el alcance de la investigación revelando
así algunas de las siguientes condiciones inseguras latentes que prepararon el terreno para este accidente:
• El explotador tenía una foja cuestionable en materia de cumplimiento de los reglamentos. En los
dos años anteriores al accidente, los responsables de los reglamentos gubernamentales habían
emitido tres suspensiones o anulaciones del certificado de explotación de la empresa. Este certificado
se había restablecido sin una inspección en el terreno por parte de la autoridad normativa para
asegurarse de que la empresa había adoptado las medidas correctivas.
• El explotador no utilizaba procedimientos normalizados. Las entrevistas con los pilotos de la empresa
indicaron que había a menudo confusión entre ellos en cuanto a las directrices operacionales
vigentes.
• Las definiciones y descripciones de la autoridad normativa con los detalles de las referencias visuales
requeridas para llevar a cabo un circuito de aproximación eran ambiguas y sujetas a la posibilidad de
interpretación errónea.
• A pesar de sus antecedentes, la autoridad normativa había otorgado al explotador y a sus pilotos una
autorización para aplicar normas correspondientes a aeronaves pequeñas (de menos de 5 700 kg de
peso bruto), en vez de las normas más restrictivas aplicables a aeronaves grandes (de más de
5 700 kg de peso bruto). Esto entrañó exigencias de instrucción reducidas y verificación de
competencia menos frecuente.
3.2.16 Con una loable introspección, la autoridad normativa concluyó en su publicación periódica sobre
seguridad que: “en el contexto de la seguridad del sistema, se podría sostener que las deficiencias relativas a la
instrucción, a las normas y a la gestión de riesgos condujeron a dos pilotos de relativamente poca experiencia,
productos típicos del sistema de instrucción de vuelo de este país, a cometer una serie de transgresiones que,
claramente, su empresa y el gobierno tenían los medios de prevenir”.
3.2.17 Al considerar el contexto más amplio en el cual personal normal, saludable, calificado y bien equipado
comete errores, algunas personas han dicho incluso que los errores humanos son realmente sólo síntomas de defectos
en el sistema mayor. En esta opinión ampliada, las deficiencias de seguridad del sistema se hacen más evidentes, y
también lo son las acciones correctivas necesarias para corregirlas. Lo que es más importante, la determinación de por
qué ocurrió el accidente indica lo que está mal en el sistema y debería corregirse en vez de quien cometió la falta y
debería castigarse. La culpa y el castigo tienen valor limitado como mecanismos de prevención.
Medidas correctivas
3.2.18 La respuesta de la administración ante peligros para la seguridad operacional conocidos es un indicio de
la cultura de seguridad de la empresa. (La cultura de seguridad se analiza más adelante en este capítulo y en el
Apéndice 1 del mismo). Dependiendo de la cultura de la empresa, la respuesta puede adoptar una de varias formas:
a) rechazo del problema, en virtud del cual se rechaza el planteo de los “infractores” o se pone en tela
de juicio la validez de sus observaciones;
b) medidas de reparación, que entrañan sanciones o reasignación de tareas para los “infractores” y la
modificación de los elementos peligrosos del equipo a fin de impedir la repetición concreta de una
falla observada; o
c) medidas de reforma, en las que se reconoce el problema y se toman medidas generales para
reformar el sistema en su totalidad.
3.2.19 Una vez que los encargados han decidido adoptar medidas correctivas, esto puede hacerse en uno de
tres niveles:
a) El peligro puede eliminarse y así prevenirse un accidente futuro. En el ejemplo de Dryden, podría
decidirse prohibir las operaciones cuando las condiciones son conducentes a la formación de hielo
sobre la célula. Si bien esta puede ser la decisión más segura, es posible que no sea la más práctica.
b) Los peligros pueden identificarse y adoptarse medidas para controlarlos ajustando el sistema para
tolerar el error humano o reducir la posibilidad de un accidente. En el ejemplo del Dryden, cuando las
condiciones sean conducentes a la formación de hielo en la célula, podría decidirse prohibir las
operaciones a menos que en la estación se disponga de instalaciones de desengelamiento
adecuadas y el equipo antihielo de la aeronave esté utilizable. Aunque esta opción podría no ser tan
segura como la prohibición de operaciones durante condiciones de engelamiento, podría ser más
realista.
c) Si el peligro no puede eliminarse ni controlarse, puede aceptarse y pueden adoptarse medidas para
asegurar que el personal operacional puede hacerle frente. Las medidas típicas al respecto
comprenden cambios en la selección del personal (niveles de experiencia, avales, etc.), instrucción,
supervisión, dotación y evaluación del personal, aumentar o añadir advertencias y en toda otra
modificación que pueda reducir el riesgo de que el personal operacional cometa un error similar.
3.2.20 Las medidas para hacer frente a la situación no deberían preferirse a las de eliminar o controlar los
peligros. Simplemente hacer frente a las condiciones inseguras dejándolas en gran medida sin mitigar, puede llevar a
nuevas fallas del sistema, idealmente, todos los peligros para la seguridad deberían reducirse o eliminarse.
Mejoramiento de la seguridad operacional
3.2.21 Tratar de eliminar todos los errores humanos es una meta inalcanzable, dado que el error es parte normal
del comportamiento humano. El sistema de aviación no sólo debería identificar y corregir los errores humanos sino
también tolerarlo, es decir, el sistema debe diseñarse para tolerar la gama completa del comportamiento humano
“normal”, incluidas las flaquezas humanas. El sistema debe ser “tolerante al error”.
3.2.22 Los críticos de tal enfoque han expresado la preocupación de que trasladar el centro de atención de los
individuos que están capacitados y pagados para trabajar según altas normas de seguridad haría disminuir la
importancia de la responsabilidad individual. Otros sostienen que ésta también puede ser una manera sutil de “hacer
pagar el pato” de la seguridad operacional totalmente a la administración. El concepto de accidentes motivados por la
organización representa una perspectiva ampliada de la seguridad del sistema, lo cual no significa la intención de
trasladar del personal operacional al de administración la responsabilidad o culpa ni eliminar la responsabilidad
individual. Imputar culpas es un proceso social y psicológico que entraña la autodefensa y el rechazo. Tiene un valor
limitado en materia de seguridad o de prevención. En efecto, según se analizó en el Capítulo 2 es normal que el
personal operacional cometa errores como parte de su actividad cotidiana. No obstante, las medidas dirigidas a mejorar
la tolerancia del sistema frente a tales errores humanos a menudo no se consideran en los niveles de adopción de
decisiones en el sistema aeronáutico. No obstante la lentitud en reconocer la necesidad de proporcionar mejores
defensas en el sistema frente a los errores humanos normales, la aviación ha pasado a ser el medio más seguro de
transporte masivo. Ahora bien, para reducir más aun la proporción de accidentes, se necesitarán nuevas medidas de
seguridad que vayan más allá del puesto de pilotaje, el puesto de trabajo ATC y el taller de mantenimiento, lo que
exigirá cambios en el sistema.
3.3 ORGANIZACIONES SEGURAS Y ORGANIZACIONES QUE NO LO SON
3.3.1 Hasta hace poco tiempo, la mayoría de las actividades en materia de factores humanos se han
concentrado en el cerebro, el cuerpo y la personalidad de los seres humanos y en las interrelaciones respectivas con el
medio ambiente circundante. No obstante, basándose en el modelo SHEL, el medio circundante comprende el sistema
de organización y gestión en el cual debe trabajar el individuo. Las organizaciones pueden considerarse como
entidades vivas y dinámicas en las cuales los administradores y encargados de decisiones dirigen la entidad, las
diversas divisiones de autoridad proporcionan la estructura y la cultura empresarial transmite la personalidad de la
organización. Al igual que los seres humanos, las organizaciones luchan por sobrevivir dentro de un medio en
constante evolución. Muchos conceptos y técnicas sobre factores humanos que se aplican a nivel individual también
pueden aplicarse en el contexto de una organización. En un estudio mundial realizado en 1986 por Boeing, se encontró
que algunas compañías funcionan mejor que otras con respecto al logro de operaciones de vuelo seguras. En otras
palabras, tienen más éxito en gestionar las presiones competitivas y a menudo incompatibles de un entorno en
constante cambio. Cabe plantearse entonces qué es lo que caracteriza la diferencia entre una organización segura y
una que no lo es.
3.3.2 Las organizaciones tienen objetivos, que habitualmente se vinculan con la producción: transporte de
pasajeros y de mercancías, proporcionar un clima normativo que facilita las operaciones de vuelo seguras, etc. Producir
beneficios para los accionistas es el objetivo principal de la mayoría de las organizaciones comerciales. No obstante el
hecho de que muchas organizaciones declaran que “la seguridad operacional es un objetivo principal de la empresa”,
en el mejor de los casos la seguridad operacional tiene una función accesoria para alcanzar otros objetivos principales.
Por ejemplo, las líneas aéreas se dedican a transportar personas y mercancías con fines de lucro, actividad que podría
verse afectada por las pérdidas causadas por las operaciones de vuelo inseguras. Por consiguiente, antes de analizar
las organizaciones seguras y las que no lo son, es indispensable determinar dónde la seguridad operacional encaja
dentro de los objetivos de las organizaciones aeronáuticas.
3.3.3 Existe un elemento de riesgo en aviación que no puede eliminarse pero que puede controlarse
satisfactoriamente mediante programas de gestión de riesgos orientados a prevenir accidentes mitigando las
deficiencias de la seguridad operacional. Estos programas constituyen una herramienta para los responsables de tomar
decisiones al formular las relacionadas con los riesgos y a contribuir a la seguridad mientras persiguen, al mismo
tiempo, las metas de producción de sus organizaciones. Los conceptos básicos en materia de gestión de riesgos
figuran en el Manual de prevención de accidentes (Doc 9422) y se analizan más adelante en este capítulo.
Cultura de la empresa
3.3.4 Los informes efectivos de investigaciones de accidentes, que van más allá de identificar a alguien a quien
culpar por el accidente, identifican invariablemente factores creados por la organización que facilitaron el
comportamiento inseguro de algún individuo en la cadena de autoridad de operaciones o mantenimiento. Con
frecuencia, estos “errores humanos” se cometen en un entorno que ha descuidado o quizás tolerado estas prácticas
inseguras. Esto constituye una manifestación de la cultura empresarial. En el informe final del naufragio en 1987 del
trasbordador de pasajeros Herald of Free Enterprise, en el que perecieron por lo menos 150 pasajeros y 38 tripulantes,
el juez Sheen señaló:
“Pero una investigación completa del desastre lleva inexorablemente a la conclusión de que existían fallas
subyacentes o fundamentales en los estratos más altos de la compañía … De arriba abajo el cuerpo
empresarial estaba infectado con la enfermedad del descuido y el desorden”.
3.3.5 El impacto de la cultura empresarial en la seguridad va más allá de las víctimas marítimas. Aunque no tan
condenatorios en sus conclusiones, varios informes de investigaciones de accidentes de aviación han identificado
aspectos de la cultura empresarial como factores causales o contribuyentes. En el ejemplo anteriormente mencionado
del accidente de un F-28 en Dryden, Ontario, la comisión de investigación reveló que la línea aérea involucrada era
producto de una fusión de dos compañías muy diferentes con culturas empresariales incompatibles. Como
consecuencia, la coordinación de las tripulaciones se transformó en un problema que contribuyó al accidente. En otros
casos, que involucraron puestos de pilotaje de tecnología avanzada, las interfaces ser humano-tecnología eran “poco
amistosas” en ese contexto operacional; con frecuencia exacerbadas o dificultades idiomáticas, condujeron a mal
entendidos que contribuyeron al accidente.
3.3.6 Se entiende por cultura el conjunto de creencias y valores que comparten todos o casi todos los miembros
de un grupo. La cultura da forma al comportamiento y estructura la percepción del mundo que tiene una persona. En
ese sentido, la cultura constituye una programación mental colectiva que distingue un grupo humano de otro. La cultura
define los valores y predispone actitudes, ejerciendo un influjo definitivo sobre el comportamiento de determinado grupo.
Las normas se ponen en ejecución expresando desaprobación respecto a los contravinientes. El modo enérgico en que
una cultura sanciona a los que vieron las normas es índice de la importancia que se confiere a esas normas. Durante
años se ha considerado que las organizaciones trascendían el influjo de la cultura y que sufrían únicamente la
influencia de las tecnologías que utilizaban o de las tareas que les incumbía. La investigación ha demostrado, no
obstante, que la cultura influye profundamente en el comportamiento de las organizaciones. Si una organización trata
de impartir valores o comportamientos que contrastan con la cultura de organización/empresa existente o que se los
percibe como que contrastan con los objetivos de la empresa, lograr que se impongan esos valores o comportamientos
exigirá considerable tiempo y esfuerzos o será totalmente imposible. Las líneas aéreas que son producto de fusiones
empresariales encuentran con frecuencia las dificultades relacionadas con la modificación de normas y valores
existentes.
3.3.7 En marzo de 1987, en Detroit, EUA, el piloto al mando de un avión bi turbohélice no pudo controlar la
aeronave después del uso intencional de inversión de empuje (modo beta) para desacelerar el avión en aproximación
final para el aterrizaje. Este procedimiento estaba prohibido estrictamente tanto por el manual de vuelo del avión como
por los procedimientos operacionales de la compañía, sin embargo no era esa la primera vez que el piloto había
recurrido a este procedimiento. La explicación de este comportamiento aparentemente indisciplinado se encuentra en la
cultura empresarial que tácitamente toleraba esas prácticas, consideradas quizás necesarias para la llegada en hora y
en ausencia de una norma empresarial se abstenía de condenar dicho comportamiento. Las actitudes que se apartan
de las políticas y procedimientos de la organización o de las normas reglamentarias no se desarrollan de la noche a la
mañana. Crecen en una cultura empresarial más allá del puesto de pilotaje que, al mismo tiempo, puede dar forma fatal
a la actuación en dicho puesto. Con el tiempo y basándose en la experiencia adquirida durante su empleo en la
compañía, los pilotos llegaron a considerar que ciertas actitudes y comportamientos eran la norma que la
administración esperaba de ellos y obraron en consecuencia. Luego habían adoptado una norma de silencio después
de incidentes anteriores provocado por este comportamiento inseguro.
Culturas de empresa seguras y culturas que no lo son
3.3.8 La cultura, igual que la personalidad, entraña rasgos profundamente asentados y es sumamente
resistente a los cambios. Igual que con los rasgos de la personalidad, sólo pueden lograrse cambios lentamente. Al
identificar qué constituye una buena cultura de empresa orientada hacia la seguridad y sus características, los
administradores pueden cambiar y mejorar la cultura de empresa existente estableciendo valores coherentes en todo el
sistema. Al considerar las culturas empresariales seguras y las que no lo son, a menudo surge la expresión “cultura de
seguridad”. Una cultura de seguridad dentro de una organización puede considerarse como un conjunto de creencias,
normas, actitudes, funciones y prácticas sociales y técnicas dirigidas a minimizar la exposición de los empleados,
administradores, clientes y miembros del público en general a condiciones que se consideran peligrosas o riesgosas.
Una cultura de seguridad promueve entre los participantes una actitud compartida de preocupación por las
consecuencias de sus actos, que abarca las consecuencias materiales así como los posibles efectos sobre las
personas.
3.3.9 La cultura de seguridad abarca todo el sistema aeronáutico, incluyendo asuntos jurídicos y normativos, la
cultura empresarial y la actuación individual. Hay mucho que puede hacerse a nivel empresarial para establecer una
cultura de seguridad.
3.3.10 Una cultura de seguridad no se da por casualidad. Es producto de esfuerzos deliberados de la

administración superior sin los cuales cualquier buen historial de seguridad operacional será solamente transitorio. La
cultura de seguridad no garantizará que no habrá accidentes pero reduce el riesgo de que los haya. La promoción de
una cultura de seguridad exige gastos y las compañías que enfrentan dificultades financieras pueden verse tentadas a
reducir o eliminar los programas de seguridad operacional en interés de lograr economías a corto plazo. Los
administradores de líneas aéreas eficaces saben que, aunque la seguridad puede resultar onerosa, los accidentes
pueden serlo aún más.
3.3.11 Los intentos por aumentar la seguridad de las operaciones de vuelo deben tratar aspectos más amplios
del sistema así como aspectos a nivel individual y de las tripulaciones. Será necesario contar con un panorama exacto
de las operaciones de línea reales. Como ejemplo, demasiado a menudo existe una amplia disparidad entre la
actuación con arreglo a todos los SOP en las verificaciones y las prácticas operacionales realmente empleadas en las
operaciones cotidianas. A continuación se presentan algunos de los requisitos que la administración superior debería
cumplir para crear y mantener una cultura de seguridad:
• Debe establecerse confianza con todos los empleados en todos los niveles. Esta confianza
dependerá de una demostración continua del compromiso de la administración con la seguridad
mediante sus acciones. Esta confianza es frágil y puede fracturarse fácilmente y debe ser alimentada
continuamente.
• Debe desarrollarse una filosofía empresarial “sin culpas”. Esto significa que los administradores
deben aprender a tolerar los errores humanos (que no es lo mismo que tolerar violaciones
deliberadas). Deben obtenerse enseñanzas de seguridad de los errores cometidos en las
operaciones cotidianas, los empleados deberían sentirse libres de comunicar abiertamente el
contexto de sus errores sin temor a sanciones.
• Deben aplicarse programas proactivos para identificar condiciones laborales que inducen a error.
• A medida que se identifican las condiciones que inducen a error, deben adoptarse y comunicarse a
todos los interesados medidas oportunas y apropiadas para mitigar los riesgos de error.
• Deben introducirse programas de instrucción que promuevan las prácticas operacionales seguras,
como instrucción en gestión de recursos de tripulación y gestión de errores así como instrucción
especializada para examinadores de vuelo y auditores de la seguridad operacional.
3.3.12 El éxito en el establecimiento de la cultura de seguridad depende enormemente de la voluntad y

compromiso demostrados de la administración superior. A medida que se identifican los riesgos para la seguridad, la
administración debe resistir la tentación de negar su existencia y, en vez de ello, debe promover activamente la
comunicación abierta y las medidas por parte de todos los involucrados sin crear temores de represalias en aquellos
que han expuesto los problemas. En el Apéndice 1 de este capítulo se examina con más detalle la idea de cultura de
seguridad basándose en la experiencia de la comunidad internacional de energía atómica.
Estructura de las organizaciones
3.3.13 La concepción de la organización, es decir sus estructuras y escalones jerárquicos permanentes, puede
facilitar u obstaculizar las interfaces departamentales. Una vez más, el historial de accidentes está lleno de ejemplos en
que las deficiencias en la concepción de la organización comprometieron la eficacia, eficiencia de seguridad
operacional. Los problemas estructurales pueden conducir responsabilidades borrosas y jurisdicciones superpuestas
así como a confusión respecto de qué elemento de la organización es responsable de determinada tarea o servicio. Los
elementos de la organización pueden ser lentos en sus respuestas a las necesidades de otros elementos de la
organización que dependen de ellos en cuanto a materiales, servicios profesionales o información.
3.3.14 Las investigaciones de grandes accidentes en sistemas sociotécnicos han demostrado claramente que es
posible diseñar componentes individuales de la estructura de la organización (departamentos, secciones, etc.), para
lograr sus objetivos asignados en forma segura y eficaz y, a pesar de ello, no puedan garantizar una seguridad y
eficacia general en la organización debido a la falta de atención sobre la forma en que interactúan estos componentes
individuales. Si la estructura de la organización está mal concebida, puede contribuir a fallas de seguridad cuando
funcione bajo presión. A continuación se indican varios factores que pueden influir en la eficacia de las estructuras de
organización.
a) Complejidad. Esto comprende la cantidad de niveles de dirección, la división del trabajo y la

especialización de tareas, el grado en que el personal y las instalaciones operacionales deben estar
geográficamente dispersos o centralizados y la medida en que se han establecido en la organización
mecanismos que facilitan la comunicación entre los niveles.
b) Normalización. Esto tiene relación con la complejidad del trabajo y con el tipo y nivel de
profesionalismo de los empleados. En términos generales, cuanto más simples los trabajos (p. ej.,
fabricación en producción en serie), tanto mayores serán las ventajas de una elevada normalización,
mientras que cuanto más complejo el cometido (p. ej., tareas gerenciales que exigen elevados niveles
de profesionalismo), tanto menor será el nivel conveniente de normalización. Las actividades
operacionales en la aviación están sujetas, no obstante, a un alto grado de reglas, incluso cuando
intervienen los más elevados niveles de profesionalismo. Las tareas complejas como, por ejemplo, la
gestión en el puesto de pilotaje exigen altos niveles tanto del profesionalismo como de normalización.
c) Centralización. La centralización del proceso formal de toma de decisiones depende de la

estabilidad y previsibilidad del medio circundante. Los medios impredecibles exigen descentralización
para poder enfrentar los cambios inesperados rápidamente.
d) Adaptabilidad al medio ambiente. La incertidumbre del medio ambiente es el más fuerte de todos
los factores del sistema que afectan la concepción de la organización. En entornos altamente
inciertos (clima económico o político inestable, fusiones empresariales o rápidas ampliaciones,
importantes adquisiciones de equipo y negociación de contratos laborales) las organizaciones
deberían ser flexibles y capaces de responder al cambio rápidamente. En entornos altamente
estables, es deseable incorporar estabilidad y control de manera que la eficacia sea máxima.
3.3.15 Todos estos componentes de la organización ejercen una influencia sobre el desempeño humano, lo que
a su vez afecta al modo como las organizaciones alcanzan sus objetivos, incluyendo la seguridad operacional. Las
organizaciones con estructuras innecesariamente complejas (demasiados niveles directivos o excesiva
departamentalización) promueven la dilución de responsabilidades y la falta de imputabilidad. Las estructuras complejas
tienden a ser más difíciles las comunicaciones interdepartamentales. Las comunicaciones interdepartamentales lentas,
especialmente las de información pertinente a la seguridad operacional, reducen los márgenes de seguridad y atraen
las fallas de seguridad operacional.
Asignación de recursos
3.3.16 Las organizaciones en los sistemas sociotécnicos tienen que asignar recursos a dos objetivos distintos:
producción y seguridad. A largo plazo, estos objetivos son claramente compatibles, pero dado que los recursos tienen
un carácter finito, podrá haber probablemente conflictos de intereses de corto plazo. Los recursos asignados para
cumplir con la producción podrían disminuir los que hay disponibles para la seguridad, y viceversa. Al enfrentar este
dilema, es probable que las organizaciones dotadas de estructuras inadecuadas hagan hincapié en la gestión de la
producción en vez de la gestión de la seguridad, o de los riesgos. Aunque se trate de una reacción comprensible, no es
atinada y contribuye a deficiencias adicionales de seguridad a largo plazo.
3.3.17 El dilema de la asignación de recursos puede complicarse más por la percepción local de lo que
constituye un riesgo y por consideraciones culturales en cuanto al valor que tiene la seguridad para una sociedad en
particular. Se ha sugerido que el número de accidentes que ocurren en un determinado Estado representa
generalmente el porcentaje de accidentes que su población está dispuesta a tolerar. En términos de seguridad, se
invierte solamente lo necesario para mantener dicha proporción. En verdad, en muchos Estados, los recursos deseados
para mejorar la seguridad aeronáutica para una élite que puede costearse los viajes por vía aérea pueden competir con
la provisión de los servicios más básicos para la mayoría de la población. Brevemente, la proporción de tolerancia para
los accidentes aeronáuticos y la asignación de recursos correspondientes para lograr la seguridad operacional varían
considerablemente en toda la comunidad aeronáutica mundial.
Cumplimiento de los reglamentos
3.3.18 La armonización de la aviación civil internacional exige un amplio cuerpo normativo y un alto grado de
cumplimiento de los reglamentos. No obstante, los reglamentos habitualmente representan los niveles mínimos de
cumplimiento requeridos en materia de seguridad. Además, si los reglamentos se aplican desde el punto de vista de la
forma pero se pierde su significado, la razón original de haberlos introducido cae en el olvido rápidamente. De ahí que,
en el mayor de los casos, la legislación constituye un modo limitado de influir en el comportamiento humano. Cuando
las responsabilidades respectivas respecto de la seguridad no están definidas con claridad, las organizaciones pueden
basarse excesivamente en reglamentos y en la autoridad normativa. No obstante, los reglamentos no pueden abarcar
todos los riesgos involucrados en la aviación. Las organizaciones que se apoyan fuertemente en la reglamentación para
alcanzar los objetivos de seguridad habitualmente no comportan una estructura de gestión de riesgos. El peligro de una
excesiva confianza en los reglamentos en vez de la utilización de estructuras de gestión de riesgos debidamente
organizadas queda mejor ilustrado por la declaración inicial de las constataciones de la mayoría de los informes de
accidentes: “El avión estaba certificado, equipado y mantenido en conformidad con los reglamentos y procedimientos
aprobados en vigor … la tripulación poseía los certificados, la competencia y la experiencia para el cumplimiento de sus
cometidos …”. ¡Pero el accidente se produjo!
3.3.19 El 14 de noviembre de 1988, un avión bi turbohélice en vuelo regular de pasajeros se estrelló en las
cercanías del aeropuerto de Ilmajoki en Finlandia. La comisión investigadora finlandesa llegó a la conclusión de que la
causa inmediata del accidente fue la decisión (de la tripulación de vuelo) de continuar la aproximación NDB por debajo
de la altitud mínima de descenso sin tener el contacto visual necesario. La comisión también determinó que las
presiones sobre la actuación de la tripulación de vuelo dimanaban de la deficiente cultura de seguridad de la línea
aérea. Al indagar las cuestiones de organización que pudieran haber contribuido al accidente, la investigación reveló
graves deficiencias en la explotación de la línea aérea así como en las actividades del explotador aeroportuario y las
autoridades. También se constató que la legislación era anticuada o insuficiente, especialmente por lo que concernía a
las operaciones de vuelo comerciales.
3.3.20 El informe determinó la importancia de la vigilancia normativa de la seguridad de vuelo, incluyendo la

adecuación de las medidas adoptadas en respuesta a las carencias observadas. Avanzando aún más, un informe
sugirió la forma en que la ausencia de intervención de las autoridades cuando se violaban los reglamentos de seguridad
operacional pudo haber llevado a la indiferencia del personal operacional respecto de dichas transgresiones y
violaciones. Habiendo establecido la importancia del cumplimiento de los reglamentos, el informe consideró la
importancia de que las autoridades normativas mantuvieran la capacidad de evaluar las condiciones sustantivas en las
cuales los individuos violan los reglamentos. La comisión observó que al no proporcionarse esta evaluación más amplia
del contexto operacional se pasaban por alto las deficiencias en el entorno de organización y operacional que
continuarían poniendo en peligro la seguridad.
3.3.21 La conclusión del informe sobre el propósito y el alcance del cumplimiento de los reglamentos como
instrumento al servicio de la seguridad, se aplica no sólo a dicho accidente sino también a todo el sistema aeronáutico:
“En el transcurso de la investigación, no se manifestó ninguna razón de poner en tela de juicio de manera
general la suficiente competencia de los pilotos o del personal de operaciones. Lo que resulta
principalmente objetable es la deficiente cultura de seguridad de la empresa … Debido a esto, las
medidas de la Junta Nacional de Aeronáutica relacionadas con las licencias y las habilitaciones de los
pilotos tendrían ínfimo efecto sobre la seguridad de las operaciones de vuelo de la compañía a menos que,
al mismo tiempo, se pueda garantizar que la administración de ésta adopta la debida actitud y posee la
suficiente competencia para cumplir con sus funciones”.
3.3.22 Este ejemplo demuestra claramente uno de los retos que enfrenta el auditor de la vigilancia de la
seguridad operacional, concretamente, reconciliar el cumplimiento de la letra a nivel normativo con la cultura de
seguridad imperante a nivel de la empresa.
3.4 CONTRIBUCIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN

A LA SEGURIDAD OPERACIONAL
3.4.1 El informe publicado por Boeing después de su estudio mundial de explotadores de línea aérea de 1986
para comprender mejor los “accidentes causados por los tripulantes”, proporcionó valiosa información a la comunidad
de instructores de las líneas aéreas. Aunque, por su carácter, el estudio giraba estrechamente alrededor del aspecto
relacionado con las tripulaciones de vuelo, los investigadores debieron abocarse a la evidencia que sugería que había
algo más que sólo errores de tripulación en las operaciones de línea aérea inseguras.
3.4.2 El informe indicó que una característica de las líneas aéreas identificadas como más seguras era el
énfasis de la administración en el aspecto de la seguridad. Estas líneas aéreas:
“ … caracterizan la seguridad como algo que comienza en la cima de la organización con fuerte énfasis en
la seguridad y que esto se transmite a la totalidad de las operaciones. Los directores de operaciones de
vuelo y de instrucción reconocen su responsabilidad en materia de seguridad de vuelo y se consagran a
crear y poner en aplicación criterios orientados al logro de la seguridad … Poseen un método de hacer
llegar la información a las tripulaciones de vuelo rápidamente y una política que fomenta los comentarios
confidenciales de los pilotos a la administración … Esta actitud de la administración, aunque un tanto
difícil de describir, constituye una fuerza dinámica que establece las condiciones para la normalización y la
disciplina en el puesto de pilotaje planteadas y reforzadas por un programa de instrucción orientado hacia
los aspectos de seguridad operacional”.
3.4.3 En breve, las líneas aéreas más seguras gestionan la seguridad operacional creando un entorno que
permite que las actividades peligrosas se lleven a cabo sin provocar daños o perjuicios. La seguridad es más que la
publicación de declaraciones pasivas de política y de consignas. Por el contrario, la seguridad operacional se gestiona
activamente para conseguir los beneficios o las ganancias que la administración procura.
Por qué la administración debe desempeñar un papel activo en materia de seguridad
3.4.4 Aparte de las consideraciones morales relativas a las posibilidades de lesiones o pérdidas de vidas
humanas y conservación de los bienes, los aspectos económicos de la seguridad aeronáutica justifican la intervención
de la administración para crear y alimentar una cultura de seguridad. Aunque aparentemente incompatibles a corto
plazo, los objetivos de producción y de seguridad operacional son perfectamente compatibles cuando se les considera
desde una perspectiva a largo plazo. Como lo prueba el estudio mundial de líneas aéreas de Boeing, las
organizaciones más seguras son a menudo las más eficaces. Es inevitable introducir compensaciones entre la
seguridad operacional y los aspectos financieros. No obstante, las organizaciones seguras no permiten que estas
compensaciones o incompatibilidades aparentes hagan descender las normas de seguridad operacional por debajo de
una norma mínima que define uno de los objetivos de la organización.
3.4.5 Hay un antiguo adagio en seguridad operacional que dice: “si piensas que la seguridad es cara, trata un
accidente”. Toda compañía que haya experimentado accidentes conoce los costos reales, concretamente, la pérdida de
utilización del equipo, el costo del alquiler o arrendamiento de equipo de reemplazo, el tiempo perdido y el sobretiempo,
el costo de contratar e instruir personal de reemplazo, la pérdida de productividad del personal (las víctimas reales así
como sus colegas), pérdidas de repuestos o equipo especializado, deducibles y primas aumentadas del seguro, multas
y citaciones, honorarios jurídicos resultantes del accidente, reclamaciones de responsabilidad por encima del seguro,
pérdida de negocios y daños a la reputación así como el costo de las medidas correctivas. Al contemplar las
compensaciones entre la seguridad y la producción, la administración debería contar con un procedimiento de gestión
de riesgos para considerar los costos totales involucrados en la aceptación de los riesgos, es decir cuánto costaría
realmente tener un accidente frente a la implantación de medidas preventivas.
3.4.6 En breve, la capacidad de la administración para producir cambios sistémicos y efectivos constituyen la
base que justifica la intervención de ésta en materia de seguridad.
Qué puede hacer la administración para adoptar una postura activa

en seguridad operacional
3.4.7 Existen algunos principios generales que la administración puede aplicar activamente para fortalecer la
resistencia de su organización frente a actos inseguros y reducir las condiciones inseguras latentes. El auditor de la
vigilancia de la seguridad operacional podrá captar un sentido del compromiso de la administración para con la
seguridad considerando la forma en que dicha administración aplica las consideraciones siguientes.
Recursos
3.4.8 Desde lo más simple de las perspectivas, la contribución más obvia de la administración a la seguridad se
manifiesta en la asignación de los recursos necesarios para alcanzar de manera segura los objetivos de producción de
la empresa. Los tres elementos que requieren recursos y sobre los cuales todo lo demás reposa son:
a) provisión de equipo de buena calidad, normalizado y bien mantenido;
b) elaboración, aplicación y cumplimiento de SOP; y
c) instrucción exhaustiva, inicial y de repaso, y programas de verificación para asegurar que el personal
cuenta con los conocimientos y destrezas para la realización de sus tareas rutinarias en forma segura
y que enfrentan los aspectos inesperados en forma competente.
2
Programas de seguridad operacional y sistemas de retorno de información de seguridad
3.4.9 Para que la administración pueda asegurar la eficacia continua de su filosofía, políticas y procedimientos
de la seguridad operacional, necesita mecanismos formales para obtener información de retorno y vigilar toda tendencia
emergente que pueda indicar prácticas o condiciones inseguras. Esto exige un programa de seguridad operacional de
2. En el Manual de prevención de accidentes (Doc 9422) figura más orientación sobre los programas de seguridad de la compañía.
la compañía eficaz y visible. Dichos programas deberían incluir no sólo la seguridad de operaciones de vuelo sino
también la seguridad en el mantenimiento, seguridad de la rampa, etc. El programa debería ser administrado por un
funcionario de seguridad operacional de la compañía independiente que responda directamente al nivel más elevado de
la administración de la empresa. Los funcionarios de seguridad de la compañía y su personal deben ser gerentes de
control de calidad que buscan deficiencias en la seguridad de la empresa y no la imputación de los errores individuales.
El nombramiento de un funcionario de seguridad no absuelve a la administración de su responsabilidad general en la
materia. El funcionario de seguridad operacional es una herramienta del programa general de seguridad operacional.
3.4.10 Para que la administración y el funcionario de seguridad puedan aplicar un programa de seguridad eficaz
necesitan información de retorno actualizada de las operaciones cotidianas. El peor tipo de información procede de
accidentes – un índice de que se ha hecho demasiado poco y demasiado tarde para impedir el accidente. Por otra parte,
la administración puede obtener información de retorno útil mediante la investigación de incidentes a efectos de
determinar los actos y condiciones inseguros que crearon la posibilidad de accidentes. La administración de línea está
quizás en las mejores condiciones de obtener información de retorno de seguridad pertinente mediante la supervisión
cotidiana, las verificaciones y las sesiones de instrucción (especialmente LOFT). Sobre la base de esta información, la
administración debería estar en condiciones de identificar problemas emergentes en etapas tempranas e iniciar
medidas correctivas antes de que se produzcan accidentes.
3.4.11 Los siguientes son ejemplos de fuentes de información de seguridad útil, todas o algunas de las cuales se
encuentran en las compañías que tienen los programas de seguridad más eficaces:
• auditorías internas de la seguridad operacional para identificar posibles peligros;
• estudios de seguridad operacional confidenciales;
• sistemas de vigilancia regular de la performance (p. ej., FOQA, LOSA);
• sistemas internos de notificación confidencial de incidentes;
• investigación interna de incidentes críticos;
• vigilancia de tendencias y análisis de datos de sucesos;
• información de seguridad operacional compartida (de fabricantes, asociaciones de transporte aéreo,

etc.); y
• participación en conferencias y seminarios sobre seguridad operacional.
Con la información obtenida de estas fuentes, el funcionario de seguridad puede aplicar un programa para divulgar al
personal información crítica de seguridad operacional – aspecto importante en un clima de organización orientado hacia
la seguridad.
Procedimientos operacionales normalizados (SOP)
3.4.12 La elaboración, implantación y cumplimiento de los SOP constituyen contribuciones críticas de la

administración para con la seguridad operacional. El no cumplimiento con SOP bien establecido se ha relacionado con
numerosos accidentes e incidentes. Existen consideraciones de factores humanos relacionadas con los SOP que se
aplican tanto a la filosofía subyacente como al diseño de dichos procedimientos. Los procedimientos son
especificaciones para realizar acciones predeterminadas. Especifican una progresión de acciones para ayudar al
personal operacional a ejecutar sus tareas en una forma lógica, eficiente y, principalmente, resistente al error. Los
procedimientos no se producen en el vacío, ni son inherentes al equipo. Se basan en un amplio concepto de las
operaciones establecido por la administración.
3.4.13 Existe una relación entre procedimientos y filosofía, que se ha denominado “Las cuatro P de las
operaciones”: filosofía (philosophy), políticas, procedimientos y prácticas. Al establecer una filosofía de las operaciones,
la administración declara la forma en que quiere que ésta funcione. Dicha filosofía sólo puede establecerse al más alto
nivel empresarial. A partir de la filosofía pueden elaborarse políticas. Las políticas son especificaciones amplias de la
forma en que la administración espera se realicen las tareas a través de la instrucción, los vuelos, el mantenimiento, el
ejercicio de la autoridad o la conducta personal. Las políticas que afectan a las operaciones de vuelo se establecen
normalmente por la administración de línea. Los procedimientos, elaborados normalmente por los supervisores,
determinan la forma en que deben realizarse las tareas. Los procedimientos deben diseñarse para que sean coherentes
con las políticas, las cuales a su vez deben corresponder a la filosofía general orientadora. Finalmente, la
administración debe realizar control de calidad para asegurar que las prácticas en el entorno operacional no se desvían
de los procedimientos. Todo intento por acortar este proceso podría resultar en procedimientos incoherentes que
cultivarán dudas entre el personal operacional sobre lo que la administración espera de ellos en el cumplimiento de sus
tareas.
3.4.14 Las filosofías, políticas y procedimientos deben desarrollarse con la debida consideración del entorno
operacional en el que se emplearán. La incompatibilidad de los procedimientos con el entorno operacional puede llevar
a la adopción informal de prácticas inseguras. Las actividades externas, el tipo de operación y la disposición del puesto
de pilotaje o puesto de trabajo son factores que han de considerarse al evaluar el entorno operacional en el que se
aplicarán los SOP. La retroinformación de situaciones operacionales, a través de las prácticas observadas del personal
operacional o informes de éstos, es fundamental para garantizar que el puente entre las cuatro P y el entorno
operacional permanece intacto.
3.4.15 En 2001, los Procedimientos para los servicios de navegación aérea — Operaciones de aeronave
(Doc 8168) se enmendaron para incluir textos de orientación sobre SOP, listas de verificación y exposiciones verbales
de la tripulación, teniendo en cuenta el entorno operacional y los principios de factores humanos aceptados. Este texto
de orientación se resume en el Apéndice 2 de este capítulo.
Gestión del riesgo
3.4.16 Algunos riesgos pueden aceptarse, algunos pueden eliminarse y algunos otros pueden reducirse hasta un
punto en que resulten aceptables. Los explotadores y administradores deben tomar decisiones en tiempo real para
enfrentar los riesgos. Al hacerlo, existe un patrón natural por el cual el encargado de las decisiones sopesa la
probabilidad y la gravedad de las posibles consecuencias adversas planteadas por el riesgo frente a las ganancias
previstas si se acepta el mismo. Esto se conoce como gestión del riesgo. (Los riesgos aceptados por las tripulaciones
de vuelo en sus operaciones cotidianas no se considerarán aquí aunque el proceso es comparable).
3.4.17 El primer paso en el proceso de gestión del riesgo es hacer una evaluación objetiva de los peligros para la
seguridad (evaluación del peligro). La información exacta debe separarse de las consideraciones emotivas.
Normalmente, la evaluación del peligro entraña la consideración de la probabilidad de que el riesgo precipite un suceso
inseguro, la gravedad y resultado de dicho suceso y el grado de exposición al riesgo (que es realmente una dimensión
del aspecto probabilidad). El segundo paso consiste en evaluar el riesgo que existe (evaluación del riesgo) y determinar
si la organización está dispuesta a aceptar las posibles consecuencias adversas de dicho riesgo frente a las ventajas
que podrían preverse. El tercer paso entraña descubrir los peligros y eliminarlos (eliminación de peligros). Si alguno de
los peligros identificados no puede eliminarse, el corto paso es buscar formas de reducir la exposición a esos peligros
(reducción del peligro) reduciendo la probabilidad de que se produzca o reduciendo su gravedad cuando se produzcan.
En algunos casos, el riesgo puede reducirse desarrollando medios de enfrentar el peligro en condiciones seguras.
3.4.18 La expresión “gestión del riesgo” implica algún tipo de lógica y análisis objetivos, particularmente en la
evaluación de los riesgos. No obstante, para algunos tipos de riesgo puede no ser posible adquirir los datos pertinentes
necesarios para realizar un análisis cuantitativo, particularmente en la aviación donde muchos sucesos inseguros
constituyen casos poco frecuentes para los cuales no existen datos históricos o estadísticos. La definición del riesgo
aceptable es a menudo un proceso subjetivo que variará entre las diferentes culturas y sociedades. La aceptación de
un riesgo particular también puede variar con el tiempo, por ejemplo, a medida que una compañía amplía sus
operaciones de aviones turbohélices a aviones de reacción. No obstante, la administración debe enfrentar los riesgos
presentes en la organización, suspender las operaciones para las cuales los riesgos son inaceptables a corto plazo,
instituir medidas de seguridad para reducir o eliminar los riesgos o elaborar estrategias para enfrentar dichos riesgos,
fortalecer la estructura de la organización y sus procedimientos para evitar la repetición o exacerbación de los riesgos y
fomentar una cultura empresarial que reduzca los actos y condiciones inseguros en forma sistemática.
3.4.19 En las grandes organizaciones como en las líneas aéreas, los costos relacionados con la pérdida de vidas
humanas y recursos físicos dictan el carácter indispensable de la gestión de riesgos. Para plantear recomendaciones
que no contradigan los objetivos de dichas organizaciones, debe utilizarse un enfoque orientado hacia los sistemas
para efectuar la gestión del riesgo. Un enfoque de este tipo, en el que se analizan todos los aspectos de los objetivos
de la organización y los recursos de que dispone, ofrece la mejor opción para garantizar que las medidas adoptadas
relativas a la gestión de los riesgos sean realistas y complementarias de las finalidades de la organización.
3.4.20 En los años recientes ha habido un desplazamiento del paradigma de gestión de riesgos en varias
industrias, que ha afectado al comportamiento de las organizaciones y administraciones, particularmente con respecto a
la relación con las autoridades de reglamentación. En la Tabla 3-1 se resume este desplazamiento del paradigma
(según el American Petroleum Institute). El mismo desplazamiento puede verse en algunos aspectos de la industria
aeronáutica mundial.
Tabla 3-1. Desplazamiento del paradigma de gestión de riesgos
Antiguo paradigma Nuevo paradigma
Reactivo Proactivo
Basado en el cumplimiento Basado en el rendimiento

Reglamentación prescriptiva Reglamentación basada en los riesgos
Soluciones globales Soluciones específicas de las instalaciones

Información muy reservada Comunicaciones abiertas
Solución de problemas del año pasado Prevención de accidentes del año próximo
Reglas rígidas Reglas flexibles “mejor adecuada”
Falta de confianza normativa en la industria Equipos de trabajo en cooperación

Soluciones únicas Soluciones alternativas
La seguridad reduce las ganancias La seguridad aumenta las ganancias
La vigilancia normativa se considera una intrusión Necesidad mutua de demostrar adecuación

Actitud: somos suficientemente seguros Mejora continua de los costos
El reglamentador dicta las prácticas operacionales Prácticas operacionales basadas en los riesgos
3.5 RESUMEN
3.5.1 Los factores de organización y administración proporcionan gran parte del contexto en el cual personal
normal, saludable, experimentado, calificado, bien motivado y bien equipado comete errores humanos. Algunas
organizaciones son mejores que otras en cuanto a comprender que dichos errores son parte normal de toda actividad
humana, y que la administración puede crear un clima en la organización que lleve a reducir tanto la probabilidad como
las consecuencias de tales errores. Una cultura de funcionamiento seguro se pone de manifiesto por lo que la
organización hace más que por lo que declara sobre la seguridad. No obstante, el reconocimiento de la función de la
administración en la prevención de los accidentes no elimina la responsabilidad individual ni se trata de trasladar la
culpa por los accidentes de los individuos a la administración. Los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional
deberían buscar un equilibrio en las organizaciones que constituyen el sistema aeronáutico. Este equilibrio es delicado
y entraña las interacciones siguientes:
• responsabilidad individual versus responsabilidad empresarial;
• aspectos económicos versus seguridad operacional;
• seguridad operacional versus justicia; y
• autoridad de reglamentación versus autoridad empresarial.
3.5.2 Cuando se evalúa este equilibrio, algunos de los rasgos de una organización segura que los auditores de
la seguridad pueden prever son los siguientes. En términos generales, las organizaciones seguras:
• persiguen la seguridad operacional como uno de los objetivos de la organización y consideran que
contribuye considerablemente al logro de las metas de producción;
• han desarrollado estructuras de gestión del riesgo que permiten establecer un equilibrio apropiado
entre la gestión de la producción y la gestión del riesgo;
• han establecido una cultura empresarial en la cual predomina la promoción activa de la seguridad
operacional;
• poseen una estructura, que ha sido diseñada con un grado adecuado de complejidad, procedimientos
normalizados y toma de decisiones centralizadas, que resulta coherente con los objetivos de la
organización y las características del entorno circundante;
• se basan en la responsabilidad interna más que en el cumplimiento de los reglamentos para lograr los
objetivos de seguridad; y
• responden frente a deficiencias de la seguridad observadas con medidas a largo plazo para enfrentar
las condiciones inseguras latentes así como medidas localizadas, a corto plazo, en respuesta a
determinados actos inseguros.
3.5.3 Los aspectos siguientes son índices de una cultura de seguridad empresarial que los auditores de la
seguridad operacional podrían encontrar:
• La administración de la empresa hace especial hincapié en la seguridad operacional como parte de la

estrategia para controlar riesgos y minimizar pérdidas.
• Los encargados de las decisiones y el personal operacional tienen una visión realista de los peligros a
corto y largo plazos involucrados en las actividades de la organización.
• Quienes detentan posiciones de autoridad no usan su influencia para imponer sus opiniones o evitar
críticas sobre aspectos de seguridad.
• Quienes poseen la autoridad implantan medidas para contener las consecuencias de las deficiencias
identificadas en materia de seguridad operacional.
• Quienes poseen la autoridad fomentan un clima en el cual existe una actitud positiva respecto de las
críticas, comentarios y retroinformación procedentes de los niveles inferiores de la organización.
• La administración superior y el personal operacional promueven un entorno laboral libre de culpas.

Toleran los errores legítimos y tratan sistemáticamente de extraer enseñanzas de seguridad de los
mismos.
• Existe una conciencia de la importancia de comunicar la información de seguridad pertinente a todos

los niveles de la organización, tanto dentro de la misma como con entidades externas.
• Se promueven reglas apropiadas, realistas y factibles relativas a los peligros, a la seguridad

operacional y a las posibles fuentes de daños, y dichas reglas se apoyan y avalan en toda la
organización.
• El personal está bien capacitado y educado y comprende plenamente las consecuencias de sus
acciones inseguras.
REFERENCIAS
OACI, Manual de instrucción sobre los factores humanos, Doc 9683, 1998.
OACI, Proceedings of the First ICAO Regional Seminar on Cross Cultural Issues in Aviation Safety, Bangkok, Tailandia,
12-14 de agosto de 1998.
OACI, Manual de prevención de accidentes, Doc 9422, 1984.
OIEA, Safety Culture, No 75-INSAG-4, Organismo Internacional de Energía Atómica, Viena, 1991.
Charles Perrow, Normal Accidents; living with High Risk Technologies, Basic Books, 1984.
James Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990.
— — — — — — — — —
CULTURA DE SEGURIDAD3
1. Cultura de seguridad es una expresión que cobró importancia en la industria nuclear después del
accidente del Chernobyl, según el Grupo Internacional Asesor en Seguridad Nuclear (INSAG), la cultura de seguridad
puede definirse como sigue:
Cultura de seguridad es el conjunto de características y actitudes en las entidades y las personas que
hace que, con carácter de máxima prioridad, las cuestiones de protección y seguridad reciban la atención
que requiere su importancia.
2. La cultura de seguridad en la aviación se refiere a la dedicación y responsabilidad personal de los

individuos que participan en cualquier actividad que afecte la seguridad de las operaciones de vuelo. Se trata de un tipo
de filosofía global de la seguridad operacional que promueve una actitud cuestionadora inherente, la resistencia a la
complacencia, un compromiso con la excelencia y el fomento de la responsabilidad personal y de la autorregulación
empresarial en asuntos de seguridad operacional.
3. Es así que la cultura de seguridad abarca tanto las actitudes como las estructuras, y se relacionan con los
individuos y las organizaciones. Concierne a la necesidad de no solamente percibir los problemas de seguridad sino
enfrentarlos con medidas apropiadas. La cultura de seguridad se relaciona con aspectos intangibles como las actitudes
personales y el estilo de la empresa. Por consiguiente, resulta difícil de medir, especialmente cuando el criterio principal
para medir la seguridad es la ausencia de accidentes e incidentes. No obstante, las actitudes personales y el estilo
empresarial permiten o facilitan los actos y condiciones inseguros que son precursores de accidentes e incidentes.
4. La cultura de seguridad va más allá del mero cumplimiento mecánico de los SOP. Requiere que todas las
tareas importantes para la seguridad se realicen correctamente, con la debida atención y esmero y pleno conocimiento,
criterios firmes y un adecuado sentido de responsabilidad.
5. La atención para con la seguridad operacional comprende muchos elementos:
• conciencia individual de la importancia de la seguridad;
• conocimiento y competencia, obtenidos mediante capacitación e instrucción del personal y su propia

educación;
• compromiso, que exige que la administración superior demuestre la elevada prioridad de la seguridad
operacional y también la adopción por los individuos del objetivo común de la misma;
• motivación, mediante las propias actitudes del individuo influidas por la administración en el
establecimiento de objetivos y sistemas de recompensas y sanciones;
• supervisión, incluyendo auditorías y exámenes, así como la receptividad frente a las actitudes de
cuestionamiento por parte de los subordinados; y
• responsabilidad, mediante la asignación formal y descripción de tareas y su seguimiento para

asegurar que los individuos las comprenden.
3. Este apéndice se basa en la publicación Cultura de seguridad (Colección seguridad núm. 75-INSAG-4) del Organismo
Internacional de Energía Atómica, Viena, 1991.
Pruebas tangibles
6. Las organizaciones con culturas de seguridad eficaces demuestran muchas facetas de pruebas tangibles.
Las características siguientes pueden ser índices para el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de que un
Estado está fomentando una cultura de seguridad eficaz.
Gobierno
7. El enfoque que el gobierno adopte hacia la seguridad aeronáutica tiene consecuencias importantes en las
actitudes de los explotadores respecto de la misma. Los siguientes aspectos demuestran el compromiso gubernamental
para con la seguridad operacional:
a) La legislación y las políticas gubernamentales establecen amplios objetivos de seguridad (p. ej., una
ley aeronáutica), crean las instituciones necesarias (p. ej., autoridad de reglamentación) y garantizan
un adecuado apoyo para el desarrollo seguro de la aviación (p. ej., asignación de recursos).
b) Los gobiernos asignan con claridad las responsabilidades de dichas instituciones, minimizan la
posibilidad de que surjan intereses conflictivos o antagónicos en seguridad operacional (p. ej.,
rivalidad entre departamentos que compiten por escasos recursos) y tratan los asuntos de seguridad
por mérito propio, sin interferencia o presiones indebidas de autoridades periféricas con menos
responsabilidad directa en la materia.
c) Los gobiernos proporcionan un firme apoyo a los organismos de reglamentación, incluyendo poderes
y financiación adecuados y suficiente personal competente, así como protección respecto de
interferencias indebidas.
d) Los gobiernos promueven y contribuyen al intercambio internacional de información relacionada con

la seguridad.
Reglamentadores
8. Los reglamentadores tienen considerable autoridad discrecional en asuntos de seguridad aeronáutica,

conferida por la legislación y los instrumentos más detallados con arreglo a los cuales funcionan. Esto se manifiesta de
varias formas.
a) El estilo de administración del órgano de reglamentación asegura que la preocupación común por la
seguridad conduce a relaciones con los explotadores de carácter abierto y cooperativo manteniendo,
no obstante, el carácter formal e independiente apropiado para órganos con responsabilidades
diferentes reconocidas.
b) Los temas polémicos se tratan en forma abierta. Se adopta un enfoque abierto para establecer
objetivos de seguridad de modo que los reglamentados puedan formular comentarios respecto de las
intenciones.
c) Se adoptan normas que estipulan niveles de seguridad apropiados reconociendo los inevitables
riesgos residuales y garantizando un enfoque coherente y realista de la seguridad.
d) Los reglamentadores reconocen que el principal responsable de la seguridad es el explotador y no el

reglamentador, y garantizan que los requisitos normativos son claros pero no tan prescriptivos como
para imponer limitaciones indebidas. En otras palabras dicen lo qué hacer sin especificar cómo
hacerlo.
e) Al tratar nuevos problemas, puede adoptarse un enfoque conservador, sin que la innovación se vea
paralizada por la adhesión a enfoques que se han usado en el pasado o en otras partes. Las mejoras
en materia de seguridad operacional surgen de una combinación prudente de innovación y confianza
en técnicas comprobadas.
9. Quienes reglamentan los aspectos económicos del sistema de aviación civil deben tener en cuenta el
hecho de que las decisiones basadas puramente en factores económicos podrían resultar perjudiciales para la
seguridad de vuelo.
Explotador — nivel empresarial
10. Como se señaló en el Capítulo 3, la cultura de seguridad fluye hacia abajo a partir de las acciones de la
administración superior más bien que de las palabras expresadas por ésta. Las actitudes, decisiones y métodos de
funcionamiento a nivel de formulación de políticas empresariales demuestran la prioridad real que se otorga a la
seguridad. A veces, decisiones estratégicas fundamentales del explotador reflejan una atención inadecuada a las
consecuencias para la seguridad en las operaciones de línea, como las flotas de aeronaves mezcladas y envejecidas,
estructuras de rutas y horarios o recurso a instrucción disponible en el mercado en vez de proporcionar capacitación
propia en la compañía. La indicación inicial del compromiso empresarial para con la seguridad es su declaración pública
de la política y objetivo de seguridad, específicamente si dichos objetivos se han estipulado y comunicado con todo el
personal en forma comprensible y, en particular, si el personal opina que la preocupación por la seguridad podría, en
ocasiones, prevalecer sobre los objetivos de producción.
11. Un indicador clave del compromiso de la administración para con la seguridad es la adecuación de la
asignación de recursos. El establecimiento de una estructura de administración, asignación de responsabilidades dentro
de dicha estructura y la asignación de recursos deben ser coherentes con los objetivos de seguridad declarados de la
organización. En particular, un personal experimentado suficiente, una instrucción pertinente y oportuna, y la
financiación para equipo e instalaciones esenciales son fundamentales para crear un entorno laboral en el que todos
toman muy en serio la seguridad.
12. En culturas de seguridad eficaces, existen claras líneas de dependencia, documentación bien definida de
las tareas asignadas, y SOP claramente establecidos y bien comprendidos. El personal tiene pleno conocimiento de sus
responsabilidades y saben qué informar, a quién y cuándo. Además, la administración superior examina con carácter
periódico no solamente el rendimiento financiero sino también el rendimiento de seguridad de la organización, con
respecto a asuntos como:
• instrucción, para asegurar que satisface los requisitos de los usuarios y que los recursos de
instrucción son adecuados;
• sistemas de documentación, para asegurar que los registros necesarios se preparan y conservan en
forma correcta y que los recursos para ello son adecuados; y
• sistemas de selección y promoción del personal, para asegurar que los individuos en puestos de
seguridad fundamentales han demostrado actitudes respecto de la seguridad acordes con sus
cargos.
Explotador — gestión de línea
13. Con carácter cotidiano, son los gerentes de línea quienes moldean el entorno laboral, fomentando
actitudes que conducen a la seguridad. Convierten en acción las políticas y decisiones de la administración superior.
Los gerentes deben asegurar que su personal es competente y comprende lo que se espera de ellos y la forma en que
sus responsabilidades se relacionan con las de otros. Los gerentes deben estar vigilantes frente a posibles
desviaciones sistémicas de los SOP en las prácticas cotidianas de operación y mantenimiento.
14. Los factores que dan formas a las actitudes de las personas frente a la seguridad comprenden la forma en
que la gestión de línea proporciona regularmente los servicios operacionales. La calidad de oportunidad de los servicios
siguientes constituyen ejemplos de lo anterior:
• instrucción inicial y periódica;
• integración de las tripulaciones;
• servicios de despacho de vuelo;
• servicios terrestres de apoyo;
• difusión de información sobre seguridad.
15. Las culturas que funcionan en condiciones de seguridad, los gerentes de vuelo evitan crear un entorno
laboral que promueva tomar atajos para reducir gastos, como el extender los días de servicio de las tripulaciones de
vuelo, sobrecargar las aeronaves o violentar los límites meteorológicos. Deben estar dispuestos a adoptar medidas
disciplinarias frente a violaciones deliberadas de los SOP. Por otra parte, los buenos gerentes aprecian la posibilidad de
que las sanciones excesivas conduzcan al deliberado ocultamiento de errores.
16. A este respecto, las culturas que funcionan en condiciones de seguridad en la aviación promueven un
entorno libre de culpas. En otras palabras, los errores se reconocen como parte normal del comportamiento humano y
se toleran. En realidad, se insta a los empleados a notificar sus errores para que otros puedan aprender de esa
experiencia. Por ejemplo, los programas de notificación confidencial fomentan la divulgación de un problema
relacionado con la seguridad a tiempo que protegen al informante respecto de medidas disciplinarias o situaciones
embarazosas.
17. De particular importancia es la forma en que la administración de línea local se prepara y enfrenta los
cambios y en qué medida la seguridad operacional es un factor de planificación frente a sucesos como:
• introducción de nuevo equipo o modificaciones;
• ampliación de operaciones, incluyendo tripulaciones nuevas, relativamente inexperientes;
• cambios en las estructuras de las rutas;
• cambios en los SOP;
• introducción de nuevos proveedores de servicios terrestres;
• fusiones empresariales.
18. De tales cambios surgen cuestiones acerca de si se han identificado los posibles problemas de seguridad
en consulta con el personal afectado y si los problemas identificados se han tratado de manera que reduzcan o eliminen
los riesgos de seguridad inherentes.
19. La administración de línea continúa demostrando su compromiso para con la seguridad mediante
inspecciones periódicas, auditorías, verificaciones de vuelo y contacto con el personal. La forma en que esto se haga
afectará las actitudes de los individuos, p. ej., frecuencia, apertura, enfoque constructivo y no punitivo (es decir,
desarrollo del personal versus verificación de cumplimiento).
20. La forma en que la administración enfrenta la experiencia cotidiana del trabajo en línea es fundamental
para lograr una cultura de seguridad bien fundada. Debe plantearse si se extraen enseñanzas correctas en materia de
seguridad de la experiencia real en línea y se adoptan las medidas apropiadas. Cabe plantearse si el personal afectado
participa en forma constructiva en este proceso o si opina que es víctima de las medidas unilaterales de la
administración.
21. La relación de la administración de línea con los representantes locales de la autoridad de reglamentación
también es índice de una cultura de seguridad sana. Esta relación debería estar signada por la cortesía profesional pero
con la distancia suficiente como para no comprometer la responsabilidad. Una vez más, el carácter abierto conducirá
probablemente a mejores comunicaciones de seguridad que el estricto cumplimiento de los reglamentos. El primer
enfoque fomenta el diálogo constructivo mientras que el segundo fomenta el ocultamiento o la ignorancia de problemas
reales de seguridad.
Actitudes individuales
22. Las actitudes de los individuos en las operaciones de línea son a menudo el índice más visible del grado
de éxito o fracaso de la cultura de seguridad en la empresa. Algunos primeros indicadores son:
• disciplina en el cumplimiento de SOPS en oposición a apartarse de éstos a favor de métodos más

rápidos o más sencillos;
• disposición para analizar situaciones imprevistas en vez de recurrir a reacciones puramente

mecánicas;
• disponibilidad de los gerentes de línea para consultas con el personal;
• carácter abierto de las comunicaciones con los gerentes de línea;
• iniciativas del personal para comunicar preocupaciones de seguridad y recomendar soluciones

viables;
• espíritu de cooperación entre los gerentes de línea y su personal para resolver problemas de
seguridad en forma mutuamente satisfactoria.
Organismos de apoyo
23. La cultura de seguridad de una empresa debe extenderse a los organismos de apoyo que interactúan
diariamente con los explotadores de línea en el suministro de servicios esenciales. El licitante que presenta la oferta
más baja para servicios contractuales puede no ser el más seguro. Una vez más, la administración de línea debe
asegurar que se prestan servicios de calidad en una forma que no compromete la seguridad operacional. Esto debería
ser parte rutinaria del proceso de vigilancia de la seguridad operacional por la administración. Los problemas de
seguridad operacional identificados exigen rápida atención para garantizar la convicción de que la administración se
preocupa por la seguridad operacional.
— — — — — — — — —
PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES NORMALIZADOS (SOP),

LISTA DE VERIFICACIÓN Y EXPOSICIONES VERBALES
A LA TRIPULACIÓN
Procedimientos operacionales normalizados (SOP)
1. Los SOP especifican una secuencia de tareas y medidas para asegurar que los procedimientos de vuelo
puedan llevarse a cabo en forma segura, eficiente, lógica y previsible. Al verificar los SOP, los auditores de la vigilancia
de la seguridad operacional deberían confirmar que expresan lo siguiente sin ambigüedades:
• cuál es la tarea;
• cuándo ha de realizarse la tarea (momento y secuencia);
• quién ha de realizar la tarea;
• cómo ha de realizarse la tarea (medidas);
• en qué consiste la secuencia de medidas; y
• qué tipo de retroinformación ha de proporcionarse como resultado de las medidas (anuncio verbal,
indicación de instrumentos, posición de conmutadores, etc).
2. Para asegurar la compatibilidad con entornos operacionales específicos y el cumplimiento por parte del
personal de operaciones de vuelo, el diseño de los SOP debería tener en cuenta:
• el carácter del entorno del operador y el tipo de operación;
• la filosofía operacional, incluyendo la coordinación de la tripulación;
• la filosofía de instrucción, incluyendo instrucción en actuación humana;
• la cultura empresarial del explotador, incluyendo el grado de flexibilidad que ha de incorporarse al

diseño de los SOP;
• los niveles de experiencia de los diferentes grupos de usuarios, como tripulaciones de vuelo,
mecánicos de mantenimiento de aeronaves y personal de cabina;
• políticas de conservación de recursos, como conservación de combustible o desgaste de motores y

sistemas;
• automatización del puesto de pilotaje, incluyendo organización del mismo y de sus sistemas así como
documentación de apoyo;
• compatibilidad entre los SOP y la documentación operacional; y
• desviación respecto del procedimiento durante situaciones anormales o imprevistas.

3. El personal de operaciones de vuelo debería estar involucrado en la elaboración de los SOP. Además, los
explotadores deberían establecer un proceso formal de retroinformación procedente del personal de operaciones de
vuelo para asegurar la normalización, el cumplimiento y la evaluación de razones de no cumplimiento durante la
implantación y uso de los SOP.
Listas de verificación
4. Las listas de verificación son parte integral de los SOP. Establecen conjuntos de medidas pertinentes a
fases específicas de las operaciones que las tripulaciones de vuelo deben realizar o verificar a efectos de garantizar la
seguridad del vuelo. Las listas de verificación también proporcionan un marco para verificar la configuración de
aeronaves y sistemas a efectos de protegerlos frente a vulnerabilidades de la actuación humana.
5. Las listas de verificación normales ayudan a las tripulaciones de vuelo en el proceso de configurar la
aeronave y sus sistemas en la forma siguiente:
• proporciona secuencias lógicas de cobertura de los paneles del puesto de pilotaje;
• proporciona secuencias lógicas de medidas para satisfacer requisitos operacionales del puesto de
pilotaje tanto internos como externos;
• permiten la vigilancia mutua entre los miembros de la tripulación de vuelo para mantenerlos en el
bucle de información; y
• facilitan la coordinación de la tripulación para asegurar una distribución lógica de tareas en el puesto
de pilotaje.
6. Las listas de verificación anormales y de emergencia ayudan a las tripulaciones de vuelo a enfrentar un
eventual mal funcionamiento de los sistemas de la aeronave o situaciones de emergencia y protegen contra
vulnerabilidades de la actuación humana durante situaciones de elevada carga de trabajo cumpliendo los objetivos
antes mencionados y, además:
• asegurando una clara asignación de las tareas que ha de realizar cada miembro de la tripulación de
vuelo;
• sirviendo de guía a las tripulaciones de vuelo para el diagnóstico, toma de decisiones y resolución de
problemas (prescribiendo secuencias de etapas o medidas); y
• asegurando que se adoptan medidas críticas en forma oportuna y ordenada.
7. Los factores siguientes deberían considerarse cuando se decida el orden de los elementos en las listas de
verificación:
• el orden operacional de los sistemas de la aeronave de modo que los elementos se ubiquen en el
orden de las etapas de activación y funcionamiento de estos sistemas;
• el emplazamiento físico en el puesto de pilotaje de los elementos para que puedan ordenarse
siguiendo un patrón continuo;
• el entorno operacional de modo que la secuencia cronológica de las listas de verificación considere
las tareas de otro personal operacional como la tripulación de cabina y los funcionarios de
operaciones de vuelo;
• políticas del explotador (por ejemplo, políticas de conservación de recursos como el rodaje con un
solo motor) que pueden afectar la lógica operacional de las listas de verificación;
• verificación y duplicación de elementos críticos relacionados con la configuración de modo que se

verifiquen en secuencia normal y nuevamente al final de la fase de vuelo para la cual son críticos; y
• ordenamiento de elementos críticos en listas de verificación de anormalidades y emergencias de

modo que los elementos más críticos se completen en primer lugar.
8. La duplicación de elementos críticos no debería exceder de dos elementos. Además, los elementos
críticos deberían verificarse por más de un miembro de la tripulación de vuelo.
9. El número de elementos en las listas de verificación debería limitarse a los que son críticos para la
seguridad de vuelo. (A menudo esto no es considerado por los gerentes de operaciones de vuelo que pueden querer
asignar a las tripulaciones tareas no relacionadas con la seguridad de vuelo. Constituye un importante inconveniente
durante fases de vuelo con cargas de trabajo elevadas). La introducción de tecnología avanzada en el puesto de
pilotaje, que permite la vigilancia automática de la situación del vuelo, puede justificar una reducción del número de
elementos necesarios en la lista de verificación.
10. Los SOP deberían incluir técnicas que aseguren una secuencia ininterrumpida y paso a paso para
completar la lista de verificación. Los SOP deberían indicar sin ambigüedades las medidas que las tripulaciones de
vuelo deben adoptar en caso de interrupciones de la lista de verificación.
11. Las respuestas a la lista de verificación deberían representar la situación o el valor real del elemento
(conmutadores, palancas, luces, cantidades, etc.). Las listas deberían evitar respuestas no concretas como “colocado”,
“verificado” o “completado”.
12. Las listas deberían ajustarse a fases específicas de vuelo. No obstante, los SOP deberían evitar un ajuste
demasiado estrecho entre las listas de verificación y la parte crítica de la fase de vuelo (p. ej., completar la lista de
verificación de despegue sobre la pista en uso). En otras palabras, los SOP deberían dictar un uso de listas de
verificación que permita contar con márgenes para la detección y recuperación de configuraciones incorrectas (las
presiones de tiempo podrían afectar la capacidad de la tripulación para detectar y recuperarse de errores si la lista se
completa después de ingresar a la pista en uso).
13. La disposición y el diseño gráfico de la lista de verificación debería observar principios básicos de
tipografía, comprendiendo por lo menos la legibilidad de la impresión (facilidad de discriminación de los tipos) en todas
las condiciones de iluminación del puesto de pilotaje.
14. Si se utiliza codificación en colores, debería observarse en el diseño gráfico de las listas de verificación la
codificación normalizada de la industria. Las listas de verificación normales deberían identificarse mediante
encabezamientos en color verde, las de malfuncionamiento del sistema con encabezamientos de color amarillo y las de
emergencia mediante encabezamientos de color rojo.
15. La codificación en colores no debería ser el único medio de identificar las listas de verificación normales,
anormales y de emergencia.
Exposiciones verbales a la tripulación
16. Las exposiciones verbales a la tripulación son parte integral de los SOP. Estas exposiciones comunican
tareas, normalizan actividades, aseguran que todos los miembros de la tripulación comparten el plan de acción y
mejoran la conciencia de la situación de los tripulantes. Las exposiciones verbales a la tripulación comprenden
exposiciones individuales y combinadas para las tripulaciones de vuelo y tripulaciones de cabina.
17. Las exposiciones verbales a la tripulación deberían ayudarlas a realizar acciones críticas para la
seguridad operacional pertinentes a las fases específicas del vuelo mediante:
• repaso de conocimientos anteriores para tenerlos a disposición en tiempo real durante el vuelo;
• construcción de un panorama mental compartido de la situación para apoyar la conciencia de la

situación;
• elaboración de un plan de acción y transmisión del mismo a los tripulantes para promover la eficaz
detección y gestión de errores; y
• preparación de los miembros de la tripulación para responder ante peligros previsibles en forma
rápida y eficaz.
Nota.— Sin las exposiciones verbales, y bajo las presiones de tiempo y estrés, el recurrir a la memoria por
información puede ser un proceso muy poco fiable.
18. Al establecer las exposiciones verbales deberían considerarse los principios siguientes:
• las exposiciones a la tripulación deberían ser breves y no comprender más de diez elementos. Si es
necesario incluir más de diez elementos, debería considerarse dividir la exposición con arreglo a la
secuencia de fases del vuelo;
• las exposiciones de la tripulación deberían ser sencillas y sucintas, pero lo suficientemente completas
como para promover la comprensión del plan de acción entre todos los tripulantes;
• las exposiciones a la tripulación deberían ser interactivas y, en lo posible, adoptar un formato de

preguntas y respuestas;
• las exposiciones a la tripulación deberían programarse para que no interfieran con la realización de
tareas operacionales y proporcionen tiempo suficiente para las mismas; y
• las exposiciones a la tripulación deberían lograr un equilibrio entre la eficacia y la continua repetición
de elementos recurrentes.
Nota.— Las exposiciones verbales a las tripulaciones que se transforman en recitados rutinarios no
permiten repasar conocimientos anteriores y son ineficaces.
19. Toda desviación prevista respecto de los SOP requerida por las circunstancias operacionales debería
incluirse como elemento específico de la exposición verbal.
20. Las exposiciones verbales a tripulaciones de vuelo y de cabina para fases específicas de las operaciones
deben incluir las condiciones y circunstancias reales así como los aspectos especiales de dichas operaciones. Las
exposiciones verbales a las tripulaciones de vuelo deberían abarcar por lo menos las siguientes fases de operaciones:
previa al vuelo, salida y llegada. Análogamente, las exposiciones de las tripulaciones de cabina deberían abarcar por lo
menos la fase de operaciones previa al vuelo y la primera salida del día. Las exposiciones a las tripulaciones de cabina
deberían también realizarse después de introducir cambios de tipo de aeronave o de tripulación y antes de vuelos que
involucren una escala de más de dos horas.
21. Las exposiciones verbales previas al vuelo deberían incluir tanto a la tripulación de vuelo como a la
tripulación de cabina. Deberían concentrarse en la coordinación de las tripulaciones así como en aspectos
operacionales de la aeronave e incluir, como mínimo:
• toda información necesaria para el vuelo, incluyendo el equipo fuera de servicio o anormalidades que
puedan afectar los requisitos de seguridad operacional o de los pasajeros;
• comunicaciones esenciales, procedimientos de emergencia y de seguridad; y
• condiciones meteorológicas.
22. Las exposiciones verbales a la tripulación de vuelo para la salida deberían priorizar todas las condiciones
pertinentes que existan para el despegue y ascenso inicial y como mínimo, incluir lo siguiente:
• pista en uso, configuración de la aeronave y velocidades de despegue;
• procedimientos de salida;
• rutas de salida;
• equipo de navegación y comunicaciones;
• restricciones del aeródromo, terreno y performance, incluyendo procedimientos de atenuación del

ruido (si corresponde);
• alternativas para el despegue (si corresponde);
• todo elemento incluido en la lista de equipo mínimo (si corresponde);
• examen de los procedimientos de emergencia aplicables; y
• avisos verbales normalizados aplicables.
23. Las exposiciones verbales a las tripulaciones para la llegada deberían priorizar todas las condiciones
pertinentes que existen para el descenso, aproximación y aterrizaje e incluir, como mínimo, lo siguiente:
• restricciones del terreno y altitudes seguras mínimas durante el descenso;
• rutas de llegada;
• procedimientos de aproximación por instrumentos o visual y pista en uso;
• mínimas operacionales, configuración de la aeronave y velocidades de aterrizaje;
• equipo de navegación y comunicaciones;
• procedimientos de aproximación frustrada;
• aeródromos de alternativa y consideraciones de combustible;
• examen de los procedimientos de emergencia aplicables; y
• avisos verbales normalizados aplicables.
24. Las exposiciones verbales a la tripulación de cabina deberían priorizar todas las condiciones pertinentes
que existen para la salida e incluir, sin limitarse a ellos, los puntos siguientes:
• asignación de posiciones para despegue/aterrizaje;
• examen del equipo de emergencia;
• pasajeros que requieren atención especial;
• proceso de examen silencioso;
Nota.— El proceso de examen silencioso es el auto examen de las acciones individuales en caso
de emergencia.
• examen de emergencias aplicables;
• tópicos de seguridad de la aviación o relacionados con el servicio que puedan tener consecuencias
sobre la seguridad de los pasajeros o la tripulación; y
• toda información adicional proporcionada por el explotador, incluyendo el examen de nuevos

procedimientos, equipo y sistemas.
______________________
Capítulo 4
FACTORES CULTURALES EN LA AVIACIÓN
4.1 INTRODUCCIÓN
4.1.1 La cultura nos rodea e influye en los valores, las creencias y los comportamientos que compartimos con
otros miembros de los diversos grupos sociales a que pertenecemos. La cultura sirve para vincularnos como miembros
de grupos y proporciona claves sobre la forma de comportarse, tanto en situaciones normales como inhabituales. El
psicólogo Hofstede sugiere que la cultura es una “programación colectiva de la mente”. La cultura es la dinámica social,
compleja, que establece las reglas de juego o el marco para todas nuestras interacciones personales. La cultura
caracteriza la forma en que las personas llevan adelante sus asuntos en un medio social particular. Otra forma de
encarar la cultura es considerarla como el contexto en el que suceden las cosas. Fuera de este contexto, ciertas
situaciones carecen de sentido.
4.1.2 El enfoque del mundo occidental para la gestión a menudo se basa en una racionalidad sin emociones,
que se considera fundada científicamente. Esto supone que las culturas en el lugar de trabajo se parecen a las leyes de
la física o de la ingeniería, que son de aplicación universal. Esta suposición refleja un sesgo cultural occidental.
4.1.3 La seguridad operacional de la aviación debe trascender las fronteras nacionales, e incluso todas las
culturas comprendidas en ellas. A escala mundial, la industria de la aviación ha logrado un nivel considerable de
normalización en todos los tipos de aeronaves, países y pueblos. Sin embargo, a pesar de la afirmación de que la
aviación se ve libre de la influencia de factores culturales, no es difícil detectar diferencias en la forma en que la gente
responde a situaciones similares. A medida que las personas que trabajan en la industria de la aviación actúan entre sí
(interfaz elemento humano-elemento humano), sus transacciones se ven afectadas por las diferencias en sus
antecedentes culturales. Las diferentes culturas tienen diferentes maneras de tratar problemas comunes.
4.1.4 El programa universal OACI de auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional procura mejorar la
seguridad operacional de la aviación a escala mundial. Mejorar la seguridad entraña reducir o eliminar los riesgos. Pero
establecer lo que constituye un riesgo es un proceso subjetivo que refleja perspectivas culturales. Qué es seguro y qué
constituye un riesgo inaceptable quedan a criterio del individuo interesado. Para que sean eficaces, los esfuerzos por
mejorar la seguridad operacional a escala mundial deben reconocer la importancia de los factores culturales en la
determinación de la actuación humana. Esto puede contradecir la generalizada opinión convencional todavía presente
en algunos sectores, de que la aviación debería ser “desculturizada”.
4.1.5 Por el propio carácter de su misión y composición, la OACI es una organización multicultural que refleja
una diversidad de perspectivas a través de sus Estados miembros. La cultura afecta la labor de los auditores de la
vigilancia de la seguridad operacional de la OACI desde varios ángulos: la cultura de su origen, la cultura en la cual
funcionan como auditores y la cultura de su empleador, la OACI. A medida que los auditores de la vigilancia de la
seguridad operacional trabajan en el seno de estas diversas culturas, necesitarán una apreciación de cómo las
diferencias transculturales pueden afectar la actuación humana y, con ello, la seguridad operacional. Algunos auditores
han observado la forma en que las diferencias transculturales pueden afectar las transacciones entre los auditores y los
representantes del Estado contratante; p. ej., intentos de negociar las conclusiones y recomendaciones como si fueran
en un bazar, la necesidad de salvar apariencias o el prestigio de funcionarios responsables, etc.
4-1
4.1.6 Algunas personas se muestran reticentes en reconocer que las diferencias culturales existen, opinando
que esa manera de pensar es simplista, primitiva e incluso inmoral. Esto resulta en un tipo de ceguera cultural que
perpetua la suposición falsa de que todos vemos las cosas y nos comportamos de la misma manera. Claramente, no lo
hacemos. Las influencias culturales influyen virtualmente en todos los aspectos de nuestra vida cotidiana. Debemos
reconocer que estas diferencias existen y adoptar nuestro comportamiento en consonancia. Por otra parte, el
determinar que estas diferencias culturales son buenas o malas puede conducir a actitudes y comportamientos
inapropiados, ofensivos, racistas, sexistas y etnocéntricos. Para ser eficaces en una situación transcultural se requiere
un esfuerzo concertado por reconocer y comprender la diversidad cultural sin establecer juicio al respecto. La finalidad
de este capítulo es ayudar a desarrollar la necesaria conciencia cultural que resulta fundamental para la realización
eficaz de auditorías internacionales de vigilancia de la seguridad operacional. El interés principal está en la
comprensión de cómo el contexto cultural afecta el comportamiento de organizaciones e individuos.
4.2 DIFERENCIAS CULTURALES
4.2.1 Las culturas varían en forma clara e importante. Contrariamente a la opinión de muchos, las
organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. El comportamiento de la organización está sujeto a
estas influencias en todos los niveles. Para ayudar a comprender las diferencias culturales, la psicóloga Nancy Adler
plantea seis preguntas básicas: ¿cómo me veo a mi mismo? ¿cómo veo al mundo? ¿cómo me relaciono con otras
personas? ¿qué hago? y ¿cómo uso el espacio y cómo uso el tiempo? Cada pregunta define una dimensión cultural y
1
se describe brevemente a continuación.
Cómo las personas se ven a si mismas
4.2.2 Algunas sociedades consideran que las personas son básicamente buenas o básicamente malas. Otras
consideran que las personas son una mezcla de ambas cualidades y que, independientemente, son capaces de
cambiar o mejorar. Quienes ven a las personas en términos absolutos tienden a confiar enormemente en las que
consideran buenas personas y albergar grandes reservas con respecto a las consideradas malas. Aunque esto pueda
parecer más bien primitivo, estas opiniones afectan la forma en que la sociedad considera la importancia relativa de la
instrucción frente a la selección de personal. Las organizaciones que opinan que las personas pueden cambiar
subrayarán la importancia de la instrucción. Quienes opinan que las personas son fundamentalmente incapaces de
cambiar se basarán más en las reglas de selección de personal de esa cultura. En la aviación, estas creencias
fundamentales pueden influir en la designación de un piloto al mando o de un administrador superior.
Relación de las personas con su mundo
4.2.3 Algunas culturas se consideran asimismas como que dominan su entorno, ya sea el económico, social o
natural. Otras sociedades procuran lograr la armonía en todas sus relaciones. En una industria de alta tecnología como
la aviación, existe a menudo el concepto erróneo de que la tecnología puede superar todos los problemas que pueden
surgir. Culturalmente, esto puede crear una actitud de “puedo hacerlo” frente a culturas que aceptan “lo que será, será”.
Esta dimensión de la cultura puede afectar la forma en que cambian las opiniones en una organización. Una cultura
dominante estará ansiosa por imponer cambios sistémicos. Otras culturas pueden no querer perturbar la armonía del
status quo y, por consiguiente, pueden ser más lentas en adaptarse a cambios en la tecnología y las prácticas
industriales.
1. Estas seis dimensiones están adaptadas del trabajo de Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour,
Segunda edición, PWS-Kent, 1991, págs. 19–33.
Capítulo 4. Factores culturales en la aviación 4-3
Relaciones personales: individualismo o colectivismo
4.2.4 Algunas culturas otorgan un valor especial al individuo. Las personas se miden en términos de sus
características personales y de sus logros. Por otra parte, en muchas sociedades, los individuos se definen así mismos
como miembros de una familia o grupo. Su condición depende del grupo al que pertenecen, por ejemplo, el nacimiento,
parentesco, sexo, edad, conexiones y educación. Esta dimensión puede afectar las prácticas de contratación. En las
sociedades individualistas, se hará hincapié en las destrezas, experiencia y logros personales; en otras palabras, ¿tiene
el individuo la iniciativa y la capacidad de hacer cosas? En las sociedades orientadas a los grupos, se hará hincapié en
la procedencia de la persona, es decir, ¿puede confiarse en el individuo? La toma de decisiones en las culturas
individualistas tiende a ser rápida, mientras que en las sociedades colectivistas, pueden requerirse más consultas para
lograr el consenso esencial para la armonía en el grupo.
4.2.5 La comprensión de esta dimensión puede ayudar al auditor de la seguridad operacional a apreciar cómo
determinado personal fue designado para sus puestos, cuántos representantes puede esperarse en una reunión e
incluso cuánto podría durar una reunión. Los conceptos de individualismo y colectivismo y su potencial impacto en la
aviación se exploran con más detalle más adelante en este capítulo aplicando el modelo Hofstede.
Actividad: hacer o ser
4.2.6 El sentido de hacer o actuar, frente a sencillamente ser, se relaciona con el individualismo y el
colectivismo. En las culturas orientadas a hacer con su énfasis en los logros individuales, las opciones de la
administración para motivar al personal son muy diferentes de aquellas en la cultura orientada a ser. Por consiguiente,
la definición de recompensa difiere entre ambas culturas. Las culturas orientadas a ser tienden a ser más pasivas,
aceptar rápidamente el estrecho control de la administración en interés de la armonía del grupo. Existe un sentido del
poder del destino. No obstante, en las culturas orientadas a hacer, los individuos piensan que pueden establecer
diferencias mediante sus esfuerzos y están dispuestos a hacer sacrificios para obtener recompensas personales. Estas
diferentes orientaciones también determinan la forma en que se considera la planificación. Las sociedades orientadas a
ser tienden a adoptar una perspectiva paciente a largo plazo que no será probablemente influida por una planificación
externa detallada, mientras que las sociedades orientadas a hacer opinan que el cambio pueda acelerarse mediante
una cuidadosa planificación. Los auditores deberían tener en cuenta tales diferencias al redactar el texto de las
conclusiones y recomendaciones que ha de ser aceptado por un determinado Estado contratante. En las culturas
orientadas a ser, un sentido de fatalismo puede atemperar el entusiasmo por los cambios urgentemente necesarios. Por
el contrario, algunas culturas pueden ser muy abiertas a la necesidad de cambios y esperan una orientación autorizada
(quizás de la OACI). No obstante, el establecer estereotipos de culturas ya sea como orientadas a ser o a hacer puede
conducir a errores de criterio. Debe tenerse cuidado en comprender los factores culturales que afectan a los
representantes del Estado contratante.
Tiempo: pasado, presente, futuro
4.2.7 La forma en que una sociedad considera el tiempo se relaciona con el sentido de hacer o ser. Las
culturas occidentales tienden a ver el tiempo como una serie lineal de sucesos. Otras sociedades ven el tiempo como
una serie de círculos (pasado, presente y futuro) con diferentes grados de superposición o importancia. Las culturas
orientadas al pasado evalúan el cambio en términos de la forma en que se ajustará a las costumbres y tradiciones.
Pueden considerar que la prisa por el cambio puede perturbar la tradición y amenazar las estructuras de poder
existentes. Las culturas orientadas al presente se concentran en el disfrute cotidiano, demostrando un elevado nivel de
interés en las relaciones actuales y aunque aparentemente dispuestas a introducir los cambios planificados, no tienen
prisa en hacerlo. Las culturas orientadas al futuro evalúan los planes en términos de las ventajas previstas con poca
consideración de la tradición. Procuran mejorar una condición y lo quieren hacer inmediatamente. Algunas culturas
tienen menos sentido de la historia y la tradición que otras, pero presentan un fuerte sentido de urgencia y esperan ver
resultados inmediatos. Al establecer objetivos de seguridad operacional, muchos Estados pueden tener un horizonte de
planificación a largo plazo y un sentido diferente de la precisión temporal. Las culturas orientadas al futuro tienden a
tener prisa. Aquellas con un sentido más fuerte de la historia y la continuidad pueden no compartir este concepto de
urgencia.
4.2.8 Claramente, estas diferencias en la percepción del tiempo tienen consecuencias para el auditor de la
seguridad operacional. El equipo de auditoría puede encontrar, sobre la base de sus tendencias culturales, que muchos
de los cambios en la seguridad operacional se requieren con urgencia, mientras que el Estado auditado puede no
compartir este sentido de la urgencia. Además, el tiempo es un artículo valioso durante una misión de auditoría y debe
gestionarse con cuidado para no entrar en conflicto con los requisitos culturales locales si se quiere que la auditoría sea
completa y bien fundada.
Espacio: público o privado
4.2.9 Las diferencias culturales también otorgan diferentes valores a las formas en que se utiliza el espacio. En
las sociedades colectivistas, la orientación pública a la utilización del espacio es mayor que en las culturas
individualistas donde el espacio personal es importante. Para el auditor de la seguridad operacional, tales
consideraciones pueden influir en el tipo de espacio de oficina (abierto o privado) que se pone a disposición del equipo.
Estas diferencias en actitud también pueden extenderse a quienes pueden estar presentes en las reuniones
importantes. En las culturas individualistas puede haber cierta reticencia a que los subordinados estén presentes en
reuniones de alto nivel. Por el contrario, en las sociedades colectivistas, los administradores principales pueden
proteger con menor celo su espacio y esperar que muchas personas estén presentes en tales reuniones.
2
4.2.10 El psicólogo Fons Trompenaars proporciona las tres diferencias culturales adicionales:
a) Universalismo. Algunas culturas opinan que puede definirse con claridad lo que está bien y es
correcto. Las reglas resultantes se aplican universalmente sin excepción. Otras culturas son más
particularistas, es decir, están más inclinadas a tener en cuenta las circunstancias singulares o
excepcionales de una situación y, por un sentido de obligaciones o relaciones con otros, están
dispuestas a “adaptar las reglas”. Al tratar con personas de culturas particularistas, habrá una mayor
necesidad de desarrollar relaciones interpersonales que de establecer las “reglas básicas”.
Para el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional, el universalismo y el particularismo no

deberían considerarse como valores absolutos de dimensiones opuestas sino más bien como
presentes en diversos grados en las mismas, son complementarios. No obstante, las culturas
universalistas tienden a adoptar un enfoque legalista de las desviaciones respecto de reglas y
reglamentos, mientras que las culturas particularistas pueden ser más compasivas en la
consideración de las circunstancias que contribuyen a dichas desviaciones. Además, los
particularistas tienden a desconfiar en las prisas; por consiguiente, las reuniones pueden tomar más
tiempo cuando hay una mayor confianza en las relaciones personales que en las reglas formales.
b) Emociones. La razón y la emoción son parte natural de todas las transacciones humanas. En
algunas culturas, las personas tratan tan intensamente por concentrarse en los objetivos que intentan
“dejar sus emociones en la puerta”. La demostración de sentimiento se considera como poco
profesional. En otras culturas, se espera y acepta que las transacciones interpersonales puedan
involucrar una gama de emociones humanas como parte normal de las actividades. El lenguaje
corporal puede decir mucho sobre las emociones, pero no será captado con precisión por quien no es
consciente de los aspectos culturales. Las culturas afectivas pueden ser demostrativas en su uso del
tacto físico, mientras que otras culturas pueden interpretar dicho contacto como una violación
irrespetuosa del espacio personal. El sentido del humor, también, se relaciona con esta dimensión. Lo
que se considera gracioso en una cultura puede no serlo en otra, aún cuando el idioma no constituya
una barrera.
Los auditores de la seguridad operacional deben evitar la formulación de juicio sobre la base de
respuestas emocionales que difieran de aquellas a las que están acostumbrados. La presencia
2. Adaptado de Fons Trompenaars, Riding the Waves of Culture, Nicholas Brealey Publishing, Londres, 1994.
(o ausencia) de una intensa respuesta emocional puede no ser indicativa en absoluto del grado de
aceptación o rechazo del elemento que se debate. No obstante, pueden requerirse pausas para
reflexionar con sobriedad cuando el diálogo se caldea demasiado o cuando los participantes parecen
estar fuera de contacto con la situación en evolución.
c) Relaciones específicas frente a relaciones difusas. Normalmente, las personas de naciones

norteamericanas y de Europa noroccidental limitan sus relaciones de trabajo a los aspectos
específicos del emprendimiento. Por el contrario, algunas culturas procuran desarrollar una relación
más difusa que involucre a la persona en su totalidad (no sólo las dimensiones específicas del trabajo
o basadas en una transacción) antes de ponerse a trabajar. En culturas específicas, puede omitirse el
tratamiento personal utilizando el título del alto funcionario en reuniones informales o de carácter no
laboral; p. ej., tratarse por el nombre propio. No obstante, en culturas difusas, siempre se utiliza el,
“señor presidente”, por ejemplo. Esta relación específica frente a la relación difusa determina cuan
fácilmente y con qué intensidad se establecen amistades. Puede ser más difícil conocer a alguien en
una cultura difusa, pero una vez dentro de la misma, puede haber una gran apertura. Mientras que las
personas de culturas específicas pueden hacer amistades más fácilmente, éstas se limitarán al
contexto específico de la transición. En general, las personas de culturas específicas encuentran más
fácil enfrentar críticas mientras que las de culturas difusas pueden considerar las críticas como
desoladoras. En este sentido, las personas de las culturas específicas pueden encontrar difícil
comprender el concepto de perder imagen; las personas de culturas difusas encuentran difícil no
tomar las cosas personalmente, es decir, separar la situación específica de la relación general. En las
culturas específicas, existe la tendencia a considerar los objetos y las cuestiones concretas sin
preocuparse de sus relaciones mutuas. Las culturas difusas tienden a considerar las relaciones y las
conexiones antes de examinar sus partes respectivas.
Para el equipo de auditoría de la seguridad operacional, valdría la pena examinar si una cultura es
específica o difusa antes de la auditoría. Esto contribuiría a determinar consideraciones como la
rapidez con que deberían tratarse los aspectos específicos de la auditoría, el grado requerido de
deferencia personal frente a la autoridad, la forma de tratar los enfrentamientos, cómo se presentarán
las críticas y así sucesivamente.
3
Marco de Hofstede para comprender las diferencias culturales
4.2.11 En este manual se proporcionan modelos básicos o marcos para apreciar los conceptos básicos de
factores humanos. En el Capítulo 2, el modelo SHEL proporcionó un marco para comprender la forma en que el
individuo interactúa con el soporte físico, el soporte lógico, el entorno y otras personas. En el Capítulo 3, el modelo
Reason proporcionó un marco para comprender la naturaleza en capas del contexto de las organizaciones y
administraciones en las cuales los empleados de la aviación tratan de realizar sus tareas en forma segura. En este
capítulo, un tercer modelo, el modelo Hofstede, proporciona un marco práctico para comprender muchos aspectos
culturales.
4.2.12 En un estudio sistemático de valores relacionados con el trabajo en más de 50 Estados, el profesor Geert
Hofstede determinó que las culturas nacionales pueden diferenciarse aplicando cuatro dimensiones básicas. Tres de
estas, que serían pertinentes a la comprensión de las cuestiones transculturales en la aviación, se describen a
continuación.
a) Distancia del poder (PDI). Se trata de la forma en que los superiores y los subordinados esperan, y
aceptan, la distribución desigual y el ejercicio del poder. Se refiere a las desigualdades sociales que
se aceptan como adecuadas y legítimas. Algunas culturas están cómodas con una amplia brecha
3. Esta sección está extraída de Wiener, Kanki y Hemreich, Cockpit Resource Management, Academic press, 1993, Capítulo 13
“CRM Cross Cultural Perspectives” por el comandante Neil Johnston.
entre quienes poseen la autoridad y los subordinados, mientras que en otras se procura “emparejar el
terreno”. En las culturas que tienen relaciones de mucha distancia con el poder, las desigualdades
sociales se aceptan fácilmente y se espera que los líderes sean autónomos y decisorios, y que los
subordinados conozcan su lugar y ejecuten las instrucciones de su jefe sin cuestionamiento. En las
culturas caracterizadas por relaciones de poca distancia con el poder, los superiores y los
subordinados se consideran y se tratan entre sí como colegas. Aquí la información tiende a ofrecerse
más fácilmente por los subordinados y se acepta la oposición a los superiores.
La PDI elevada se relaciona con la estratificación social, y por ello, afectará la forma en que los
subordinados tratan con sus superiores en la administración de la compañía y en la autoridad de
reglamentación. En las culturas de alta PDI, los subordinados pueden tener las consecuencias del
desacuerdo con sus superiores, quienes a su vez se encuentran cómodos en aplicar un enfoque
paternalista, utilizando su autoridad para dirigir las actividades. Los dirigentes serán los iniciadores de
las comunicaciones y el “saltearse” la cadena de autoridad equivale a la insubordinación. Por el
contrario, las culturas con baja PDI puede haber una falta de respuesta ante la autoridad,
especialmente cuando se une a un elevado individualismo (que se describe más adelante). Los
subordinados en un entorno de baja PDI pueden sentirse libres para contradecir a sus autoridades,
ofrecer abiertamente sus opiniones y presentar con carácter voluntario información que no ha sido
solicitada específicamente por los superiores. Incluso puede aceptarse que se soslaye la cadena de
mando si es necesario para realizar la tarea.
b) Actitud de evitar incertidumbres (UAI). Se relacionan con la facilidad en que las culturas enfrentan
las novedades, ambigüedades e incertidumbres. Algunas culturas están cómodas con la
incertidumbre (p. ej., el riesgo), mientras que otras promueven demorar las acciones hasta reducir la
incertidumbre. Las culturas con una fuerte actitud para evitar incertidumbres procuran normalmente
establecer claridad y orden en las relaciones sociales, favoreciendo reglas y reglamentos. Estrictos
códigos de comportamiento, inflexibilidad e intolerancia pueden subrayar el deseo de evitar
situaciones no estructuradas e impredecibles. Por el contrario, en las culturas con bajo nivel de
actitud para evitar errores, la incertidumbre se acepta como parte normal de la vida. Las reglas y los
reglamentos se tratan en forma pragmática, caso por caso, según la necesidad demostrada. Dichas
sociedades son relativamente tolerantes y adaptables.
La UAI elevada tiende a generar rigidez y fuerte adhesión a las reglas y reglamentos formales. Los
subordinados esperan recibir orientación clara y los líderes tratan de controlar explícitamente sus
acciones. El comportamiento agresivo, la firme orientación a las tareas y el comportamiento ritual son
socialmente aceptables. Si no se logran los objetivos, se supone que hay algo mal en las reglas. Por
el contrario, en culturas con baja UAI, son normales patrones de comportamiento opuestos a los
anteriores. Lamentablemente, esto puede resultar en una tendencia a adoptar un enfoque demasiado
permisivo respecto de las reglas y los SOP.
c) Individualismo (IDV). Se relaciona con el énfasis de la cultura que coloca en el individuo. Como se
señaló anteriormente, en las culturas fuertemente individualistas, se otorga primacía a la iniciativa
personal y al logro individual, frente a los logros del grupo. El derecho de un individuo a sostener y
expresar opiniones personales es altamente considerado. El individualismo entraña marcos sociales
de débil tramado. En las culturas colectivistas las obligaciones sociales frente a clanes, clases o
grupos se intercambian para la protección y promoción de los intereses personales como parte del
grupo colectivo. Los marcos sociales son más ajustados y las personas se diferencian entre sí en
virtud de su pertenencia a un grupo y no de sus características individuales. La lealtad para con el
grupo es fundamental. Como la pertenencia a un grupo entraña un compromiso moral y personal
respecto del mismo, se considera de gran valor ser un buen miembro del grupo. Por el contrario, las
culturas individualistas, los buenos dirigentes generan un mayor prestigio social por sus méritos
propios. Lo importante es lo que hacen y no a que grupo pertenecen.
El individualismo y el colectivismo están íntimamente relacionados con los sistemas de valores

predominantes en las sociedades. Las personas de culturas individualistas tienden a opinar que
existen valores universales que todos deberían compartir. Por el contrario, las culturas colectivistas
aceptan más fácilmente las diferencias entre los grupos. En sociedades de alto IDV es normal la toma
de decisiones para el individuo y se la prefiere a las decisiones del grupo. La iniciativa y el liderazgo
individuales son altamente valorados. En sociedades de bajo IDV, se opina que las decisiones
grupales son mejores que las decisiones individuales. No se fomenta la iniciativa personal.
4.2.13 Estas tendencias culturales no existen en forma independiente y en realidad tienden a interactuar. Al
explorar estas dimensiones por país, Hofstede encontró una tendencia a la formación de grupos claros de países con
sistemas de valores aparentemente compartidos. En particular, existe una fuerte correlación (negativa) entre PDI e IDV.
Los países con elevadas relaciones de distancia respecto del poder tienden a ser poco individualistas; es decir son
colectivistas – y viceversa.
4.2.14 Estas conclusiones son muy pertinentes para el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional, no
sólo para comprender la forma en que las autoridades de la administración de aviación civil responden ante anomalías
de la seguridad operacional evidentes, sino también para comprender como están estructurados y funcionan algunos
aspectos de los regímenes normativo y de vigilancia del Estado contratante.
4.3 LA CULTURA EN TRES NIVELES
4.3.1 Se han diferenciado tres niveles de cultura para los fines de este capítulo: la cultura nacional que identifica
las características y el sistema de valores de las diversas naciones; la cultura profesional que identifica comportamiento
y las características de los diversos grupos profesionales (p. ej., el comportamiento típico de los pilotos con respecto al
de los controladores de tránsito aéreo o de los mecánicos de mantenimiento) y la cultura de la organización que
identifica el comportamiento y los valores de cada organización (p. ej., el comportamiento de los miembros de la
compañía X en comparación con los de la compañía Y, o del gobierno en comparación con los del sector privado).
4.3.2 Los tres conjuntos culturales son importantes para las operaciones de vuelo seguras. Determinan la forma
en que los jóvenes se relacionan con los mayores, la forma que se comparte la información, la forma en que
reaccionará el personal bajo presión, la forma en que se aceptarán y utilizarán determinadas tecnologías, cómo se
ejercerá la autoridad, cómo las organizaciones reaccionan frente a los errores humanos (p. ej., culpando y sancionando
a los infractores o aprendiendo de la experiencia). La cultura será un factor en la forma en que se aplica la
automatización en las operaciones de vuelo, en cómo se elaboran y aplican los procedimientos (SOP), cómo se prepara,
presenta y recibe la documentación, cómo se prepara y brinda la instrucción, cómo se asignan tareas a las tripulaciones,
las relaciones entre pilotos de línea aérea, operaciones y ATC, relaciones con el sindicato, etc. En otras palabras, la
cultura tiene consecuencias sobre virtualmente todos los tipos de transacciones interpersonales. Además, las
consideraciones culturales se infiltran en el diseño de las herramientas tecnológicas. La tecnología puede parecer
neutra respecto de la cultura, pero refleja las tendencias del fabricante (por ejemplo, la inclinación hacia el idioma inglés
está implícita en gran parte del soporte lógico de computadora en el mundo). No obstante, no hay cultura correcta o
incorrecta; son lo que son y cada una posee una mezcla de puntos fuertes y débiles.
4.3.3 Nuestro desafío consiste en comprender la forma en que la cultura afecta a los individuos y a las
organizaciones aeronáuticas y como esa relación puede poner en riesgo la seguridad operacional o servir para
mejorarla. Para comenzar esta comprensión, se examina a continuación cada uno de los tres conjuntos culturales
4
básicos.
4. Los párrafos sobre cultura nacional, profesional y de organización han sido extraídos de la monografía “Building Safety on the
Three Cultures of Aviation” presentada por el Dr. Robert Helmreich en un seminario de la OACI sobre aspectos transculturales de
la seguridad aeronáutica celebrado en Bangkok, Tailandia, 12–14 de agosto de 1998.
Cultura nacional
4.3.4 La cultura nacional representa los componentes compartidos del patrimonio nacional (es decir normas,
actitudes y valores). Como se analizó anteriormente, algunos aspectos de la cultura nacional tienen influencia particular
en la gestión de las operaciones de vuelo, p. ej., alto PDI frente a bajo PDI, alto IDV frente a bajo IDV y alto UAI frente a
bajo UAI. Los individualistas se concentran en ellos mismos y en sus beneficios personales mientras que los
colectivistas son más sensibles a las necesidades de sus grupos. El colectivismo se relaciona a menudo con una
aceptación voluntaria de una condición desigual y la deferencia frente a los líderes. En tales relaciones de mucha
distancia frente al poder, puede haber una indisposición a cuestionar las decisiones a acciones de los líderes, incluso
cuando pueda ser apropiado hacerlo. Análogamente, quienes no están cómodos con la incertidumbre, estarán remisos
a transgredir las reglas, incluso cuando la situación pueda justificarlo. Opinan que se requieren procedimientos escritos
para todas las situaciones. Los que están más cómodos con la incertidumbre pueden ser más susceptibles de
transgredir los SOP, pero también pueden ser más eficaces en el desarrollo de formas de enfrentar situaciones nuevas.
Esas dimensiones constituyen un reflejo de la cultura nacional.
4.3.5 Las culturas nacionales pueden reflejar diferentes idiomas o incluso diferentes usos del mismo idioma,
creando así barreras para las comunicaciones eficaces. En alguna medida, el inglés es el idioma universal de la
aviación, pero no es la lengua madre de la mayoría de los ciudadanos del mundo. No obstante su dominio del inglés,
para quienes no son anglófonos los malentendidos y las confusiones son inevitables, en particular en situaciones
inhabituales, de estrés o ambiguas. Con demasiada frecuencia, los anglófonos que no hablan ningún otro idioma no
aprecian las dificultades planteadas por la interpretación y la traducción y pueden exacerbar comunicaciones ya difíciles
de por sí.
4.3.6 Aparte de reconocer el alcance de los malentendidos atribuibles a diferencias en las culturas nacionales,
hay poca probabilidad de cambiar sus consecuencias respecto de la seguridad operacional.
Cultura profesional
4.3.7 Por medio de la selección, educación e instrucción del personal, la experiencia del trabajo, etc., los
profesionales tienden a adoptar el sistema de valores y a desarrollar modelos de comportamiento conformes a los de
sus pares. Aprenden a “caminar y hablar” del mismo modo, por así decirlo. Los pilotos generalmente comparten un
orgullo de su profesión y están constantemente motivados para sobresalir en ella. Por otro lado, frecuentemente tienen
un sentido de invulnerabilidad personal. Quizás se trate de una estrategia natural en ocupaciones de relativamente alto
riesgo para enfrentar situaciones. Los investigadores han determinado que la mayoría de los pilotos,
independientemente de las culturas nacionales, opinan que las decisiones que tomen son tan buenas en las
emergencias como en situaciones normales, que su actuación no se vea afectada por problemas personales y que no
cometen errores en situaciones de alto estrés. Este desubicado sentido de invulnerabilidad personal puede resultar en
que no adquieran utilizar prácticas aceptadas de gestión de recursos de tripulación (CRM) como contramedidas frente a
los errores.
4.3.8 Al igual que con la cultura nacional, la probabilidad de modificar la cultura profesional en interés de la
seguridad es muy baja. No obstante, a escala mundial, la profesión de piloto ha sido fundamental para facilitar
importantes cambios en la seguridad operacional. Las asociaciones profesionales pueden desarrollar un clima en el
cual sus miembros pueden verse inclinados a oponerse o aceptar cambios. Algunas notables medidas de seguridad
operacional en las cuales las asociaciones profesionales han desempeñado una función importante comprenden la
Garantía de calidad de las operaciones de vuelo (FOQA), la instrucción de gestión de recursos de tripulación, la
reinstalación de pilotos que han sido rehabilitados respecto del alcoholismo y la implantación del TCAS.
Cultura de la organización
4.3.9 Las organizaciones deben trascender las culturas nacionales y profesionales. En verdad, las
organizaciones son cada vez más multiculturales. En el puesto de pilotaje pueden agruparse individuos de diferentes
nacionales lo que puede crear la posibilidad de malentendidos y errores debido a, por ejemplo, la siempre presente
barrera idiomática. Los pilotos pueden tener diferentes formaciones profesionales y experiencia, como la militar frente a
la civil u operaciones complementarias frente a operaciones internacionales del transporte aéreo. También pueden
provenir de diferentes culturas de organización debido a las fusiones de empresas o despidos.
4.3.10 En general, las líneas aéreas son como “familias” en las cuales el personal aeronáutico tiene un sentido
de pertenencia. Comprometen una considerable proporción de su vida a su trabajo. Al hacerlo, su comportamiento está
influenciado por los valores de la organización a la que pertenecen. Aspectos como plantearse si la organización
reconoce los méritos, fomenta la iniciativa individual, alienta a que se tomen riesgos, tolera las violaciones de los SOP,
fomenta las comunicaciones abiertas en ambos sentidos, etc., significan que la cultura de la organización es un
importante determinante del comportamiento del empleado. Lamentablemente, demasiados informes de accidentes
importantes demuestran que las compañías no tenían conciencia clara de la poderosa posición que ocupaban con
respecto a establecer un tono de organización que condujera a la seguridad de las operaciones de vuelo. En verdad,
alguna evidencia anecdótica casi sugeriría la existencia de un desprecio flagrante por los principios básicos de la
seguridad operacional. No obstante, es a nivel de la organización que existe el mayor potencial para crear y alimentar
una cultura de la seguridad operacional (véase el Capítulo 3).
5
4.4 OTROS ASUNTOS DE CULTURA EMPRESARIAL
4.4.1 La comprensión de la cultura empresarial resulta fundamental para comprender la forma en que
determinadas administraciones de aviación civil (y organizaciones representativas de la industria aeronáutica de un
Estado) funcionan como lo hacen. Sin una completa apreciación de la forma en que funcionan estas diversas entidades,
sería difícil para el auditor de la seguridad operacional elaborar un plan de acción en la materia que tenga posibilidades
de ser aplicado por el Estado contratante.
4.4.2 Tres aspectos de la estructura de organización revisten especial importancia para comprender la cultura
empresarial:
• la filosofía general de los empleados y su organización,
• el sistema de autoridad vertical o jerárquica; y
• las opiniones generales de los empleados respecto de la finalidad y metas de la organización, su

destino y su lugar en la misma.
4.4.3 Estos aspectos están directamente vinculados con las actitudes y sistemas de creencias de las culturas
nacionales y profesionales, incluyendo los tres factores de Hofstede (es decir relaciones de distancia con el poder,
individualismo frente a colectivismo, y tendencia a evitar incertidumbres y ambigüedades). En la práctica, la cultura de
la organización presenta una mezcla de características, pero algunas de ellas tienden a dominar. Trompenaars
considera las organizaciones en una matriz de dos dimensiones con cuatro cuadrantes (véase la Figura 4-1). Los ejes
que definen esta matriz son el eje igualitario frente al jerárquico y el eje de la persona frente al de la tarea. La forma en
que una organización piensa y aprende, la forma en que enfrenta los cambios, cómo motiva y recompensa al personal y
cómo resuelve los conflictos determina su posición en la matriz. Se definen cuatro culturas empresariales claras que se
ilustran en la matriz.
5. Esta sección está adaptada de Fons Trompenaars, Riding the Waves of Culture, Nicholas Brealey Publishing, Londres, 1994,
Capítulo 11.
Culturas jerarquía de personas
4.4.4 Algunas culturas empresariales reflejan un fuerte sentido de “familia”. Al igual que sus culturas nacionales,
sobrevaloran las relaciones cara a cara. Es más importante a quien se asigna una tarea que la propia tarea. En verdad,
las personas pueden tener puestos de autoridad para los cuales han demostrado poca competencia técnica pero en
que se puede confiar en ellas. Los superiores poseen un elevado grado de poder respecto de los subordinados que
tienden a considerarlos como dirigente o figura paterna. La autoridad no se pone en tela de juicio, y es improbable que
haya delegación real de autoridad. Este poder e influencia van mucho más allá del contexto de la organización. Los
subordinados tienen una deferencia frente al líder en todos los aspectos y no sólo en aquellos en que se le considere
una autoridad técnica. En verdad, gran parte de la autoridad detentada por los dirigentes le es transmitida por sus
subordinados quienes esperan de ellos que proporcionen orientación y dirección específica y que se hagan
responsables de todas las decisiones. En tales organizaciones, puede otorgarse un elevado valor a tener en cuenta las
necesidades de los empleados incluyendo aquellas que van más allá del lugar de trabajo. No obstante, la iniciativa de
los subordinados es menos probable en dichas organizaciones dado que se consideraría como un desafío de la
autoridad. La eficacia es menos importante que hacer las cosas correctas para satisfacer al líder.
4.4.5 El auditor de la seguridad operacional debe tener cuidado en determinar quienes son los líderes y cuándo
plantear cambios. Aun cuando los subordinados estén aparentemente convencidos de la necesidad de cambio, poco
puede esperarse de ellos sin la aprobación de los jefes. Además, los jefes esperarán un respeto completo de su
autoridad. En otras palabras, no sería aconsejable dirigirse a ellos por su nombre de pila.
Igualitaria
Cultura orientada Cultura orientada

al cumplimiento a proyectos
INCUBADOR MISIL GUIADO
Persona Tarea
FAMILIA TORRE EIFFEL
Cultura orientada Cultura orientada

al poder a función
Jerárquica
Figura 4-1. Culturas empresariales

Culturas jerárquicas por tareas
4.4.6 Estas organizaciones son a menudo producto de la división burocrática del trabajo. Las funciones
responsabilidades están claramente definidas por adelantado, los recursos se asignan y las tareas se han de realizar
según los planes. Tales organizaciones poseen una jerarquía piramidal y cada nivel sucesivo de autoridad tiene
autoridad legal para dirigir los esfuerzos de los subordinados. No hay un sentido personal de familia en dichas
organizaciones; en verdad, los líderes se definen más por su función que por su carisma personal. La gestión se realiza
por objetivos y la delegación de autoridad funciona bien. Los recursos humanos son sólo otro factor de la producción.
Tanto los líderes como los subordinados pueden ser fácilmente sustituidos por otros de igual competencia técnica. No
sorprende que las relaciones personales se dejen de lado y que sencillamente no se permita el nepotismo. Aunque los
empleados pueden no sentir ninguna lealtad particular para con sus líderes, tienen normalmente un sentido
pronunciado del deber respecto del cumplimiento de sus funciones asignadas. No obstante, la dirección de la
organización tiene mucho de inercia y todo cambio importante que entrañe perturbar los patrones y actitudes de la
organización (o la relación e implantación de nuevos conjuntos de reglas) podría realizarse muy lentamente. Las
naciones norteamericanas y del noroeste europeo a menudo tienen este tipo de cultura empresarial.
4.4.7 Los auditores de la seguridad operacional procedentes de culturas orientadas a la función pueden tener
dificultad en comprender los logros de las culturas más orientadas al poder, considerándolas como arbitrarias,
irracionales, conspirativas, intimistas e incluso corruptas. Por otra parte, los auditores de seguridad operacional
procedentes de una cultura más orientada al poder pueden encontrar que las culturas orientadas a la función son frías e
impersonales y no tienen en cuenta las necesidades de los individuos cuya lealtad y dedicación son fundamentales
para el cumplimiento de la misión.
Culturas igualitarias por tarea
4.4.8 Estas organizaciones conservan una elevada orientación hacia los proyectos sin la estructura jerárquica.
Son igualitarias en el sentido de que el trabajo es emprendido por equipos multidisciplinarios constituidos para una
finalidad específica sin que persona o grupo alguno domine el equipo. El cumplimiento de la misión se basaría en un
buen trabajo de equipo. Esta cultura se encuentra a menudo en organizaciones matrices normalmente utilizadas por los
Estados norteamericanos y de Europa noroccidental para la gestión de proyectos. En general, se requiere dos líneas de
dependencia – una hacia el jefe del equipo de proyecto y otra hacia el supervisor de la persona asignada al equipo. La
motivación en dichas organizaciones tiende a ser elevada, pero el foco de esa motivación es el cumplimiento de la tarea
y no la lealtad frente al equipo u organización matriz.
4.4.9 Es poco probable que los auditores de la seguridad operacional encuentren esta cultura empresarial
directamente en su trabajo ya sea en el entorno normativo o en la línea aérea. No obstante, puede caracterizar la
cultura de los equipos de proyecto encargados de implantar cambios importantes en el sistema de la aviación
internacional, por ejemplo, los sistemas CNS-FANS.
Culturas igualitarias por personas
4.4.10 Esta cultura empresarial tiene una considerable orientación hacia los logros personales sin la estructura
de poder o la autoridad de las culturas jerárquicas. Se proporciona a las personas un entorno laboral en el que pueden
innovar, crear y sentirse libres para expresarse y, a estos efectos, se ven liberadas del ruido de la burocracia y sus
reglas. La motivación del empleado está a menudo señalada por un intenso idealismo y una fuerte honestidad. Esta
cultura es típica de los grupos de estudio o establecimiento de investigación. Una vez más, en la realización de sus
tareas normales, los auditores de la seguridad operacional no encontrarán probablemente culturas empresariales que
sean fuertes en esta dimensión.
4.4.11 Los ejemplos puros de estos cuatro tipos de cultura empresarial casi no existen, y tampoco es ninguno de
ellos el modelo preferido. Cada uno funciona bien en su propio contexto dependiendo de las personas y las tareas de
que se trate. Es importante que el auditor de la seguridad operacional reconozca que estas diferentes culturas existen y
que pueden necesitarse diferentes estrategias de auditoría dependiendo de las circunstancias. Además, los auditores
deben reconocer que sus propias creencias respecto de la cultura empresarial constituyen en gran medida un reflejo de
su respectiva cultura nacional y experiencia en la organización. A este respecto, los miembros de los equipos de
auditoría deben modificar en consecuencia su estilo personal en las relaciones con los representantes y autoridades de
los Estados contratantes.
6
4.5 COMUNICACIÓN A TRAVÉS DE BARRERAS CULTURALES
4.5.1 Por definición, las auditorías internacionales de la vigilancia de la seguridad operacional constituyen
ejercicios en comunicaciones eficaces a través de un amplio espectro de actividades que comprenden sencillos
intercambios de ideas, descripciones complejas, análisis, argumentos convincentes, negociaciones, toma de decisiones,
motivación y educación. Incluso en una situación culturalmente homogénea, la comunicación eficaz constituye un reto,
particularmente en el clima “nosotros/ellos” potencialmente creado por el proceso de auditoría. La realización de una
auditoría de la seguridad operacional en culturas muy diferentes que emplean un idioma diferente al del equipo de
auditoría, que ya de por sí es multicultural (y multilingüe) plantea un desafío considerable a la comunicación eficaz.
Fallas simples en las comunicaciones pueden envenenar la relación entre los auditores de la seguridad operacional y el
Estado contratante, comprometiendo así la calidad y la eficacia de toda la auditoría.
El proceso
4.5.2 La comunicación se inicia con la codificación de ideas, sentimientos e información con algún tipo de
símbolos, como palabras escritas u orales o gestos físicos. El receptor debe entonces reconocer y descifrar
correctamente estos símbolos para completar la comunicación. Tanto el proceso de codificación como el de
decodificación dependen de los trasfondos culturales del que envía y del que recibe los mensajes. Cuanto mayor sea
las diferencias en los antecedentes culturales, mayor será la perspectiva de que existan diferencias entre la intención
de quien envía el mensaje y la forma en que el receptor lo interpreta. Lamentablemente, en la mayoría de los casos de
comunicaciones deficientes, ni el que envía ni el que recibe el mensaje son plenamente conscientes de lo que funcionó
mal o por qué, incluso aunque puedan sentir que algo no está bien.
4.5.3 En las deficiencias de comunicaciones transculturales, ambas partes opinan que se han comportado en
forma lógica y racional (con respecto a sus propias normas culturales). Ambas partes pueden opinar que el
comportamiento de la otra parte es extraño. No obstante, rara vez dicho comportamiento es malicioso sino que refleja
diferencias culturales. En situaciones transculturales, se debe suponer que existen diferencias hasta que se demuestre
que hay una similitud en la percepción.
Percepción e interpretación
4.5.4 La percepción es el proceso mediante el cual los humanos seleccionan, organizan y evalúan estímulos
externos. Diferentes grupos nacionales perciben el mundo en forma diferente. Los patrones de percepción se aprenden,
sobre la base de la propia educación y cultura. La interpretación es el proceso de asignar significado a las percepciones.
Es el método por el cual organizamos nuestra experiencia para orientar en su comportamiento. Para ahorrar tiempo,
formulamos muchas hipótesis sobre nuestras percepciones basándonos en nuestros antecedentes y experiencia y
filtramos aquellos estímulos que creemos extraños. Estas hipótesis y filtros tienen carácter cultural y por consiguiente
son una fuente de mala interpretación y posible desconcierto para el auditor.
6. Esta sección se ha adaptado de Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición, PWS-
Kent, 1991, Capítulo 3.
Estereotipos
4.5.5 La mayor parte de la interpretación tiene lugar a nivel subconsciente. En consecuencia, no somos
conscientes de las hipótesis, presunciones y supuestos que nos formulamos ni de su base cultural. Una forma de
presunción se basa en los estereotipos que constituyen una forma útil de categorizar la información con arreglo a
nuestra experiencia y creencias. Por cierto, todos construimos estereotipos, pero no necesariamente en forma negativa
o perjudicial. Los estereotipos son eficaces cuando se emplean como primera idea aproximada sobre una persona o
una situación antes de contar con información de primera mano y experiencia. Los investigadores han determinado que
los administradores “más eficaces internacionalmente” modifican sus primeras impresiones estereotípicas basándose
en su experiencia real con las personas en cuestión y que los administradores “menos eficaces internacionalmente”
continúan manteniendo sus estereotipos incluso cuando se enfrentan con información contradictoria. Cuando se
extraen conclusiones basadas en una información y experiencia insuficientes al tratar con personas de otras culturas, la
imagen estereotípica puede resultar incluso redundante reforzando creencias anteriores. Estas conclusiones
prematuras pueden ser consecuencia de presiones cronológicas de la auditoría. No obstante, la construcción de
estereotipos puede ser una herramienta eficaz para que los auditores puedan reducir una realidad compleja a
proporciones manejables. No obstante, se producirán malas interpretaciones y perjuicios si los auditores no reconocen
las diferencias entre sus opiniones estereotípicas y la situación real que enfrentan.
Intérpretes
4.5.6 En algunos casos, puede ser necesario que los auditores de la seguridad operacional trabajen con
interpretación. Una vez más, las diferencias culturales tienen su importancia. Desde la perspectiva norteamericana o de
Europa Noroccidental, el intérprete proporciona un relato preciso y objetivo de lo que se ha dicho. No obstante, en otras
culturas, la labor del intérprete abarca mucho más. Puede esperarse que el intérprete no sólo interprete el idioma sino
también los gestos, significados y contexto, defienda al equipo respecto de confrontaciones o rudezas y aconseje al jefe
del equipo sobre las tácticas a seguir. El auditor de la seguridad operacional debe reconocer que una sencilla oración
puede exigir un largo diálogo a medida que el intérprete proporciona su versión apropiada de la transacción, aunque
esta pueda ser distinta de la intención del auditor. Frustraciones de este tipo son productos secundarios no comunes de
las transacciones transculturales.
Proyección de similitudes
4.5.7 Un concepto erróneo pero muy extendido es que las personas son similares a nosotros cuando realmente
no lo son. Esto es particularmente cierto en la aviación donde hay tantas cosas en común. Proyectar similitudes
mayores de las existentes y pasar por alto importantes diferencias conducen a malentendidos. La base de la proyección
de similitudes es un parroquianismo subconsciente que supone que los demás ven el mundo de la misma manera que
nosotros. Incluso viajeros y administradores con mucha experiencia internacional y que opinan que son sensibles a los
puntos de vista de los extranjeros pueden no tener tanto empatía como creen. La actuación basada en similitudes
supuestas conducirá a un comportamiento inapropiado y quizás a confusiones y sentimientos encontrados. Los
administradores internacionales eficaces son conscientes de lo que no conocen y en vez de suponer similitudes hasta
que se demuestren las diferencias suponen diferencias hasta que se demuestre la similitud. La inversión de roles
resulta útil para construir la empatía y puede ayudar a los auditores de la seguridad muy dedicados a su labor a ver y
considerar a sus contrapartes de la administración de aviación civil como personas enteras y no solamente como un
conjunto de destrezas dirigidas a una tarea particular.
Condicionamiento cultural
4.5.8 Uno de los factores que contribuyen a las malas interpretaciones es que no tenemos conciencia de
nuestro propio condicionamiento cultural. No nos vemos a nosotros mismos como otros nos ven y de la misma manera
que tenemos opiniones estereotipadas de los demás, estos también las tienen de nosotros. A este respecto, es
importante que los auditores sean objetivos y se den cuenta de que la situación puede no tener sentido, que sus
suposiciones pueden ser erróneas y que la ambigüedad de la situación puede persistir. Un ejemplo de
condicionamiento cultural involucra los patrones de comunicación oral. En la conversación anglosajona, se considera
descortés interrumpir, por consiguiente, el habla fluye en forma alternativa: cuando A ha terminado, B comienza. En la
conversación latina, el nivel de interés demostrado es superior y la conversación se interrumpe con frecuencia, con A
interviniendo sobre lo que B ha dicho y viceversa. Pero tanto en la conversación anglosajona como en la latina hay
pocas pausas. No obstante, en los idiomas orientales puede haber momentos de silencio que no representan fallas de
comunicación sino que constituyen un signo de respeto de que la información se está considerando cuidadosamente.
Hay diferencias comparables en la modulación del habla normal (tono de voz) de las diferentes culturas.
4.6 CULTURA DE LA OACI FRENTE A CULTURA DEL CLIENTE
4.6.1 Para ayudar al auditor de la seguridad operacional a desarrollar una conciencia propia cultural, podemos
examinar la cultura de la OACI con respecto a culturas de organización típicas de las autoridades normativas y líneas
aéreas. Al igual que todas las otras organizaciones de gran volumen, la OACI tiene su respectiva cultura empresarial
que es un producto de su composición y función.
Cultura empresarial de la OACI
4.6.2 La OACI es por definición una organización multinacional mundial integrada por Estados miembros que
abarcan toda la diversidad étnica, cultural y lingüística del mundo. Su personal refleja la diversidad nacional de estas
culturas. Además, el personal comprende amplias diferencias en cuanto a antecedentes profesionales, educación y
experiencia, reflejando las creencias y valores de las diversas culturas profesionales relacionadas con la aviación.
4.6.3 No obstante esta diversidad nacional y profesional, que desafía toda similitud con una homogeneidad
empresarial, existen factores de organización que claramente caracterizan la cultura de organización de la OACI. Los
procesos democráticos de toma de decisiones de la OACI pueden ser lentos y engorrosos, y resultar en una resistencia
a los cambios importantes. Sus objetivos son amplios y, por consiguiente, sus horizontes cronológicos son lejanos. Su
organización es jerárquica y burocrática y se apoya considerablemente en procedimientos claramente definidos.
Aunque su base de recursos está limitada por las contribuciones de los Estados contratantes, la OACI se concentra
menos en sus fundamentos financieros (tiempo y dinero) que muchas empresas del sector privado.
4.6.4 Sin abrir juicio respecto de si esta característica es buena o mala pero aceptándola como premisa básica,
se puede opinar que los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI representan una organización
lenta y engorrosa atada a los procedimientos burocráticos, y que persigue soluciones idealistas e impagables a
problemas que no son tales.
4.6.5 No obstante, la OACI tiene la ventaja de su diversidad cultural. Sus representantes deberían estar bien
equipados para tratar diferencias culturales durante la realización de su tarea, adaptándose a las situaciones locales
según corresponda.
Cultura empresarial normativa
4.6.6 Cada administración de aviación civil refleja indudablemente su respectiva cultura nacional y de
organización, de modo que generalizar en este tema es simplificar demás. No obstante, es probablemente justo
caracterizar (o estereotipar) las autoridades normativas como concentradas en los procesos burocráticos y los detalles
de formular y aplicar reglamentos, porque esa es su finalidad. Se preocupa más de los aspectos nacionales que de los
problemas mundiales. Cuando se les presenta un amplio problema de seguridad operacional, muchas tendrán todavía
la comprensible tendencia a negar la existencia del problema con carácter local. Al igual que la OACI, sus horizontes
cronológicos para efectuar cambios importantes son a largo plazo. Con mucha frecuencia, opina que sus recursos son
insuficientes para llevar a cabo plenamente sus mandatos. Entonces, tenderán a resistir los cambios que exijan más
trabajo y recursos. Nos sorprende entonces que tiendan a ofenderse de que extraños examinen y notifiquen la eficacia
de su trabajo, incluyendo los auditores de la vigilancia de seguridad operacional de la OACI. No obstante, la perspectiva
de exposición (y vergüenza) internacional seguirá siendo una poderosa motivación para el cambio.
Culturas empresariales de la industria
4.6.7 No obstante, el hecho de que cada línea aérea, fabricante o compañía visitada tendrá su propia cultura
empresarial, hay algunas características comunes a muchas, aunque, nuevamente, generalizar es simplificar demás.
Las compañías de propiedad privada pueden poseer diferentes características respecto a las compañías estatales. En
todo caso, probablemente planteen una concentración más aguda en el margen de ganancias que la burocracia
gubernamental. Si bien pueden procesar una inclinación hacia la seguridad operacional, todo se mide con respecto al
margen de ganancias, incluyendo la seguridad operacional. Para muchas líneas aéreas, los estados financieros
trimestrales reducirán su perspectiva cronológica al corto plazo. Las consideraciones a largo plazo son difíciles si
pueden amenazar la continua viabilidad financiera. No obstante, para seguir siendo competitivas, las líneas aéreas
deben ser innovadoras y estar dispuestas a introducir cambios y, a este respecto, pueden ser incluso más progresistas
que la OACI o las autoridades normativas. No obstante, esta perspectiva probablemente se vea limitada a lo que es
mejor para la empresa frente al bienestar de la industria de las líneas aéreas nacionales o internacionales.
4.7 RESUMEN
4.7.1 La cultura es ubicua y multidimensional. El auditor de la seguridad operacional puede enfrentarse a

factores culturales en prácticamente en todos los aspectos de la auditoría. La cultura influye en la eficacia del auditor de
la seguridad operacional en su interacción con representantes de los Estados contratantes. Es erróneo pensar que
algunas características o comportamientos son mejores que otros. En vez de ello, es importante que el auditor
comprenda donde se originan estas diferencias culturales y trate de verlas en su contexto respectivo. El auditor de la
seguridad operacional eficaz reconocerá la diversidad cultural no sólo como un conjunto de obstáculos que han de
superarse sino como puntos fuertes que pueden utilizarse ventajosamente.
4.7.2 A continuación se presentan algunas hipótesis culturales que los auditores de la seguridad operacional
podrían adoptar para sustituir las suposiciones convencionales contraproducentes:
• A pesar de antecedentes compartidos en la aviación internacional, no todos somos iguales. En el

transcurso de mi labor encontraré muchos grupos con culturas diferentes.
• Aunque las personas puedan tener similitudes culturales, no son iguales a mí.
• Existen muchas formas culturalmente diferentes de alcanzar el mismo objetivo, de trabajar, y de vivir
la propia vida.
• Existen muchas otras formas diferentes e igualmente válidas de alcanzar la misma meta. La mejor
forma queda determinada por la cultura de las personas involucradas.
4.7.3 Estas hipótesis culturales positivas pueden parecer simplistas, pero con mucha frecuencia las
transacciones transculturales serán comprometidas debido a que se fundan en las antítesis de estas hipótesis sencillas.
4.7.4 En la medida en que los auditores puedan empezar a verse asimismos con los ojos de los demás, podrán
modificar su comportamiento, subrayando sus características más apropiadas y eficaces y minimizando las menos
útiles. La falta de esta conciencia propia podría anular la utilidad de cualquier conciencia transcultural.
REFERENCIAS
Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición, PWS, Kent, Boston, 1991.
Robert L. Helmreich and Ashleigh C. Merritt, Culture at Work in Aviation and Medicine, Ashgate, Aldershot, 1998.
OACI, Proceedings of the First ICAO Regional Seminar on Cross-Cultural Issues in Aviation Safety, Bangkok, 12–14 de
agosto de 1998.
Fons Trompenaars, Riding the Waves of Culture, Understanding Cultural Diversity in Business, Nicholas Brealey
Publishing, Londres, 1994.
Earl L. Wiener, Barbara G. Kanki and Robert L. Helmreich (eds), Cockpit Resource Management, Academic press,
San Diego, 1993.
______________________
Capítulo 5
LOS FACTORES HUMANOS Y EL AUDITOR
5.1 INTRODUCCIÓN
5.1.1 En gran parte de este manual se describen conceptos básicos de factores humanos y modelos teóricos en
la medida que afectan la actuación cotidiana del personal operacional la comunidad aeronáutica, pero también son
pertinentes a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI. Para comenzar, los modelos teóricos
deberían proporcionar un sólido marco para los tipos de interrogatorio que han de plantearse durante la auditoría de la
vigilancia de la seguridad operacional. Además, virtualmente todos los fenómenos que afectan la actuación individual
del personal operacional de la aviación, ya sean factores individuales, de organización y de gestión o factores culturales,
tienen el correspondiente potencial de afectar la actuación de los auditores de la seguridad operacional en el
cumplimiento de su labor. Por ejemplo:
• fatiga y disritmia circadiana;
• carga de trabajo y estrés;
• comunicaciones interpersonales (orales y escritas);
• fallas en el trabajo en equipo;
• insensibilidad frente a diferencias culturales;
• motivación y problemas morales.
5.1.2 Estos mismos fenómenos crean condiciones que facilitan que los auditores de la seguridad operacional
cometan deslices, lapsos y equivocaciones en la ejecución de sus tareas cotidianas. Por ejemplo:
• Tenía la intención de informar a los representantes del Estado sobre un problema particular, pero se
le olvidó.
• Dejó pasar un importante (comprometedor) error de trascripción en el proyecto de conclusiones y

recomendaciones.
• Decidió aceptar una ruta de viaje alternativa, que produjo una demora de doce horas.
• Presentó recomendaciones incompletas, inapropiadas o infundadas al Estado contratante.
5.2 RETO: ¡LO QUE SE VE NO SIEMPRE ES LO QUE SE OBTIENE!
5.2.1 Uno de los retos principales que el auditor de la seguridad operacional de la OACI enfrenta es mantener
un enfoque de la seguridad equilibrado. Teniendo en cuenta que no todo es como parece. Durante una breve misión a
un Estado contratante, el auditor encontrará mucha sinceridad con respecto a la seguridad operacional aeronáutica y
5-1
será testigo de pruebas que indican el cumplimiento de los SARPS. No obstante, puede haber una diferencia
considerable entre las manifestaciones superficiales de las medidas de seguridad operacional significativas y la plena
implantación eficaz de esas intenciones. El ejemplo siguiente obtenido de un informe de investigación de un accidente
ferroviario demuestra la posible brecha entre la percepción y la realidad. El tribunal que investigó el accidente notificó:
“La importancia fundamental del concepto de seguridad operacional absoluta se reconoció una y otra vez en las
pruebas presentadas al tribunal (por la administración de la compañía ferroviaria). El problema con tales expresiones de
preocupación por la seguridad operacional fue que el resto de las pruebas demostraron indisputablemente dos cosas:
i) existió total sinceridad de parte de todos los que hablaron de seguridad operacional en esta forma
pero no obstante
ii) estas creencias no se trasladaron del pensamiento a los hechos.
La apariencia no era la realidad. La preocupación por la seguridad operacional pudo coexistir con
prácticas laborales que eran positivamente peligrosas. Esta coexistencia poco feliz no fue nunca
detectada por la administración y, con ello, las malas prácticas nunca se erradicaron. Las mejores
intenciones respecto de las prácticas laborales seguras pudieron ir de la mano con la peor ausencia de
medidas para asegurar que tales prácticas se ponían en efecto.
Por consiguiente, la evidencia demostró la sinceridad de la preocupación por la seguridad operacional, no

obstante y lamentablemente, también mostró la realidad de la falla en transformar esta preocupación en
acción …
El compromiso (de la administración de una compañía ferroviaria) para con la seguridad operacional es
inequívoco. El accidente y sus causas han demostrado que malas prácticas laborales, supervisión
1
deficiente y administración insuficiente se combinaron para socavar ese compromiso”.
5.2.2 En el Capítulo 3, se citó un ejemplo de accidente de un avión biturbohélice que se estrelló después de
haber descendido por debajo de la altitud mínima de descenso NDB sin el contacto visual requerido. La primera
evidencia señaló a una simple violación por parte de la tripulación de vuelo. No obstante, el informe de la investigación
señaló que centrar la investigación en las licencias y habilitaciones de los pilotos sería en vano si no se aseguraba al
mismo tiempo que la administración de la compañía adoptaba una actitud adecuada respecto de la seguridad y que
contaba con cualificaciones suficientes para desempeñar sus funciones gerenciales. El informe sugirió que dicha
investigación sólo conduciría a un examen superficial de las violaciones por parte de los individuos sin tener en cuenta
los factores fundamentales de la organización y el entorno operacional que habían puesto en peligro la seguridad.
5.2.3 Idealmente, el auditor de la seguridad operacional de la OACI también procurará obtener más que un
cumplimiento normativo superficial. Las declaraciones de intención como “la seguridad es asunto de todos” tiene poco
valor práctico a menos que los encargados de tomar decisiones puedan convertir las palabras en medidas de seguridad
eficaces. Además, certificados y documentos actualizados y válidos pueden ser facsímiles deficientes de las
condiciones y prácticas operacionales reales que se aplican en las operaciones de vuelo cotidianas. La evidencia de
resultados y productos tiene mucho más peso que las buenas intenciones. Esto subraya la importancia para las
auditorías de la seguridad operacional eficaces que tienen las visitas a la industria, incluyendo análisis y debates con el
personal de línea, si es posible.
1. Tomado de Investigation into the Clapham Junction Railway Accident, by Anthony Hidden Q.C. 1989, The Department of Transport,
Londres, HMSO.
Capítulo 5. Los factores humanos y el auditor 5-3
5.3 RETO: ENFRENTAR LAS PREDISPOSICIONES
5.3.1 Los juicios se basan en la experiencia personal. No obstante la búsqueda de objetividad por parte del
auditor de la seguridad operacional el tiempo no siempre permite recoger y evaluar cuidadosamente datos suficientes
esenciales para tal objetividad. Sobre la base de una experiencia personal de toda la vida, hemos elaborado modelos
mentales que, en general, sirven bien para evaluar rápidamente situaciones cotidianas en forma intuitiva en ausencia
de un conjunto de hechos completo. Lamentablemente, muchos de estos modelos mentales reflejan predisposiciones
personales. Una predisposición es la tendencia a aplicar una determinada respuesta independientemente de la
situación. A continuación se presentan algunas de las predisposiciones básicas citadas con frecuencia por los
investigadores de la materia.
Predisposición a la frecuencia
5.3.2 Existe una tendencia a sobreestimar (o subestimar) la probabilidad de ocurrencia de un suceso

determinado cuando la evaluación se basa solamente en referencias a la experiencia personal y en la hipótesis de que
tal experiencia es universal. Por ejemplo, un auditor de la seguridad operacional puede concentrar su atención en una
serie particular de preguntas en el protocolo sabiendo que otros Estados contratantes han demostrado anteriormente
debilidades en esos sectores.
Predisposición a la selectividad
5.3.3 Ésta describe la tendencia a seleccionar elementos sobre la base de un conjunto de hechos restringido e
ignorar los hechos que no encajan en el patrón previsto. Por ejemplo, el auditor de seguridad operacional puede
concentrar su atención en características físicamente importantes u obvias (p. ej., fuerte, brillante, reciente, muy visible,
fácil de interpretar) e ignorar indicios críticos que podrían proporcionar una información más pertinente sobre el carácter
de la situación.
5.3.4 Al tomar decisiones, no siempre procesamos toda la información disponible, en particular cuando estamos
bajo estrés. Con una predisposición a la selectividad, podemos concentrar la atención en las características
equivocadas o no dar demasiada atención a las características correctas. Un ejemplo sería establecer un juicio sobre
una compañía basándose solamente en una “auditoría de papel” y no en la vigilancia de las operaciones de vuelo
reales. Los auditores de la seguridad operacional deberían ser tan inquisitivos o escépticos y deberían continuar
preguntando hasta ver que realmente se cumplen las cosas.
Predisposición a la familiaridad
5.3.5 Esta es la tendencia a optar por las soluciones y patrones más familiares. Los hechos y procesos que se
ajustan a modelos mentales existentes (o nociones preconcebidas) se asimilan con más facilidad. Existe una tendencia
a hacer las cosas con arreglo a los patrones de experiencias anteriores incluso si no son las soluciones óptimas para la
situación.
5.3.6 Si bien la experiencia puede ser valiosa para ayudar a concentrar la atención en los elementos que más
probablemente sean problemáticos, deberíamos reconocer que aplicando estas pautas familiares podríamos no tener
en cuenta información crítica. Los especialistas en gestión nos exhortan a “pensar fuera de la caja”.
Predisposición a la conformidad
5.3.7 Esto describe la tendencia a buscar resultados que apoyen una decisión más bien que información que
podría contradecirla. A medida que aumenta la fuerza de nuestro modelo mental de la situación, hay una reticencia a
aceptar hechos que no corresponden bien con lo que ya creemos saber. Las presiones de tiempo también pueden
llevar al auditor de la seguridad operacional a la presunción errónea de que los resultados de una auditoría anterior o
del cuestionario previo a la auditoría reflejan con exactitud la realidad actual.
5.3.8 Tendemos a buscar información que confirme lo que ya creemos cierto. La información que no
corresponde con nuestra hipótesis elegida se ignora o no se tiene en cuenta. Como dice el viejo adagio: “no se tiene
una segunda oportunidad de hacer una primera impresión”. Los auditores deben reconocer que las primeras
impresiones (o cualquier otra impresión obtenida después de la llegada para la auditoría) pueden no ajustarse a la
realidad actual.
5.3.9 Un factor causal citado con frecuencia en los accidentes de aviación es la “expectativa”; es decir los
individuos ven lo que quieren o esperan ver y oyen lo que quieren o esperan oír. Los auditores también están sujetos a
los procesos psicológicos normales de la expectativa que constituye una forma de predisposición a la conformidad.
Conformidad con el grupo o “pensamiento de grupo”
5.3.10 Una variación de la predisposición a la conformidad es el “pensamiento del grupo”. La mayoría de

nosotros tenemos una tendencia natural a estar de acuerdo con las decisiones de la mayoría. Nos sometemos a las
presiones de grupos para hacer coincidir nuestro propio pensamiento con el del grupo. No queremos romper la armonía
del grupo alterando el modelo mental prevaleciente. Una vez más en el interés de la rapidez, esto constituye un patrón
natural para el auditor de la seguridad operacional.
Predisposición al encuadre
5.3.11 En la toma de decisiones, existe una tendencia a encuadrar el problema como una opción entre ganancias
y pérdidas. Dada la opción entre una pérdida segura y una probabilidad incierta de una consecuencia indeseable mayor,
la investigación ha demostrado que las personas tienden a elegir el mayor riesgo. Optarán por una pequeña ganancia
aunque exista un ligero riesgo de consecuencias directas; p. ej., “pasarse” una luz de advertencia podría ahorrar un
minuto con solo un pequeño riesgo de colisión. Puede haber una tendencia durante el proceso de auditoría de la
seguridad operacional a evitar la incomodidad de enfrentar a un Estado contratante respecto de condiciones inseguras
con baja probabilidad de culminar en un incidente. El riesgo es que estas deficiencias puedan posteriormente llevar a
un desastre.
Predisposición al exceso de confianza
5.3.12 Las características definitorias de una predisposición al exceso de confianza es que se presta atención a
determinada información debido a que el individuo sobreestima la validez de su conocimiento de la situación y su
resultado. El resultado es que se otorga atención solamente a la información que apoya su elección y se ignoran las
pruebas contradictorias. El personal inexperiente que acaba de recibir instrucción preliminar relacionada con la tarea
puede ser presa de esta predisposición cuando intente aplicar su conocimiento recientemente adquirido. Sin la
moderación lograda mediante experiencia en el trabajo, un individuo puede sobrevalorar la utilidad de la teoría “del
aula” respecto del conocimiento más orientado “al taller” aplicado por sus colegas. Por otra parte, para auditores más
templados que quizás ya hayan operado anteriormente o realizado auditorías en un Estado contratante, existe el riesgo
de que la predisposición al exceso de confianza afecte sus juicios. (Esto puede estar acompañado por la predisposición
a la confirmación del tipo “ya he visto todo esto antes”).
5.4 RETO: TRABAJO CON PERCEPCIONES CULTURALES
5.4.1 Las percepciones culturales pueden transformar en desafío el ir más allá del simple cumplimiento
normativo y aplicar un enfoque sistemático objetivo a una auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional. Varios
desastres de aviación recientes han subrayado exactamente cuan controvertidas y emocionalmente provocativas
pueden ser las percepciones culturales. Si los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional quieren evitar
acusaciones de predisposición, deben tener en cuenta el contexto local, que puede variar considerablemente respecto
del contexto en que se redactaron las atribuciones y la orientación para la realización de la auditoría. Sin una
demostración de real sensibilidad cultural, las conclusiones de la auditoría pueden no aceptarse como pertinentes.
5.4.2 La disponibilidad de recursos determina la extensión de las medidas de seguridad operacional

significativas aun en los Estados y compañías más ricos. Dadas la amplitud y la profundidad de los requisitos de
financiación sociales en todo el mundo, el auditor se enfrenta con un conjunto de percepciones locales respecto del
valor (y costo) relativos de determinadas medidas de seguridad. La elección puede resultar difícil para los Estados, por
ejemplo tener que optar entre asignar fondos para dotar de agua potable a la mayoría de la población o para mejorar un
sistema de aviación civil que corresponde a sólo una pequeña proporción de la población.
5.4.3 Las limitaciones impuestas al auditor con respecto al tiempo y recursos aumentará el desafío de
desarrollar la conciencia cultural necesaria para lograr cierta congruencia entre las conclusiones de la auditoría y las
necesidades percibidas por el Estado.
Precisión temporal
5.4.4 Las diferentes culturas tienen diferentes percepciones del tiempo (véase el Capítulo 4). El hecho de que
una cultura esté orientada al pasado, al presente o al futuro afectará la forma en que los individuos en dicha cultura
reaccionan frente al tiempo. A continuación se presentan algunos ejemplos del tipo de percepción temporal que un
auditor de la seguridad operacional debe enfrentar diariamente con respecto a las normas culturales del Estado
contratante:
• ¿Qué es lo que define llegar tarde a una reunión?
• ¿Cuánto debería durar una reunión?
• ¿Cuál es el momento apropiado para la pausa de almuerzo o cena?
• ¿Cuánto debería durar la pausa?
• ¿Pueden los auditores esperar realmente que los representantes de un Estado contratante trabajen
hasta tarde en la noche o durante un fin de semana?
Interrupciones
5.4.5 Dada las limitaciones temporales de una auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI,
el centro de atención del equipo indudablemente será la realización exitosa de la misión dentro del tiempo asignado. El
equipo deseará resistir interrupciones de su ya ajustado programa. El Estado auditado puede no compartir la misma
orientación hacia la tarea. En verdad, desde una perspectiva cultural, los representantes del Estado pueden encontrar
perfectamente natural interrumpir o postergar importantes tareas de auditoría por motivo de una importante relación
personal. Los miembros del equipo deben aprender a trabajar con tales interrupciones a un programa de trabajo
cuidadosamente planificado.
2
Estilos de administración
5.4.6 Los estilos de administración eficaces varían con las culturas. Mientras que los administradores de todos
los Estados deben dirigir, motivar y formular decisiones, la forma en que lo hacen es en gran medida determinada por
sus antecedentes culturales respectivos así como los de sus empleados. Algunas culturas prefieren jerarquías de
mando y control claramente definidas, mientras que otras se encuentran más cómodas con relaciones de mando más
flexibles. En los tipos de administración jerárquica, interesa más quienes gestionarán el proyecto que los logros
previstos del mismo. Estas organizaciones no tolerarán que se soslaye la autoridad de manera alguna, incluso si
hacerlo fuera más rápido para obtener la información necesaria. En verdad, en estas organizaciones jerárquicas, los
administradores se consideran asimismo expertos y de ello se espera que proporcionen respuestas exactas a las
preguntas. En organizaciones más fluidas, no resulta extraño ni vergonzoso que los administradores hagan lugar a un
subordinado con mayor experiencia técnica para responder con más detalle a una pregunta. En vez de ello, los
administradores consideran que su función es más de resolver problemas y facilitar que de experto técnico. Estos
matices pueden complicar la vida del auditor de la seguridad operacional que tiene prisa.
3
5.5 RETO: EL IDIOMA
5.5.1 Fuertemente ligado a la cuestión cultural está el idioma, fuente fundamental de problemas en las
transacciones transculturales. El auditor de la seguridad operacional afronta el elemento idioma en dos frentes: el trato
con representantes del Estado y la comunicación con otros miembros de un equipo de auditoría multinacional. Ambos
aspectos pueden presentar barreras importantes a la comprensión común.
5.5.2 Siendo el inglés nominalmente el idioma de la aviación, gran parte de la labor de los auditores entrañará
comunicaciones escritas y orales en ese idioma. Cuando se trabaja en inglés, la barrera idiomática puede perturbar las
comunicaciones eficaces cuando los anglófonos interactúan con no anglófonos y no anglófonos interactúan con otros
no anglófonos. Aún cuando los anglófonos interactúan con otros anglófonos puede haber considerables diferencias en
cuanto a la percepción.
5.5.3 Además de los factores culturales que afectan las comunicaciones interpersonales, el vocabulario de los
acentos pueden hacer que las transacciones más sencillas resultan difíciles. La comprensión de aspectos complejos o
conceptuales nuevos bajo las presiones comprensibles de una auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional de
la OACI puede plantear un desafío considerable.
5.5.4 En las culturas colectivistas con una elevada relación de distancia respecto al poder, un fuerte deseo de
complacer (y una aversión respecto de la confusión) puede llevar al fenómeno de “a sentir y sonreír” es decir aun
cuando las personas no hayan comprendido para nada el sentido de una afirmación, pueden asentir en aprobación y
fingir que han comprendido en un intento por evitar una situación embarazosa – ya sea para ellas mismos o para el
auditor. Para evitar malentendido, el auditor debe tratar de confirmar la comprensión.
5.5.5 Cuando resulta claro que el mensaje no se recibe según lo previsto, existe una tendencia humana natural
a repetir el mensaje ¡EN VOZ MÁS ALTA! No obstante, los miembros de los equipos deben reconocer que la reiteración
del mensaje lentamente o con otras palabras resulta preferible para mejorar la comprensión.
5.5.6 En el Apéndice 1 de este capítulo se presentan algunas sugerencias para atravesar la barrera del idioma.
2. Esta sección se ha adaptado en Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición,
PWS-Kent, 1991, pág. 40–46.
3. Esta sección se basa en Robert L. Helmreich and Ashleigh C. Merritt, Culture at Work in Aviation and Medecine, Ashgate 1998,
Capítulo 7.
5.6 RETO: LAS EMOCIONES
Las comunicaciones eficaces pueden entrañar más que competencia lingüística técnica. Gran parte de nuestras
comunicaciones son de carácter no verbal, el lenguaje corporal y las expresiones faciales, que a menudo tienen un
elevado contenido emocional. Lamentablemente, pocos de nosotros somos sensibles a las señales cargadas de
emoción que trasmitimos a los demás mediante expresiones faciales, posición de los hombros, brazos y manos, gestos
y contacto visual. Los norteamericanos dan a conocer fácilmente sus emociones sin preocupación. Por el contrario, las
culturas orientales son mucho más reservadas con respecto a mostrar sus emociones. En verdad, el auditor de la
seguridad operacional puede traicionar involuntariamente sus emociones mediante expresiones faciales u otro lenguaje
corporal. En algunos casos, dichas demostraciones pueden considerarse irrespetuosas, comprometiendo la credibilidad
del auditor y socavando la eficacia de la auditoría.
4
5.7 RETO: EL EQUIPO DE AUDITORÍA MULTICULTURAL
5.7.1 Los equipos de auditoría con diversidad cultural tienen un elevado potencial de productividad. Tienen la
amplitud de recursos, visión profunda, perspectivas y experiencias que proporcionan un valioso conocimiento de formas
nuevas y mejores de lograr las metas de seguridad. Lamentablemente, los grupos con diversidad cultural rara vez
logran su pleno potencial. La desconfianza, los mal entendidos, los problemas de comunicación, el estrés y la falta de
coherencia a veces comprometen dicho potencial. La gestión cuidadosa de la composición de los equipos y por parte
del jefe de equipo son necesarias para minimizar estas fallas y maximizar la productividad del equipo de auditoría.
5.7.2 Durante largas misiones de auditoría, los diferentes antecedentes culturales e idiomáticos de los
miembros del equipo pueden chocar, comprometiendo la eficacia de las comunicaciones internas y las capacidades
analíticas del equipo. Las diferencias culturales y las barreras idiomáticas pueden inhibir el flujo de información e ideas
abierto y libre fundamentales para una auditoría de la seguridad operacional eficaz y pueden también comprometer la
calidad y espontaneidad de las transacciones del equipo. La fatiga puede exacerbar estos efectos y los miembros del
equipo pueden apartarse de las actividades principales, especialmente después de las horas normales del trabajo
cuando tiene lugar gran parte de la labor del equipo. No obstante, el equipo debe presentarse ante el Estado como
coherente y unido.
5.7.3 La incertidumbre y las dudas de parte de los miembros del equipo, las diferencias interpersonales en
puntos de vista, etc., deben ser cuidadosamente gestionados para evitar frustraciones o resentimiento entre los
miembros del grupo. Si el equipo no logra generar ideas, no es más eficaz que los individuos trabajando solos. Si el
equipo no logra consenso sobre elementos importantes, esto paralizará la labor del grupo. Si el equipo no logra
equilibrar la creatividad con la cohesión, sus resultados serán extraños, ineficaces y de poco valor real para la OACI y el
mejoramiento de la seguridad operacional.
5.7.4 Nuestras propias predisposiciones culturales conducen a hipótesis, a menudo en las transacciones
interpersonales más sencillas. Dentro de los equipos de auditoría de la seguridad operacional integrado por miembros
de diferentes culturas, idiomas y experiencias, puede reducirse el ámbito para confusiones y falsas hipótesis
proporcionando un nivel de procedimientos más detallados que el que parecería necesario para equipos integrados por
miembros que comparten antecedentes comunes.
4. Esta sección se basa en Robert L. Helmreich and Ashleigh C. Merritt, Culture at Work in Aviation and Medecine, Ashgate 1998,
Capítulo 7.
5.8 RETO: LA RELACIÓN CON EL ESTADO
5.8.1 La competencia técnica de cada miembro del equipo no garantiza la eficacia de éste en el trato con
representantes del Estado auditado. Hay considerable evidencia de que quienes tienen relaciones menos eficaces con
los representantes del Estado son también quienes minimizan la importancia de las consideraciones transculturales.
Las personas que probablemente tengan más éxito como miembros de un equipo de auditoría de la seguridad
demostrarán no sólo competencia técnica sino también atributos como carácter abierto, flexibilidad, paciencia, madurez,
estabilidad, confianza en sí mismo, perseverancia, destreza para resolver problemas, tolerancia, compromiso
profesional e iniciativa.
5.8.2 La conciencia propia cultural es el primer paso fundamental para aceptar y adaptarse a otras culturas y
resulta particularmente importante para lograr eficacia en otra cultura. Es fundamental tener cierta comprensión de la
cultura y los efectos de las diferencias culturales para desarrollar una eficacia intercultural (véase el Capítulo 4). En
verdad, es difícil imaginar que un miembro de un equipo de auditoría de vigilancia de la seguridad operacional de la
OACI que ya no tenga cierto conocimiento de las diferencias culturales llegue a ser un auditor exitoso.
5.8.3 La relación que el equipo de auditoría de la seguridad establece con los representantes del Estado puede
facilitar o socavar completamente la calidad de la auditoría, independientemente de la competencia técnica de los
auditores. Dadas las habituales presiones labores sobre el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional, existe un
5
comportamiento normal pero inconveniente que el auditor debe evitar, por ejemplo:
• negar por completo la existencia de deficiencias;
• minimizar la importancia de las deficiencias notando superficialmente sólo las carencias más obvias;
• coaccionar a los representantes del Estado, consciente o involuntariamente, imponiendo la

conformidad con los modelos mentales de los auditores (los valores occidentales han dominado
tradicionalmente la comunidad aeronáutica, lo que añade una posible predisposición cultural a la
auditoría);
• entrar en colusión con los representantes del Estado desde el comienzo de la auditoría para no tratar
aspectos particularmente sensibles que surjan, y con ello ignorar problemas;
• disculparse por los antecedentes del auditor, negando sus mejores prácticas y no enfrentando las
debilidades del Estado para evitar ofender a los representantes de éste.
5.8.4 En vez de ello, el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional debe:
• reconocer lo que es igual y lo que es diferente respecto de las operaciones en examen (respecto de
la propia experiencia del auditor);
• tratar de comprender las necesidades del Estado tanto con respecto a las necesidades explícitamente
declaradas como a los problemas subyacentes y programas ocultos (percibir más allá de lo superficial
plantea un reto real para el auditor en una visita breve);
• intentar educar a los representantes del Estado preguntando “¿cómo pueden nuestras visitas tener
efectos máximos a largo plazo?”
5.8.5 Para que la relación del auditor y el Estado resulte más eficaz, el Estado debe apreciar cuáles son sus
propios valores y prioridades. El auditor debe ayudar al Estado a diagnosticar activamente puntos fuertes y débiles. Lo
que es más importante, tanto el auditor como el Estado deben tener expectativas realistas sobre lo que puede lograrse.
5. Adaptado de una monografía de Ashleigh Merritt (PhD) presentado en un seminario de la OACI sobre cuestiones transculturales
celebrado en Bangkok, Tailandia, 12-14 de agosto 1998.
5.8.6 Resulta claro que diferentes Estados requerirán diferentes enfoques de parte del auditor. No hay una
forma absolutamente correcta de comportarse. Al igual que el camaleón, los auditores de la seguridad operacional
deben ser capaces de adaptarse a cada nueva situación en cada Estado. Deben encontrarse cómodos en la
elaboración de diferentes patrones de pensamiento y comportamientos para responder a situaciones diferentes. La
adhesión rígida a la forma en que habitualmente se comporta el auditor puede afectar negativamente a la eficacia de la
auditoría.
5.9 RETO: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES EFICACES
5.9.1 Convencer a las autoridades responsables de que es necesario tomar medidas puede resultar
problemático para el auditor de la seguridad operacional. Las auditorías de la vigilancia de la seguridad operacional
invariablemente identifican sectores débiles que indican deficiencias en la materia. Es comprensible que los
funcionarios encargados de estos sectores puedan ponerse a la defensiva, negando la existencia de problemas o
quizás minimizando la importancia de los mismos para evitar situaciones embarazosas. En verdad, de algunos Estados,
sus carreras podrían estar en peligro. Pueden tratar de desacreditar las credenciales del auditor o quizás quieran
negociar las conclusiones del informe. La eficacia del auditor de la seguridad operacional al presentar sus conclusiones
y recomendaciones determinará en última instancia el grado de éxito de la auditoría. Sin una comunicación eficaz al
respecto, gran parte del valor de la auditoría de la seguridad operacional se perderá. Al comunicarse con los
representantes del Estado respecto de las conclusiones, los auditores de la seguridad operacional deben reconocer los
puntos sensibles de las diferencias culturales y elaborar tácticas para tratar de evitarlas. La mejor manera de lograr esto
es involucrar activamente a las personas más afectadas por las conclusiones en reuniones informales, cara a cara y
libre de amenazas y extraer sus percepciones y expectativas. Los expertos en organizaciones denominan sinergia a
esta conducta. En la solución sinergista de problemas, los mejores aspectos de ambas partes se adoptan sin violar las
normas de ninguna de ellas. A continuación se presenta un proceso de tres etapas para elaborar soluciones
6
sinergistas:
a) Definición del problema. Los auditores y los representantes del Estado proporcionan una
descripción, desde sus propias perspectivas, del problema de seguridad que se está examinando.
Indudablemente, percepciones diferentes darán origen a interpretaciones diferentes del problema.
Cada una debe ser escuchada, sin que la otra parte la evalúe. Esta etapa es fundamental para
asegurar que el Estado no está desatendiendo el problema debido a una perspectiva diferente. La
concentración aquí debería ser la definición del problema en forma neutra que no entrañe culpa o
necesidad de una solución particular.
b) Interpretación. Cuando se encuentran diferencias, ambas partes deben tratar de explicar sus
hipótesis históricas y culturales y el problema debe examinarse desde la perspectiva de ambas
partes. La dinámica de las relaciones de distancia al poder, evitar incertidumbres e individualismo o
colectivismo (véase el Capítulo 4) afectarán sin duda estas perspectivas. La inversión de roles puede
ayudar a identificar las similitudes y las diferencias en los puntos de vista. El objetivo no es aplicar
predisposiciones culturales para evaluar los fundamentos de la otra parte sino lograr una
comprensión mutua. Una vez más, el foco debería estar en encontrar una formulación del problema
que resulte aceptable y comprensible para ambas partes.
c) Creatividad. Para que un informe de auditoría sea creíble por el Estado, los problemas deben en
primer lugar definirse e interpretarse en forma mutuamente aceptable. Una vez logrado lo anterior,
puede aplicarse la diversidad para avanzar en la creación de alternativas viables para resolver los
problemas. La selección de las mejores alternativas como recomendaciones exige una cuidadosa
evaluación. Es importante que el Estado tenga la latitud para tratar el problema convenido en la forma
más adecuada teniendo en cuenta sus imperativos culturales y económicos.
6. Esta sección está adaptada en Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición, PWS-Kent,
1991, pág. 110-114.
5.9.2 El equipo de auditoría de la seguridad operacional mejora la perspectiva a la adopción de medidas

correctivas eficaces asegurando la respuesta del Estado en la etapa de definición del problema. Establecer lo que debe
tratarse debería ser más importante para el auditor que la forma en que se reduce o elimina la deficiencia de seguridad.
Las recomendaciones deberían dirigirse a fijar el problema en vez de abrazar las soluciones apoyadas por los auditores.
5.9.3 Proporcionar argumentos convincentes para el cambio es un ejercicio en comunicaciones transculturales.

El lenguaje sencillo en los debates cara a cara mejorará la comprensión. El proyecto de informe no debería contener
sorpresas y, si está bien redactado, dejará poco lugar para malentendidos. En última instancia, el éxito de la auditoría
puede medirse con el nivel de aplicación de las recomendaciones.
5.10 RETO: ESTRÉS PERSONAL
5.10.1 Si bien en nuestras vidas normales todos encontramos estrés en alguna medida, los auditores de la
seguridad operacional de la OACI se encuentran bajo enormes presiones para realizar una tarea difícil en lo que se
describiría como circunstancias difíciles. El estrés resultante puede manifestarse de varias formas, por ejemplo:
• tensión o dolores musculares (generalmente en la espalda);
• dolores de cabeza;
• pérdida de apetito;
• insomnio;
• irritabilidad o ansiedad;
• dolores estomacales;
• pérdida de concentración;
• errores de juicio.
5.10.2 El efecto de la estrés (y de los estresores) en la actuación humana (véase el Capítulo 2, Apéndice 1) se
aplica a la actuación de los auditores de la seguridad operacional. A continuación se indican algunos estresores típicos
que pueden afectar la actuación del auditor de la seguridad operacional:
• disritmia circadiana por viajes largos (desfase horario);
• excesiva carga de trabajo debido al volumen de material que ha de auditarse y su complejidad;
• tiempo insuficiente para completar la auditoría, que requiere trabajo nocturno y de fin de semana;
• tiempo insuficiente para preparar la auditoría y redactar el informe, complicado por la programación
de auditorías sucesivas;
• adaptaciones culturales necesarias al pasar de un estado al siguiente, así como en tratar con otros
miembros del equipo;
• dificultades idiomáticas al tratar con representantes del Estado, examinar documentación estatal y
tratar con colegas del equipo;
• enfrentar aspectos no deseados encontrados durante la auditoría (p. ej., aplicación ineficaz de
SARPS, conflictos con personalidades difíciles, problemas de alojamiento);
• efectos físicos de los cambios climáticos;
• problemas médicos;
• molestias normales debidas a inadecuaciones logísticas percibidas [p. ej., lugares de trabajo y
alojamiento en hotel, transporte, organización de reuniones (internacional y local), apoyo de la oficina
central];
• perturbación del estilo de vida debida a dietas diferentes, patrones de sueño modificados, ejercicio
inadecuado;
• factores personales (decisiones familiares, problemas financieros, citas con médicos y dentistas,
escolaridad de los hijos, ocupan la mente del auditor y compiten por un tiempo muy limitado mientras
el auditor está en el hogar);
• fatiga crónica debida a los efectos acumulativos de los factores anteriores.
5.10.3 La forma en que los estresores afectan a los auditores de la seguridad operacional variará
considerablemente y entre éstos y puede también variar para el mismo auditor con el tiempo. Por consiguiente, para ser
eficaces, los auditores de la seguridad operacional deben elaborar estrategias personales para tratar esos factores.
Mucho se ha escrito en la prensa popular sobre formas de enfrentar el estrés. A continuación se presentan algunos de
los sectores más comúnmente citados en que los individuos tienen cierto margen para gestionar su propio estilo de vida
personal y con ello reducir los efectos perjudiciales del estrés en su actuación:
• dieta (p. ej., comidas pequeñas regulares, evitar comidas con alto contenido graso);
• sueño (sueño regular a horas normales, ininterrumpido si es posible);
• ejercicio físico (ejercicio regular, incluyendo estiramiento, elementos de fuerza y aguante, diariamente
si es posible);
• debería evitarse (o por lo menos minimizarse) el consumo de cafeína (u otros estimulantes), alcohol y
medicamentos de venta libre;
• gestión del tiempo [limitar los compromisos a los elementos prioritarios que pueden lograrse en el
tiempo disponible en forma realista – algunas cosas deseables no podrán hacerse, planificación
previa, dejar mucho tiempo para absorber lo impredecible (p. ej., ir al aeropuerto temprano)];
• tiempo personal para escapar a la intensidad de la misión (incluso breves pausas para soñar
despierto, leer, hacer ejercicio, etc.) y para “bajar revoluciones” antes de intentar dormir.
5.11 RESUMEN
El auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI enfrentará muchos de los factores humanos
analizados en este capítulo. Los auditores exitosos aprenderán a apreciar como estos factores afectan su actuación
personal así como la del equipo de auditoría. La autoconciencia es la base para realizar auditorías eficaces. Los
desafíos son enormes, pero el éxito a largo plazo del programa de vigilancia de la seguridad operacional de la OACI
depende del grado en que sus auditores de la vigilancia de la seguridad operacional pueden superar estos retos.
REFERENCIAS
Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición, PWS, Kent, Boston, 1991.
Robert L. Helmreich and Ashleigh C. Merritt, Culture at Work in Aviation and Medicine, Ashgate, Aldershot, 1998.
OACI, Proceedings of the First ICAO Regional Seminar on Cross-Cultural Issues in Aviation Safety, Bangkok,
12-14 de agosto de 1998.
Fons Trompenaars, Riding the Waves of Culture, Understanding Cultural Diversity in Business, Nicholas Brealey
Publishing, Londres, 1994.
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SUGERENCIAS PARA ATRAVESAR LA BARRERA IDIOMÁTICA7
Comportamiento verbal
• Hablar clara y lentamente. Enunciar cada palabra. No usar expresiones coloquiales.
• Repetición. Repetir cada idea importante utilizando diferentes palabras para explicar el mismo
concepto.
• Oraciones sencillas. Evitar oraciones largas y compuestas.
• Verbos activos. Evitar verbos pasivos.
Comportamiento no verbal
• Apoyo visual. Utilizar tantos elementos visuales de apoyo como sea posible, como figuras, gráficas,
tablas y diapositivas.
• Pausas. Hacer pausas más frecuentemente.
• Resúmenes. Entregar resúmenes escritos de las presentaciones verbales.
Atribución
• Silencio. Cuando se produce un silencio, esperar. No apresurarse para llenar el silencio. La otra
persona probablemente esté pensando más lentamente en el idioma no natal o traduciendo.
• Inteligencia. No equiparar la gramática deficiente y los errores de pronunciación con la falta de

inteligencia; normalmente es señal de que se está usando un segundo (o tercer) idioma.
• Diferencias. Ante la duda, suponga que hay una diferencia de percepción, más que una similitud.
Comprensión
• Discernimiento. No dé por sentado que los colegas entienden.
• Verificar la comprensión. Haga que los colegas le repitan lo que entienden de los textos. No
pregunte sencillamente si entienden. Déjeles explicarle lo que entienden.
7. Adaptado de Nancy J. Adler, International Dimensions of Organizational Behaviour, Segunda edición, PWS-Kent, 1991, pág. 84-85.
Concepción
• Pausas. Haga pausas más frecuentes. La comprensión de un segundo idioma es agotadora.
• Módulos pequeños. Divida el material de la auditoría en módulos más pequeños.
• Mayor tiempo. Asigne a cada módulo más tiempo que en una relación unilingüe.
Motivación
• Estímulo. Estimule y apoye, en forma verbal y no verbal, que se expresen los participantes con otros
idiomas maternos.
• Provocación. Provoque explícitamente la intervención de participantes marginales y pasivos.
• Apoyo. No haga pasar vergüenza a los hablantes novicios.
______________________
Capítulo 6
FACTORES HUMANOS EN EL MANTENIMIENTO

DE AERONAVES
6.1 INTRODUCCIÓN
6.1.1 En las iniciativas relativas a los factores humanos en la aviación, el énfasis se ha puesto tradicionalmente
en las tripulaciones de vuelo y, en menor grado, los controladores de tránsito aéreo. Una atención mucho menor se ha
otorgado a los mismos factores humanos que afectan la actuación de los técnicos de mantenimiento de aeronaves
(AMT). Durante el diseño de la aeronave, se presta atención a las consideraciones ergonómicas necesarias para
mejorar el entorno de trabajo de los pilotos (y con ello reducir el riesgo de errores del piloto) pero hasta hace muy poco
casi no se prestaba atención a las consideraciones ergonómicas que podrían resultar el riesgo de errores por los AMT.
En cierto sentido esto es comprensible porque cuando un piloto o un controlador de tránsito aéreo cometen un error, las
consecuencias adversas pueden ser evidentes casi inmediatamente. No obstante, cuando un AMT comete un error, las
consecuencias adversas no se perciben hasta semanas, meses o, incluso, años después. Los actos inseguros de los
AMT generan condiciones inseguras latentes como los paneles de separación sueltos, cables dañados o fisuras no
detectadas pero, debido al tiempo que transcurre hasta verse las consecuencias, es casi imposible en muchos casos
reconstruir el contexto y las condiciones operacionales reales en las cuales el AMT cometió el error. Sin ningún equipo
equivalente a los registradores de vuelo o a las cintas ATC para ayudar a reconstruir los sucesos reales que rodean a
los errores de mantenimiento, hay pocos datos sustantivos disponibles para elaborar una comprensión de los errores
humanos en el mantenimiento de aeronaves. No obstante esta carencia y la falta resultante de literatura en la materia,
la actuación continua y fiable del personal de mantenimiento que inspecciona y repara las aeronaves es fundamental
para la seguridad operacional de la aviación. Además, al igual que en las operaciones de vuelo, la eficacia de los
sistemas de control y la supervisión de la administración son fundamentales para establecer las condiciones que
protegerán el sistema de mantenimiento frente a los inevitables errores de los AMT.
6.1.2 La gama de errores de mantenimiento que pueden conducir a desastres aeronáuticos es enorme. Varios
importantes accidentes de aviación son vívidos recordatorios de la vulnerabilidad de la seguridad operacional
aeronáutica a los errores de mantenimiento. En 1979 un procedimiento de cambio de motor no aprobado en un DC-10,
en el que el motor y el pilón habían sido quitados y luego vueltos a instalar como unidad, resultó en la separación de
uno de los motores montados en el ala durante el despegue. El daño colateral al sistema hidráulico llevó a la pérdida de
control y destrucción del avión. Todas las personas a bordo perecieron. En 1985, un tabique de presión mal reparado
en un Boeing 747 hizo explosión provocando una falla del sistema de control y la destrucción del avión con grandes
pérdidas de vidas. En 1988, el deterioro de un Boeing 737 mal mantenido pasó desapercibido, llevando a una falla
estructural del fuselaje superior. Se pudo ejecutar un aterrizaje seguro pero una persona sufrió heridas mortales. Cada
uno de estos accidentes mucho más que fallas de individuos en el cumplimiento competente de sus tareas asignadas.
Más bien, cada uno de ellos indica condiciones inseguras sistémicas o muy arraigadas dentro de los respectivos
organismos de mantenimiento.
6.1.3 En marzo de 1989, un bi reactor Fokker F-28 en operaciones regionales en el Canadá se estrelló en el
despegue. La comisión de investigación designada examinó sistemáticamente los posibles factores contribuyentes
mucho más allá de la causa inmediata del accidente (es decir que la tripulación intentó despegar con las alas
contaminadas por hielo). La investigación encontró problemas sistémicos en el organismo de mantenimiento del
explotador. Posteriormente, en un seminario sobre actuación humana en mantenimiento, se identificaron
doce elementos de factores humanos con potencial para degradar la capacidad de los técnicos de mantenimiento de
aeronaves en la realización de sus tareas en forma segura y eficaz. La denominada “sucia docena” comprende:
6-1
1. Falta de comunicación 7. Falta de recursos

2. Complacencia 8. Presiones
3. Falta de conocimientos 9. Falta de asertividad
4. Distracciones 10. Estrés
5. Falta de trabajo de equipo 11. Falta de conciencia de la situación
6. Fatiga 12. Normas “destructivas” en el lugar de trabajo
6.1.4 Estos tipos de problemas pueden penetrar virtualmente todos los niveles de actividad de mantenimiento
de aeronaves comenzando con el propio fabricante de la aeronave o componente, en las actividades diarias de servicio
y mantenimiento en línea, reparación y reacondicionamiento de los organismos de mantenimiento reconocidos (AMO).
Actualmente, estos problemas pueden extenderse a las actividades de mantenimiento de un número creciente de
subcontratistas. También pueden encontrarse en actividades de inspección, reparación y reacondicionamiento, así
como durante los programas de modificación de aeronaves para modernización o conversión.
6.1.5 Para complicar el problema, los modernos aviones actuales están diseñados para tener una vida útil
virtualmente ilimitada siempre que estén adecuadamente inspeccionados y mantenidos. En los años anteriores, el
mantenimiento era reactivo; los defectos físicos se reparaban a medida que ocurrían. Los regímenes de mantenimiento
actuales son mucho más preactivos, iniciándose medidas preventivas antes de que surjan que amenazan la seguridad.
Idealmente, las dificultades técnicas que podían afectar la seguridad de vuelo pueden predecirse y los defectos del
sistema pueden eliminarse mediante medidas de reparación eficaces antes de que los defectos se tornen peligrosos. El
énfasis del mantenimiento de aeronaves está pasando de la reparación de piezas gastadas o averiadas a una vigilancia
de la condición, con inspección y sustitución de componentes enteros, antes de que fallen. Esto exige un grado de buen
juicio muy superior en la aplicación de las normas de desgaste aceptables.
6.1.6 Este capítulo está dirigido a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI
encargados de la aeronavegabilidad, para ayudarles a aplicar los conceptos básicos y los marcos que se describen en
los Capítulos 2, 3, y 4 al entorno del mantenimiento aeronáutico. Aunque muchos de los ejemplos citados en otras
partes de este manual se basan en la actuación de las tripulaciones de vuelo, la seguridad operacional aeronáutica es
igualmente dependiente de la actuación fiable y segura de los AMT. Una auditoría completa de aeronavegabilidad
tratará los SARPS relativos a los factores humanos. Además, el auditor de seguridad operacional de aeronavegabilidad
está bien emplazado para proporcionar a los Estados información significativa sobre la aplicación y funcionamiento de
programas eficaces de gestión de la seguridad operacional, teniendo en cuenta el impacto de los factores humanos en
el mantenimiento de aeronaves, incluyendo las consecuencias de los factores de organización y gestión.
6.1.7 Los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI encontrarán orientación más
específica para la auditoría de los SARPS sobre aeronavegabilidad en el Capítulo 10 de este manual y en los
protocolos de auditoría en el Doc 9735.
6.2 PROBLEMAS DE MANTENIMIENTO CONTEMPORÁNEOS
6.2.1 En los Capítulos 2 y 3 se presentaron algunos de los conceptos básicos de factores humanos y factores
de la organización y la gestión que afectan la seguridad operacional aeronáutica. En particular, los modelos SHELL y
Reason proporcionaron marcos conceptuales para comprender el contexto en el cual personal normal, saludable,
cualificado, experimentado y bien equipado comete errores humanos ya se trate de pilotos, controladores de tránsito
aéreo o AMT. Teniendo en cuenta estos marcos, se presentan a continuación algunos de los problemas
contemporáneos que afectan el contexto operacional diario de los AMT.
• Presiones de tiempo. Cada vez más, las alteraciones de línea aérea abarcan las 24 horas del día,
especialmente para el personal de mantenimiento e inspección. La competencia en la industria es
feroz y las presiones económicas han obligado a aumentar los regímenes de utilización de aeronaves
con muy pocas pausas operacionales. Como resultado, el personal tanto en la base de
Capítulo 6. Factores humanos en el mantenimiento de aeronaves 6-3
mantenimiento como en el servicio de línea se encuentra bajo tremendas presiones de tiempo para
cumplir los horarios de salida programados. El personal de mantenimiento enfrenta diariamente un
delicado equilibrio entre posibilitar el mayor número de horas de vuelo con ganancia y realizar el
necesario mantenimiento.
• Nueva tecnología. Para conservar la competitividad, muchas líneas aéreas están introduciendo
nuevas aeronaves que incorporan las más recientes tecnologías y estructuras construidas con
materiales compuestos, puestos de pilotaje “de cristal”, sistemas altamente automatizados y equipo
de ensayo diagnóstico incorporado. El equipo de mantenimiento y ensayo, así como los
procedimientos, han pasado a ser también más automatizados (basados en computadoras). En
consecuencia, el personal de mantenimiento que se formó en los sistemas mecánicos debe ahora
adaptarse a los sistemas computadorizados. Esto a menudo exige volver al salón de clases. Al mismo
tiempo, muchos deben mantener sus destrezas tradicionales para las flotas de aeronaves más
antiguas. Por consiguiente, los trabajadores deben ser más aptos que nunca, manteniendo el
necesario conocimiento actualizado y las destrezas para trabajar con flotas mixtas en condiciones de
seguridad.
• Flotas envejecidas. No obstante la introducción de aeronaves de nueva tecnología, muchas líneas

aéreas explotan flotas de aeronave con una edad promedio de 20 a 25 años, y planean continuar
haciéndolo indefinidamente. A medida que estas aeronaves envejecen, necesitan más mantenimiento
lo que requiere la cuidadosa inspección de señales de fatiga, corrosión y deterioro general. Para los
inspectores, el trabajo de inspección que a menudo es remache por remache en áreas complicadas y
difíciles de ver es tedioso y monótono. Considerando las consecuencias de la no detección de las
señales a menudo sutiles de deterioro relacionado con la edad, esta labor es también estresante.
Varios o recientes incidentes de aeronaves han puesto de manifiesto problemas de cableado
envejecido (excoriación y desgaste en los manojos de cable) que crean el riesgo de incendios a
bordo.
• Falta de retroinformación. A diferencia de los pilotos y controladores de tránsito aéreo, los AMT
diligentes desconocen a menudo que han creado un grave problema de seguridad operacional. Los
errores de su actuación pueden permanecer latentes y desapercibidos durante meses. Incluso
cuando hay un accidente, quizás meses o años después, pueden tener escasos motivos para creer
que su actuación creó las condiciones inseguras que contribuyeron al accidente. En el caso de una
falla de disco en un motor de DC-10 ocurrido en 1989 cerca de Sioux City Iowa, la supuesta falla de
los procedimientos de inspección había ocurrido diecisiete meses antes del accidente.
• Concentración en “arreglarlo”. La concentración inmediata del AMT consiste en asegurar la

aeronavegabilidad y condición de servicio de componentes específicos con arreglo a los plazos.
Menos atención se ha otorgado a la salud sistémica de todo el avión, y menos aún a la de todo el
organismo de mantenimiento. Para ilustrar lo anterior, un AMT en un depósito de mantenimiento
olvida instalar una abrazadera de ajuste antivibraciones en un tubo hidráulico montado en el motor y
meses después el tubo falla por fatiga. Posteriormente, otro AMT trabajando la misma aeronave en
una base de mantenimiento diferente descubre el error, sustituye el tubo hidráulico fallado e instala
correctamente una abrazadera antivibraciones. La discrepancia se registra debidamente como
“abrazadera faltante”, pero no hay seguimiento para determinar por qué el primer AMT omitió la
abrazadera o, lo que es más importante, por qué el organismo de mantenimiento no detectó la
omisión.
• Análisis de causas. Con frecuencia ha habido un análisis inadecuado de los factores humanos que
contribuyen a errores en el mantenimiento de aeronaves. Después de un incidente que involucre
tripulaciones de vuelo, se registra mucho más que “error de procedimiento”. Por ejemplo, los registros
detallan fallas de actuación específicas como una aproximación apresurada, respuesta incorrecta de
la tripulación, coordinación deficiente de la tripulación o colación incompleta de una autorización.
Con la excepción de importantes accidentes en que los factores causales de error en el

mantenimiento específicos pueden haberse recreado, los errores de mantenimiento han tendido a
agruparse bajo la rúbrica “deficiencia en el mantenimiento o la inspección”. Este enfoque de los
errores humanos en el mantenimiento aeronáutico ha limitado gravemente la capacidad de los
organismos de mantenimiento para identificar y mitigar las prácticas de organización que facilitan la
creación y perpetuación de las condiciones inseguras.
• Ampliaciones y fusiones. La desrreglamentación en la industria aeronáutica ha llevado a una

considerable reestructuración en algunas líneas aéreas. Muchas líneas aéreas se amplían
rápidamente para ingresar en nuevos mercados, mientras que otras ampliaciones son resultado de
fusiones empresariales, que a veces involucran apoderarse del control de líneas aéreas en
bancarrota. Las resultantes presiones empresariales como los despidos, reubicaciones, carencias en
ciertas ocupaciones especializadas, un clima empresarial caótico, listas de antigüedad en la fusión y
objetivos de organización conflictivos imponen presiones adicionales en el personal de mantenimiento
o inspección.
• Tercerización (subcontratación). La tercerización de muchas actividades de mantenimiento en

subcontratistas está a menudo relacionada con los cambios de organización resultantes de la
desrreglamentación. Esta no es una práctica insegura en sí, siempre que se introduzcan las defensas
necesarias para asegurar que la calidad del trabajo realizado satisface los requisitos de seguridad
operacional. No obstante, con demasiada frecuencia esto no ocurre. Personal sin licencias que
trabaja bajo supervisión inadecuada y control de calidad deficiente pueden crear condiciones muy
propicias al surgimiento de problemas de seguridad operacional en la aeronavegabilidad.
6.3 EJEMPLOS REPRESENTATIVOS DE INCIDENTES DE MANTENIMIENTO
6.3.1 Los tres siguientes incidentes aeronáuticos, representativos de los tipos de factores sistémicos o de
organización que crean los contextos en los cuales los AMT cometen errores, han tenido considerable potencial
individual para provocar un accidente.
• Juntas tóricas faltantes. En mayo de 1983, poco después de despegar de Miami, un L-1011
experimentó pérdida completa de presión de aceite en los tres motores. La tripulación pudo regresar
a Miami y aterrizar sin contratiempos con sólo un motor en funcionamiento. Los tres conjuntos de
detectores de partículas metálicas se habían instalado sin las juntas tóricas. En términos sencillos, los
mecánicos no siguieron los procedimientos de tarjeta de trabajo requeridos que especifican
claramente la instalación de las juntas tóricas en los detectores de partículas metálicas. No obstante,
hubo también elementos de organización en este incidente. La investigación reveló que los
mecánicos habían recibido regularmente los detectores de partículas metálicas con las juntas tóricas
ya instaladas y nunca habían tenido realmente que realizar esa parte de la labor indicada en la
tarjeta. Por lo menos un capataz general estaba en conocimiento de la discrepancia entre los
procedimientos especificados en la tarjeta y las prácticas laborales reales pero no había adoptado
medidas positivas para asegurar el cumplimiento de los procedimientos.
• Parabrisas faltantes. En junio de 1990, un BAC 1-11 experimentó una rápida descompresión a la
salida. El parabrisas del piloto al mando se separó y el comandante fue aspirado en parte hacia fuera
de la aeronave. El copiloto tomó el control en seguridad mientras la tripulación de cabina impidió que
el piloto al mando fuera completamente aspirado hacia fuera. El parabrisas se había reemplazado
sólo veintisiete horas antes del accidente. Varios factores de organización habían facilitado que el
mecánico instalara pernos equivocados para el parabrisas, lo que posteriormente provocó la
separación de éste. El mecánico completó el montaje erróneo por cuenta propia sin obtener la
verificación de que hubiera sido realizado correctamente. La labor se realizó de noche tarde en
condiciones de poca iluminación que hacían difícil percibir que los pernos, que eran demasiado
cortos, estaban incorrectamente alineados. El jefe de turno exhibió una práctica laboral deficiente y, el
autorizar el uso de los pernos equivocados, no cumplió las normas de la compañía. Además, la
continua omisión del jefe de turno en el cumplimiento de los procedimientos establecidos no había
sido detectada por el programa de auditoría de la seguridad operacional interno de la compañía.
• Tornillos faltantes. En septiembre de 1991, un Embraer 120 experimentó una repentina rotura
estructural en vuelo y se estrelló. La investigación reveló que los tornillos de sujeción de la parte
superior izquierda del borde de ataque del estabilizador horizontal habían sido quitados y no habían
sido vueltos a instalar, de manera que la estructura de montaje del borde de ataque, protección
antihielo había quedado sólo fijada al estabilizador horizontal por los tornillos de sujeción inferiores.
Este accidente muestra bajo una luz desfavorable la vigilancia de las que la administración de la
compañía y de la autoridad normativa del cumplimiento por el explotador de los procedimientos de
mantenimiento aprobados. Básicamente, las prácticas de la compañía para las comunicaciones de fin
de turno con el turno entrante eran inadecuadas. Esta falla de comunicación involucraba no sólo las
exposiciones verbales sino también el llenado de los formularios necesarios y de las tarjetas de
trabajo de mantenimiento. Además, el personal que requería información necesaria no la buscaba.
Otros incidentes en esta compañía también indicaron una cultura de organización desprolija que
toleraba prácticas no aprobadas en las cuales el personal no daba a conocer las desviaciones
respecto a las prácticas de seguridad aceptadas. Esta labor también había sido realizada durante un
turno nocturno con mala iluminación, haciendo difícil notar los tornillos faltantes en el lado oscuro del
avión.
6.3.2 En los tres casos descritos anteriormente, el comportamiento de la organización y de los individuos dentro
de la organización antes de los incidentes fue similar. Por ejemplo:
• el personal de mantenimiento de inspección no cumplía con los métodos y procedimientos

establecidos;
• los responsables de asegurar el cumplimiento de procedimientos y métodos establecidos no vigilaban

el cumplimiento en forma sistemática que habría detectado la posibilidad de fallas a largo plazo;
• la administración superior de mantenimiento no confirmaba activamente el cumplimiento de los

procedimientos de mantenimiento prescritos por su organismo;
• la labor de mantenimiento era organizada por personal a que no se había asignado la tarea pero que,
con buenas intenciones, hacía el trabajo por iniciativa propia; y
• fue evidente la falta de comunicaciones adecuadas o positivas, lo que amplió la serie de actos
inseguros.
6.3.3 Estos son los tipos de deficiencias sistémicas que deberían identificarse mediante programas de vigilancia
de la seguridad operacional de la compañía o reglamentarios.
6.4 ASPECTOS COMUNES QUE AFECTAN LA ACTUACIÓN HUMANA

EN EL MANTENIMIENTO DE AERONAVES
6.4.1 La performance de los AMT puede verse afectada adversamente por la mayoría de los factores
mencionados anteriormente (véase el Capítulo 2, Apéndice 1). En los párrafos siguientes se amplían algunos de éstos
en el contexto de las tareas de mantenimiento de inspección de aeronaves.
Diseño y configuración de la aeronave
6.4.2 El diseño y la configuración de la aeronave son siempre un compromiso entre muchas demandas
antagónicas. La accesibilidad que resulta fundamental para mantenimiento se sacrifica con frecuencia a favor de la
performance de la aeronave o la carga útil. Como mínimo, un AMT debe poder alcanzar a una determinada parte,
extraerla utilizando fuerza normal y fácilmente volver a colocarla con la orientación correcta. La variación entre modelos
de aeronaves puede contribuir a errores cuando las diferencias de configuración exigen que se realicen las tareas de
mantenimiento en forma diferente de la usual o exijan partes ligeramente diferentes. Además, si bien un buen diseño de
piezas incorpora retroinformación que contribuye a que el técnico de mantenimiento sepa que algo ha sido realizado
correctamente, la variación de esta realimentación también puede llevar a errores. Por ejemplo, un AMT puede
acostumbrarse al sonido de chicharra de un conector eléctrico particular que indica cuando la instalación es correcta, y
puede ajustar demás un conector eléctrico que no tenga esta característica.
Entorno laboral
6.4.3 Los pilotos trabajan en condiciones de relativa comodidad constante. Análogamente, los controladores de
tránsito aéreo trabajan en un entorno físico relativamente estable. El ambiente laboral de los AMT es extremadamente
variable. Pueden señalarse tres conjuntos de condiciones ambientales muy diferentes:
a) Mantenimiento en rampa. Trabajando al aire libre en una rampa el AMT enfrenta grandes
fluctuaciones de temperatura, viento, ruido, visibilidad, luz ambiente y humedad que crea superficies
de trabajo resbalosas. Además, las herramientas apropiadas, el equipo de apoyo y los materiales
pueden no ser fácilmente accesibles. Estos factores afectan el bienestar físico (y a veces la salud) del
AMT y también crean condiciones que llevan a cometer errores de mantenimiento.
b) Mantenimiento en taller técnico. Las condiciones de trabajo en un taller de mantenimiento técnico,

como un taller de electricidad o de neumáticos, son mucho más estables que las de la rampa. Las
temperaturas ambiente, el ruido y los niveles de iluminación, la calidad del aire y la disponibilidad de
herramientas y materiales tienden a ser menos variable que para el trabajo al aire libre, reduciendo
así el potencial de que estos factores contribuyan a errores de mantenimiento. En verdad, el entorno
laboral de un taller de aviónica puede equipararse al de una oficina con aire acondicionado.
c) Mantenimiento en hangar. Gran parte del mantenimiento de aeronaves se realiza dentro del singular
entorno de un gran hangar. Los techos altos hacen difícil la adecuada iluminación y grandes puertas
abiertas hacen problemático el control de la temperatura, la humedad y las corrientes de aire. Así
pues, las condiciones de trabajo en el hangar tienden a ubicarse entre las de mantenimiento en
rampa y las de mantenimiento en taller técnico.
6.4.4 La propensión a cometer errores de mantenimiento se relaciona con estas condiciones laborales. Ninguna
de ellas son inmunes a los errores de mantenimiento, pero tampoco son igualmente susceptibles a errores de los
mismos factores contribuyentes. Cada uno requiere cuidadosa atención en cuanto a la disposición del trabajo y el
diseño de la tarea, teniendo en cuenta las condiciones laborales típicas de cada tipo de trabajo.
Carácter de la labor de mantenimiento
6.4.5 Muchas tareas de mantenimiento involucran movimientos físicos, que a menudo requieren un elevado
grado de trabajo en equipo coordinado. Puede ser necesario levantar y trasladar componentes pesados y de formas
complicadas. También pueden requerirse posiciones complicadas durante períodos de trabajo prolongados en espacios
restringidos o plataformas de apoyo inadecuadas. El estiramiento, el tratar de alcanzar algo y el levantamiento de pesos
pueden todos contribuir a la fatiga física.
6.4.6 El trabajo de mantenimiento también exige un elevado grado de conocimiento especializado y destrezas
técnicas bien desarrolladas. La organización de la labor varía de un explotador a otro. Algunos AMT tendrán
responsabilidades genéricas y amplias mientras que otros deberán ser altamente especializados. El logro y
mantenimiento de los niveles necesarios de idoneidad sigue siendo un desafío de organización para reducir los errores
de mantenimiento.
6.4.7 Aun en las mejores condiciones, el entorno físico para el mantenimiento de aeronaves crea condiciones
que facilitan el error humano. Las herramientas eléctricas, los motores en funcionamiento, el equipo de ensayo, etc.,
pueden generar mucho ruido ambiente y contribuir a hacer difíciles las comunicaciones interpersonales. Además, los
técnicos trabajan frecuentemente con materiales tóxicos o peligrosos o emplean técnicas (como los rayos X) que
pueden ser peligrosas si no se aplican correctamente. La iluminación presenta un desafío, independientemente de la
hora del día, al trabajar en la parte inferior de una aeronave o en plataformas de componentes inaccesibles y de forma
irregular. La altura de las aeronaves exige el empleo regular de escaleras y plataformas de mantenimiento, y la
destreza manual y mental puede verse afectada si el técnico está en una posición inestable o desequilibrada.
6.4.8 Dado que muchas tareas de mantenimiento son demasiado extensas para completarse en un solo turno,
el traspaso eficaz de la tarea al turno siguiente constituye una parte importante de la calidad del trabajo. Aunque la
documentación del trabajo completado debería asegurar una continuidad sin fisuras de las tareas, pueden ocurrir mal
entendidos de traspaso de turno como quedó en evidencia con el accidente del Embrear-120 descrito anteriormente.
Aunque no siempre es necesario, el mantenimiento debería basarse en la firma de las tarjetas de tareas en
conformidad o visto bueno como garantía de que la labor ha sido completada satisfactoriamente. Lamentablemente, la
práctica es a menudo otorgar el visto bueno a un gran número de tareas de una sola vez (la denominada conformidad
en serie) incluso cuando no se ha confirmado todavía que las tareas se han completado.
6.4.9 A menudo, la labor de mantenimiento se realiza de noche, cuando la atención puede dedicarse a
elementos de mantenimiento postergados durante las operaciones diurnas. Como se indica en otras partes de este
manual, el trabajo nocturno y el trabajo en turnos crean condiciones adicionales que pueden llevar a facilitar los errores
de mantenimiento (p. ej., disritmia circadiana).
Horas y trabajos en turnos
6.4.10 Como se mencionó anteriormente, las líneas aéreas funcionan durante las 24 horas del día y bajo
considerables presiones de tiempo. Los organismos de mantenimiento de aeronaves deben apoyar estas operaciones.
En consecuencia, los AMT se ven sujetos con frecuencia a trabajar en turnos, lo que resulta en perturbaciones a sus
ritmos corporales naturales del mismo tipo que las tripulaciones de vuelo experimentan al atravesar varias zonas
horarias por la noche. Para quienes trabajan en el turno nocturno, el problema de la fatiga puede ser muy grave. Un
estudio reciente estimó que el 75% de las personas que trabajan por la noche experimentan somnolencia durante todos
los turnos nocturnos, y el 20% de las mismas han notificado dormirse en el turno nocturno. No es coincidencia de que
muchos de los principales accidentes industriales del mundo (incluyendo los accidentes de aviación relacionados con el
mantenimiento) tuvieran su origen en errores cometidos durante las primeras horas de la mañana.
6.4.11 La confección de horarios puede exacerbar los efectos de dicha disritmia circadiana o puede aliviar
algunas de las tensiones naturales inherentes al cambio de ciclos de sueño. La investigación ha demostrado que la
rotación de turnos debería avanzar en la dirección de un día biológico más largo, es decir, que la rotación debería ser
hacia turnos más tardíos en vez de turnos más tempranos. No obstante, los programadores enfrentan normalmente la
situación en que los trabajadores quieran un horario que optimice su tiempo libre, incluso si dicho horario perturba en
mayor grado sus ciclos de sueño. La programación del trabajo en turnos no siempre está en la agenda de la
administración, aunque el potencial de errores de mantenimiento graves se origina con frecuencia en los empleados
fatigados.
Automatización
6.4.12 Una dimensión importante del carácter cambiante de la labor de los AMT es la creciente dependencia en
la automatización y la computadorización. Cada vez más procesos, operaciones y decisiones son ayudados o incluso
controlados por computadoras y sistemas tecnológicos avanzados. Las aplicaciones van mucho más allá del diseño con
ayuda de computadoras y el aprendizaje asistido por computadoras. Existe una creciente dependencia en los sistemas
computadorizados para prácticamente todos los aspectos de gestión de la información, incluyendo la programación de
horarios y tareas, notificaciones, control de herramientas e inventarios, acceso a la información corriente, etc. La
mayoría de los fabricantes de aeronaves ya tienen o están elaborando versiones electrónicas de sus manuales de
mantenimiento. Los técnicos pueden adquirir información actualizada directamente en terminales vídeo en el taller de
mantenimiento. Todo el manual de mantenimiento, todas las directrices de aeronavegabilidad, boletines de servicios,
tarjetas de tarea y procedimientos especializados de inspección para una aeronave pueden ser rápidamente accesibles
para el técnico en una terminal vídeo cerca de la misma.
6.4.13 Los técnicos de mantenimiento de aeronave ocupan una considerable parte de su turno en preparar
documentación. Cada vez más, los registros pueden mantenerse con precisión (y legibilidad) utilizando sistemas
computadorizados, mejorando el acceso por los turnos subsiguientes y permitiendo mayores referencias según se
requiera.
6.4.14 Muchas aeronaves de nueva generación tienen una capacidad incorporada para evaluar la condición del
equipo de a bordo. En estas aeronaves, cuando ocurre un funcionamiento defectuoso del equipo en vuelo, la
información sobre el mismo se almacena automáticamente y se transfiere telemétricamente a la instalación de
mantenimiento de aeronaves mediante el equipo de ensayo incorporado sin ninguna intervención de la tripulación de
vuelo. Al aterrizar, los AMT pueden estar preparados con las herramientas y materiales requeridos para poner
rápidamente la aeronave de nuevo en servicio.
6.4.15 Cada vez más, se requiere equipo de ensayo especializado en la planta del hangar y en los talleres
técnicos. Se está desarrollando continuamente equipo automatizado para la realización de tareas repetitivas o
monótonas, como los dispositivos que atravesarán el revestimiento externo de la aeronave y la inspeccionarán en
busca de fisuras, corrosión, remaches dañados u otras fallas.
6.4.16 Todos los sistemas automáticos avanzados para mantenimiento de aeronaves deben diseñarse teniendo
en cuenta las capacidades y limitaciones del AMT y de su entorno laboral. También es necesario brindar instrucción
especial para asegurar que los AMT poseen y conservan las destrezas necesarias para explotar plena y seguramente
las capacidades de la nueva tecnología. De no hacerlo, la automatización introduce nuevos conjuntos de problemas y
otros factores que podrían contribuir a errores de mantenimiento.
Conocimientos técnicos y destrezas
6.4.17 Se requiere que el AMT cuente con una amplia gama de conocimientos y destrezas, a veces conocidas
como habilidades. El creciente perfeccionamiento y complejidad de los sistemas de aeronaves y del equipo especial de
ensayo de mantenimiento exige cada vez más conocimientos profundos y al mismo tiempo nuevas capacidades físicas
que a menudo exigen un elevado grado de destreza manual.
6.4.18 El conocimiento técnico se refiere a la comprensión de un conjunto de informaciones que se aplica

directamente a la realización de una tarea de mantenimiento o inspección. Se requieren tres amplias categorías de
conocimiento:
a) Conocimiento de los procesos de la línea aérea. Esto se refiere a los procesos y prácticas de la
línea aérea o de la estación de reparación donde trabaja el AMT, como los procedimientos de
traspaso de turnos, requisitos de etiquetado de repuestos y requisitos de conformidad y visto bueno
del trabajo.
b) Conocimiento de estructuras y sistemas de aeronave. Se refiere a la estructura, sistemas y

equipamiento físico de las aeronaves. Por ejemplo, emplazamiento y funcionamiento de las bombas
hidráulicas y opciones para la reutilización de partes corroídas o fatigadas.
c) Conocimiento de las tareas de mantenimiento. Se refiere al conocimiento específico requerido

para realizar una determinada tarea como el purgado de un sistema hidráulico.
6.4.19 Las destrezas técnicas se refieren a las tareas o subtareas que un técnico de mantenimiento debe estar
en condiciones de realizar sin tener que referirse a otra información, como ser capaz de utilizar alambres de seguridad,
emplear una llave dinamométrica o quitar partes normales.
6.4.20 Aunque algunos conocimientos y destrezas técnicas pueden adquirirse en el trabajo, en su mayor parte
los programas de instrucción formales resultan fundamentales para adquirir conocimientos y competencias principales.
Instrucción
6.4.21 Las causas básicas de mucho de los errores cometidos por los AMT pueden encontrarse en los
regímenes de instrucción inadecuados o inapropiados. Dado que el trabajo de mantenimiento combina conocimiento
profundo, con procesamiento mental complejo y destreza manual avanzadas, la instrucción en mantenimiento debe
facilitar el eficaz aprendizaje de conocimientos sobre cosas así como el desarrollo de destrezas para hacer cosas con
arreglo a procedimientos por escrito. Nos sorprende que los métodos de instrucción tanto inicial como de repaso, para
los AMT varíen en todo el mundo. Algunos programas de instrucción llevan al candidato a través de un programa muy
estructurado de trabajo en salas de clase, complementado por alguna instrucción práctica en tipos de aeronave básicos.
Los egresados de tales programas requieren mucho más instrucción, en particular instrucción práctica antes de estar en
condiciones de realizar tareas de mantenimiento en aeronaves comerciales grandes en el contexto de un medio
competitivo de líneas aéreas. En algunos Estados, los programas de instrucción se basan en aprendizajes, en los
cuales el aprendiz trabaja junto a AMT ya formados durante varios años. Los egresados de estos programas pueden
haber desarrollado destrezas sólidas en su ocupación pero pueden presentar carencias en el conocimiento formal
requerido para la solución de problemas complejos.
6.4.22 Una parte importante de toda la instrucción de AMT se proporciona mediante instrucción en el trabajo
(OJT). La OJT tiene muchos aspectos positivos. Uno de ellos es la oportunidad de que los aspirantes desarrollen
idoneidad realizando muchas de sus tareas mientras observan a técnicos muy capacitados ejecutando dichas tareas en
condiciones de trabajo reales. Otra es la oportunidad de desarrollar una relación personal con un mentor.
Lamentablemente, con demasiada frecuencia el instructor OJT, aunque muy calificado como técnico, no ha recibido
información como instructor (e incluso puede no estar interesado en la función de instructor). Con frecuencia, los
programas OJT están mal estructurados, no imparten conocimientos formales necesarios y no comprenden un sistema
adecuado para evaluar la eficacia de una instrucción o validar el programa de instrucción, incluyendo la eficacia del
instructor.
6.4.23 Independientemente del enfoque adoptado para capacitar a los AMT, un programa de instrucción eficaz
exige:
• un análisis detallado de las tareas que han de realizarse;
• objetivos de instrucción claramente definidos con normas de actuación, organizados en un orden

progresivo de bloques manejables, teniendo en cuenta las capacidades y limitaciones de los
aspirantes;
• instructores seleccionados por su competencia técnica, su formación y su experiencia como

instructores;
• instrucción y evaluación formales para los elementos de conocimientos críticos;
• práctica estructurada de destrezas, que desarrolle progresivamente capacidades bajo la supervisión

de instructores formados en métodos de enseñanza; y
• continua evaluación y validación del programa de instrucción.
Intercambio de información y comunicaciones
6.4.24 El intercambio de información y las comunicaciones son probablemente los factores humanos más críticos
en el mantenimiento de aeronaves. Si no se comparte la información entre los jefes de mantenimiento y su personal,
fabricantes, despachadores, pilotos, el público, el gobierno y otras partes, las normas de seguridad operacional serían
difíciles de mantener. Hay un enorme volumen de información que debe crearse, registrarse, almacenarse y
recuperarse, trasladarse, asimilarse y aplicarse para mantener la aeronavegabilidad del avión.
6.4.25 Las comunicaciones en el mantenimiento aeronáutico son vulnerables a errores en las cuatro disciplinas
básicas de las comunicaciones:
a) Lectura. Enormes cantidades de documentación técnica, incluyendo manuales de mantenimiento,

esquemas, boletines de servicio y tarjetas de trabajo deben presentarse en un idioma y formato
fáciles de utilizar por los inspectores y los AMT en todo el mundo cuando emprenden tareas regulares
de mantenimiento de aeronaves, diagnostican problemas y reparan aeronaves. Gran parte de esta
documentación puede sólo estar disponible en un idioma diferente a la lengua materna del AMT.
b) Habla. Los gerentes de mantenimiento, supervisores y AMT deben poder presentar con precisión
información técnica detallada en forma oral – tanto hacia arriba como hacia abajo en la jerarquía –
para lograr un elevado nivel de comprensión. Esto puede exigir que el orador trate de traducir con
precisión a la lengua materna de los destinatarios la documentación técnica original escrita.
c) Escucha. Los gerentes de mantenimiento, supervisores y AMT deben poseer destrezas eficaces de
escucha para asimilar con precisión la información técnica detallada. Afortunadamente, esta
comprensión oral puede lograrse en parte con el uso de la lengua materna de los participantes.
d) Escritura. Los gerentes y supervisores deben poder proporcionar instrucciones escritas claras a los
AMT. Además, los AMT deben poder registrar con precisión las discrepancias técnicas, medidas
completadas, etc.
6.4.26 En cada etapa del proceso de transmisión de información, existe una considerable posibilidad de que no
se logre comprender la necesidad de la seguridad operacional.
6.4.27 Los problemas de comunicación pueden tener origen en la documentación de los fabricantes para los
sistemas de aeronaves y procedimientos de mantenimiento. Es enorme el reto que debe enfrentar el fabricante para
proporcionar toda la documentación correspondiente en un idioma sencillo y comprensible para los AMT de todo el
mundo, la mayoría de los cuales no hablan el idioma principal del fabricante. Hay una anécdota de un boletín de
servicio que “proscribió” un procedimiento particular, queriendo decir que está prohibido. Es comprensible que el técnico
que leyó esta palabra opinó que había habido un error tipográfico y que el fabricante realmente quería decir que el
procedimiento estaba “prescrito”, o sea que era el procedimiento correcto que había de seguirse.
6.4.28 La administración de aviación civil también debe enfrentar el desafío de la comunicación. Los reglamentos
relacionados con el mantenimiento deben presentarse con precisión manteniéndose su vigencia; las medidas de
cumplimiento relacionadas con el mantenimiento y los programas de seguridad deben ser creíbles y comunicarse a
toda la comunidad aeronáutica para que tengan el máximo valor preventivo. La autoridad de reglamentación y sus
inspectores pueden ser los interlocutores con el fabricante y la línea aérea, interpretando y modificando las
instrucciones de los fabricantes según se requiera, teniendo en cuenta las condiciones locales de funcionamiento.
6.4.29 Por encima de todo, en los organismos de mantenimiento bien gestionados, la administración se
comunica con los supervisores y técnicos de mantenimiento para fomentar en la organización una cultura de seguridad.
Esto exige establecer y desarrollar un diálogo abierto que involucre a la administración, los supervisores y los técnicos,
y que fomente la notificación de todas las situaciones o prácticas peligrosas sin temor a recriminaciones. Sin una
atmósfera de apertura, las comunicaciones se tornan difíciles, se desatienden (o se esconden a sabiendas) las
condiciones inseguras e inadvertidamente, el escenario está listo para un accidente. (Véase el Apéndice 1 del
Capítulo 3).
Trabajo en equipo
6.4.30 A medida que las aeronaves se tornan cada vez más complejas, aumentan la importancia de trabajar en
equipo en el mantenimiento de las mismas. Al mismo tiempo, el mantenimiento de aeronaves exige una creciente
especialización para enfrentar los nuevos materiales y sistemas de aeronave así como la dependencia en sistemas
computadorizados. La ironía está en que, a medida que aumenta la especialización, existe la tendencia de organizar las
especialidades técnicas en departamentos separados al grado en que estos se transforman en silos funcionales. Con
demasiada frecuencia, se ha registrado una inhibición desacertada de las comunicaciones y del sentido de trabajo en
equipo necesarios para integrar a los AMT en una entidad coherente y eficaz. El historial de accidentes ofrece muchos
ejemplos de fallas en las interfaces entre las especialidades técnicas o entre turnos de trabajo en las que la información
crítica para la seguridad de vuelo no se había transmitido o comprendido.
6.4.31 Las organizaciones desarrolladas en torno de silos funcionales tienden a tratar a los especialistas técnicos
como que poseen destrezas intercambiables. Una unidad centralizada de control de tareas los despacha a medida que
se requieren. También con demasiada frecuencia el centro de control de tareas interpreta erróneamente los requisitos
de las mismas y despacha a los AMT incorrectos que luego llegan a la tarea sin comprender adecuadamente los
requisitos de la misma, quizás incluso trayendo herramientas equivocadas, etc. Observaciones efectuadas en varias
instalaciones de mantenimiento de explotadores internacionales reflejan líneas separadas de responsabilidad y
objetivos comunes limitados. Se fomenta la actuación individual más que la del equipo. La resultante ausencia de
identidad de equipo puede conducir a actitudes de indiferencia en los trabajadores, en las que cada AMT llega a la
conclusión de que sus esfuerzos no valdrán la pena debido a que otros colegas no actúan bien. Normalmente, estas
organizaciones culpan a los AMT por sus errores; se aplican medidas disciplinarias para castigar a los “infractores”, y
poco se hace para identificar y corregir las deficiencias sistémicas de la organización que comprometen la seguridad
operacional.
6.4.32 Debido a que muchas tareas de mantenimiento son complejas, requieren múltiples destrezas
especializadas y más de un solo turno para completarlas, los jefes de mantenimiento deben coordinar el trabajo de
diversos especialistas en diferentes grupos. La coordinación de las actividades de ocupaciones diferentes en turnos
diferentes, que garantice el cumplimiento de los procedimientos prescritos, sigue siendo un reto considerable para los
jefes de mantenimiento.
6.4.33 Dada la experiencia mundial de la Gestión de recursos de tripulación (CRM) en el mejoramiento del
trabajo en equipo en las operaciones de vuelo, algunas líneas están proporcionando instrucción de tipo CRM para sus
organismos de mantenimiento. Esta instrucción, al igual que su contraparte del puesto de pilotaje, hace hincapié en las
comunicaciones, el liderazgo, asertividad, toma de decisiones y gestión de estrés, destrezas que son fundamentales
para las operaciones eficaces de los equipos. A diferencia de las tripulaciones de vuelo, que trabajan en forma colectiva
y en estrecha proximidad, los AMT pueden estar trabajando en muchas tareas aparentemente inconexas, distribuidas
en un gran hangar. No obstante, los organismos que adoptan el concepto de equipo tratan de integrar los diversos
especialistas en equipos coherentes. Cada AMT desarrolla un sentido de identidad cuando se le trata como
protagonista fundamental y no como una pieza anónima más en un engranaje. Por lo menos una línea aérea ha
notificado mejoras en la actuación operacional en sectores como salidas en hora y heridos en el trabajo después de
proporcionar instrucción especializada en equipo para su personal de mantenimiento. Algunos han denominado este
tipo de instrucción gestión de recursos de mantenimiento (MRM). No obstante, se justifica el hacer cautela respecto del
MRM. La instrucción MRM es altamente contextual al igual que la instrucción CRM. Para ser eficaces, los programas de
instrucción MRM deben tener en cuenta consideraciones culturales locales. Las simples adaptaciones de programas
existentes pueden ser totalmente inapropiadas. Una dimensión importante de un programa eficaz de instrucción MRM
es la apreciación de cómo los factores humanos pueden afectar la actuación y, con ello, la seguridad operacional.
Acoplado a la instrucción MRM está el desarrollo de una cultura de seguridad empresarial, incluyendo un sistema de
notificación de incidentes y errores dirigido a comprender mejor los factores subyacentes que contribuyen a los errores
humanos. Los elementos abarcados en este capítulo están normalmente abarcados también en una instrucción MRM
eficaz.
6.5 GESTIÓN DE LOS ERRORES DE MANTENIMIENTO
6.5.1 Cada vez más, la comunidad de mantenimiento de aeronaves reconoce que los errores de mantenimiento
son inevitables y ubicuos. La atención se concentra en las formas de gestionar de la mejor manera posible estos
errores. Las iniciativas emprendidas procuran reducir el número de errores y mitigar las consecuencias de los que
quedan. Los errores de mantenimiento comprenden los errores humanos (véase el Capítulo 2) y los errores del sistema
como personal, herramientas y materiales inadecuados.
6.5.2 Muchos Estados tienen sistemas de notificación obligatoria de incidentes que sistemáticamente recogen
datos sobre accidentes e incidentes graves. Los sistemas de notificación voluntaria o confidencial utilizados por algunos
Estados (y algunos explotadores) constituyen también herramientas eficaces para proporcionar los datos que permitan
comprender por qué se cometen los errores. Algunos Estados y explotadores están implantando actualmente
programas dirigidos específicamente a aprender de los errores cometidos en el mantenimiento de aeronaves. Dichos
programas se dirigen a identificar los factores que contribuyen a los errores de mantenimiento y hacer que el sistema
sea más resistente a errores similares. Un Estado ha establecido un sistema de gestión de errores de mantenimiento
(MEMS) para identificar prácticas industriales vigentes que deberían incluirse en tales programas. Por ejemplo:
• metas y objetivos claramente identificados;
• compromiso empresarial demostrable con responsabilidades claramente definidas para MEMS;
• fomento por la empresa de la notificación sin inhibiciones de incidentes así como de la participación
de los individuos;
• políticas y límites disciplinarios bien definidos;
• un proceso de investigación de sucesos;
• criterios para iniciar investigaciones de errores;
• investigadores capacitados;
• instrucción en MEMS para el personal, cuando sea necesario;
• medidas de seguimiento apropiadas basadas en las conclusiones de las investigaciones;
• información a los trabajadores sobre los resultados;
• análisis de los datos colectivos que muestren las tendencias de factores contribuyentes.
6.5.3 La empresa Boeing ha diseñado una herramienta para ayudar a las líneas aéreas a comprender
sistemáticamente los factores que contribuyen a los errores de mantenimiento. La Ayuda en caso de decisiones
erróneas en el mantenimiento (MEDA) se basa en la premisa siguiente: los AMT no cometen errores a propósito; la
mayoría de los errores de mantenimiento se deben a una serie de factores contribuyentes y, dado que muchos factores
contribuyentes son parte de los procesos cotidianos de la línea aérea, pueden controlarse. Por consiguiente, MEDA
proporciona al supervisor de primera línea un método estructurado para analizar y hacer el seguimiento de los factores
contribuyentes que conducen a los errores de mantenimiento y para recomendar estrategias de prevención de errores.
6.5.4 Boeing informa que MEDA está facilitando una reducción en las demoras de las salidas y contribuye a un
cambio en la cultura de organización de los explotadores participantes, pasando de un medio punitivo para quienes se
desvían de los procedimientos establecidos a un medio que trata de comprender por qué ha sucedido. En el Apéndice 1
de este capítulo se proporciona una descripción del proceso MEDA.
6.5.5 La experiencia está demostrando que los Estados y explotadores que ejecutan un programa de gestión de
errores de mantenimiento (quizás utilizando una herramienta como MEDA) son más eficaces en el desarrollo e
implantación de estrategias para reducir la frecuencia de errores relacionados con el mantenimiento o reducir las
consecuencias de éstos. Para ser eficaces, tales programas presuponen:
• una clara distinción entre los errores cometidos en el desarrollo normal de las tareas asignadas frente
a los cometidos por temeridad o negligencia (que podrían justificar medidas disciplinarias);
• un entorno laboral libre de culpa (que exige confianza y respeto mutuos de los trabajadores y la
administración);
• comunicaciones abiertas entre los trabajadores y la administración; y
• una cultura empresarial de tolerancia al error.
6.6 CULTURA DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN MANTENIMIENTO
6.6.1 Como se analizó anteriormente, el mantenimiento crea su propio ámbito para errores y condiciones
inseguras. La cultura de trabajo creada por la administración en la rampa, en el hangar de mantenimiento o en el taller
técnico resulta fundamental para establecer operaciones de vuelo seguras. (En el Capítulo 3 se analiza la creación de
una cultura de seguridad). El concepto de cultura clara de seguridad operacional de mantenimiento se amplía en los
párrafos siguientes.
6.6.2 Una organización de mantenimiento segura fomentará la notificación consciente de los errores de
mantenimiento, especialmente los que ponen en peligro la aeronavegabilidad, de modo que puedan adoptarse medidas
eficaces. Esto exige una cultura en la cual el personal se encuentre cómodo en notificar errores a su supervisor o
gerente de línea inmediatamente después de reconocerse el error. Luego la administración debe efectuar el
seguimiento, investigando aspectos como:
• el carácter exacto del error y el proceso y prácticas que se aplicaban en el momento en que éste
ocurrió;
• los procedimientos escritos establecidos que abarcan las prácticas de ingeniería y mantenimiento que
se estaban aplicando cuando ocurrió el error;
• cualesquiera variaciones respecto de los procedimientos descritos que se lleven a cabo regularmente
por los técnicos de mantenimiento de aeronaves, que hayan sido aceptadas como normas, y por qué
estas variaciones se han considerado apropiadas en las circunstancias correspondientes;
• la instrucción recibida previamente por el personal involucrado;
• las condiciones ambientales en el lugar de trabajo en el momento en que ocurrió el error;
• otras circunstancias atenuantes, incluyendo la adecuación de la supervisión y la gestión de los

procesos que se están investigando.
6.6.3 Los accidentes e incidentes deben ser examinados posteriormente por la administración a reducir o
eliminar los riesgos sistémicos revelados por la investigación. La administración debe demostrar que los errores o
accidentes se tratarán en forma justa y razonable, y debe proteger a los miembros del personal que han notificado su
error con respecto a vergüenza, confusión o castigo. Las medidas de la administración determinarán el nivel de
confianza de los técnicos de mantenimiento que resultará esencial para contar con una verdadera cultura de seguridad.
El foco del seguimiento debería colocarse en el cambio que resulta necesario para fortalecer las barreras y las defensas
contra tales errores que podrían incluir una mayor instrucción del personal, cambios de los procedimientos de
mantenimiento, cambios en el diseño o condiciones laborales mejoradas.
6.6.4 Las medidas disciplinarias sólo deberían ser necesarias en los (posiblemente raros) casos de lo que
puede denominarse objetivamente temeridad. La temeridad puede definirse como comportamiento en el cual los
individuos no tienen en cuenta el hecho de que su conducta aumentará considerable e injustificadamente el riesgo de
que ocurra un accidente o incidente con consecuencias importantes. La temeridad entraña una gran desviación
respecto del nivel de cuidado que una AMT razonable debería observar en las mismas condiciones. Dado que la
investigación de las violaciones que involucran temeridad puede conducir a medidas disciplinarias, deberían realizarse
por separado de las investigaciones dirigidas a identificar y corregir las deficiencias sistémicas subyacentes en el
organismo de mantenimiento.
6.7 RESUMEN
6.7.1 En este capítulo, se ha demostrado la forma en que los AMT pueden crear una condición insegura que
puede permanecer latente durante meses (o incluso años) antes de manifestarse, quizás en combinación con una
acción insegura u otra condición insegura, para generar un considerable potencial de accidentes. Los conceptos
básicos de factores humanos, incluyendo los factores de organización, de gestión y culturales se aplican plenamente a
los AMT. No obstante, las tareas de los AMT respecto de la inspección y reparación de las aeronaves crean un contexto
laboral muy diferente del de las tripulaciones de vuelo o los controladores de tránsito aéreo. Con el aumento de la
comprensión de las consecuencias de los factores humanos sobre la actuación de los AMT, muchos de los
explotadores más seguros del mundo están desarrollando y aplicando programas y herramientas coherentes con una
verdadera cultura de seguridad.
6.7.2 A continuación se presentan los signos indicadores que el auditor de la seguridad operacional y la
aeronavegabilidad de la OACI podría tener en cuenta para considerar el compromiso demostrado de la administración
de aviación civil respecto del mejoramiento de la actuación de los factores humanos en las funciones de ingeniería y
mantenimiento de un organismo de mantenimiento de aeronaves:
• adecuación de la documentación de mantenimiento;
• calidad de las comunicaciones hacia arriba y hacia bajo de la cadena de autoridad y de las
comunicaciones dentro del organismo de mantenimiento, en particular en los cambios de turno;
• atención a todos los factores ambientales que afectan la actuación humana;
• calidad de los programas de instrucción con respecto a la vigencia de conocimientos y destrezas

técnicas relacionadas con el trabajo;
• programas de concientización en factores humanos y programas de instrucción en gestión de

recursos de mantenimiento;
• programa formal de gestión de errores de mantenimiento;
• sistemas de notificación de errores y de análisis de tendencias dirigidos a identificar deficiencias

sistémicas en seguridad operacional;
• medios para decidir y efectuar todos los cambios necesarios para reducir o eliminar las deficiencias
de seguridad operacional identificadas; y
• una cultura de seguridad libre de culpas y tolerante al error.
6.7.3 El auditor de la seguridad operacional de aeronavegabilidad podría encontrar de utilidad la lista de

verificación MEDA que se proporciona en el Apéndice 1 de este capítulo.
6.7.4 Teniendo en cuenta esta información, los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI
encargados de aspectos de aeronavegabilidad pueden dirigirse al Capítulo 10 donde figuran instrucciones más
específicas para la auditoría de la aplicación eficaz de SARPS y mejores prácticas industriales relativas a factores
humanos y al Doc 9735.
REFERENCIAS
Daniel J. Garland, John A. Wise and V. David Hopkin (eds.), Handbook of Aviation Human Factors, Lawrence Erlbaum
Associates, Londres, 1999.
OACI, Manual sobre auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional, Doc 9735.
United Kingdom Human Factors Combined Action Group, People, Practices and Procedures in Aviation Engineering and
Maintenance: a Practical Guide to Human Factors in the Workplace.
U.S. Department of Transport, Human Factors Guide for Aviation Maintenance.
U.S. FAA, Human Factors in Aviation Maintenance and Inspection, Web site: http://hfskyway.faa.gov.
— — — — — — — — —
AYUDA EN CASO DE DECISIONES ERRÓNEAS

EN EL MANTENIMIENTO (MEDA)
1. La empresa Boeing ha elaborado una ayuda para los gerentes de mantenimiento a efectos de reducir la
frecuencia y consecuencias de los errores de mantenimiento. La ayuda en caso de decisiones erróneas en el
mantenimiento (MEDA) proporciona un marco estructurado para documentar los factores que han contribuido a los
errores y para recomendar estrategias adecuadas de prevención de errores. MEDA se funda en las siguientes premisas
básicas:
• Los errores de mantenimiento no se cometen a propósito.
• La mayoría de los errores de mantenimiento son resultado de una serie de factores contribuyentes.
• Muchos de estos factores contribuyentes son parte de un proceso de línea aérea y, por consiguiente,
pueden gestionarse.
2. El enfoque tradicional al seguimiento de los errores de mantenimiento ha sido demasiado a menudo

identificar la causa de un error de mantenimiento y luego sancionar a quien hubiera cometido el error. El proceso MEDA
va mucho más allá pero sin las medidas disciplinarias (a menos que haya existido una clara violación de
procedimientos). Habiendo investigado el suceso provocado por el error de mantenimiento e identificado quién cometió
el error, MEDA facilita las medidas siguientes:
• determinación de los factores que contribuyeron al error entrevistando las personas responsables (y
otros de ser necesario) a efectos de obtener toda la información pertinente;
• identificación de barreras de organización o del sistema que fallaron en evitar el error y los factores
que contribuyeron a dicha falla;
• obtención de ideas de las personas responsables (y otras si corresponde) para mejorar el proceso;
• mantenimiento de una base de datos de errores de mantenimiento;
• análisis de patrones en los errores de mantenimiento;
• implantación de mejoras del proceso sobre la base de investigaciones y análisis de errores;
• retroinformación a todos los empleados afectados por estas mejoras del proceso.
3. Se proporcionan listas de verificación MEDA para facilitar el proceso de entrevista (adquisición de datos) y
el ingreso de datos en la base de datos de errores de mantenimiento. A continuación se presentan diez áreas en las
cuales deberían acopiarse datos con miras a comprender el contexto en que se cometieron los errores de
mantenimiento. Muchas de las deficiencias siguientes exigen un mejoramiento del seguimiento y la medición de la
actuación técnica de los AMT en el trabajo.
a) Información. Comprende tarjetas de trabajo, manuales de procedimientos de mantenimiento,

boletines de servicio, órdenes de ingeniería, catálogos de piezas ilustrados y toda otra información
escrita o computadorizada que se proporcione ya sea internamente o por el fabricante y que se
considere necesaria para el cumplimiento de la labor de los AMT. Algunos de los factores
contribuyentes a por qué la información resultó problemático o no se utilizó en absoluto comprenden:
• la medida en la cual la información era legible y comprensible (incluyendo el formato, nivel de

detalle, uso del idioma, claridad de las ilustraciones, integridad, etc.);
• su disponibilidad y accesibilidad;
• su exactitud, validez y vigencia; y
• la medida en la cual entró en conflicto con otra información.
b) Equipo/herramientas. Incluye todas las herramientas y materiales necesarios para la realización

correcta de la tarea de mantenimiento o inspección. Además de taladros, llaves, destornilladores, etc.,
comprende equipo de ensayos no destructivos como plataformas de trabajo, cajas de ensayo, y
herramientas especiales identificadas en los procedimientos de mantenimiento. El equipo de las
herramientas puede poner en peligro la actuación del AMT cuando:
• no son seguras para uso por el AMT (p. ej., falta de dispositivos protectores, inestables);
• no son fiables, están dañadas o gastadas;
• no son adecuadas para la tarea;
• no están disponibles;
• no pueden utilizarse en el entorno previsto (debido a limitaciones de espacio, presencia de

humedad o superficies desparejas);
• faltan instrucciones;
• son de uso demasiado complicado o presentan;
• disposición deficiente de controles o presentaciones; o
• están mal calibradas o presentan lecturas de escala incorrectas.
c) Configuración y piezas de diseño de aeronaves. Comprenden los aspectos de diseño de cada

aeronave o configuración que limitan el acceso del AMT para mantenimiento. Además, comprende
repuestos que o están mal etiquetados o no están disponibles, lo que lleva a utilizar repuestos
sustitutivos. Los factores contribuyentes que puedan conducir a errores de la AMT comprenden:
• complejidad de instalación o procedimientos de ensayo;
• tamaño o peso de componente;
• inaccesibilidad;
• variabilidad de la configuración (p. ej., debido a diferentes modelos del mismo tipo de aeronave o
modificaciones);
• partes no disponibles o mal etiquetadas;
• potencial de instalación incorrecta (debido a información inadecuada, ausencia de orientación o

indicadores de dirección de flujo o conectores idénticos).
d) Trabajo/tarea. Comprende la naturaleza del trabajo que ha de realizarse incluyendo la combinación y

orden de las diversas tareas que lo integran. Algunos de los factores contribuyentes que llevan a
facilitar los errores de mantenimiento en esta área comprenden:
• tareas repetitivas o monótonas;

• tareas complejas o confusas (p. ej., un largo procedimiento con tareas múltiples o concurrentes,
o la necesidad de esfuerzos mentales o físicos excepcionales);
• tareas nuevas o modificadas;
• tareas o procedimientos que varían según el modelo de la aeronave o el lugar de mantenimiento.
e) Conocimiento/pericia técnica. Comprende el conocimiento de los procesos de línea aérea,

conocimiento de sistemas de aeronave y conocimiento de las tareas de mantenimiento, así como la
pericia técnica para realizar las tareas o subtareas asignadas sin errores. Algunos de los factores
contribuyentes conexos que comprometen la actuación en el trabajo son:
• destrezas inadecuadas a pesar de la instrucción, problemas con la memoria o toma de

decisiones incorrectas;
• conocimiento inadecuado de la tarea debido a la instrucción o a la práctica inadecuadas;
• planificación inadecuada de la tarea que lleva a interrumpir procedimientos o demasiadas tareas

programadas para el tiempo disponible (p. ej., no se obtienen todas las herramientas y materiales
necesarios antes);
• conocimiento inadecuado de los procesos de línea aérea, quizás debido a la instrucción y

orientación inadecuadas (p. ej., no encargar las piezas necesarias a tiempo);
• conocimiento inadecuado de sistemas de aeronave (p. ej., ensayo incompleto posterior a la

instalación y aislamiento de fallas).
f) Factores individuales. Comprenden los factores que afectan la actuación individual en la tarea y que
pueden variar de persona a persona. Según se analizó en el Apéndice 1 del Capítulo 2, estos
comprenden factores que el individuo trae consigo al lugar de trabajo (tamaño y fuerza corporales,
salud y otros factores personales) así como los provocados por factores interpersonales o de la
organización (p. ej., presión de los colegas, limitaciones de tiempo, fatiga inducida por el trabajo,
horarios o trabajo en turnos). La lista de verificación MEDA comprende posibles factores individuales
que contribuyen a los errores de mantenimiento, como sigue:
• salud física incluyendo agudeza sensorial, enfermedades o heridas anteriores, dolor crónico,
abuso de medicamentos, drogas o alcohol;
• fatiga debida a saturación de trabajo, carga de trabajo, horarios de turnos, falta de sueño o
factores personales;
• limitaciones de tiempo debidos a un rápido ritmo de trabajo, disponibilidad de recursos para la

tarea asignada, presiones para cumplir plazos;
• presiones de colegas para aplicar las prácticas inseguras del grupo o ignorar información escrita;
• complacencia, debido al exceso de familiarización con tareas repetitivas o actitudes peligrosas

motivadas por un sentimiento de invulnerabilidad o exceso de confianza;
• tamaño o fortaleza corporales no adecuadas para alcanzar objetos alejados o ejercer fuerza
(p. ej., en espacios confinados);
• sucesos personales como el fallecimiento de un familiar, problemas conyugales o un cambio en

la situación financiera;
• distracciones en el lugar de trabajo (p. ej., debidas a interrupciones en un entorno laboral

dinámicamente cambiante).
g) Entorno e instalaciones. Esto comprende a todos los factores que puedan afectar no sólo la
comodidad de la AMT, sino también crear problemas de salud o seguridad que puedan constituir una
distracción. Algunos de los factores ambientales que MEDA identifica como potencialmente
contribuyentes a los errores de mantenimiento son:
• altos niveles de ruido que comprometen las comunicaciones o la retroinformación o afectan la

concentración;
• calor excesivo que afecta la capacidad del AMT de manejar físicamente piezas o equipo o que
provoca fatiga personal;
• frío prolongado que afecta el sentido del tacto o el olfato;
• humedad o lluvia que afecta a la aeronave, piezas o superficies de herramientas, incluyendo el

uso de documentos;
• precipitación que afecta la visibilidad o exige ropas protectoras abultadas;
• iluminación insuficiente para leer instrucciones o carteles, realizar inspecciones visuales o llevar
a cabo la tarea;
• viento que afecta la capacidad de oír o comunicarse o que irrita ojos, oídos, nariz o garganta;
• vibraciones que hacen difícil la lectura de los instrumentos o inducen a fatiga en manos o brazos;
• grado de limpieza que afecta la capacidad de realizar inspecciones visuales, compromete el

apoyo de pies o el agarre manual o reduce el espacio laboral disponible;
• sustancias peligrosas o tóxicas que afectan la precisión sensorial, provocan dolores de cabeza,
mareos u otra incomodidad, o exigen el empleo de ropas protectoras de uso difícil;
• fuentes de electricidad que no están bien protegidas o señaladas;
• ventilación inadecuada que provoca incomodidad o fatiga personal;
• espacio de trabajo demasiado poblado o mal organizado.
h) Factores de organización (también se analiza en el Capítulo 3). Comprenden la comunicación

interna con las organizaciones de apoyo, el nivel de confianza que se establece entre la
administración y los AMT, la conciencia y aceptación de los objetivos de la administración, actividades
sindicales, etc. Todos estos factores pueden afectar la calidad del trabajo y, por consiguiente, la
posibilidad de errores de mantenimiento. Algunos de los factores de organización que el MEDA
identifica como que contribuyen potencialmente a los errores de mantenimiento son:
• apoyo de las organizaciones técnicas incoherente, tardío o de baja calidad;
• políticas empresariales que son injustas o incoherentes en su aplicación o inflexibles en la

consideración de circunstancias especiales;
• procesos laborales empresariales como SOP inapropiados, inspecciones laborales inadecuadas

o manuales obsoletos;
• actividades sindicales que constituyen una distracción;
• cambios empresariales como la reestructuración que provoca incertidumbre, reubicaciones,

despidos o demociones.
i) Liderazgo y supervisión. Estos aspectos están estrechamente relacionados con los factores de
organización. Aunque los supervisores no realizan normalmente tareas de mantenimiento, pueden
contribuir a los errores de mantenimiento mediante una deficiente planificación, priorización y
organización de las tareas. Los supervisores y la administración deben proporcionar la visión de hacia
donde se encamina la función de mantenimiento y cómo va a realizarse. En sus actividades diarias
sus acciones deben corresponder a sus palabras. Las siguientes áreas de debilidad en el liderazgo y
la supervisión pueden crear un entorno laboral que conduzca a errores de mantenimiento:
• planificación u organización inadecuadas de tareas que afectan la disponibilidad de tiempo o

recursos para realizar adecuadamente la labor;
• priorización inadecuada del trabajo;
• delegación o asignación inadecuadas de tareas;
• actitud o expectativas no realistas que conducen a la inadecuada asignación de tiempo para

completar la tarea o a frustraciones del personal;
• estilo de supervisión excesivo o inapropiado, atribuir intenciones a los AMT o no involucrarlos en

las decisiones que les afectan;
• reuniones excesivas o sin objeto.
j) Comunicación. Se refiere a toda falla en la comunicación escrita u oral que impida a la AMT que
obtenga la información correcta sobre una tarea de mantenimiento en forma oportuna. A continuación
se presentan algunos ejemplos de MEDA de interfaces entre empleados donde ocurren fallas de
comunicación que crean la posibilidad de errores de mantenimiento:
• entre departamentos — instrucciones escritas incompletas o vagas, encaminamiento incorrecto

de información, conflictos de personalidad u omisión en trasladar información sensible al tiempo;
• entre mecánicos — falta de comunicación en absoluto; mala comunicación debido a barreras

idiomáticas, uso de dialectos o acrónimos, omisión de preguntar ante la duda o de ofrecer
sugerencias cuando es necesario un cambio;
• entre turnos — traspasos inadecuados debidos a exposiciones verbales deficientes (o

apresuradas), mantenimiento inadecuado de registros (pizarras, listas de verificación, etc.);
• entre personal de mantenimiento y jefes — cuando el jefe no traslada información importante a

su personal, incluyendo una exposición verbal adecuada de traspaso al comienzo de un turno o
retroinformación sobre actuación, el hecho de que los trabajadores no notifiquen problemas u
oportunidades al jefe o cuando las funciones y responsabilidades no están claras;
• entre el jefe y la administración, cuando la administración omite trasladar información importante

al jefe, incluyendo análisis de objetivos y planes, retroinformación sobre el trabajo completado y
similar, y cuando el jefe no notifica problemas u oportunidades a la administración; y
• entre la tripulación de vuelo y el mantenimiento — anotaciones vagas o incompletas en el

registro, notificación tardía de defectos, no utilización de ACARS/enlace de datos.
4. En el sitio web de Boeing en http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero-03/textonly/

m01txt.html figura más información sobre la herramienta MEDA.
______________________
Capítulo 7
FACTORES HUMANOS EN LOS SERVICIOS DE TRÁNSITO AÉREO
7.1 INTRODUCCIÓN
7.1.1 El suministro de servicios de tránsito aéreo (ATS) exige grandes sistemas humano-máquina diseñados
con el objetivo principal de lograr el movimiento seguro, ordenado y rápido del tránsito aéreo. Además de su objetivo
principal, los sistemas ATS tienen varios objetivos secundarios, que incluyen la conservación de combustible, la
atenuación del ruido, las mínimas perturbaciones ambientales, la eficacia en función de los costos, la imparcialidad
respecto de todos los usuarios dentro de las reglas y reglamentos, y la satisfacción de las peticiones de los usuarios
siempre que sea posible. En tales sistemas, los seres humanos (controladores y especialistas en servicios de vuelo) se
basan en su equipo (soporte físico) para realizar las funciones del sistema. Para explotar plenamente las capacidades
de su equipo, deben estar en condiciones de interactuar eficazmente con el sistema ATS mediante el apoyo del soporte
lógico y, lo que es más importante, deben interactuar con otras personas dentro del sistema ATC y con los usuarios del
sistema (controladores, especialistas de servicios de vuelo y tripulaciones de vuelo). Aunque un sistema ATC seguro y
eficaz debe incluir tecnología apropiada también debe comprender controladores de tránsito aéreo profesionales con
buena capacitación y conocimientos y que puedan entender y aplicar esa tecnología para proporcionar un servicio de
tránsito aéreo eficaz, en condiciones de seguridad.
7.1.2 La mayoría de los aspectos de factores humanos en ATC provienen de las capacidades y limitaciones
humanas fundamentales. Por ejemplo, la información que un controlador (elemento humano) ve realmente en la
pantalla puede depender de lo que se está mostrando (soporte físico), cuán apropiado es para la tarea (soporte lógico),
si está oscurecido por el resplandor (entorno) y lo que espera ver el controlador después de conversar con el piloto
(elemento humano). A medida que aumenta la demanda de tránsito aéreo, también lo hace su dependencia en
herramientas tecnológicas para ayudar al controlador en áreas tales como la predicción y resolución de conflictos,
transferencia de información y memoria. El logro de las ventajas esperadas de cualquier solución tecnológica elige la
exitosa correspondencia de la tecnología con las capacidades y limitaciones humanas naturales para interactuar con los
otros elementos del sistema (el soporte físico, soporte lógico, el entorno y el elemento humano).
7.1.3 Dado el continuo crecimiento del tránsito aéreo en todo el mundo, se ha registrado un aumento paralelo
de la demanda de servicios de tránsito aéreo que a menudo extiende la posibilidad de funcionales de los sistemas ATC
hasta los límites de su capacidad. Un método tradicional para ampliar la capacidad ha sido la división del espacio aéreo
en sectores más pequeños y más manejables. No obstante, la creciente sectorización del espacio aéreo puede crear
tantos más problemas de coordinación y enlace que la harían contraproducente. Se requieren soluciones alternativas,
por ejemplo:
• sustitución de las funciones manuales por funciones automáticas;
• tratamiento y presentación automática de datos como el enlace de datos;
• asistencia automática a las tareas humanas cognoscitivas del tipo de solución de problemas y toma
de decisiones como lo hacen los sistemas anticolisión;
• suministro de mejores datos a los controladores como en las comunicaciones por satélite y las
comunicaciones por enlace de datos entre controlador y piloto;
• uso flexible del espacio aéreo basado en requisitos operacionales y no en límites geográficos,
incluyendo rutas directas;
7-1
• un cambio de intervenciones tácticas a corto plazo para resolver problemas que surgen a una
planificación estratégica de corrientes de tránsito eficaces para prevenir que surjan problemas en
primer lugar, del tipo gestión de la afluencia del tránsito aéreo.
7.1.4 Estos progresos están cambiando el entorno laboral y la función de los controladores y, con ello, los
procedimientos y prácticas ATC. Para asegurar la continua integridad del sistema ATC y las operaciones de vuelo
seguras, se necesitará diligencia en la aplicación de los principios de factores humanos conocidos durante el diseño,
desarrollo e implantación de estos cambios.
7.1.5 Este capítulo se dirige a los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI encargados
de los servicios de tránsito aéreo para ayudarles a aplicar los conceptos y marcos básicos que se describen en los
Capítulos 2, 3 y 4 al entorno de los servicios de tránsito aéreo. Aunque muchos de los ejemplos citados anteriormente
en este manual se basan en la actuación de las tripulaciones de vuelo, pueden aplicarse igualmente a la actuación
segura y fiable de los controladores de tránsito aéreo. Una auditoría de la seguridad operacional completa tratará los
SARPS relativos a los factores humanos en el servicio de tránsito aéreo (véase el Capítulo 10). El auditor de la
vigilancia de la seguridad operacional responsable de los servicios de tránsito aéreo también puede proporcionar
información significativa a los Estados sobre la ejecución y funcionamiento de programas eficaces de gestión de la
seguridad operacional, teniendo en cuenta el impacto de los factores humanos en ATC, incluyendo los efectos de los
factores de organización y de gestión, así como los factores culturales.
7.2 ATC EN LOS ACCIDENTES DE AVIACIÓN
Varios importantes accidentes de aviación sirven de recordatorios de la vulnerabilidad de la seguridad operacional

aeronáutica frente a las fallas y con respecto a la importancia de los factores humanos.
• En 1956 un DC7 chocó con un Constellation sobre el Gran Cañón, EUA, pereciendo todos a bordo.
(Este accidente precipitó la transformación del sistema ATC estadounidense en lo que conocemos
hoy).
• En 1976 un Trident 3 en ruta de Heathrow a Estanbul chocó al FL 330 con un DC-9 en vuelo de Split
a Colonia, pereciendo las 178 personas a bordo. Un error cometido por un controlador, trabajando
bajo condiciones casi imposibles en el centro de control de tránsito aéreo de Zagreb precipitó el
accidente.
• En 1977, dos Boeing 747 chocaron en la pista en Tenerife provocando la muerte de 583 personas. La
mala comprensión de las comunicaciones verbales entre la aeronave en despegue y el ATC llevaron
a la segunda aeronave a continuar el rodaje por la pista activa en condiciones de visibilidad
restringida.
• En 1991, un Boeing 737 que aterrizaba en Los Angeles chocó en la pista con un Fairchild Metroliner
que había sido autorizado a esperar a 2 200 ft del umbral en la misma pista para un despegue en la
intersección. (Olvidarse de una aeronave que ha sido autorizada a posición en espera de una nueva
autorización es un error común, que normalmente se corrige sin consecuencias).
7.3 LOS ERRORES Y EL ATC
7.3.1 Los controladores y los especialistas en servicios de vuelo cometen errores por las mismas razones que
las otras personas, es decir falta de pericia, falta de información, malentendidos, fatiga, falta de motivación, etc.
Afortunadamente, la mayoría de estos errores se identifican y corrigen antes de que surja una situación insegura. En
verdad, considerando el número de salidas anuales en todo el mundo la frecuencia y gravedad de incidentes graves y
Capítulo 7. Factores humanos en los servicios de tránsito aéreo 7-3
accidentes que involucren a los servicios de tránsito aéreo son notablemente bajas. El sistema ATC comprende varias
defensas incorporadas para protegerse contra fallas humanas o técnicas como los informes de posición, rutas de
sentido único, altitudes de crucero de aeronaves normalizadas y colación de instrucciones. No obstante, los análisis han
demostrado que la mayoría de los errores ATC tienen lugar en las situaciones siguientes:
• en condiciones de tránsito y complejidad de ligeras a moderadas;
• durante los primeros quince minutos de trabajo del controlador; y
• cuando los controladores tienen menos de seis años de experiencia.
7.3.2 Los factores que corresponden al ámbito general de falta de atención, olvidos o falta de vigilancia parecen
contribuir hasta en un 50% en todos los incidentes ATS. Lamentablemente, el ser humano está inherentemente mal
adecuado para la función de vigilancia; no obstante el sistema ATC exige un alto nivel de fiabilidad en la vigilancia. Para
compensar los lapsos en la vigilancia, el sistema ATC incorpora varias redundancias, como la colación de
autorizaciones y la supervisión de primera línea eficaz.
7.3.3 La distracción parece acompañar siempre los lapsos de vigilancia. Múltiples tareas concurrentes como la
vigilancia, comunicación, preparación de datos de vuelo e interacción con la computadora son muy vulnerables a las
distracciones. Los controladores pueden concentrar un volumen desproporcionado de atención en un problema
relativamente menor, como una demora en la respuesta del piloto, en detrimento de tareas más importantes.
7.3.4 Debido a que el cumplimiento de los SOP es la garantía principal de un sistema ATC coherente y
coordinado, la falla en aplicar SOP, por cualquier motivo que sea, compromete potencialmente la integridad general del
sistema. El incumplimiento flagrante o premeditado puede ser raro, pero por varias razones, los SOP no siempre se
aplican. En su deseo por ajustarse al tránsito y proporcionar a los usuarios un alto nivel de servicio, los controladores
pueden poner en peligro los SOP, por ejemplo, mediante la reducción de la separación longitudinal o aceptar actitudes
de no interferencia fuera de las áreas de responsabilidad designadas. Esencialmente, estos son errores de juicio. No
obstante, el incumplimiento sistemático de los SOP cuestiona la eficacia de la supervisión y la gestión.
7.4 ASPECTOS COMUNES QUE AFECTAN LA ACTUACIÓN HUMANA EN ATC
7.4.1 La actuación cotidiana de controladores y especialistas de servicios de vuelo puede verse adversamente
afectada por la mayoría de los factores mencionados en capítulos anteriores de este manual. En los párrafos siguientes
se amplían algunos de estos en el contexto de los servicios de tránsito aéreo.
Carácter de la labor ATC
7.4.2 El control del tránsito aéreo exige mucho procesamiento cognoscitivo en la síntesis y el análisis de
considerables volúmenes de información, el dominio de procedimientos a menudo complejos, la solución de problemas
en tiempo real y la pericia en escuchar y hablar necesaria para un intercambio de información eficaz. Las destrezas
cognoscitivas específicas necesarias comprenden:
• Percepción, para sentir y reaccionar frente a información visual y auditiva. Por ejemplo, detectar y
resolver desviaciones emergentes respecto de las trayectorias de vuelo previstas.
• Atención (o vigilancia), a veces durante períodos prolongados de intensa actividad y a veces

durante períodos prolongados de relativa inactividad.
• Aprendizaje para dominar los procedimientos, prácticas y peculiaridades del puesto, así como de la
experiencia operacional cotidiana.
• Memoria para interpretar correcta y rápidamente la situación en evolución, tanto a corto plazo para
tratar una situación en tiempo real como a largo plazo para integrar conocimiento y procedimientos.
• Procesamiento de la información para sintetizar muchos tipos diversos de datos cambiantes sobre
el tránsito, condiciones meteorológicas, condiciones de aeródromo, ayudas a la navegación, etc., en
una “imagen” coherente y gestionar esa imagen con arreglo a los planes y procedimientos existentes.
• Conciencia de la situación para integrar con éxito toda la información pertinente en una imagen
coherente y actual. Esto comprende conocimiento de la situación presente, pasada y pendiente,
funcionamiento del sistema, funciones y tareas humanas, procedimientos y objetivos del ATC. La
peor pesadilla de un controlador es perder de vista esta “imagen”, esta comprensión.
• Planificación para integrar el elemento tiempo extrapolando a partir de la imagen del controlador
para desarrollar un ordenamiento y separaciones de aeronaves previstos con arreglo a los
procedimientos y objetivos establecidos.
• Comunicaciones (normalmente orales) para la recepción y correcta interpretación de la información

así como para enviar información e instrucciones, a menudo a través de las barreras del idioma y el
ruido radioeléctrico. La comunicación eficaz también exige un mecanismo de retroinformación para
confirmar la comprensión.
• Capacidad para solucionar problemas a efectos de resolver desviaciones respecto de planes

(p. ej., desarrollo de conflictos) y enfrentar circunstancias imprevistas como fallas del sistema o
emergencias en aeronaves.
• Capacidad decisoria para no sólo seleccionar oportunamente el mejor curso de acción alternativo
para una situación particular sino también para apreciar la forma en que la decisión afectará el
tránsito subsiguiente. En términos sencillos, el tránsito no sólo debe fluir en forma segura y rápida,
sino que debe continuar siendo ordenado.
• Motivación para cumplir con altos niveles de actuación. Aunque los controladores en general se
enorgullecen mucho en su profesión hay poca investigación para demostrar los efectos de los
irritantes laborales, como procedimientos inadecuados, equipo inadecuado o mala asignación de
personal sobre su deseo y capacidad de hacer un buen trabajo.
El espacio de trabajo del controlador
7.4.3 Los controladores trabajan en un entorno físico, ya sea una torre de control o una dependencia de control
IFR, que es en general benigno en cuanto a temperatura, humedad, luz y ruido. Normalmente, el puesto de trabajo del
controlador está construido para su fin específico e incorpora todas las comunicaciones, ayudas para el trabajo y
presentaciones de información necesarias con diversos grados de automatización. No obstante, los controladores
enfrentan regularmente condiciones de espacio de trabajo que pueden ser fértiles para los errores humanos (p. ej.,
funcionamiento deficiente de equipo, presentaciones que son difíciles de leer o interpretar, carga de trabajo, congestión
de frecuencias, incomodidad personal).
7.4.4 Los espacios de trabajo ATC deben seguir siendo seguros y eficientes bajo las condiciones más
desfavorables admisibles, incluyendo demandas del tránsito aéreo de cresta, deterioro parcial o total del sistema,
escasez de personal y operaciones de 24 horas. Las decisiones deficientes acerca del diseño del puesto de trabajo
determinan las condiciones de inseguridad latentes que, en última instancia, facilitarán los errores del controlador. Esto
se aplica particularmente a las decisiones respecto de las presentaciones visuales y codificaciones, los tipos y
sensibilidad de los dispositivos de control y entrada de datos, la disposición del equipo en el espacio de trabajo, los
canales de comunicaciones disponibles y los medios para activarlos y las relaciones percibidas entre las
presentaciones y los dispositivos de entrada de datos. Algo tan sencillo como un juego de audífonos que no ajuste bien
puede comprometer la eficaz transferencia de información que es vital para la seguridad de las operaciones.
7.4.5 Cada vez más, los puestos de trabajo ATC incorporan las más recientes características y funciones
automatizadas, como la vigilancia dependiente automática y las comunicaciones por enlace de datos entre controlador
y piloto. Antes de esto, gran parte de la información transmitida entre un controlador y otro y entre pilotos y
controladores se hacía en forma oral, y los formatos de mensaje comprendían el reconocimiento formal de que los
mensajes habían sido recibidos y comprendidos. Actualmente, se transmite más información por medios automáticos
entre los sistemas de aeronave y tierra, entre satélites y computadoras y a través de diversos otros sistemas de
comunicación, sin la participación directa del controlador sin que éste se vea involucrado. Reconociendo la
vulnerabilidad del ATC al error humano, la Comisión de Aeronavegación de la OACI encargó a la Secretaría a que
otorgara especial énfasis a los aspectos de factores humanos que pueden influir en el diseño, transición y uso en
servicio de los futuros sistemas CNS/ATM. Posteriormente, la OACI publicó las Directrices sobre factores humanos
para los sistemas de gestión del tránsito aéreo (ATM) (Doc 9758).
Carga de trabajo
7.4.6 El rápido y continuo crecimiento del tránsito aéreo a escala mundial está superando la capacidad de la
mayoría de los sistemas ATC para modernizarse y crecer a efectos de gestionarlos cada vez mayores volúmenes y
complejidad del tránsito. La escasez de controladores calificados está muy extendida. Esta escasez se ve a menudo
exacerbada por el elevado desgaste de los sistemas de instrucción ATC y la dificultad de atraer personas con las
aptitudes necesarias debidos en parte a los bajos sueldos y difíciles condiciones de trabajo en muchos Estados. Así
pues, el envejecido conjunto de controladores en actividad trabajan frecuentemente con un exceso de horas
extraordinarias para compensar la escasez de controladores. Irónicamente, para muchos controladores, el sobretiempo
proporciona los medios para lograr un nivel de remuneración aceptable.
7.4.7 Con la extendida escasez de personal en muchas instalaciones, los supervisores dedican un volumen de
tiempo desproporcionado en un puesto de control. Además de que con frecuencia no se tienen los niveles requeridos
de idoneidad, los controladores de línea de los supervisores que realizan tareas de controlador no están disponibles
para proporcionar supervisión en tiempo real. Es así que a menudo no logran mantener una amplia perspectiva de las
cambiantes condiciones de tránsito y tomar decisiones estratégicas oportunas para abrir y cerrar sectores.
Trabajo en equipo
7.4.8 Gran parte de la labor del controlador se realiza en forma independiente; hay muy pocas decisiones
colectivas excepto, quizás, en un caso de emergencia. No obstante, existe una creciente conciencia de la necesidad de
trabajar en equipo en ATC, particularmente para equipos de uno a cuatro individuos que puedan unir sus destrezas con
otros del grupo para proporcionar apoyo y asistencia mutuos cuando se necesite. Para que el grupo sea estable, cada
persona debe actuar en una forma predecible y conforme. Cada controlador comprendería tácitamente lo que sus
colegas saben y lo que harán en determinadas circunstancias. Puede haber poca comunicación abierta entre ellos, pero
existe una amplia comprensión mutua.
7.4.9 Dado el crecimiento de la instrucción CRM para las tripulaciones de vuelo de todo el mundo, se ha
registrado un reconocimiento colateral de la necesidad de mejorar el trabajo en equipo para los controladores de
tránsito aéreo. El objetivo principal de la instrucción de gestión de recursos en equipo (TRM) ha sido el mejoramiento de
las interfaces elemento humano-elemento humano del controlador mediante el desarrollo de cinco grupos de
competencias:
• mejoramiento de la destreza en la toma de decisiones;
• desarrollo de estilos eficaces de comunicación interpersonal;

• desarrollo de capacidades de líderes y seguidores;
• generación de un concepto de “equipo” para mejorar la actuación operacional; y
• tratamiento del estrés.
Juicio
7.4.10 Los juicios y criterios pueden considerarse como un sentido aplicado a la formulación de decisiones
correctas. Al tomar una decisión, el controlador debe considerar todos los factores que tienen (o deberían tener)
consecuencias sobre el resultado de la decisión. Cuando los controladores reconocen, analizan y evalúan
adecuadamente todos los factores y posteriormente toman la decisión más apropiada, han demostrado tener buen
juicio. No obstante, muchos de los factores que se tratan en otras partes de este capítulo, como el estrés, el tedio y la
fatiga, pueden afectar el juicio y con ello facilitar los errores de criterio. Estos comprenden:
• hacer algo que no debería haberse hecho o no hacer algo que debería haberse hecho;
• no hacer lo suficiente cuando debería haberse hecho o hacer demasiado cuando se requería
menos; o
• actuar demasiado temprano cuando tendría que haber habido una demora o actuar sin demora
cuando esta se requería.
7.4.11 La retroinformación es importante para reconocer errores de juicio e iniciar medidas de mitigación. El no
reconocimiento del error permite un aumento de la posibilidad de futuros errores de criterio sobre la base de la
información errónea creada por el error inicial. No obstante, el reconocimiento del error inicial puede depender de la
actitud del controlador. Algunos controladores demuestran continuamente patrones de pensamiento que hacen difícil la
admisión del error y deben aprender a reconocer estos patrones en su propio comportamiento y corregirlos.
Estrés
7.4.12 Con frecuencia se ha citado al control de tránsito aéreo como una ocupación estresante debido a las altas
exigencias de la tarea, presiones de tiempo y posibles consecuencias de los errores, todos los cuales pueden
exacerbarse por la supuesta inadecuación del equipo y la escasez de controladores bien preparados. Por otra parte, se
podría argumentar que en virtud de su selección, instrucción y experiencia, los controladores están mejor equipados
que muchas personas para enfrentar el estrés y que en realidad algunos parecen disfrutarlo. No obstante, en algunos
Estados ha habido una notable incidencia de enfermedades relacionadas con el estrés.
7.4.13 El carácter del ATC comprende algunos aspectos inherentes que conducen al estrés personal:
• creciente carga de trabajo frente a la disponibilidad de recursos;
• trabajo en turnos;
• tiempo extraordinario para compensar la escasez de controladores capacitados;
• cambio cuando se introducen el equipo y procedimientos nuevos, a menudo con inadecuada atención
a los efectos de los factores humanos sobre la actuación humana normal;
• la edad en que los controladores más antiguos tienden a desgastarse y perder su adaptabilidad al
trabajo en turno;
• dificultades domésticas relacionadas con el trabajo en turnos o estilo de vida;
• estrés post traumático o por incidentes críticos después de una grave pérdida de separación.
Tedio
7.4.14 Relacionado con el estrés está el aspecto del tedio que quizás surge de la sobre familiarización con tareas
repetitivas o períodos prolongados de vigilancia simple u otros tipos de poca actividad. Los controladores tienden a la
autosuperación y buscan desafíos para su satisfacción personal. El tedio tiende a aumentar a medida que aumentan la
pericia y la experiencia del controlador. Cuando hay poca actividad, los controladores pueden inventar procedimientos o
diversiones para que el tiempo pase más rápidamente. Las formas de asistencia automática cada vez más utilizadas en
ATC pueden tener el efecto no previsto de aumentar el tedio. En alguna medida, el tedio puede aliviarse permitiendo a
los controladores cierta libertad para controlar el flujo del trabajo, incluyendo la selección del nivel apropiado de
asistencia automática.
Trabajo en turnos
7.4.15 El trabajo en turnos es un requisito inevitable para mantener las operaciones de vuelo las 24 horas del día.
Como se explica en otras partes de este manual, las perturbaciones del ritmo circadiano personal pueden afectar
gravemente la actuación humana. Los cambios de turno tienen los mismos efectos sobre el cuerpo que los viajes
transmeridianos. Los estudios apoyan la rotación de pautas de turnos más bien que el trabajo durante varias noches
consecutivas, pero estos patronos de turno deberían avanzar en la dirección de un día biológico más largo. En otras
palabras, hacia los turnos tardíos más que a los tempranos.
7.4.16 Además de los efectos fisiológicos normales sobre la actuación, el trabajo en turnos puede inducir
problemas domésticos para el trabajador. La obtención de suficiente sueño reparador durante el ciclo de descanso
puede resultar difícil y las de las relaciones familiares pueden verse afectadas.
Fatiga
7.4.17 Los controladores están sujetos a fatiga aguda por trabajar en un turno particularmente exigente, como los
que presentan un alto volumen y complejidad de tránsito, y pueden estar sujetos a fatiga crónica debida a los efectos
acumulativos, por un período prolongado, de cargas de trabajo excesivas, descanso inadecuado, falta de sueño
reparador, estrés personal, etc. En todo caso, la fatiga puede afectar adversamente la actuación del controlador. En
particular, puede verse afectada la capacidad de juicio lo que resultaría en una mala planificación y decisiones erróneas.
Algunos controladores exacerban los efectos de la fatiga optando por horarios de trabajo que maximicen su número de
días consecutivos de descanso o solicitando horas extraordinarias excesivas.
7.4.18 La administración tiene una función importante en minimizar los efectos deletéreos de la fatiga, incluyendo
la atención a:
• pausas de descanso adecuadas durante cada turno;
• pausas para comidas;
• longitud del turno;
• programación de cambios de turno;
• empleo del sobretiempo, etc.

Idioma
7.4.19 El inglés es el idioma de uso común en la aviación. En principio su uso universal recomendado por la
OACI (Anexo 10, Volumen II, 5.2.1.2) debería reducir la posibilidad de malentendidos y errores subsiguientes. No
obstante, para la mayoría de los controladores el inglés es su segundo o tercer idioma. Naturalmente, su capacidad
para distinguir matices al escuchar transmisiones radiotelefónicas (quizás de un piloto cuyo primer idioma no es el
inglés) y su capacidad de componer y transmitir mensajes, que no tengan fraseología normalizada como “autorizado a
aterrizar”, no satisfacen con frecuencia la intención del método recomendado. El desafío de comunicarse eficazmente
se magnifica por la presencia de ruidos de fondo, mala recepción radial, acentos, congestión de frecuencias, etc. Así
pues, el historial de accidentes contiene muchos ejemplos en los que la inadecuada transferencia de información fue
causa o factor contribuyente, aún cuando todas las partes involucradas dominaban plenamente el inglés funcional.
Transferencia de información
7.4.20 El sistema ATC puede considerarse como un sistema de gestión de la información en el cual casi toda la
información cambia rápidamente en breves períodos de tiempo. Coordinando entre sí, los controladores deben dirigir y
proporcionar servicios de asesoramiento a pilotos y vehículos del aeropuerto. Esto se realiza casi exclusivamente
mediante mensajes orales radiotelefónicos. No obstante, los progresos técnicos en la calidad de los equipos de radio,
los procedimientos radiotelefónicos han cambiado poco en los últimos cincuenta años. A continuación se indican
algunas de las variables más comunes de actuación humana que comprometen el proceso de comunicación y facilitan
las pérdidas de separación de aeronaves.
a) Fraseología no normalizada. El uso correcto de la fraseología normalizada en ATC es fundamental

para el movimiento seguro, rápido y ordenado del tránsito aéreo. No obstante, investigaciones de
sucesos que involucraron al ATC revelan continuamente una elevada frecuencia de desviaciones
considerables respecto del uso de la fraseología normalizada.
b) Confusión de distintivo de llamada. Dada la profusión de explotadores durante los últimos años,
aeronaves con distintivos de llamada o números de vuelo de sonido parecido llegan con frecuencia en
forma conjunta a áreas terminales congestionadas. Considerando que tipos similares de equipo
vuelan por estructuras de rutas similares y operan en la misma radiofrecuencia, no sorprende que la
aeronave equivocada actúe a veces con arreglo a una autorización o instrucción dirigida a otra
aeronave.
c) Coordinación inadecuada. La coordinación puede tener varias formas: comunicación verbal entre
controladores, marcas apropiadas en las franjas de progreso de vuelo, señalamiento físico del tránsito
u otros gestos corporales y, en muchos casos, al pasar de un sector a otro la coordinación puede ser
automática. No obstante, las fallas de coordinación con otros controladores, tanto dentro como fuera
de la dependencia, contribuyen frecuentemente a pérdidas de separación. A medida que el tránsito
aumenta y se abren más sectores, existe un aumento paralógico conexo de la carga de trabajo
debido a la necesidad de coordinar con un número mayor de sectores adyacentes.
d) Idioma. Ya se ha dicho mucho sobre el problema del idioma. La comprensión inadecuada del idioma
de control de tránsito aéreo se ve exacerbada por la velocidad acelerada del habla y la mala
enunciación durante períodos de mucha actividad, la deficiente disciplina radiotelefónica y el uso de
fraseología no normalizada.
e) Problemas de colación de mensajes. Las fallas en la transferencia eficaz de información son

provocadas con frecuencia por la imprecisa colación de autorizaciones. El requisito de colación varía
según el Estado lo que lleva a frustraciones en los controladores, que o bien esperan o no esperan
una colación y en los pilotos, que están acostumbrados o desacostumbrados a proporcionar la
colación. Aunque los errores de colación pueden referirse a la mala recepción radial, el ritmo de
ejecución de la carga de trabajo, el ruido externo, las distracciones, etc., en la mayoría de los casos
se deben a la “expectativa”, por la cual pilotos y controladores sólo oyen lo que quieren oír.
f) Congestión de frecuencias. El creciente tránsito aéreo en un sistema ATC de capacidad

relativamente limitada puede llevar a la congestión de frecuencias. En esos momentos, las
velocidades del habla aumentan, los mensajes se demoran, los distintivos de llamada pueden
confundirse, las colaciones se completan sin la adecuada atención al proceso de verificación y las
dificultades idiomáticas exacerban la comprensión lo que hace necesario repetir mensajes, etc.
Sistemas de vigilancia
7.4.21 El ATC tiende a ser de dos tipos: separación de procedimientos y separación por control radar con
criterios más bajos de separación basados en los sistemas de radar primario o secundario. Actualmente, vastas áreas
del mundo, incluyendo la mayoría de las áreas de control oceánico, son abarcadas solamente por los controles de
procedimiento. El controlador no tiene una visión de la situación del tránsito aéreo sino que se basa en la creación de
una imagen mental de la misma vigilando franjas de progreso de vuelo a menudo obsoletas. Se están desarrollando e
implantando nuevas tecnologías basadas en satélites que pueden proporcionar los necesarios datos de vigilancia
actualizados para los controladores, como la vigilancia dependiente automática y las comunicaciones por enlace de
datos entre controlador y piloto.
Equipo automático
7.4.22 El acopio, almacenamiento, compilación, integración, presentación y comunicación de información son

procesos esenciales en ATC y todos ellos pueden apoyarse por la automatización. El equipo de nueva generación
proporciona datos más exactos, fiables y actualizados respecto de la posición de cada aeronave, sus planes e
intenciones, su nivel de vuelo y velocidad y su progreso de vuelo. Existe la tendencia a largo plazo a suministrar más
información sobre cada aeronave y a reducir la separación entre aeronaves que exigen menores demoras en el
tratamiento. Esto llevará a que los controladores tengan menos tiempo para tratar con cada aeronave. En algunos de
estos equipos se está incorporando soporte lógico para la predicción y resolución de conflictos.
7.4.23 Algunas de las consideraciones humanas que han de tenerse en cuenta al diseñar e implantar sistemas
automáticos comprenden:
• mantenimiento de conocimiento técnico del controlador para el tratamiento manual del tránsito en
caso de deterioro del sistema;
• mantenimiento de la imagen mental del controlador en situaciones en evolución;
• cargas de trabajo aceptables para los controladores, tanto en cuanto a volumen como a complejidad;
• mantenimiento de la satisfacción laboral del controlador;
• mantenimiento de una forma clara de compartir tareas y asignar responsabilidades entre

controladores;
• integración de prácticas tradicionales demostradas con las nuevas capacidades tecnológicas (franjas
de progreso en papel frente a franjas de progreso electrónica);
• efectos de la fiabilidad del sistema en la confianza necesaria para que el controlador utilice el nuevo
equipo;
• disponibilidad de información pertinente a otros controladores del equipo;
• consideraciones de la interfaz humano-máquina (p. ej., presentaciones visuales, dispositivos de

entrada de datos, disposición física, sensibilidades del equipo, lógica del sistema, advertencias y
alertas).
7.4.24 La exitosa introducción de la automatización depende del enfoque adoptado en la etapa de diseño donde
se requiere un considerable compromiso para equilibrar consideraciones como los requisitos operacionales,
características deseadas, viabilidad tecnológica y costo. Los equipos multidisciplinarios, que incluyen usuarios finales,
ingenieros, especialistas en actuación humana, etc., deben trabajar conjuntamente para elaborar y ensayar prototipos
en condiciones operacionales reales.
Equipo envejecido
7.4.25 Aunque en todo el mundo se está introduciendo mucho equipo nuevo y altamente automatizado, en
muchas instalaciones ATC el equipo envejecido constituye un problema. Las fallas del sistema parciales o totales
interrumpen el servicio fiable, a veces en los momentos más inoportunos. Las dificultades en el mantenimiento de la
vieja tecnología, como la adquisición de repuestos, y las limitaciones de capacidad y compatibilidad pueden afectar
gravemente la eficacia de los procesos ATC y frustrar al más dirigente de los controladores.
7.4.26 A menudo, y en particular para la mayoría de los vuelos transoceánicos, los controladores mantienen su
imagen mental de la situación del tránsito aéreo basándose en los informes de posición de los pilotos. Con frecuencia
estos informes sufren demoras debidas a dificultades de notificación por radios de alta frecuencia con interferencia o
confusión o a través de una tercera parte como un especialista de los servicios de vuelo. Los controladores que carecen
de ayudas automáticas para hacer el seguimiento del tránsito controlan grandes cantidades de aeronaves mediante la
gestión de franjas de progreso de vuelo en papel en una bandeja de su consola.
Conciencia de la situación
7.4.27 El mantenimiento de la imagen mental es tan importante para los controladores que merece algunas
palabras más respecto de la conciencia de la situación desde la perspectiva del controlador. La conciencia de la
situación puede considerarse desde tres niveles de conocimiento: percepción de la situación, comprensión de la
importancia de la situación y, finalmente, proyección de la situación al futuro para formular planes eficaces a efectos de
enfrentar la situación.
7.4.28 Algunos de los factores que el controlador debe integrar continuamente para mantener una imagen mental
válida comprenden:
• el tránsito aéreo;
• las condiciones meteorológicas vigentes y pronosticadas, incluyendo efectos locales;
• el terreno, incluyendo obstáculos y restricciones de altitud;
• capacidades de performance de diferentes tipos de aeronave;
• características de funcionamiento de explotadores particulares;
• disponibilidad y limitaciones de las ayudas para la navegación;
• condiciones de aeródromo;
• servicios aeroportuarios disponibles;
• capacidades del equipo ATC;
• procedimientos operacionales, restricciones y prácticas aceptadas vigentes; y
• capacidades actuales de colegas inmediatos y sectores adyacentes.
7.4.29 Muchos de los cambios que se están desarrollando o implantando en ATC respecto de la automatización
tienen el potencial de afectar la forma en que los controladores elaboran y mantienen su conciencia de la situación. Por
ejemplo:
• muchos de los mensajes verbales intercambiados entre controladores y entre pilotos y controladores
están siendo sustituidos por datos transmitidos que aparecen sólo en forma visual (p. ej., enlace de
datos);
• la cambiante carga de trabajo y el régimen de trabajo, que afecta la forma en que se construye y
renueva la imagen mental;
• sustitución de la franja de vuelo en papel con un medio electrónico, que también afecta la forma en
que se construye la imagen mental y su fortaleza con respecto a mensajes concurrentes.
7.5 SELECCIÓN E INSTRUCCIÓN DE LOS CONTROLADORES
7.5.1 Una forma de reducir el alcance de los errores en ATC es asegurar la disponibilidad de un número
suficiente de controladores calificados que posean todos los conocimientos, habilidades y pericias necesarias para las
diversas tareas. Esto exige contar con un sistema eficaz para seleccionar suficientes candidatos con aptitud e
inteligencia demostradas para que ingresen a la instrucción ATC, la realización de un programa eficaz de instrucción
inicial así como mantenimiento de un programa eficaz de instrucción de repaso que mantenga vigentes las pericias de
uso poco frecuente o para adquirir nuevas destrezas.
7.5.2 Las tareas y funciones de los controladores se han examinado en forma crítica sobre una amplia base,
pero existen ciertos aspectos comunes en las conclusiones respecto de los requisitos para ser un controlador exitoso.
Estos comprenden la inteligencia general, el razonamiento espacial y abstracto, capacidad numérica, pericia de
memoria, compartir tareas, fluidez verbal y destreza manual. Además, la edad, los antecedentes médicos, la vista, el
oído, la estabilidad emocional y los antecedentes educacionales son también pertinentes con los criterios de selección
de controladores. En diversos grados, los planes nacionales de selección de ATC incorporan variaciones sobre estos
temas.
7.5.3 El objetivo de la instrucción ATC es asegurar que los controladores posean el conocimiento, pericia y
experiencia necesarios para realizar sus funciones en forma segura y eficiente, con arreglo a normas establecidas. Al
igual que la mayoría de la instrucción de habilidades complejas, la instrucción ATC es progresiva, avanzando
gradualmente a partir de primeros principios hasta alcanzar conceptos cada vez más complejos. La instrucción en clase
se amplía mediante instrucción práctica en laboratorios o simuladores para desarrollar destrezas en la aplicación de los
conocimientos recientemente adquiridos, procedimientos y prácticas de trabajo. Cada vez más, la instrucción con ayuda
de computadora se utilizará para que los candidatos puedan desarrollar rápidamente los conocimientos básicos
necesarios. Tan pronto como sea posible, los candidatos comienzan la instrucción en el trabajo (OJT) para adquirir
experiencia práctica al tiempo que trabajan con controladores experimentados en centros y torres.
7.5.4 No obstante la necesidad de la OJT, la aplicación de un programa OJT eficaz sigue siendo un reto
importante. La tarea del instructor OJT es muy exigente y no todos los controladores pueden ser buenos instructores.
La instrucción debe reconocerse como una tarea de especialista, que requiere controladores que no sólo sean buenos
en su trabajo sino que también tengan aptitud e interés en enseñar a los controladores jóvenes. Los instructores OJT
también deben recibir instrucción especializada sobre cómo ser un instructor eficaz mientras continúa realizando sus
tareas ATC.
7.5.5 Los sistemas nacionales para calificar controladores neófitos varían mucho. Algunos sistemas califican a
los controladores al comienzo de su instrucción pero limitan el alcance de sus tareas a especialidades particulares
como el control de aproximación. Posteriormente en sus carreras pueden pasar a otras especialidades más complejas.
Otros sistemas requieren cualificación en todas o la mayoría de las posiciones a las que el controlador puede ser
asignado en última instancia. Independientemente del método de cualificación, la instrucción debe asegurar la
competencia en el tratamiento de altos niveles de tránsito en los puestos de trabajo requeridos. Un conocimiento de las
prácticas y procedimientos ATC básicas resulta fundamental aún en los sistemas perfeccionados, dado que la
seguridad operacional puede depender de ese conocimiento en caso de falla del sistema. Puede ser necesario
proporcionar instrucción regular y adicional para mantener la idoneidad del controlador en las funciones manuales
requeridas en caso de falla del sistema. También se requieren cursos de repaso y verificaciones de competencia para
asegurar que el controlador conserva el conocimiento y las habilidades profesionales que se usan frecuentemente en
los sistemas automáticos pero que, no obstante, todavía son necesarias.
7.5.6 Una parte importante de la instrucción del ATC concierne al mejoramiento de las capacidades del
controlador, a menudo para enfrentar programas de modernización de equipo u otros cambios del sistema. En este
caso, se requiere una nueva instrucción del controlador, incorporando generalmente la instrucción formal y la OJT. Otro
aspecto de la instrucción de controladores que frecuentemente no se tiene en cuenta concierne a la eficacia del equipo.
La mayor parte de la instrucción se dirige a los controladores individuales. No obstante, recientemente, han habido
novedades particularmente en Europa que incluyen procesos de equipo en los programas de instrucción ATC.
7.6 CAMBIOS FUTUROS QUE AFECTAN EL ATC
7.6.1 Se ha mencionado que el ATC en todo el mundo está experimentando cambios importantes, la mayoría
de los cuales se basan en nuevas tecnologías. La OACI tiene la visión de un futuro sistema de navegación aérea que
integre comunicaciones, navegación, vigilancia y gestión del tránsito aéreo (CNS/ATM) basado en un conjunto complejo
e interrelacionado de tecnologías que dependen fundamentalmente de satélites. Si bien la nueva tecnología tiene las
posibilidades de mitigar algunos de los problemas de actuación humana de las tecnologías anteriores, introduce un
nuevo conjunto de condiciones que podría comprometer la actuación humana segura.
Enlace de datos
7.6.2 El enlace de datos se ha utilizado durante muchos años para proporcionar datos operacionales al
explotador (p. ej., datos de vigilancia de motores). Ahora tiene el potencial de superar en forma fiable muchas de las
deficiencias de las comunicaciones orales, en particular las HF en el control oceánico. La comunicación por enlace de
datos entre controlador y piloto permitirá el tratamiento automático de la transferencia de información digital, con una
copia en papel para el receptor. No obstante, la primera experiencia ha demostrado que el uso en enlace de datos no
mejora la oportunidad de las comunicaciones e introduce varios efectos imprevistos y no deseados, como la falta de
acuse de recibo de mensajes, la consideración posiblemente tardía del mensaje por el receptor, ningún medio para
indicar el sentido de urgencia (como existe en las comunicaciones orales) y la ausencia de refuerzo del mensaje
mediante un proceso de colación.
Vuelo libre
7.6.3 La base del sistema CNS/ATM es el sistema mundial de navegación por satélite (GNSS) que permite (en
teoría) el acceso a una señal de navegación fiable originada en cualquier parte del mundo excepto en las regiones
polares. Esto libera a las aeronaves de volar rutas directas, sin referencia a ayudas para la navegación terrestres y
rutas predeterminadas. No obstante, sin sistemas a prueba de fallas y fiables para proyección y resolución de conflictos,
probablemente no se alcance el pleno potencial del “vuelo libre”. Las prácticas emergentes que adquieren la
cooperación entre controlador y piloto facilitan ahora el mantenimiento de la separación segura en algunas situaciones.
Podría requerirse un cambio importante en la filosofía operacional a medida que cada vez más responsabilidades de
mantener la separación adecuada se trasfieran del controlador al puesto de pilotaje.
Vigilancia
7.6.4 CNS/ATM introduce una nueva herramienta de vigilancia, la vigilancia dependiente automática (ADS), por
la cual se transmite digitalmente al ATC la posición de la aeronave (obtenida de señales GNSS) lo que permite la
creación de una imagen del tránsito de tipo radar. Por ahora, no obstante, la ADS no permite la reducción de las
normas de separación para aproximarlas a las de radar. En versiones avanzadas de la ADS (ADS-B) las aeronaves
transmitirán la señal para uso de otras aeronaves así como del ATC. Las aeronaves adecuadamente equipadas estarán
en condiciones de ensamblar los datos ADS-B para formar una visión plana de la situación del tránsito actual que se
presentará en el puesto de pilotaje. Una vez más, surge el problema de la responsabilidad del mantenimiento de la
separación de aeronaves (¿pilotos o controladores?).
7.6.5 La exitosa implantación de estas nuevas tecnologías exigirá el desarrollo coordinado y paralelo de los
diversos subsistemas de CNS/ATM y la colaboración de controladores, pilotos y especialistas en actuación humana, así
como los muchos campeones de la nueva tecnología, a saber los ingenieros, los transportistas y los fabricantes. Si se
dejan pasar los problemas de actuación humana en cualquier elemento puede ponerse en peligro la integridad y la
seguridad operacional de todo el sistema.
7.6.6 Otro reto importante con consecuencias para la seguridad operacional concierne a la gestión del ATS.
Tradicionalmente, el ATS ha sido proporcionado por el gobierno, pero en un número de Estados cada vez mayor la
administración de ATS ha sido trasladada por el gobierno a alguna forma de empresa privada o corporación. En
principio, esto constituye un cambio saludable, que establece una clara separación entre la función del gobierno como
reglamentador y la función del proveedor de servicio. El tradicional papel doble de los gobiernos crea un posible
conflicto de intereses. El riesgo está en que la búsqueda de ganancias podría socavar la seguridad operacional. Por
otra parte, la aplicación de prácticas empresariales bien fundadas incluyendo una gestión completa de la seguridad
operacional, ofrece la posibilidad de mejorar sistemáticamente las interfaces entre los proveedores de servicio ATC, los
usuarios y los reglamentadores.
7.6.7 Para los controladores hay algo seguro, todo cambio fundamental en la gestión (y filosofía de gestión)
traerá aparejado un cambio en la cultura existente en las organizaciones involucradas. Por su propio carácter, los
controladores son conservadores, confían en los métodos demostrados en el pasado y desconfían mucho de los
cambios. (Véase el Capítulo 3 donde figura un análisis más amplio de la función de la cultura de seguridad empresarial
en la actuación humana).
7.7 RESUMEN
7.7.1 La seguridad operacional en la aviación continuará dependiendo en gran medida de la fiabilidad del ATS.
Dicha fiabilidad se relacionará directamente con la capacidad de los planificadores y administradores ATC de incorporar
las diversas lecciones históricas relativas al impacto de los factores humanos sobre la actuación de los controladores.
7.7.2 El mantenimiento de servicios de 24 horas, bajo períodos de cargas de trabajo extremadamente altas o
extremadamente bajas, la utilización de equipo moderno (a menudo no probado) en interfaz con algunos sistemas ATC
más bien antiguos, superando los problemas de idioma, radiotelefonía y otros, continuará planteando considerables
desafíos. No obstante, el análisis final, la integridad del sistema ATC dependerá de la calidad de la instrucción y
supervisión que los controladores reciban. Las inadecuaciones en cualquier sector permitirán que los efectos
perniciosos de las condiciones inseguras descritas en este capítulo pongan en peligro la actuación del controlador y,
con ello, la seguridad operacional del sistema.
7.7.3 El auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI está bien ubicado para formular
comentarios sobre la eficacia del Estado en la implantación de sistemas ATS coherentes con los principios aceptados
de factores humanos. Los indicadores que el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI podría
observar al considerar el compromiso del reglamentador y la administración con el mejoramiento de la actuación en
factores humanos en ATS comprenden:
• calidad de los criterios de selección, la instrucción inicial y de repaso y programas de retención para
los controladores de tránsito aéreo;
• suministro de un entorno laboral (incluyendo el equipo y procedimientos conexos) que tenga en

cuenta las capacidades y limitaciones naturales del personal ATS;
• programas de concientización en factores humanos y programas de instrucción en gestión de

recursos de equipo ATC;
• disponibilidad de supervisores cualificados de primera línea para proporcionar fuertes defensas a los
controladores activos;
• sistemas de notificación de errores y análisis de tendencias dirigidos a identificar deficiencias

sistémicas de la seguridad operacional;
• medios para decidir y poner en práctica los cambios necesarios que reduzcan o eliminen las
deficiencias de seguridad operacional identificadas; y
• una cultura de seguridad libre de culpa (o tolerante al error).
7.7.4 Teniendo en cuenta esta información, los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI
responsables de aspectos ATC pueden dirigirse al Capítulo 10 donde figuran instrucciones más específicas para auditar
la eficacia aplicación de los SARPS y mejores prácticas industriales relativas a los factores humanos y al Doc 9735.
REFERENCIAS
V. David Hopkins, Human Factors in Air Traffic Control, Taylor & Francis, 1995.
OACI, Directrices sobre factores humanos para los sistemas de gestión del tránsito aéreo (ATM), Doc 9758, 2000.
Anne R. Isaac and Bert Ruitenberg, Air Traffic Control: Human Performance Factors, Ashgate, 1999.
Christopher D. Wickens et al, The Future of Air Traffic Control: Human Operators and Automation, National Academy
Press, 1998.
______________________
Capítulo 8
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
[RESERVADO]
______________________
8-1
Capítulo 9
AERÓDROMOS
[RESERVADO]
______________________
9-1
Capítulo 10
AUDITORÍA DE NORMAS Y MÉTODOS RECOMENDADOS (SARPS)

SOBRE FACTORES HUMANOS
10.1 INTRODUCCIÓN
10.1.1 La auditoría de normas y métodos recomendados (SARPS) sobre factores humanos plantea muchos retos
singulares para el auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI. Aunque el campo de los factores
humanos no es nuevo, la idea de que los factores humanos puedan ser auditados eficazmente es relativamente nueva
y, a este respecto, la OACI está introduciendo una innovación.
10.1.2 Si bien los SARPS se dirigen a promover la normalización internacional común permanecen considerables
diferencias en la aplicación de varios SARPS de la OACI. Por ejemplo, en algunos Estados, el énfasis predominante en
la instrucción y otorgamiento de licencias de piloto está dirigido a cada titular de licencia, mientras que en otros el
mantenimiento de las normas se trata principalmente a través del explotador de la línea aérea.
10.1.3 Relacionados con estas perspectivas contrastantes hay diferentes enfoques de los problemas de
seguridad operacional aeronáutica. Algunos Estados favorecen un amplio enfoque de sistemas en toda la industria para
efectuar análisis y aplicar medidas correctivas, mientras que otros prefieren concentrarse en áreas problemáticas
específicas. Algunas autoridades opinan que las medidas más eficaces tienen lugar en los momentos del diseño de las
aeronaves y los procedimientos, y que entonces toda medida a nivel del personal operacional individual está fuera de
lugar. Otros dejarían a la gestión de línea dentro de la industria aeronáutica el proporcionar un foco apropiado para la
implantación de cambios. Así pues, los explotadores de líneas aéreas varían considerablemente en cuanto al énfasis
práctico que otorgan a los aspectos operacionales de los factores humanos.
10.1.4 En muchos Estados, surgen más problemas debidos a la falta de recursos adecuados, incluyendo
fisiólogos, psicólogos, ergonomistas, especialistas en aviación, administradores y legisladores apropiadamente
capacitados. Además, algunas autoridades nacionales son más activas que otras en la realización de sus actividades
para hacer cumplir los reglamentos.
10.1.5 En breve, hay un considerable potencial de confusión y malentendidos con respecto a la aplicación de los
principios de factores humanos en la aviación comercial. En muchos Estados, la incertidumbre y la falta de definición
resultantes han llevado a una casi total falta de acción con respecto a los factores humanos hasta el momento. Se
opina que el programa universal OACI de auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional ofrece una oportunidad
única para estimular las muy necesarias actividades con respecto a los factores humanos.
10.1.6 Un creciente número de Anexos de la OACI contienen SARPS que requieren la demostración de
conocimientos sobre la actuación y limitaciones humanas. El objeto de este conocimiento es la seguridad de vuelo. No
alcanza con la simple repetición en clase de hechos relativos a los factores humanos. El personal operacional y de
mantenimiento debe estar en condiciones de demostrar este conocimiento aplicándolo a su trabajo. Algunos SARPS
identifican requisitos específicos en cuanto a idoneidad con respecto a la actuación humana. Otros SARPS especifican
que deberían prepararse y utilizarse documentación y programas particulares con arreglo a los principios aceptados de
factores humanos.
10-1
10.1.7 El Manual sobre auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional (Doc 9735) contiene un breve
protocolo de auditoría para cada uno de estos requisitos de la OACI relativos a los principios de factores humanos y a la
actuación y limitaciones humanas. Aunque el énfasis se coloca en la auditoría de los SARPS, los auditores de la
seguridad operacional deben tener en cuenta que los objetivos del programa universal OACI de auditoría de la
vigilancia de la seguridad operacional comprenden “observar y evaluar la adhesión del Estado a los procedimientos
conexos, textos de orientación y prácticas relacionadas con la seguridad operacional”. Además, se espera que los
auditores de la seguridad operacional asesoren “a los Estados contratantes para que incrementen su capacidad en
materia de vigilancia de la seguridad operacional (recomendaciones)”. En otras palabras, convendría que los auditores
de la seguridad operacional fueran más allá de la mera verificación de incumplimiento de los SARPS en el papel y
aplicaran los más amplios textos de referencia disponibles respecto de la actuación y limitaciones humanas.
10.1.8 En este capítulo se proporciona al auditor de la seguridad operacional más textos de orientación e
instrucciones para facilitar la auditoría de la aplicación de los SARPS, así como de las prácticas de seguridad
operacional en toda la industria relativas a los factores humanos. Los Estados que han avanzado más con respecto a la
ejecución de programas eficaces de los factores humanos ya habrán tomado medidas coherentes con la orientación de
este manual. Este capítulo debería ayudar a los Estados que procuran mejorar su propia capacidad interna de auditoría
de la seguridad operacional.
10.1.9 El texto de este capítulo se presenta en el mismo orden que en los Anexos de la OACI para facilitar la
labor del auditor y corresponder a los protocolos de auditoría del Doc 9735. Si bien los auditores con experiencia
particular evaluarán el otorgamiento de licencias al personal, la operaciones aéreas, la aeronavegabilidad, etc., los
equipos de auditoría de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI no comprenderán especialistas en
actuación y limitaciones humanas. La auditoría de los SARPS sobre factores humanos no constituye una actividad
separada. Debería ser una parte integral de la labor de cada auditor a medida que se evalúa la aplicación de todos los
otros SARPS. Por ejemplo, la auditoría de operaciones debería evaluar la aplicación de los SARPS de factores
humanos conexos relativos a la instrucción operacional, los manuales de operaciones, etc. En algunos casos, podría
justificarse una línea de interrogatorio explícito (p. ej., provisión de instrucción CRM). En otros casos, podría ampliarse
una línea de interrogación particular para incluir los aspectos relacionados con factores humanos (por ejemplo, al
verificar que se ha brindado una instrucción particular, ¿incluía ésta la adecuada atención a la actuación y limitación
humanas? Al verificar la disponibilidad de textos de referencia en las bibliotecas técnicas, ¿se incluyen los textos de
referencia sobre factores humanos?
10.1.10 La auditoría de los SARPS y métodos de seguridad relacionados con los factores humanos es paralela a
la mayoría de las otras áreas de la auditoría. Básicamente, el auditor debería:
a) examinar el sistema del Estado para establecer requisitos relativos a conocimiento y pericia en
actuación y limitaciones humanas;
b) examinar las instrucciones escritas del Estado a los explotadores;
c) comprobar los medios del Estado para verificar el continuo cumplimiento de estas instrucciones;
d) analizar estos requisitos con funcionarios de la administración de aviación civil y explotadores

representativos, obteniendo una copia de los requisitos del Estado si es posible;
e) verificar la implantación de los requisitos examinando la documentación real utilizada por personal
representativo y analizando con el personal de línea, de ser posible;
f) tomar notas adecuadas para redactar un proyecto de informe;
g) analizar deficiencias identificadas con los funcionarios responsables; y
h) formular conclusiones y recomendaciones para el proyecto de informe.

Capítulo 10. Auditoría de normas y métodos recomendados (SARPS) sobre factores humanos 10-3
10.1.11 Como se señaló en el Capítulo 5, la preparación de conclusiones y recomendaciones creíbles plantea un

importante desafío para los auditores de la seguridad operacional, particularmente en el a veces contencioso dominio
de los factores humanos. Las diferencias culturales pueden complicar el problema para el auditor de la seguridad
operacional. Éste puede descubrir numerosas áreas de aplicación inadecuada de los SARPS y prácticas de seguridad
operacional de la industria; no obstante, el auditor debería concentrarse en la identificación y eficaz comunicación de
las principales áreas problemáticas que más probablemente pongan en peligro la seguridad operacional aeronáutica (es
decir, aquellas que tienen una elevada probabilidad de consecuencias sistémicas o que probablemente tengan
consecuencias desastrosas). Después de conversaciones con los funcionarios encargados de dichas áreas
problemáticas, el auditor debería redactar conclusiones que resuman en forma concisa la deficiencia sistémica y se
concentren en el problema, evitando formular recomendaciones implícitas para una solución particular.
10.1.12 Si ha de mejorarse la seguridad operacional, los responsables de dichos aspectos de la seguridad deben
convencerse personalmente de la necesidad del cambio; es decir deben aceptar de buen grado la articulación de la
deficiencia de seguridad en las conclusiones. Este es el punto de partida para el cambio necesario. El auditor puede
sugerir gentilmente el proceso junto con una recomendación cuidadosamente redactada. Las buenas recomendaciones
de seguridad operacional:
• concentrar su atención en eliminar o reducir la deficiencia de seguridad;
• procuran soluciones generales pero no prescriben soluciones específicas para los problemas
identificados; y
• otorgan a las autoridades responsables una amplia flexibilidad para seleccionar las soluciones más
adecuadas, teniendo en cuenta las condiciones locales.
En resumen, las buenas recomendaciones de seguridad operacional se concentran en lo que debe arreglarse y no en
cómo hacerlo.
10.1.13 Este capítulo contiene un considerable volumen de información de antecedentes y de instrucciones. Se

reconoce que las restricciones de tiempo limitarán la medida en la cual los auditores de la vigilancia de la seguridad
operacional podrán seguir estas instrucciones. Como resultado, las auditorías iniciales pueden ser más completas en
algunas regiones que en otras. No obstante, se prevé que con las auditorías de seguimiento y sucesivas de los Estados
individuales y a medida que se obtiene más experiencia, los auditores podrán examinar con mayor profundidad los
problemas de seguridad operacional planteados por la actuación y limitaciones humanas.
10.1.14 Las secciones restantes de este capítulo siguen el orden de los Anexos, a saber:
10.2 Anexo 1 — Licencias al personal e instrucción

10.3 Anexo 6 — Operación de aeronaves
10.4 Anexo 8 — Aeronavegabilidad
10.5 Anexo 11 — Servicios de tránsito aéreo (reservado)
10.6 Anexo 13 — Investigación de accidentes e incidentes de aviación (reservado)
10.7 Anexo 14 — Aeródromos (reservado)
10.2 ANEXO 1 — LICENCIAS AL PERSONAL E INSTRUCCIÓN
10.2.1 Introducción
10.2.1.1 Desde 1989, el Anexo 1 — Licencias al personal, ha especificado los requisitos relativos a la instrucción
en actuación humana pertinentes a la licencia que se expide o la función que se cumple. Estos requisitos para
otorgamiento de licencia del personal de operaciones y del personal de mantenimiento no deberían presentar
problemas para las instituciones de instrucción, líneas aéreas y autoridades de otorgamiento de licencias. A partir de los
años 1990 ha evolucionado un amplio consenso internacional respecto de los requisitos, métodos, objetivos y contenido
de los cursos de la instrucción. Se dispone ampliamente de textos de orientación, ya se elaboran rápidamente los
programas y los métodos de instrucción están bien establecidos.
10.2.1.2 En esta sección se tratan el conocimiento y la pericia en actuación y limitaciones humanas necesarios
para los titulares de las diversas licencias y habilitaciones de aviación. Aunque los requisitos para licencias e instrucción
se auditarán específicamente por el auditor de licencias al personal, otros auditores deberían ser vigilantes por si
surgen indicios relativos a la medida en que estos requisitos formales se incorporan a la experiencia cotidiana del
personal aeronáutico pertinente. En otras palabras, los auditores deberían vigilar la existencia de brechas entre el
cumplimiento en el papel y los requisitos de implantación sistemática de la intención de los requisitos en materia de
seguridad operacional.
10.2.2 Licencias para pilotos — Conocimiento básico de la actuación humana
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, Capítulo 2, se exige que “el solicitante [de una licencia] habrá demostrado
un nivel de conocimientos apropiado a las atribuciones que la licencia … confiere [en] actuación humana”.
10.2.2.1 En el Doc 9683, Parte 2, 1.8 se proporciona un programa de instrucción sobre actuación humana para
pilotos que satisfacen los requisitos de instrucción de la licencia de piloto de transporte de línea aérea (ATPL). Con
ajustes menores puede aplicarse a la licencia de piloto comercial (CPL), a la habilitación de instructor/vuelo por
instrumentos y a la licencia de piloto privado (PPL). Por ejemplo, el programa para PPL podría concentrarse en la
1
evaluación y la toma de decisiones por parte del piloto. Por ejemplo, el programa para la ATPL y la habilitación de
instructor/vuelo por instrumentos podrían concentrarse en la coordinación de la tripulación, comunicación con otros
miembros/personal de la tripulación, dinámica de grupos pequeños y gestión de la tripulación. Actualmente la pericia en
estos sectores está abarcada en los programas de instrucción de gestión de recursos de tripulación (CRM)
(véase 10.2.3).
10.2.2.2 Dentro de la industria se considera que el tiempo requerido para presentar correctamente una instrucción
sobre la actuación humana análoga a la del programa del Doc 9683 es de aproximadamente 35 horas. Se estima que la
cantidad mínima debería ser 20 horas. Para sugerir la importancia relativa de cada tema, se indican a continuación los
porcentajes del tiempo total que deberían asignarse a cada materia:
Módulo Título Tiempo Porcentaje
1 Introducción a los factores humanos 1,75 hrs 5%

2 El elemento humano (fisiología en el medio aeronáutico) 3,5 hrs 10%
3 El elemento humano (psicología en el medio aeronáutico) 3,5 hrs 10%
4 Elemento humano-soporte físico (relación piloto-equipo) 4,75 hrs 15%

5 Elemento humano-soporte lógico (relación piloto-soporte lógico) 3,5 hrs 10%
6 Elemento humano-elemento humano (relaciones interpersonales) 7,0 hrs 20%
7 Elemento humano-entorno (entorno de la organización) 10,5 hrs 30%
Total 35,0 hrs 100%
1. Para los fines de este Manual, los principios de Factores humanos son los que se aplican al diseño, certificación, instrucción,
operaciones y mantenimiento aeronáuticos y que procuran establecer una interfaz segura entre el componente humano y otros
componentes del sistema, mediante la adecuada consideración de la actuación humana.
10.2.2.3 Cualquiera sea el tiempo asignado a un determinado programa, con estos porcentajes debería lograrse
una introducción equilibrada a la instrucción sobre actuación humana.
10.2.2.4 El contenido de los cursos que coincide en general con el esbozo siguiente satisface la intención de la
OACI. (Véanse los Capítulos 2 y 3 de este manual para una mayor comprensión de los principios básicos de los
factores humanos, incluyendo factores de la organización y la gestión).
Módulo 1: Introducción a los factores humanos en la aviación
En este módulo, deben explicarse los fundamentos de la instrucción sobre factores humanos; p. ej., desde 1940 tres de
cada cuatro accidentes han tenido por lo menos un factor contribuyente relativos a la actuación humana. La instrucción
debería tener una orientación práctica y ser pertinente a los aspectos operacionales del vuelo. Por consiguiente, sólo
debería incluirse información relativa a la actuación del piloto.
El modelo SHEL podría promover la comprensión de las interacciones entre los diferentes componentes del sistema,
así como las posibilidades de conflicto y error dimanantes de las diversas disparidades que puedan producirse en la
práctica.
Una introducción al modelo Reason puede considerarse útil para comprender el potencial de falla de los sistemas
sociotecnológicos complejos.
Módulo 2: El elemento humano (fisiología en el medio aeronáutico)
Respiración; reconocimiento y manera de resolver problemas de:

— hipoxia
— hiperventilación
Efectos de la presión; efectos en los oídos, los senos frontales y las cavidades cerradas debidos a:
— gases atrapados o que se formen
— descompresión
— natación subacuática
Limitaciones de los sentidos

— visuales
— auditivas
— vestibulares
— proprioceptivas
— táctiles
Efectos de la aceleración; valores “G” positivos y negativos

— condiciones agravantes
Desorientación
— ilusiones ópticas
— ilusiones vestibulares
— mecanismos para remediar la situación
Fatiga/atención
— fatiga aguda
— fatiga crónica
— efectos sobre la habilidad y la actuación
Perturbaciones y falta de sueño
Disritmia circadiana/desfase horario
Salud personal
Efectos de:
— dieta/nutrición
— alcohol
— drogas (incluida la nicotina y la cafeína)
— medicamentos (bajo prescripción o de venta libre)
— transfusiones (donaciones)
— desangre
— envejecimiento
— embarazo
Aptitud psicológica/gestión del estrés
Módulo 3: El elemento humano (psicología en el medio aeronáutico)
El error humano y la fiabilidad humana
Carga de trabajo (atención y tratamiento de la información)

— perceptual
— cognoscitivo
Procesamiento de la información
— mentalidad y hábitos
— atención y vigilancia
— limitaciones de la percepción
— memoria
Factores relativos a las actitudes

— personalidad
— motivación
— tedio y complacencia
— cultura
Percepción y conciencia de la situación
Juicio y toma de decisiones
Estrés
— síntomas y efectos
— mecanismos de solución
Pericia/experiencia/actualización versus competencia
Módulo 4: Elemento humano-soporte físico (relación piloto-equipo)
Mandos de presentaciones visuales

— diseño (movimiento, tamaño, escalas, color, iluminación, etc.)

— errores comunes en la interpretación y el control
— puestos de pilotaje “de cristal”; selección de la información
— interferencia provocada por los hábitos/normalización del diseño
Sistemas de alerta y advertencia

— selección y mantenimiento apropiados
— indicaciones falsas
— distracciones y reacciones
Comodidad personal
— temperatura, iluminación, etc.
— ajuste de la posición del asiento y de los mandos
Visibilidad en el puesto de pilotaje y posición de las referencias visuales
Volumen de trabajo motor
Módulo 5: Elemento humano-soporte lógico (relación piloto-soporte lógico)
Procedimientos operacionales normalizados

— fundamentación
— ventajas
— derivaciones de las limitaciones humanas y del registro de accidentes/incidentes
Materiales impresos/soporte lógico

— errores en la interpretación y uso de mapas y cartas
— principio de diseño y empleo correcto de las listas de verificación y los manuales
— las cuatro P [es decir filosofía (philosophy), política, procedimientos y prácticas]
Aspectos operacionales de la automatización

— exceso de trabajo/subocupación y fase de vuelo; complacencia y tedio
— permanece en el circuito/conciencia de la situación
— equipo automatizado en vuelo; empleo apropiado, asignación eficaz de tareas, mantenimiento de la
pericia básica del vuelo
Módulo 6: Elemento humano-elemento humano (relaciones interpersonales)
Factores que influyen en la comunicación verbal y no verbal entre y con:

— la tripulación del puesto de pilotaje
— la tripulación de cabina
— el personal de mantenimiento
— la administración de la empresa/el control de las operaciones de vuelo
— los servicios de tránsito aéreo
— los pasajeros
Modo en que la comunicación verbal y no verbal afecta la transferencia de información y de esa manera a la seguridad
y eficiencia del vuelo.
Resolución de problemas que plantea la tripulación y toma de decisiones.

Introducción a la dinámica de grupos pequeños (gestión de la tripulación) (véase también el Capítulo 2 con información
adicional sobre este tema; véase el Capítulo 4 sobre los posibles efectos de las diferencias culturales en las relaciones
interpersonales).
Módulo 7: Elemento humano-entorno (entorno de la organización)
— Visión sistémica de la seguridad operacional

— El sistema aeronáutico: componentes
— Modelos generales de seguridad de la organización
— Estructuras orgánicas y la seguridad
— Cultura y seguridad operacional
— Procedimientos y seguridad operacional
— Organizaciones seguras y organizaciones que no lo son
10.2.2.5 En el Capítulo 3 de este manual se proporciona un considerable análisis de los factores de organización y
de gestión, incluyendo el modelo de causas de accidentes de Reason, que brinda un marco útil para considerar las
consecuencias de los factores de la organización en la actuación de la tripulación.
10.2.2.6 Los auditores deben tomar nota de que el nivel de conocimiento que ha de demostrarse para obtener una
licencia de piloto comercial o de piloto de transporte de línea aérea debería ser mucho más profundo que para una
licencia de piloto privado. Estas licencias avanzadas deberían ir más allá de los siete módulos presentados
anteriormente para incluir aspectos como:
• el modelo de causa de accidentes de Reason;
• condiciones de inseguridad latentes;
• impacto de la automatización de la actuación humana;
• efectos fisiológicos comunes sobre la actuación humana (p. ej., ritmos circadianos, desfase horario,
fatiga, sueño y descanso, vuelos a altitudes elevadas);
• gestión de recursos de tripulación (CRM); y
• ilusiones ópticas.
10.2.2.7 En la publicación de Transport Canada’s Human Factors for Aviation — Advanced Handbook (TP 12864)
disponible en inglés y francés figura más orientación sobre los requisitos para licencias avanzadas que resultarán útiles
para los auditores de la seguridad.
Instrucciones para los auditores
Licencias para pilotos –

Conocimiento de la actuación humana
1. Verificar que los documentos del Estado describen adecuadamente los requisitos
de conocimientos de la actuación humana para cada tipo de licencia.
a) Contenido del programa

b) Tiempo asignado a cada módulo de instrucción y proporción en el programa
c) Requisitos de conocimientos adicionales para licencias de piloto comercial y

de transporte de línea aérea
2. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para la aplicación de estos

requisitos.
3. Examinar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de

los requisitos. Conversaciones con funcionarios de la Administración de Aviación
Civil y de Centros representativos de instrucción aeronáutica.
4. Si es posible, para cada tipo de licencia, verificar mediante examen:
a) programas de instrucción;
b) los planes de lecciones en la instrucción; y
c) los registros de instrucción de solicitantes representativos.
10.2.3 Licencia de piloto de transporte de línea aérea (ATPL) — Pericia en actuación humana
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, 2.6.1.3 y 2.6.1.3.1.2, se exige que el solicitante “habrá demostrado su
capacidad para realizar … los procedimientos de coordinación de la tripulación … que incluirán la asignación de tareas
del piloto, la cooperación de los miembros de la tripulación y la utilización de listas de verificación” y “comunicarse de
manera eficaz con los demás miembros de la tripulación de vuelo”.
10.2.3.1 Además de los requisitos sobre conocimientos, los solicitantes de ATPL, tanto para aviones como para
helicópteros, deberán demostrar pericias específicas relativa a la actuación humana. Estas destrezas corresponden a
las relacionadas con las aeronaves que requieran copiloto y que en general se consideran en la actualidad como parte
del conjunto de destrezas relacionadas con CRM.
10.2.3.2 Normalmente, los programas de instrucción CRM comprenden seis principales áreas de desarrollo de
pericia, todas relativas a mejorar la coordinación de la tripulación y las comunicaciones interpersonales, a saber:
• pericia en comunicaciones y relaciones interpersonales;
• mantenimiento de la conciencia de la situación;
• solución de problemas, toma de decisiones y juicio;
• liderazgo y aptitud para seguir;
• gestión del estrés; y
• crítica.
10.2.3.3 La evaluación de la competencia en estas destrezas en condiciones de vuelo reales puede ser
problemática. No obstante, la instrucción de vuelo orientada a las líneas aéreas (LOFT), ofrece un marco razonable en
el que pueden evaluarse la eficacia de la pericia del solicitante en cuanto a coordinación de la tripulación y
comunicaciones.
10.2.3.4 En el Apéndice 2 del Capítulo 2 de este manual se proporciona información de antecedentes sobre
instrucción CRM y LOFT. Los auditores de la seguridad operacional que verifican la aplicación de los SARPS del
Anexo 1 deberían tener conciencia de que también se auditan según el Anexo 6 — Operación de aeronaves la pericia
en actuación humana en CRM y LOFT. Más adelante en este capítulo se presenta información a este respecto.
10.2.3.5 Los auditores de la seguridad operacional deberían tener en cuenta que el centro de su auditoría debería
ser la eficacia de las medidas del Estado para aplicar las disposiciones de estos SARPS con respecto a la coordinación
de la tripulación y comunicaciones. No es función del auditor evaluar la instrucción de esas destrezas por sí misma. No
obstante, las debilidades observadas en dicha instrucción pueden ser indicativa de una aplicación ineficaz de los
requisitos y de la vigilancia por el Estado.
Licencia de piloto de transporte de línea aérea (ATPL)

– Pericia en actuación humana
1. Examinar las instrucciones del Estado a los centros de instrucción aeronáutica

respecto de la pericia en actuación humana para otorgar ATPL, inclusive los
criterios de exámenes para la pericia en coordinación de la tripulación y
comunicaciones tanto para el otorgamiento inicial de la licencia como para su
renovación.
2. Verificar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de

estos requisitos, en particular con respecto a la comprobación de pericia.
3. Entablar conversaciones con funcionarios de la AAC y de centros de instrucción

aeronáutica representativos.
4. Verificar mediante examen:
a) los planes de lecciones de instrucción en tierra y en vuelo aplicados por los

instructores representativos; y
b) registros representativos de instrucción y exámenes.
5. Hablar con solicitantes representativos, si es posible.
10.2.4 Pilotos — habilitación de vuelo por instrumentos
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, 2.7.1.1 se exige que el solicitante “habrá demostrado un nivel de
conocimientos apropiado a las atribuciones que la habilitación de vuelo por instrumentos confíe a su titular … [en]
actuación humana correspondiente al vuelo por instrumentos”.
10.2.4.1 No existe documentación oficial de la OACI relacionada específicamente con el conocimiento y la pericia
en materia de actuación y limitaciones humanas requeridos para una habilitación de vuelo por instrumentos. No
obstante, hay muchos aspectos prácticos de factores humanos que el auditor de la seguridad operacional podría
considerar al evaluar la documentación del Estado en apoyo de la aplicación de estos SARPS.
• técnicas eficaces de vigilancia e instrumentos:

— vulnerabilidad de la fijación en un instrumento solo;
• mantenimiento de la conciencia de la situación (es decir integración oportuna de la información

relativa a la posición, actitud, velocidad aerodinámica, etc., de la aeronave; tránsito, alternativas de
desvío, hora, potencial de ilusiones ópticas, condición de la aeronave y del combustible, etc.);
• gestión durante el vuelo de la documentación en papel y configuración del puesto de pilotaje;
• gestión de la carga de trabajo, el estrés y el tedio:

— planificación y preparación;
• vulnerabilidad a:
— actitudes inusuales, desorientación espacial (y vértigo);
— ilusiones al aterrizaje;
— limitaciones visuales (miopía de campo vacío, visión nocturna, etc.);
— limitaciones de la memoria de corto plazo;
• efectos de la disritmia circadiana en la actuación en el puesto de pilotaje;
• requisitos de coordinación de la tripulación:

— división del trabajo;
— exposiciones verbales y uso de lista de verificación;
— radiocomunicaciones.
Habilitación de vuelo por instrumentos –

1. Examinar las instrucciones del Estado a los centros de instrucción aeronáutica

relativas al conocimiento de la actuación humana requerido para otorgar
habilitaciones de vuelo por instrumentos, incluyendo criterios de examen para
habilitaciones iniciales y renovaciones.

estos requisitos.
3. Entablar conversaciones con funcionarios de la AAC y centros de instrucción

representativos.
a) los planes de lecciones de instrucción en tierra y en vuelo utilizados por

instructores representativos de vuelo por instrumentos; y
b) registros representativos de instrucción y exámenes.
5. Hablar con solicitantes representativos, si es posible.

10.2.5 Habilitación de instructor de vuelo
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, 2.8.1 se exige que “el solicitante habrá satisfecho los requisitos en
materia de conocimientos para la expedición de una licencia de piloto comercial … [y] habrá demostrado asimismo un
nivel de conocimientos apropiado a las atribuciones … [en] actuación humana relativa a la instrucción de vuelo”.
10.2.5.1 No hay documentación oficial de la OACI relacionada específicamente con los conocimientos y pericia en
actuación humana requeridos para un instructor de vuelo. No obstante, dado los requisitos para el otorgamiento de
licencia que se describen anteriormente, es evidente que el instructor debe tener conocimiento suficiente apropiado al
nivel de la licencia que se enseña. Por ejemplo, un instructor que enseña a nivel de piloto privado no requiere el mismo
nivel de conocimiento de las prácticas CRM que el que enseña al nivel de ATPL. En todo caso, el conocimiento debe
tener una base amplia. Debe incluir la forma en que la actuación del piloto se ve influida por aspectos como el diseño
del puesto de pilotaje, la temperatura y la altitud, el funcionamiento de los órganos del cuerpo, los efectos de las
emociones y la interacción en comunicación con otros participantes de la comunidad aeronáutica, así como con otros
miembros de la tripulación y personal de tránsito aéreo.
10.2.5.2 La función del instructor con respecto a la actuación humana consiste en formar las actitudes de los
estudiantes mucho más que impartir conocimientos específicos sobre factores humanos (que pueden leerse y
asimilarse por los propios solicitantes de la licencia). Las actitudes respecto de los factores humanos están influidas no
solamente dentro sino también más allá del ambiente formal de la clase. Así pues, el instructor debe aprender como
integrar consideraciones de actuación humana en todos los aspectos de la instrucción de línea cotidiana.
10.2.5.3 Al evaluar la aplicación por el Estado de los requisitos de conocimiento sobre actuación humana para las
habilitaciones de instructor de vuelo, las siguientes son varias áreas valiosas en que el Estado puede proporcionar
orientación a los centros de instrucción aeronáutica:
• diferenciar entre conocimiento de hechos de factores humanos impartido en clase y la aplicación

práctica de este conocimiento en vuelo;
• integración de consideraciones de factores humanos en todos los aspectos de las operaciones de

vuelo, incluyendo planes de lecciones que comprendan detalles con respecto a consideraciones
específicas de factores humanos (p. ej., procedimientos apresurados, sobrecarga de trabajo, efectos
de la fatiga personal en formulación de juicios, comunicaciones).
• ayudar a los estudiantes con respecto a:

— elaborar actitudes seguras respecto de las capacidades y limitaciones humanas;
— mantener la autodisciplina en las operaciones de vuelo con respecto a la aplicación del
conocimiento sobre factores humanos (p. ej., reconociendo personalmente patrones del
pensamiento peligrosos);
— mantener la conciencia de la situación (de las condiciones meteorológicas, el tránsito, las
alternativas de desvío, hora, posibilidad de ilusiones ópticas, condición de la aeronave y el
combustible, etc.);
— vigilancia de la condición personal (hipoxia, fatiga, estrés, etc.);
— gestión del estrés;
• evaluación del rendimiento del estudiante con respecto a la actuación humana (conocimiento, pericia
y actitudes);
• el instructor como modelo para los estudiantes.
10.2.5.4 En el documento de Transport Canada’s Human Factors for Aviation — Instructor’s Guide (TP 12865)
disponible en francés e inglés figura más orientación sobre los requisitos para habilitaciones de instructor de vuelo que
pueden resultar de utilidad para los auditores de seguridad operacional.
Habilitación de instructor de vuelo –

1. Examen de la orientación del Estado a los centros de instrucción aeronáutica

respecto del conocimiento y pericia sobre actuación humana necesarios para el
otorgamiento de habilitaciones de instructor de vuelo para aviones y helicópteros.
2. Verificación de los medios de que dispone el Estado para asegurar el

cumplimiento de los requisitos.
3. Entablar conversaciones con funcionarios de la AAC y centros de instrucción

aeronáutica representativos, especialmente con respecto a su aplicación práctica
del conocimiento y pericia sobre actuación humana en las operaciones de vuelo
cotidianas.
4. Si es posible, verificar mediante examen lo anterior en los centros de instrucción

aeronáutica representativos tanto para aviones como para helicópteros:
a) planes de estudio para los programas de instrucción iniciales y periódicos; y
b) planes de las lecciones de instrucción.
10.2.6 Licencia de técnico de mantenimiento de aeronaves — requisitos de conocimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, 4.2.1.2 se exige que los solicitantes “habrán demostrado un nivel de
conocimientos que correspondan a las atribuciones que hayan de concederse y a las responsabilidades del titular de
una licencia de mantenimiento de aeronaves … [en] actuación y limitaciones humanas correspondiente al
mantenimiento de aeronaves”.
10.2.6.1 Aunque en el Anexo 1 no se establece una diferencia entre los requisitos de conocimientos para
aprobaciones de licencia a particulares, deberían diseñarse programas de instrucción específicos correspondientes a
las tareas del técnico. Por ejemplo, los requisitos para el personal que participa de los servicios de línea son diferentes
de los del personal que participa en tareas de reparación y reequipamiento o tareas de inspección. A continuación se
presenta un programa de instrucción básico sobre la actuación humana para los AMT, extraído del Doc 9683:
— Definición y significado de los factores humanos
— Costos de los errores de mantenimiento
— Clasificación de los errores de mantenimiento
— Prevención de los errores de mantenimiento
— Sistemas humano-máquina
— Comunicaciones: verbales y escritas

— Entorno del espacio de trabajo y la seguridad operacional
— Trabajo en turnos, fatiga y horarios
— Instrucción/OJT (instrucción en el empleo)
— Gestión de recursos de mantenimiento (MRM)
10.2.6.2 La experiencia en la industria sugiere que un programa básico de instrucción de este tipo puede abarcarse
eficazmente en aproximadamente 16 horas. No obstante, si se proporcionara también un programa MRM eficaz con
una apropiada formación de pericia, el tiempo necesario debería duplicarse.
10.2.6.3 Los Estados que han implantado un requisito de contar con un programa de gestión de errores de
mantenimiento también deberían exigir que se proporcionara la instrucción apropiada para captar los factores
contribuyentes a los errores humanos de mantenimiento de modo de mejorar la comprensión de las cuestiones
subyacentes de la actuación humana.
10.2.6.4 Los auditores de la seguridad operacional que evalúan la aplicación de los requisitos de factores humanos
para el otorgamiento de licencias al personal de mantenimiento de aeronaves también deberían examinar el Capítulo 6
de este manual en el cual se proporciona información sobre cómo los factores humanos afectan la actuación de los
AMT.
10.2.6.5 En la Human Factors Guide for Maintenance publicada por la Oficina de Medicina Aeronáutica de la
Administración Federal de Aviación de EUA figura más información en la materia.
Licencia de técnico de mantenimiento de aeronave –

Conocimiento de actuación y limitaciones humanas
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores y organismos de

mantenimiento reconocidos respecto del conocimiento de la actuación o
limitaciones humanas necesario para el otorgamiento de licencias de técnicos de
mantenimiento de aeronaves.
2. Verificar los medios de que dispone un Estado para asegurar el cumplimiento de

estos requisitos. Entablar conversaciones con funcionarios de la autoridad de
aeronavegabilidad del Estado y de organizaciones de instrucción en
mantenimiento representativas.
a) los planes de estudio para los programas de instrucción iniciales y periódicos;
b) los planes de lecciones de instrucción; y
c) los registros de instrucción representativos.
4. Hablar con técnicos en mantenimiento representativos, si es posible.

10.2.7 Licencia de controlador de tránsito aéreo — requisitos de conocimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1, 4.4.1.2, se exige que los solicitantes “habrán demostrado un nivel de
conocimientos que corresponda al titular de la licencia de control de tránsito aéreo … [en] actuación humana pertinente
al control de tránsito aéreo”.
10.2.7.1 En el Doc 9683 se establece una base para el conocimiento específico de la actuación y limitaciones
humanas para la instrucción sobre actuación humana de los controladores de tránsito aéreo. Esta base corresponde a
los requisitos de conocimiento básicos indicados anteriormente para los solicitantes de las diversas licencias de piloto.
Módulo Título Tiempo Porcentaje

1 Introducción a los factores humanos 1,75 hrs 5%
2 El elemento humano (fisiología en el medio aeronáutico) 3,5 hrs 10%
3 El elemento humano (psicología en el medio aeronáutico) 3,5 hrs 10%
4 Elemento humano-soporte físico (relación controlador-equipo) 4,75 hrs 15%
5 Elemento humano-soporte lógico (relación controlador-soporte lógico ) 3,5 hrs 10%
6 Elemento humano-elemento humano (relaciones interpersonales) 7,0 hrs 20%
7 Elemento humano-entorno (el entorno de la organización) 10,5 hrs 30%
Total 35,0 hrs 100%
10.2.7.2 Al igual que con los requisitos para instrucción de pilotos, se procura lograr una introducción equilibrada a
la actuación humana; es decir, la instrucción debería brindarse en los porcentajes relativos indicados anteriormente,
incluso si se proporciona un número de horas de instrucción inferior al sugerido.
10.2.7.3 El contenido de los siete módulos de instrucción sugeridos figura en 10.2.2.4. Naturalmente, el texto
debería adaptarse para controladores, utilizando ejemplos ATC reales (en vez de ejemplos de pilotos) en la medida de
lo posible. Este esbozo del curso está dirigido a la instrucción inicial. Para la instrucción de controladores ya
cualificados, el programa debería tener en cuenta el nivel de experiencia operacional del grupo al que se dirige.
10.2.7.4 Aunque en el Anexo 1 no se especifica requisitos no se tratan específicamente requisitos con respecto a
conocimientos o pericia relativos a la actuación y limitaciones humanas para diferentes habilitaciones ATC, los Estados
pueden haber proporcionado instrucciones en ese sentido. Los auditores de la seguridad operacional pueden optar por
obtener una copia de tales instrucciones.
10.2.7.5 Un aspecto de la instrucción de controladores que tradicionalmente ha recibido poca atención es la

instrucción para trabajo en equipo. La mayor parte de la instrucción se dirige a controladores individuales, ya sea en un
simulador o durante OJT. Recientemente, se ha desarrollado la tendencia a incluir procesos de equipo en los
programas de instrucción ATC. Esta instrucción se conoce como gestión de recursos de equipo (TRM). Al igual que sus
contrapartes para tripulaciones de vuelo y técnicos de mantenimiento de aeronaves, CRM y MRM, la TRM se dirige a
mejorar las interfaces humanas en el sistema aeronáutico mediante el desarrollo de pericia en los siguientes aspectos
de la actuación humana:
• toma de decisiones;
• comunicaciones interpersonales eficaces;
• liderazgo/“capacidad de seguimiento”;
• concepto de “equipo” (a diferencia de actuación operacional mejorada); y
• gestión del estrés.

10.2.7.6 Aunque la OACI no menciona específicamente el desarrollo de pericia en actuación y evaluación humanas
para los controladores de tránsito aéreo, al igual que en la instrucción de tripulaciones de vuelo la aplicación del
conocimiento sobre factores humanos exige el desarrollo de técnicas o pericia conexas. Así pues, los auditores de la
seguridad operacional podrían examinar los medios mediante los cuales los Estados prevén aplicar en la práctica el
conocimiento sobre factores humanos. En preparación para una auditoría de la aplicación de los requisitos sobre
factores humanos para el otorgamiento de licencias de controladores de tránsito aéreo, los auditores de la seguridad
operacional deberían también examinar la información que figura en el Capítulo 7 del presente manual relativa a los
factores humanos que afectan al controlador de tránsito aéreo.
Instrucciones para auditores
Licencia de controlador de tránsito aéreo –

1. Examinar las instrucciones del Estado relativas al conocimiento de la actuación

humana necesario para el otorgamiento de licencias de controlador de tránsito
aéreo.

estos requisitos. Entablar conversaciones con funcionarios de la AAC y del
instituto de instrucción ATC.
a) los planes de estudio para los programas de instrucción inicial y periódica,

incluyendo el contenido y las proporciones relativas de los módulos de
instrucción;
b) planes de lecciones de instrucción; y
c) registros de instrucción representativos.
4. Hablar con controladores representativos, si es posible.
10.2.8 Licencia de encargado de operaciones de vuelo/despachador

de vuelo — requisitos de conocimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 1 se especifican requisitos para la mayoría de los titulares de licencias de
que demuestren un nivel de conocimientos apropiado a las atribuciones de la licencia en actuación y limitaciones
humanas, pero no se especifica requisitos de ese tipo para los encargados de operaciones de vuelo y despachadores
de vuelo. No obstante, en el Anexo 6 se recomienda dicho conocimiento pertinente a las funciones de despacho
(véase 10.3).
10.2.8.1 No todos los Estados requieren que los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo
sean titulares de licencias. Además, el Anexo 1 todavía no se ha enmendado para exigir que los solicitantes de
licencias de encargado de operaciones de vuelo o de despachadores de vuelo demuestren un nivel de conocimiento de
la actuación y limitaciones humanas correspondiente a sus funciones asignadas. No obstante, en el Anexo 6 (Partes I y
III) se recomienda que a este personal no se le asignen funciones a menos que hayan demostrado el conocimiento y
las habilidades citados anteriormente.
10.2.8.2 Si los Estados no exigen que se otorguen licencias de encargados de operaciones de

vuelo/despachadores de vuelo, los auditores de la seguridad operacional para otorgamiento de licencia del personal
pueden optar por no examinar esta cuestión. No obstante, si los Estados exigen un conocimiento de la actuación y
limitaciones humanas como condición para otorgar las licencias a dicho personal, los auditores de la seguridad
operacional deberían considerar las instrucciones siguientes.
Instrucciones para auditores
Licencia de encargado de operaciones de vuelo/despachador

de vuelo – conocimiento de actuación
y limitaciones humanas
1. Si el Estado exige que los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de

vuelo demuestren un conocimiento de la actuación y limitaciones humanas:
a) examinar las instrucciones del Estado o los explotadores para la instrucción de

encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo; y
b) obtener una copia de los requisitos, si es posible.
2. Verificar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de los
requisitos.
3. Verificar lo anterior con los explotadores representativos examinando:
a) planes de estudio para los programas de instrucción inicial y periódica;
c) registro de instrucción representativo.
4. Hablar con encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo

representativos, si es posible.
10.2.9 Licencia de operador de estación aeronáutica — requisito de conocimiento
Fundamento de la auditoría: en el momento de redactarse el presente documento, en el Anexo 1 no se especificaba

que el solicitante de una licencia de operador de estación aeronáutica debe estar en condiciones de demostrar
conocimiento o pericia en actuación y limitaciones humanas, y tampoco en el Anexo 6 se especificaban requisitos de
instrucción en la materia.
10.2.9.1 Dada la ausencia de un fundamento para la auditoría, los auditores de la seguridad operacional pueden
optar por no formular comentarios sobre la adecuación del sistema del Estado para otorgar licencias de operador de
estación aeronáutica con respecto a la actuación y limitaciones humanas. No obstante, existen muchos paralelos en los
conocimientos que deberían poseer los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo respecto de los
factores humanos y los que debería tener el operador de estación aeronáutica. A continuación se brindan algunos
aspectos prácticos de la actuación o limitaciones humanas que los Estados pueden escoger para tener en cuenta en los
requisitos de instrucción para operadores de estación aeronáutica:
• mantenimiento de la conciencia de la situación (integración en tiempo real de información relativa a

las condiciones meteorológicas, emplazamiento de la aeronave, otro tránsito, eficacia de las radios,
hora, condiciones del aeropuerto, disponibilidad de apoyo en tierra, y cualquier necesidad especial del
piloto, etc.);
• barreras frente a la transferencia eficaz de información por radio (p. ej., congestión de frecuencias,
dificultades idiomáticas, carga de trabajo en el puesto de pilotaje, velocidad del habla, fraseología no
normalizada);
• gestión de la carga de trabajo personal, del estrés y del tedio;
• prioridades y momentos para comunicarse con las tripulaciones de vuelo.
Licencias de explotador de estación aeronáutica –

Conocimiento de actuación y limitaciones humanas
A discreción del auditor, examinar las instrucciones del Estado para la instrucción de
operadores de estación aeronáutica en el conocimiento de la actuación y limitaciones
humanas.
10.3 ANEXO 6 — OPERACIÓN DE AERONAVES
10.3.1.1 Desde 1995, en el Anexo 6 se han especificado requisitos para asegurar que las aeronaves se operan con
arreglo a los principios de factores humanos, teniendo en cuenta la actuación y limitaciones humanas normales.
Muchos de los requisitos son ampliaciones lógicas de los requisitos para el otorgamiento de licencias, van más allá de
la simple certificación para la aplicación práctica en las operaciones de vuelo cotidianas tales como los tipos de
instrucción operacional que los explotadores deberían proporcionar a las tripulaciones de vuelo, auxiliares de a bordo y
personal de operaciones. En esta sección también se incluye orientación práctica para confirmar que toda la
documentación relativa a las operaciones de vuelo se presenta en un formato coherente con los principios de factores
humanos, es decir, si es de “fácil utilización”.
10.3.1.2 A lo largo del decenio anterior ha evolucionado un amplio consenso internacional sobre métodos,
objetivos y contenido de cursos para la instrucción en las operaciones. Se dispone ampliamente de textos de
orientación, pueden elaborarse fácilmente programas de estudio eficaces y los métodos de instrucción están bien
establecidos. Los programas de capacitación de los explotadores que se preocupan por la seguridad operacional
tendrán en cuenta esta experiencia mundial, incluyendo, en consecuencia, consideraciones pertinentes en materia de
factores humanos.
10.3.1.3 Para auditar la aplicación eficaz del Anexo 6, durante sus visitas a la industria, los auditores de la
seguridad operacional deberían tener en cuenta que no están evaluando al explotador en sí, sino más bien que el
centro de atención está en asegurar la eficacia de la administración de aviación civil en cuanto a reglamentar, hacer
cumplir y vigilar la seguridad operacional de los explotadores. Gran parte de la auditoría con respecto de los factores
humanos entraña sencillamente ampliar las líneas de interrogación de los protocolos de auditoría existentes para
asegurar que la actuación y limitaciones humanas son una consideración intrínseca en todas las actividades
operacionales. Durante sus visitas a la industria, los auditores deberían verificar si existen brechas entre el
cumplimiento en el papel de los requisitos estatales y la implantación sistemática real de las intenciones de seguridad
operacional que fundamentan los requisitos.
10.3.1.4 Antes de iniciar una auditoría de las operaciones de aeronaves, se recomienda que los auditores OPS
examinen los Capítulos 2, 3 y 4 de este manual para tener una apreciación más amplia del impacto de los factores
humanos en el personal de operaciones de vuelo.
10.3.2 Programas de instrucción del explotador
Fundamento de la auditoría. En el Anexo 6, Parte I, 4.2.3.1, se exige que el explotador suministre para uso y guía del
personal interesado un manual de operaciones. En el Apéndice 2 se estipula que los manuales de operaciones
“contendrán información sobre el programa de instrucción de los explotadores para el desarrollo de conocimiento y
pericia relativos a la actuación humana”. En el Apéndice del Anexo 6, Parte III se especifica el mismo requisito.
10.3.2.1 En el Doc 9376 — Preparación de un manual de operaciones se proporciona orientación a los

explotadores sobre la preparación de un manual de operaciones, incluyendo la directiva de que el programa de
instrucción del explotador incluya información sobre instrucción en factores humanos. Al examinar los manuales de
operaciones para verificar la eficacia de los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de estos
SARPS del Anexo 6, los auditores de la seguridad operacional deberían confirmar la presencia de lo siguiente:
• Instrucción en factores humanos para las tripulaciones de vuelo en sectores como:

— gestión de recursos de tripulación;
— instrucción de vuelo orientada a la línea aérea; y
— empleo de la automatización.
• Instrucción en factores humanos para otro personal de operaciones como:

— navegantes y mecánicos de a bordo;
— auxiliares de cabina; y
— encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo.
• Orientación sobre el otorgamiento de habilitaciones para vuelo por instrumentos, incluyendo

conocimiento y pericia relativos a la actuación humana.
Programas de instrucción del explotador – Conocimientos

y pericia relativos a la actuación humana
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para incluir información en

los manuales de operaciones sobre el programa de instrucción del explotador
respecto de los conocimientos y pericia relativos a la actuación humana.

los requisitos mediante conversaciones con:
a) funcionarios de la administración de aviación civil; y
b) altos representantes de un importante explotador.
3. Examen de muestras de manuales de operaciones:
a) aprobados por la autoridad de reglamentación; y
b) en uso por personal de operaciones y tripulaciones de vuelo representativos.

10.3.3 Programas de instrucción del explotador para los miembros

de la tripulación de vuelo — conocimiento y pericia relativos a la actuación humana
Fundamento de la auditoría. En el Anexo 6, Parte I, 9.3.1, se estipula que “el explotador establecerá y mantendrá un
programa de instrucción, en tierra y en vuelo, … [que también] comprenderá conocimientos y pericia sobre … la
actuación humana …”. En el Anexo 6, Parte III, sección II, 7.3.1, se especifica el mismo requisito para los explotadores
de helicópteros.
10.3.3.1 Al implantar los programas de instrucción, los explotadores procuran desarrollar competencia profesional
entre el personal de operaciones que les permita cumplir adecuadamente sus responsabilidades y contribuir así no
solamente a la seguridad sino también a la eficiencia de las operaciones. Tradicionalmente, los programas de
instrucción para el personal de operaciones se centraban en la elaboración de competencia técnica. No obstante, las
conclusiones de investigaciones de accidentes han establecido claramente que en una abrumadora mayoría de
accidentes e incidentes ha habido lapsos en la actuación humana. Por consiguiente, es fundamental ampliar el alcance
de los programas de instrucción del personal de operaciones para desarrollar nuevas competencias, incluyendo el
conocimiento de las capacidades y limitaciones humanas, además de la competencia técnica.
10.3.3.2 Los programas de instrucción para tripulaciones de vuelo deberían incluir no sólo una introducción al tipo
de conocimientos especificados en los requisitos para otorgamiento de licencias al personal del Anexo 1, sino también
el desarrollo de la pericia y actitudes esenciales para la seguridad de vuelo. Muchas de las habilidades necesarias
corresponden al desarrollo de competencia en CRM.
10.3.3.3 La realización de los beneficios de la instrucción CRM depende de su integración en las filosofías,
políticas, procedimientos y prácticas de los explotadores. La incorporación de un módulo de instrucción CRM es un
buen comienzo pero en sí no es suficiente. Para ser eficaces, los principios CRM deben integrarse en todos los
aspectos de los procedimientos operacionales normalizados del explotador. Además, la instrucción CRM no debería
limitarse a las tripulaciones de vuelo, sino que debería ampliarse para abarcar al personal de mantenimiento,
encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo y tripulaciones de cabina.
10.3.3.4 Para los pilotos, un importante accesorio de la instrucción CRM es la instrucción LOFT. Con la creciente y
extendida aplicación de las tecnologías de automatización del puesto de pilotaje, el conocimiento y la pericia en el uso
de las mismas es cada vez más importante. Por consiguiente, los programas de instrucción del explotador deberían
también comprender orientación relativa al LOFT y al uso seguro de la automatización en el puesto de pilotaje. Los
principios de CRM y LOFT se describen con mayor amplitud en el Apéndice 2 del Capítulo 3 de este manual, así como
en los Docs 9683 y 9376.
Programas de instrucción del explotador para los miembros

de la tripulación de vuelo – conocimientos y pericia
relativos a la actuación humana
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para asegurar que los
programas de instrucción para tripulación de vuelo comprenden conocimientos y
pericia relativos a la actuación humana pertinentes a las tareas del siguiente
personal de operaciones:
a) pilotos;
b) mecánicos de a bordo y navegantes;
c) tripulación de cabina;
d) encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo; y
e) técnicos de mantenimiento de aeronaves.
2. Verificar que los programas de instrucción de la tripulación de vuelo

proporcionados por explotadores representativos comprenden instrucción inicial y
periódica en:
a) gestión de recursos de la tripulación (CRM);
b) instrucción de vuelo orientada a la línea aérea (LOFT); y
c) uso de la automatización en las operaciones de vuelo.
3. Examinar el proceso de aprobación por el Estado para los programas de

instrucción de los explotadores en:
a) instrucción inicial; y
b) instrucción periódica.
4. Verificar durante visitas a explotadores importantes representativos mediante:
a) verificación de los planes de estudio para los programas de instrucción inicial

y periódica;
b) examen de registros de instrucción de individuos; y
c) conversaciones con miembros de tripulaciones de vuelo representativos, si es

posible.
10.3.4 Programas de instrucción para los miembros de la tripulación

de vuelo — pericia en actuación humana
Fundamento de la auditoría. En el Anexo 6, Parte I, 9.3.1 y Anexo 6, Parte III, sección II , 7.3.1, se estipula que los
programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo también incluirán instrucción en las … habilidades
relativas a la actuación humana”.
10.3.4.1 Si bien el énfasis inicial en la instrucción sobre actuación humana debería colocarse en la adquisición de
conocimientos de factores humanos básicos, la inclusión también debe desarrollar comportamientos operacionales,
habilidades y actitudes apropiadas para maximizar la actuación operacional. Esto exige que los operadores traten de
asegurar que el conocimiento académico se aplica en forma práctica en el puesto de pilotaje. Por ejemplo, un piloto con
un conocimiento adecuado de fisiología debería estar en condiciones de identificar una condición de incapacidad con
consecuencias posiblemente peligrosas y no deseadas y declarar que no está en condiciones de volar, ejerciendo así
una habilidad de juicio. A continuación se presenta una lista de habilidades y destrezas en factores humanos
desarrollada con arreglo a las interfaces del modelo SHELL. Algunas habilidades se han incluido necesariamente en
más de una interfaz.
• Elemento humano-elemento humano (L-L):

— habilidades de comunicación
— habilidades de escucha
— habilidades de observación
— habilidades de gestión operacional
— liderazgo y capacidad de seguir
— solución de problemas
— toma de decisiones
• Elemento humano-soporte físico (L-H):

— examen/exploración
— detección
— ajustes en el puesto de pilotaje
— interpretación de los instrumentos/conciencia de la situación
— destreza manual
— selección de procedimientos de alternativa
— reacción frente a averías/fallas/defectos
— avisos de emergencia
— carga de trabajo física y asignación de tareas
— vigilancia
• Elemento humano-entorno (L-E):

— adaptación
— observación
— conciencia de la situación
— gestión del estrés
— gestión de riesgo
— prioritización y gestión de la atención
— actitud frente a problemas/control emocional
• Elemento humano-soporte lógico (L-S):

— conocimientos de computadora
— autodisciplina y comportamiento de procedimiento
— interpretación
— gestión del tiempo
— automotivación
— asignación de tareas
• El elemento humano: Otro sector para el desarrollo de habilidades de actuación humana se relaciona
con la situación fisiológica y psicológica y el bienestar del propio personal de operaciones; estos
pueden considerarse como elemento humano y comprenden:
— reconocimiento/superación: desorientación (sistemas de movimiento), estrés
— fatiga
— efecto de la presión
— autodisciplina/control
— percepción
— las actitudes y la aplicación del conocimiento y ejercicio del buen juicio
10.3.4.2 El desarrollo de habilidades de actuación humana proporciona el enlace necesario para pasar del
conocimiento impartido en clase a la aplicación práctica de dicho conocimiento en el puesto de pilotaje. Para apoyar
este desarrollo de habilidades siempre que sea posible, debería incorporarse consideraciones de factores humanos en
todos los aspectos pertinentes de la instrucción de tripulaciones de vuelo y de instructores. Sobre la base de los
elementos indicados anteriormente, existen ejemplos significativos en todas las etapas del vuelo para que el instructor
pueda utilizar.
10.3.4.3 La evaluación regular es una parte importante de la práctica de la industria aeronáutica para asegurar que
se satisfacen las normas de performance. Esto es particularmente importante en el desarrollo de habilidades. El
aprendizaje con la experiencia, como el que se logra en la instrucción CRM y LOFT, incluyen normalmente una
evaluación formal como parte de la instrucción. Los auditores de la seguridad operacional deberían tener en cuenta la
necesidad de contar con alguna forma de evaluación formal cuando auditen la eficacia de los programas de instrucción
de habilidades de actuación humana.
Programas de instrucción para los miembros de la tripulación de vuelo –

habilidades de actuación humana
1. Verificar que los documentos del Estado describen adecuadamente los requisitos
en materia de habilidades de actuación humana para cada tipo de miembro de la
tripulación de vuelo, incluyendo alguna forma de evaluar el desarrollo de
habilidades de los candidatos.
2. Examinar la orientación del Estado de los explotadores para aplicar estos

requisitos.
3. Examinar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de

los requisitos. Entablar conversaciones con funcionarios de la administración de
aviación civil y con centros de instrucción aeronáutica representativos.
4. Si es posible, verificar mediante examen lo siguiente para cada tipo de miembro

de la tripulación de vuelo:
a) programas de instrucción;
c) registros de instrucción de miembros de tripulación de vuelo representativos.
10.3.5 Programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo — Pilotos

Instrucción en gestión de recursos de tripulación (CRM)
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 9.3.1 y Anexo 6, Parte III, sección II, 7.3, se estipula que los
programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo incluirán también instrucción en las habilidades
relativas a la actuación humana.
10.3.5.1 En el Anexo 6 se exige instrucción en conocimiento y pericia relativos a la actuación humana. Quizás el
sector más importante del desarrollo de habilidades para licencias de piloto de transporte comercial y de línea aérea es
CRM. La importancia de la CRM eficaz en las operaciones seguras del transporte aéreo se acepta ahora
universalmente. La instrucción CRM no es sino una aplicación práctica de los factores humanos. Antes de sumergirse
en lo que constituye un programa de instrucción CRM eficaz, el auditor de la seguridad operacional podría examinar los
conceptos básicos de CRM y su valioso accesorio LOFT proporcionados en el Apéndice 2 del Capítulo 3 de este
manual.
10.3.5.2 Aunque la instrucción CRM puede enfocarse de muchas maneras diferentes, existen algunas
características esenciales. La instrucción debería concentrarse en el funcionamiento de la tripulación de vuelo como un
equipo intacto, y no simplemente como un conjunto de individuos técnicamente competentes. La instrucción debería
fomentar que los miembros de la tripulación aplicaran sus estilos individuales personales y de liderazgo en formas que
promuevan la eficacia de la tripulación. Las situaciones de estrés experimentadas durante la instrucción aumentan la
probabilidad de que la tripulación maneje en forma competente situaciones de estrés reales (p. ej., enfrentar
condiciones de emergencia simuladas).
10.3.5.3 La experiencia dentro de la comunidad aeronáutica muestra claramente que la elaboración y aplicación de
programas de instrucción CRM dentro de una línea aérea constituye una actividad a largo plazo. Si bien los
explotadores pueden verse tentados a adquirir programas en venta comercial, para lograr la eficacia los programas de
instrucción CRM deberían adaptarse a las necesidades de organización específicas del explotador, incluyendo la plena
consideración de su cultura empresarial así como aspectos transculturales.
10.3.5.4 CRM entraña cambios de comportamiento que no ocurren rápidamente. Por consiguiente, para ser eficaz,
la instrucción CRM debería incluir por lo menos tres etapas, cada una de ellas basada en la anterior:
a) la etapa de concientización donde se define y analizan los aspectos de CRM;
b) la etapa de práctica y retroinformación en la que los candidatos obtienen experiencia en las técnicas
CRM; y
c) la etapa de refuerzo o reafirmación en la que se tratan los principios CRM a largo plazo.
10.3.5.5 Independientemente de la eficacia de las sesiones en clase y prácticas, el refuerzo adecuado no tendrá
lugar a menos que la CRM esté integrada en el programa de instrucción total del explotador. Para transformarse en una
parte inseparable de la cultura de la organización requiere el apoyo de los más altos niveles de la administración. Los
auditores de la seguridad operacional deberían estar alertas ante la aparición de signos de compromisos
administrativos inadecuados con este aspecto fundamental de la seguridad de vuelo.
10.3.5.6 Los auditores también deberían tomar nota de que un programa eficaz para la CRM comprende tanto el
conocimiento de los conceptos subyacentes en CRM como el desarrollo de habilidades.
Conceptos CRM que han de comprenderse
10.3.5.7 Los temas siguientes proporcionan el “lenguaje” y la conciencia sobre los cuales pueden desarrollarse
habilidades apropiadas al entorno operacional:
• Lenguaje común o glosario de términos.
• Concepto de sinergia (efecto combinado que supera la suma de los efectos individuales).
• Necesidad de compromiso individual para con los principios CRM.
• Directrices para el continuo automejoramiento (instrucción continua).
• Actitudes y comportamiento individuales y forma en que éstos afectan el funcionamiento del equipo.
• Complacencia y sus consecuencias para la actuación del equipo.
• Aptitud para volar (el concepto de que cada individuo es responsable de llegar al trabajo “apto para
volar”).
• Impacto del contexto o entorno, como las políticas y cultura de la compañía, control de tránsito aéreo
y tipo de aeronave.
• Recursos disponibles: identificación y empleo.
• Identificación y asignación de prioridades.
• Componentes humanos y características de comportamiento, concretamente, conciencia del ser

humano como compuesto de muchas características complejas, a menudo incontrolables. Cada
miembro de la tripulación debe tener conciencia de estas características para ajustar sus propias
acciones y comportamiento.
• Relaciones interpersonales y sus efectos en el funcionamiento del equipo. La forma en que los
miembros de la tripulación se tratan o responden entre sí tiene un efecto crítico en la formación de un
equipo y en los resultados de éste.
• “Equipo requerido” frente a tareas “individuales”. Algunos problemas exigen una solución de equipo
mientras que otros pueden resolverse con esfuerzos individuales.
• Identificación de normas (medidas, procedimientos y expectativas tácitamente aceptadas). Ya sea

que corresponden o se desvían de las políticas escritas, las normas ejercen fuertes presiones sobre
los individuos para que las cumplan.
• Juicio del piloto. Por ejemplo, una vez que el piloto al mando dispone de toda la información, la
situación puede resultar evidente o puede exigir un juicio. Estos juicios o criterios son los que más
probablemente provoquen discrepancias, produzcan resistencia inicial y tengan consecuencias
negativas para el equipo.
• Posición estatutaria y normativa del piloto al mando como jefe de equipo y comandante. (Todas las
decisiones deben tomarse por el piloto al mando o canalizarse a través del mismo).
• Reglas básicas: políticas y procedimientos que han de seguirse durante el transcurso de la

instrucción, así como en las operaciones subsiguientes. Por ejemplo, apoyo de la administración al
programa y conceptos enseñados; apoyo de la administración para quienes traten de actuar de
acuerdo con los principios aprendidos; y ausencia de medidas punitivas durante el transcurso de las
operaciones de vuelo reales y después de las mismas.
• Actitudes respecto del uso de la automatización en el puesto de pilotaje.
10.3.5.8 En el Doc 9683, Parte 2, Capítulo 2 figura más orientación respecto al diseño y aplicación de programas
CRM eficaces.
Habilidades que han de desarrollarse
10.3.5.9 Además de elaborar un conocimiento del concepto CRM, y un programa CRM eficaz apoya el desarrollo
de habilidades en las siguientes seis áreas principales:
• Comunicación/habilidades interpersonales:
— influencia cultural
— barreras, p. ej., rango, edad, puesto en la tripulación
— asertividad cortés
— participación
— escucha
— retroinformación
— vías legítimas de discrepancia: solución de conflictos y mediación
• Conciencia de la situación:
— conocimiento total del entorno circundante
— la realidad frente a la percepción de la realidad
— fijación/distracción
— vigilancia (constante/regular)
— incapacitación: parcial/total, física/mental, abierta y sutil
• Solución de problemas/toma de decisiones/buen juicio:

— gestión de conflictos
— examen (inmediato, en curso)
• Liderazgo/aptitud para seguir:

— formación de equipo
— habilidades y gestión de supervisión:
planificar, organizar, dirigir, controlar
— autoridad
— asertividad
— barreras
— influencia cultural
— funciones
— profesionalismo
— credibilidad
— responsabilidad de todos los miembros de la tripulación
— gestión del tiempo y la carga de trabajo
• Gestión del estrés:

— aptitud para volar: mental y física
— fatiga
— incapacidad en varios grados
• Crítica (tres tipos básicos):

— análisis y planificación previos a la misión
— examen en curso
— posterior a la misión
Principios básicos de la instrucción CRM
10.3.5.10 Los auditores de la seguridad operacional deberían tener en cuenta los siguientes principios básicos al
considerar la eficacia de un programa CRM:
• La participación de los pilotos es esencial.
• Los instructores/coordinadores deben tener credibilidad.
• Los términos y principios aplicados deben ser familiares para los pilotos y de uso común en la
organización.
• Las técnicas que funcionan bien en una cultura pueden no hacerlo en absoluto en otra. La
disponibilidad de las habilidades personales y otros recursos requeridos por alguna de las técnicas es
una consideración obvia.
Nota.— El término cultura se utiliza aquí en su sentido más amplio y comprende la cultura nacional y
la cultura empresarial: las normas de las organizaciones y su administración, el origen étnico, la
religión, etc.
• La formación de instructores es crítica. Los instructores necesitan formación especial para desarrollar
comprensión y pericia por encima y más allá del programa básico.
• En prácticamente todos los casos, puede aplicarse eficazmente más de una técnica.
• Existe considerable confusión respecto del uso óptimo de los simuladores. Como orientación general,
los simuladores de alta fidelidad no se requieren en la instrucción de concientización; no obstante, se
requieren para la instrucción de manejo y habilidades en aeronaves como la brindada por LOFT.
• Más de un tipo de medio, como conferencias, diapositivas, registros audio o vídeo, pueden utilizarse
eficazmente en varias de las técnicas y, con igual importancia, varias técnicas pueden utilizar
eficazmente los mismos medios.
10.3.5.11 En el Doc 9376 — Preparación de un manual de operaciones, Capítulo 4, Adjunto K figura un ejemplo de
programa de instrucción CRM.
10.3.5.12 La evaluación regular es una parte normal del mantenimiento de normas para la eficacia operacional de
las tripulaciones de vuelo. Por consiguiente, los buenos programas CRM comprenden algunas medidas para evaluar el
desarrollo de habilidades por los candidatos así como una disposición para evaluar la eficacia del propio programa de
instrucción. La mejor forma de satisfacer este requisito queda a discreción de cada explotador. No obstante, los
auditores de la seguridad operacional podrían examinar el texto pertinente que figura en el Doc 9683, Parte 2, 1.14.
Programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo – pilotos

Instrucción en gestión de recursos de tripulación (CRM)
1. Examinar la orientación del Estado de los explotadores para la enseñanza de

habilidades en una instrucción sobre actuación humana, en particular con
respecto a los requisitos de instrucción CRM.

los requisitos.
3. Verificar mediante examen con explotadores representativos:
a) los planes de estudio para los programas de instrucción inicial y periódica;
c) una muestra de registros de instrucción de pilotos.
4. Hablar con miembros de tripulaciones de vuelo representativos, si es posible.

10.3.6 Programas de instrucción para los miembros de la tripulación de vuelo — Pilotos

Instrucción de vuelo orientada a la línea aérea (LOFT)
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 9.3.1 y Anexo 6, Parte III, sección II, 7.3.1, se estipula que los
programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo también comprenderán instrucción en las
habilidades relacionadas con la actuación humana.
10.3.6.1 Como se menciono anteriormente, la instrucción CRM eficaz exige una etapa de “refuerzo”. En toda la
industria aeronáutica existe un creciente reconocimiento de que uno de los medios más eficaces para conseguir este
refuerzo es mediante la simulación completa de situaciones de misión que sean representativas de las operaciones de
línea aérea, con énfasis especial en aquellas que involucren comunicaciones, gestión y liderazgo. Esta instrucción
LOFT debería considerarse como elemento importante para consolidar las habilidades de actuación humana
desarrolladas en la instrucción CRM.
10.3.6.2 LOFT puede tener un impacto significativo en la seguridad operacional aeronáutica mediante el
mejoramiento de la instrucción y validación de los procedimientos operacionales. LOFT presenta a las tripulaciones de
vuelo escenarios de operaciones diarias típicas de sus líneas aéreas con dificultades y emergencias razonables y
realistas introducidas para brindar instrucción y evaluación de técnicas de gestión en el puesto de pilotaje adecuadas.
El resultado es una apreciación por el explotador de las carencias operacionales de parte de las tripulaciones de vuelo y
una evaluación de la adecuación de los procedimientos e instrumentos del puesto de pilotaje, así como de la eficacia
general de la instrucción de las tripulaciones.
10.3.6.3 Cada escenario LOFT debería elaborarse con objetivos de instrucción específicos. Deberían prever las
acciones de la tripulación en la medida posible y permitir que las tripulaciones apliquen estrategias alternativas para
tratar cualesquiera problemas que encuentren. Los escenarios LOFT eficaces se planifican con considerable detalle,
pues de lo contrario los objetivos de instrucción podrían no satisfacerse plenamente.
10.3.6.4 LOFT es una validación de los programas de instrucción y no debería ampliarse como método para
evaluar la actuación de cada piloto. En verdad, las prácticas en la industria han demostrado que las mejores
evaluaciones LOFT no proceden de los instructores o coordinadores sino más bien de la autocrítica de los tripulantes,
que constituye una habilidad importante que ha de aprenderse en la instrucción CRM. Las buenas sesiones LOFT son
experiencias de aprendizaje positivas para la tripulación. En el Doc 9683, Parte 2, 2.4.26 a 2.4.34 figuran orientación
relativa a la función de la evaluación y estimación de la actuación en los programas LOFT.
10.3.6.5 Al igual que los instructores CRM, los instructores o coordinadores LOFT deberían ser cuidadosamente
seleccionados y contar con instrucción especial para prepararles y facilitar su capacitación. Sin dicha preparación, la
resultante falta de normalización afectará negativamente la eficacia del programa LOFT.
10.3.6.6 En el Doc 9376 se reconoce la importancia del LOFT (véase 4.5) y se proporciona un escenario LOFT en
el Adjunto L al Capítulo 4 como ejemplo que ha de incluirse en el programa de instrucción del manual de operaciones
del explotador.
10.3.6.7 No se exige que el auditor de la seguridad operacional evalúe los programas LOFT. No obstante, la
ejecución de un programa LOFT proporciona al auditor una buena indicación de que el explotador toma en serio la
enseñanza de las habilidades CRM. En el Doc 9683, Parte 2, 2.4 figura más orientación sobre el diseño y aplicación de
programas LOFT.

Instrucción de vuelo orientada a la línea aérea (LOFT)
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para la instrucción de

habilidades en actuación humana, en particular con respecto a LOFT.
c) una muestra de los registros de instrucción.
3. Hablar con tripulaciones de vuelo representativas, si es posible.

Uso de la automatización
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 9.3.1 y Anexo 6, Parte III, sección II, 7.3, se estipula que los
programas de instrucción para miembros de la tripulación de vuelo también incluirán instrucción en las habilidades
relacionadas con la actuación humana.
10.3.7.1 Los puestos de pilotaje de terminología avanzada se están poniendo en servicio cada vez más en todo el
mundo. El nivel resultante de automatización en el puesto de pilotaje introduce nuevos conjuntos de problemas de
factores humanos y exige nuevos conjuntos de habilidades para las tripulaciones de vuelo. El historial de accidentes ya
muestra que los desajustes a nivel de las nuevas interfaces humano-equipo han facilitado muchos errores humanos
fatales. A continuación se indican algunos sectores de preocupación contemporánea respecto de la automatización en
el puesto de pilotaje:
• pérdida de la conciencia de la situación, incluyendo conciencia o conocimiento del sistema;
• exceso de confianza en la automatización;
• tedio y complacencia en la automatización;
• temor a la automatización;
• confusiones de modo y mala aplicación de la automatización;
• vulnerabilidad a cometer errores graves;
• gestión de la carga de trabajo;
• diseño de la interfaz de la tripulación y coordinación de la tripulación;
• selección de pilotos;
• instrucción y procedimientos;
• función del piloto en las aeronaves automatizadas; y
• mantenimiento de la autoridad de mando del comandante.
10.3.7.2 Afortunadamente, la introducción CRM y LOFT proporciona la oportunidad de desarrollar prácticas en el

puesto de pilotaje que llevan al empleo seguro de la automatización en el mismo. No obstante, para los instructores, la
automatización presenta también varios nuevos aspectos. Algunos de los aspectos que han surgido respecto de las
aeronaves de tecnología avanzada se han identificado como sigue:
• Adecuación de la instrucción para la transición. Cabe preguntarse si los pilotos, después de haber
completado su instrucción para la transición, han obtenido suficientes habilidades, conocimiento y
comprensión para operar los sistemas complejos de la aeronave en condiciones de seguridad y
eficiencia. Esto incluye consideraciones respecto a la profundidad de la instrucción para asegurar que
los pilotos comprenden plenamente las interdependencias de los diversos sistemas en caso de
deterioro o fallas de los mismos.
• Vigencia. Los sistemas de guía de vuelo y otros sistemas automáticos son por ciento más complejos
que en las aeronaves anteriores. Por consiguiente, el tiempo transcurrido desde la última instrucción
para la transición cobra importancia. Cabe plantearse si el piloto ha recibido suficiente reafirmación de
las habilidades y conocimientos iniciales.
• Directrices. Hay que plantearse si la línea aérea ha establecido claramente directrices sobre el uso
adecuado de la automatización, incluyendo cuando no emplearla y si estas directrices tienen en
cuenta la actuación en tareas no operacionales (p. ej., coordinación de las necesidades de los
pasajeros especiales).
• Procedimientos operacionales y lista de verificación. Cabe plantearse si se han implantado

nuevos procedimientos y listas de verificación que reflejen la nueva distribución de las cargas de
trabajo, especialmente para las tripulaciones que pasan de puestos de pilotaje de tres pilotos a
tripulaciones de dos pilotos.
• Instrucción CRM/LOFT. Cabe preguntarse si los programas y escenarios de instrucción CRM y

LOFT se han modificado para reflejar situaciones y problemas reales encontrados en las aeronaves
de tecnología avanzada y si estos programas son simplemente una continuación de programas
anteriores con sistemas convencionales de puestos de pilotaje electromecánicos.
• Instrucción y capacitación de instructores. Se debe verificar si los instructores (y pilotos

inspectores) para aeronaves de tecnología avanzada han recibido formación especial para equiparles
a efectos de tratar los singulares problemas planteados por la automatización.
• Autoridad de reglamentación. Cabe preguntarse si la autoridad de reglamentación ha elaborado y

mantenido especialidades internas (conocimientos y pericia) relativas al uso y limitaciones de
diversos tipos de sistemas automáticos o si la autoridad de reglamentación depende indebidamente
de lo que diga el fabricante o la línea aérea nacional.
10.3.7.3 Una vez más, no se exige a los auditores de la seguridad operacional que evalúen la calidad de la
instrucción brindada por las líneas aéreas con respecto al uso adecuado de la automatización. No obstante, la medida
en que los programas de instrucción CRM y LOFT traten específicamente los singulares desafíos planteados por las
aeronaves de tecnología avanzada indicará el grado de adecuación de dicha instrucción para el cumplimiento de las
intenciones de los SARPS relativos a la instrucción en conocimiento y pericia sobre actuación humana.
10.3.7.4 En el Doc 9683, Parte 2, Capítulo 3 figuran más antecedentes respecto de cuestiones de instrucción y de
uso de la automatización en las aeronaves de tecnología avanzada.

Uso de la automatización

habilidades en actuación humana, en particular con respecto al uso de la
automatización.
a) los planes de estudio para programas de instrucción inicial y periódica;
c) una muestra de registros de instrucción de pilotos.
3. Hablar con tripulaciones representativas, si es posible.
10.3.8 Programas de instrucción para miembros de la tripulación

de cabina — conocimiento de la actuación humana
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 12.4 f) y Anexo 6, Parte III, sección II, 10.3 f), se estipula que el
explotador establecerá y mantendrá un programa de instrucción, aprobado por el Estado del explotador, que habrá de
ser completado por todas las personas antes de ser designadas como miembros de la tripulación de cabina. Los
miembros de la tripulación de cabina completarán un programa periódico de instrucción anualmente. Estos programas
de instrucción garantizarán que cada persona … “tiene buenos conocimientos sobre la actuación humana por lo que se
refiere a las funciones de seguridad en la cabina de la aeronave, incluyendo la coordinación entre la tripulación de vuelo
y la tripulación de cabina”.
10.3.8.1 Los programas de instrucción para los miembros de la tripulación de cabina, incluyendo los requisitos de
conocimientos en materia de actuación humana, deben ser aprobados por el Estado. En el Manual de instrucción
(Doc 7192), Parte E-1, Capítulo 7 la OACI ha proporcionado alguna orientación para los Estados a este respecto.
10.3.8.2 Un elemento importante de la instrucción de los miembros de la tripulación de cabina corresponde al

conocimiento y pericia en CRM. Al igual que para las tripulaciones de vuelo, la instrucción CRM eficaz exige tres etapas:
a) conocimiento de la terminología común relativa a CRM;
b) práctica y retroinformación, probablemente abarcando las funciones en situaciones de emergencia; y
c) refuerzo o reafirmación que incluye repeticiones anuales.
10.3.8.3 Dado el carácter práctico de esta instrucción, los requisitos de conocimientos se traducen en
manifestaciones operacionales. Fundamentalmente, esta aplicación del conocimiento entraña el desarrollo de
habilidades. Al evaluar la implantación de estos SARPS por parte de los Estados, los auditores de la seguridad
operacional deberían procurar obtener programas de instrucción aprobados para cada explotador que incluyan los tipos
siguientes de conocimiento básico y desarrollo de habilidades:
Conocimiento
• importancia de la actuación humana en las causas de accidentes;
• terminología común de factores humanos;
• concepto de sinergia (es decir, el efecto combinado que supera la suma de los efectos individuales);
• actitudes y comportamiento individuales frente a la eficacia del equipo;
• responsabilidad personal para mantener la capacidad de volar;
• impacto de los factores de organización (p. ej., políticas, procedimientos, prácticas y culturas
empresariales);
• gestión de los recursos disponibles;
• establecimiento de prioridades;
• importancia de las relaciones interpersonales para crear la conciencia de equipo.
Habilidades que han de desarrollarse
• habilidades de comunicaciones e interpersonales, incluyendo:

— barreras
— influencia cultural (véase el Capítulo 4 de este manual)
— retroinformación
— discrepancias legítimas
• conciencia de la situación, incluyendo:

— entorno circundante (p. ej., fase de vuelo, condición de servicio de la aeronave, situación de la
cabina)
— percepciones versus realidad
— fijación y distracciones
— vigilancia (constante/regular)
— incapacidad
• solución de problemas y toma de decisiones:

— gestión de conflictos
— examen
• liderazgo y capacidad de seguir
• formación de equipo:
— habilidades de gestión y supervisión (es decir, planificación, organización, dirección y control)
— autoridad y asertividad
— funciones (incluyendo relaciones de mando con el piloto al mando)
— profesionalismo
— gestión del tiempo y de la carga de trabajo
10.3.8.4 En el Doc 9376, 4.15, se proporciona más orientación a los explotadores sobre la realización de
instrucción para miembros de la tripulación de cabina que señala que éstos deberían recibir también:
a) instrucción conjunta con las tripulaciones de vuelo en el manejo de emergencia; y
b) instrucción para ayudar a las tripulaciones de vuelo (tripulaciones de los pilotos) en caso de
incapacidad de la misma, incluyendo los fundamentos y el uso de las listas de verificación.
Programas de instrucción para miembros de la tripulación de cabina

— conocimiento sobre actuación humana
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para la instrucción de los

miembros de la tripulación de cabina con respecto a la actuación humana.

los requisitos.
4. Hablar con auxiliares de cabina representativos, si es posible.
10.3.9 Encargado de operaciones de vuelo/despachador de vuelo —

Conocimiento y habilidades relacionados con la actuación humana
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 10.3 e) y 10.4, y Parte III, sección II, 8.3 e) y 8.4), se estipula que
“al encargado de operaciones de vuelo/despachador de vuelo no se le asignarán funciones, si no ha podido …
demostrar al explotador conocimientos y habilidades relacionados con la actuación humana pertinente a las funciones
de despacho.” En el Anexo 6, Parte I, 10.4 y Parte III, sección II, 8.4, se recomienda que “el encargado de operaciones
de vuelo/despachador de vuelo a quien se le asignen funciones debería mantenerse al corriente de los detalles de la
operación pertinentes a dichas funciones, incluyendo conocimientos y habilidades relacionados con la actuación
humana”.
10.3.9.1 Aunque no todos los Estados exigen que los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de
vuelo sean titulares de licencia, en las Partes I y III del Anexo 6, recomiendan que a este personal no se le asigne
funciones a menos que hayan demostrado el conocimiento y habilidades pertinentes a dichas funciones.
10.3.9.2 La forma más sencilla de satisfacer el componente de este requisito es asegurar que los encargados de
operaciones de vuelo/despachadores de vuelo cumplen el requisito básico de conocimiento de la actuación humana
establecido para la licencia de piloto privado. En otras palabras, una versión simplificada programada de 35 horas
presentada en 10.2 sería apropiada para que los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo
desarrollaran la comprensión de los principios básicos de los factores humanos, en particular los que tienen
consecuencia para las tripulaciones de vuelo con las cuales interactuarán en la realización normal de sus funciones.
Los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo deberían también realizar vuelos de familiarización
con la ruta y recibir instrucción CRM (véase el Doc 9376, 4.16.2 y 4.17.4).
10.3.9.3 Con respecto a la instrucción en habilidades para los encargados de operaciones de vuelo/despachadores
de vuelo, no existen textos de orientación específicos de la OACI. No obstante, hay muchas habilidades prácticas de
factores humanos que los encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo deberían dominar para lograr
eficacia en el desempeño de sus tareas y condiciones de seguridad. A continuación se presentan algunas de esas
habilidades cuya existencia en la orientación del Estado a los explotadores los auditores de seguridad operacional
podrían verificar:
• mantenimiento de la conciencia de la situación (integración en tiempo real de información respecto de

las condiciones meteorológicas, ubicación de la aeronave, otro tránsito, hora, eficacia de las radio,
condiciones del aeropuerto, disponibilidad de apoyo en tierra, necesidades especiales de los pilotos,
etc.);
• barreras frente a la eficaz transferencia de información por radio (p. ej., congestión de frecuencias,
dificultades idiomáticas, carga de trabajo en el puesto de pilotaje, velocidad del habla, fraseología no
normalilzada);
• gestión de la carga de trabajo, estrés y tedio personales;
• prioridades y horarios para tramitar asuntos que no están directamente relacionados con las
operaciones de vuelo (p. ej., abastecimiento, necesidades especiales de los pasajeros);
• gestión de riesgos; y
• toma de decisiones en colaboración, incluyendo pilotos, controladores y despachadores.
Encargado de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo –

Conocimiento y habilidades relacionados con la actuación humana

encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo en conocimiento y
habilidades relacionados con la actuación humana pertinentes a sus funciones.

los requisitos, tanto para la asignación inicial como con carácter periódico.
3. Verificar con explotadores representativos:
4. Hablar con encargados de operaciones de vuelo/despachadores de vuelo

representativos, si es posible.
10.3.10 Documentos
10.3.10.1 Relacionada con los elementos de instrucción analizados anteriormente está la preparación de
documentos que ayudan a poner en condiciones operacionales el conocimiento y las habilidades en materia de
actuación y limitaciones humanas, a saber los manuales de vuelo de las aeronaves, la lista de verificación de las
tripulaciones de vuelo, los manuales de operaciones y los manuales de procedimientos de mantenimiento. En el
Anexo 6 figuran los SARPS relativos a estos requisitos.
10.3.10.2 Las operaciones de vuelo y el mantenimiento de aeronaves están muy basados en procedimientos, que
exigen intensos textos escritos con los cuales los trabajadores de la aviación deben lidiar. La correcta percepción y
acción respecto de todo este material crea un contexto que es muy proclive a los errores humanos y en el cual el no
seguimiento exacto de las instrucciones puede resultar fatal. Con tantas cosas en juego, es fundamental que toda la
documentación relativa a las operaciones de vuelo y al mantenimiento de las aeronaves se diseñe en una forma que
minimice el riesgo de errores de cualquier tipo.
10.3.10.3 La tipografía es la organización, estilo o apariencia general de los textos impresos. Desde el punto de
vista del diseño de documentos hay dos factores importantes en la selección de la tipografía más adecuada:
a) Legibilidad (o discriminación): Esta característica permite al lector rápida y positivamente un carácter

de todas las demás letras y caracteres. La legibilidad depende del ancho de los caracteres, el tipo de
letra, la iluminación de la página el contraste entre los caracteres y el fondo.
b) Leibilidad: Esta calidad de las palabras o del texto permite el rápido reconocimiento de una palabra
individual, grupos de palabras, abreviaturas y símbolos. La leibilidad depende del espaciado entre los
caracteres individuales, la separación de las palabras, la separación de las líneas y la relación entre
el área ocupada por los caracteres y el área de fondo.
10.3.10.4 La NASA está documentando las mejores prácticas de la industria con aportes de explotadores,
fabricantes y reglamentadores. Se ha concentrado en comprender mejor los factores tipográficos y ambientales que
afectan nuestra capacidad de leer y comprender la documentación así como los procedimientos escritos. A
2
continuación se presenta un resumen de las sugerencias de diseño publicadas por la NASA en 1992:
• Los grupos etarios de los lectores que utilizan la documentación deberían considerarse al seleccionar
la tipografía. Debería adoptarse un enfoque conservador, especialmente para gráficas y tablas.
• La calidad de proceso de impresión y del papel debería estar muy por encima de las normas
comunes.
• Los tipos de letra sin serifa son normalmente más legibles que los tipos con serifa; (las serifas son las
breves proyecciones o pequeños ganchos en algunos tipos de letra, como el utilizado en este
manual).
• El uso de más de dos tipos diferentes para poner énfasis crea confusión.
• Los largos trozos de texto deberían escribirse con letras minúsculas.
• Las largas líneas de texto presentadas en bastardilla o letras mayúsculas son difíciles de leer.
2. Se entiende que estas conclusiones se basaron en análisis de textos escritos en idioma inglés por medio del alfabeto romano. Si
bien las sugerencias de diseño pueden aplicarse a otros idiomas que utilizan el alfabeto romano o latino, sus ramificaciones en
otros idiomas no están documentadas.
• Los caracteres negros sobre fondo blanco (o amarillo) son los mejores para la mayoría de la
documentación del puesto de pilotaje.
• Los caracteres blancos sobre fondo negro son difíciles de leer. No obstante, si es necesario:
— utilícese una cantidad mínima de texto,
— utilícese un tamaño de tipo relativamente grande,
— utilícese un tipo de letra sin serifa.
• La documentación que utiliza impresión con matriz de puntos es difícil de leer y no debería emplearse
para la información crítica.
• Debe utilizarse plástico antibrillo para los documentos laminados.
• El tipo de letra utilizado debería facilitar la diferenciación de las formas de los caracteres, evitando
caracteres de forma similar (p. ej., C con la O y B con la E y con la R).
• Si se necesitan letras mayúsculas, la primera letra de la palabra debería ser más grande para
destacar la legibilidad de la palabra.
• Para textos importantes, el cuerpo principal de cada letra (es decir la altura del carácter “x”) no
debería ser inferior a 0,10 pulgadas.
• Al seleccionar la altura del tipo de letra, debería haber una clara distinción entre el cuerpo principal de
cada letra y el tamaño general del tipo; p. ej., la atura de una “h” o una “y” debería ser mayor que la
altura de una “x”.
• La relación altura a anchura del tipo seleccionado debería asegurar que las letras no son cortas y
gruesas ni altas y finas. (La relación altura a anchura recomendada es 5:3.)
• Se requiere una separación horizontal adecuada entre los caracteres (no inferior al 25% del tamaño
general del tipo).
• La separación entre líneas no debería ser inferior al 25–33% del tamaño general del tipo de letra.
10.3.10.5 No se espera que los auditores de la vigilancia de la seguridad operacional verifiquen toda la
documentación del Estado con respecto a las sugerencias específicas sobre diseño tipográfico. No obstante, si se
encontrara un documento difícil de leer, estos criterios se ofrecen como directrices.
10.3.10.6 A continuación, se presentan más consideraciones prácticas sobre factores humanos que los auditores
podrían emplear al evaluar la aplicación por el Estado de los SARPS relativos al diseño de la documentación
aeronáutica con arreglo a principios de factores humanos. En general, todas las directivas descritas para el personal de
operaciones y tripulaciones de vuelo y todas las presentaciones gráficas de apoyo deberían ser:
• completas (suficiente detalle);
• claras (sin ambigüedades);
• concisas (información que hay que conocer);
• vigentes (actualizada);
• coherentes (tanto interna como externamente con otros documentos, incluyendo los reglamentos);
• rápidamente accesibles (tanto en términos de conseguir una copia como de ubicar con facilidad la
información necesaria);
• legibles en las condiciones de trabajo reales (p. ej., tipo de letra apropiado, tamaño de impresión, uso
del color);
• pertinentes (a las tareas asignadas); y
• durables en las condiciones de trabajo reales.
10.3.11 Manual de operaciones de la aeronave
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 6.1.4 y Parte III, sección II, 2.2.3 y 2.2.6 se estipula que “el
explotador proporcionará al personal de operaciones y a la tripulación de vuelo un manual de operaciones de la
aeronave … En el diseño del manual se observarán los principios relativos a factores humanos”.
10.3.11.1 Se requiere de los explotadores que proporcionen al personal de operaciones y a la tripulación de vuelo
un manual de operaciones respecto de cada uno de los tipos de aeronave en operación, donde figuren los
procedimientos normales, no normales y de emergencia atinentes a la operación de la aeronave. El manual incluirá
detalles de los sistemas de aeronave y de las listas de verificación que hayan de utilizarse.
10.3.11.2 Los diferentes fabricantes de aeronaves tienen sus propias preferencias en cuanto al diseño, contenido y
presentación de las instrucciones para la operación de aeronaves. Las diferencias entre los fabricantes dan como
resultado que algunos manuales de operaciones de aeronaves son de uso más fácil que otros. No obstante, muchos
explotadores utilizan los manuales de funcionamiento de la aeronave del fabricante tal como son, manteniéndolos
actualizados a medida que los fabricantes publican enmiendas. Cuando las aeronaves son nuevas, los manuales están
en su mejor momento. A medida que pasan los años, las flotas de aeronaves envejecen y algunos aviones ya no están
más en servicio, de manera que los manuales de operaciones de aeronave con frecuencia resultan desactualizados,
gastados y escasos. Las fotocopias de páginas faltantes, las enmiendas ingresadas a mano y en tinta, etc., han pasado
a ser demasiado comunes y ponen en peligro la utilidad de los manuales.
10.3.11.3 Algunas líneas aéreas de gran volumen preparan sus propias versiones de los manuales de operaciones
de aeronave y están bien ubicadas como para mantenerlos actualizados. No obstante, una vez más las preferencias
individuales dan como resultado que el contenido y la presentación no estén normalizados.
10.3.11.4 No se proporcionan textos de orientación específicos de la OACI respecto de la forma de diseñar y utilizar
los manuales de operaciones de la aeronave con arreglo a los principios de factores humanos. No obstante, las
sugerencias generales sobre el diseño indicadas anteriormente deberían resultar útiles.
Manuales de operaciones de la aeronave
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para diseñar manuales de

operaciones de la aeronave con arreglo a los principios de factores humanos.

estos requisitos.
3. Verificar mediante examen de muestras de manuales de operaciones de la

aeronave de principales líneas aéreas que realmente utilizan miembros de la
tripulación de vuelo y personal de operaciones representativos.
10.3.12 Listas de verificación
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 4.2.6 y 6.1.4 y Anexo 6, Parte III, sección 2, 2.2.6, se estipula que
“en el diseño y utilización de las listas de verificación se observarán los principios relativos a factores humanos”.
10.3.12.1 Las listas de verificación son parte integral de los procedimientos operacionales normalizados (SOP). En
ellas se establecen conjuntos de medidas pertinentes a las fases específicas de las operaciones que las tripulaciones
de vuelo deben realizar o verificar. La lista de verificación también proporcionan un marco para verificar las
configuraciones de la aeronave y los sistemas. Se relacionan con la seguridad de vuelo en el sentido de que protegen
respecto de vulnerabilidades normales en la actuación humana. Sin embargo, las listas de verificación se utilizan en
condiciones en el puesto de pilotaje que no conducen necesariamente a una clara comprensión. Ejemplos de tales
condiciones son:
• condiciones de visualización inferiores a las óptimas (p. ej., operaciones nocturnas, iluminación difusa
y luz solar directa);
• cambios rápidos y frecuentes del ajuste visual entre la visión lejana y cercana (p. ej., vigilar otro
tránsito y luego leer una placa de aproximación);
• interrupciones y distracciones al seguir secuencias de procedimientos a partir de manuales y listas de

verificación (p. ej., comunicaciones ATC, auxiliares de vuelo y llamadas de la compañía); y
• grupos etarios con diferente agudeza visual dentro de la población de pilotos.
10.3.12.2 Al igual que con los manuales de operaciones de la aeronave, existen considerables diferencias en el
contenido de las listas de verificación, así como en su presentación y disposición, que dependen a veces de las
preferencias y prácticas de los fabricantes de la aeronave o de la línea aérea. Con demasiada frecuencia, las listas de
verificación se gastan y vuelven obsoletas, poniendo en peligros su utilidad para la seguridad. Desde la perspectiva de
la facilidad de uso, las fotocopias y las enmiendas escritas a mano no son adecuadas para uso del puesto de pilotaje.
10.3.12.3 Aunque del Anexo 6, Parte I, 6.1.4 se exige que los manuales de operaciones comprendan las listas de
verificaciones que han de utilizarse, el Doc 9376 no contiene instrucciones específicas a este respecto. No obstante, en
los PANS-OPS, Parte XIII, Capítulo 2 se incluye información sobre la filosofía y objetivos de la lista de verificación así
como orientación en los sectores siguientes con respecto al diseño y uso de las listas de verificación:
• orden de los elementos en la lista;
• número de elementos en la lista;
• interrupciones en la lista de verificación;
• ambigüedad en la lista de verificación;
• acoplamiento de listas de verificación; y
• tipografía.
En el Apéndice 2 del Capítulo 3 de este manual figura un resumen de esta orientación.
10.3.12.4 Además de confirmar que la orientación del Estado de los explotadores es coherente con los SARPS y
textos de orientación, conviene que los auditores de la seguridad operacional confirmen que las listas de verificación
están:
a) disponibles en un formato que será durable bajo condiciones de puesto de pilotaje sostenidas
(naturalmente, las listas de verificación en un CRT no están sujetas al desgaste normal de las
operaciones en el puesto de pilotaje);
b) actualizadas y sin discrepancias (se han citado ejemplos en que las tripulaciones de aeronaves de
dos pilotos utilizaban listas de verificación diseñadas para tripulaciones de tres pilotos); y
c) concebidas en forma coherente con el manual de operaciones de la aeronave y con los

procedimientos prescritos para la tripulación de cabina, en particular para emergencias.
10.3.12.5 Las consideraciones de factores humanos presentadas anteriormente en esta sección con respecto a los
documentos se aplican igualmente al diseño y uso de las listas de verificación (es decir claras, concisas, etc.). Además,
las consideraciones generales respecto de la tipografía más apropiada para los documentos aeronáuticos,
proporcionadas en este capítulo, son pertinentes también a las listas de verificación.
Listas de verificación
1. Examinar la orientación del Estado de los explotadores para el diseño y uso de

listas de verificación con arreglo a los principios de factores humanos.

estos requisitos.
3. Verificar mediante examen las listas de verificación realmente utilizadas por

miembros de las tripulaciones de vuelo representativos de una línea aérea
importante.
4. Si es posible, vigilar el uso en el puesto de pilotaje de listas de verificación durante

un vuelo de pago.
10.3.13 Programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 3.2 se requiere que los explotadores “establezcan y mantengan
un programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo”. En los apéndices del Anexo 6 se requiere que el
manual de operaciones contenga “detalles del programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo …
incluyendo una declaración de política de seguridad operacional y la responsabilidad del personal”.
10.3.13.1 Dado que el historial de accidentes continuamente demuestra que por lo menos tres de cada cuatro
accidentes resultan de errores de actuación cometidos por personal aparentemente sano y adecuadamente certificado,
los programas de prevención de accidentes y seguridad de vuelo deben tener en cuenta los factores humanos. En
verdad, la iniciativa completa de la OACI de incluir SARPS que traten factores humanos se dirige a prevenir accidentes.
Tomado en su conjunto, el cumplimiento de estos SARPS constituye una importante contribución a cualquier programa
de prevención de accidentes.
10.3.13.2 Gran parte de este manual se dedica a identificar aspectos de capacidades normales de actuación
humana que resultan vulnerables al error humano. Mediante un programa eficaz de proyección de accidentes y
seguridad de vuelo, los explotadores pueden identificar en forma preactiva las condiciones de inseguridad (peligros
para la seguridad operacional que pueden afectar negativamente la actuación humana prevista) e implantar más
medidas para fortalecer las defensas del sistema y mitigar los riesgos de dichos peligros. En el Manual de prevención
de accidentes (Doc 9422) figura texto de orientación para elaborar y mantener programas de prevención de accidentes.
Concretamente:
a) esboza conceptos y métodos de prevención de accidentes;
b) ofrece ejemplos de aplicación práctica; y
c) fomenta un intercambio de ideas sobre la prevención de accidentes.
10.3.13.3 A continuación se presentan varios “indicadores de seguridad” relacionados con programas eficaces de
prevención de accidentes y seguridad de vuelo. La realización de estas actividades por los Estados y los explotadores
tiene el potencial de reducir la probabilidad y consecuencias de los errores humanos. En verdad, la historia ha
demostrado que las compañías incluyen estos tipos de actividades en sus programas de prevención de accidentes
presentan continuamente el historial de accidentes más seguro a largo plazo.
• Organización. El explotador ha hecho de la seguridad operacional una consideración fundamental en

su estructura y objetivos de organización, mediante:
— una visión empresarial, políticas de seguridad y objetivos de seguridad claramente comunicados

a todos; y
— funcionarios de seguridad operacional capacitados y competentes con responsabilidades
claramente definidas y mínimos conflictos de intereses en su cadena de notificación.
• Cultura de seguridad. La compañía demuestra continuamente su interés por la seguridad

internacional en toda la organización puesto en evidencia mediante su enfoque de:
— asignación de recursos (equipo, personal, instrucción, etc.);

— sistemas de retroinformación (notificación de incidentes, operaciones de vuelo, garantía de
calidad (FOQA), etc.);
— elaboración y aplicación de SOP bien fundado;
— gestión de riesgos (identificación preactiva y eliminación de condiciones inseguras);
— aprender de los errores (tolerancia al error libre de culpa); y
— diligente cumplimiento de los reglamentos.
(En el Capítulo 3 y Apéndice 1 del Capítulo 3 de este manual figura información incluyendo pruebas
tangibles de una cultura de seguridad eficaz).
• Programas de instrucción. La compañía asigna continuamente una alta prioridad a los programas
de instrucción eficaces, como:
— gestión de recursos de tripulación e instrucción de vuelo orientado a la línea aérea;

— gestión de recursos de mantenimiento; e
— instrucción conjunta para miembros de tripulaciones de vuelo y tripulaciones de cabina.
• Recolección de datos. La compañía cuenta con mecanismos para recoger sistemáticamente los
datos que facilitan la comprensión precisa de las operaciones de vuelo cotidianas y las prácticas de
mantenimiento, como:
— un sistema de notificación obligatoria de sucesos;

— programa de notificación confidencial (voluntaria) de incidentes;
— sistema de gestión de errores de mantenimiento (p. ej., uso de una ayuda para la detección de
errores de mantenimiento)
— un programa FOQA para análisis de información habitual de los registradores de datos de vuelo;
— un programa de auditoría de la seguridad de las operaciones de ruta (LOSA) para recabar
información de diagnóstico sobre fortalezas y debilidades en la organización mediante
observación de operaciones de vuelo normales; y
— encuestas y estudios periódicos de seguridad operacional y auditorías de la seguridad
operacional en todo el sistema.
• Información compartida. La compañía comparte libremente la información relacionada con la

seguridad operacional en forma precisa y completa con sus empleados y órganos externos mediante:
— el sistema de notificación obligatoria de sucesos del Estado;

— los sistemas ADREP de la OACI y SIE de la IATA; e
— informes de dificultades en el servicio.
• Análisis de seguridad operacional. La compañía analiza cuidadosamente sus datos relacionados

con la seguridad con miras a comprender la actuación normal e identificar condiciones de inseguridad
mediante:
— vigilancia de indicadores clave de tendencias (sucesos por tipo, daños a la propiedad, heridas
personales y tiempo perdido, medidas disciplinarias o de cumplimiento, etc.);
— medición de la actuación respecto de referencias establecidas;
— comparación de la experiencia de la compañía con las normas de la industria;
— métodos analíticos estadísticos;
— relaciones con otros programas de vigilancia de la calidad (p. ej., ISO 9000).
• Promoción de la seguridad operacional. La compañía promueve activamente la seguridad entre

todo su personal por medios como:
— un boletín o sitio web dedicado a la seguridad;

— exposiciones verbales sobre seguridad operacional, carteles, vídeos, etc.; y
— reconocimiento de méritos individuales o de equipo.
10.3.13.4 No es función del auditor de la vigilancia de la seguridad operacional de la OACI evaluar la eficacia de los
programas de prevención de accidentes de los explotadores; en vez de ello, el auditor debería concentrarse en la
pertinencia de los requisitos de los programas de prevención de accidentes y seguridad de vuelo para los explotadores
en la matrícula del Estado y verificar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de esos
requisitos. La eficacia de las actividades del Estado a este respecto debería ser evidente durante la visita a la industria.
Programa de prevención de accidentes y seguridad de vuelo
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores para el establecimiento y

mantenimiento de programas de prevención de accidentes y seguridad de vuelo
que tengan en cuenta la actuación y limitaciones humanas normales.

esos requisitos. Entablar conversaciones con funcionarios de la AAC.
3. Verificar mediante examen muestras de programas de prevención de accidentes y

seguridad de vuelo durante la visita. Analizar estos programas con altos
representantes de la línea aérea importante y, si es posible, con personal de
tripulaciones de vuelo, operaciones y mantenimiento representativos.
10.4 ANEXO 8 — AERONAVEGABILIDAD
10.4.1.1 Desde 1995, en el Anexo 6 se han especificado requisitos para asegurar que las aeronaves se operan con
arreglo a principios de factores humanos, teniendo en cuenta la actuación y limitaciones humanas normales. En el
Anexo 6 también se proporciona cierta orientación para el personal de mantenimiento de aeronaves. Esta sección
comprende orientación para asegurar que los principios de factores humanos se aplican en las operaciones de
mantenimiento cotidianas; es decir los requisitos básicos para otorgamiento de licencias relativos a factores humanos
deben convertirse en conocimiento y pericia que promueva las prácticas seguras en los talleres de hangares. Esto
comprende proporcionar un entorno laboral para los técnicos de mantenimiento de aeronaves que tenga en cuenta la
actuación y limitaciones humanas normales. El Anexo 8 — Aeronavegabilidad se enmendó en 2001 para incluir
requisitos adicionales de factores humanos más allá de los especificados en el Anexo 6.
10.4.1.2 Al realizar auditorias de la aplicación eficaz del Anexo 6, durante sus visitas a la industria los auditores de
la seguridad operacional deberían tener en cuenta que no están evaluando a los explotadores de la instalación de
mantenimiento en sí, sino más bien que la actividad debería concentrarse en asegurar la eficacia de la administración
de aviación civil en la reglamentación, cumplimiento y vigilancia de la seguridad operacional de los explotadores. Gran
parte de la auditoría con respecto a los factores humanos involucra sencillamente ampliar la línea de interrogatorio de
los protocolos de auditoría existentes para asegurar que la actuación y limitaciones humanas son una consideración
intrínseca en todas las actividades de mantenimiento. Durante sus visitas a la industria, los auditores deberían estar
atentos ante la posible existencia de brechas entre el cumplimiento en el papel de los requisitos de Estado y la
aplicación sistemática real de la intención de dichos requisitos en materia de seguridad operacional.
10.4.1.3 Antes de que los auditores de aeronavegabilidad comiencen su labor, se sugiere que examinen el
Capítulo 6 del presente manual para obtener una amplia apreciación del impacto de los factores humanos en la
actuación de los técnicos de mantenimiento de aeronaves.
10.4.2 Programa de mantenimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 8.3.1 se establece que “el explotador dispondrá, para uso y
orientación del personal de mantenimiento y operacional en cuestión, de un programa de mantenimiento … [en el que]
se observarán los principios relativos a factores humanos”. En el Anexo 6, Parte III, no existe un requisito paralelo para
helicópteros.
10.4.2.1 Básicamente, los programas de mantenimiento se requieren para establecer las tareas e intervalos de
mantenimiento necesarios para cada tipo de aeronave, teniendo en cuenta el uso previsto de la aeronave.
Normalmente, los programas de mantenimiento comprenden un programa de integridad estructural y, cuando
corresponde, un programa de vigilancia y fiabilidad de las condiciones.
10.4.2.2 La OACI no ha proporcionado orientación específica para aplicar estos SARPS. No obstante, existen
varios aspectos prácticos de factores humanos que el auditor de seguridad de aeronavegabilidad podría considerar al
evaluar la aplicación de estos SARPS por el Estado. Por ejemplo, si el programa de mantenimiento satisface los
criterios siguientes:
• ¿está fácilmente disponible y es comprensible para todos los técnicos de mantenimiento?
• ¿está bien fundado (es decir basado en información o experiencia del Estado de diseño o de la
organización responsable del diseño de tipo)?
• ¿tienen en cuenta las tareas e intervalos de mantenimiento, la actuación y limitaciones humanas

naturales de los técnicos de mantenimiento de aeronaves (es decir pueden realizarse las tareas con
los recursos humanos y capacidades técnicas disponibles en las condiciones laborales

prevalecientes)?
• ¿están disponibles para los técnicos de mantenimiento de aeronaves que realizan las tareas,
requisitos especiales de instrucción o equipo para los programas de integridad estructural o vigilancia
de las condiciones?
Programa de mantenimiento – Principios de los factores humanos
1. Examinar la orientación del Estado a los organismos y operadores de

mantenimiento reconocidos respecto del diseño y aplicación del programa de
mantenimiento del explotador, con arreglo a principios de factores humanos.

estos requisitos.
Verificar mediante:
a) examen de programas de mantenimiento de organismos de mantenimiento

representativos; y
b) confirmación que el personal de mantenimiento y operaciones tienen

conocimiento del programa aprobado.
10.4.3 Manuales de mantenimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 8.7.2 se establece que el organismo de mantenimiento

proporcionará un manual de procedimientos del organismo de mantenimiento para uso y orientación del personal de
mantenimiento que trabaja en aviones. Hasta el momento, los SARPS no estipulan específicamente un requisito de que
dichos manuales de procedimientos de mantenimiento se diseñen y utilicen con arreglo a principios de factores
humanos.
Por otra parte, en el Anexo 6, Parte III (Helicópteros), sección II, Capítulo 6, no sólo se exige un manual de
mantenimiento para uso y orientación de organismos y personal de mantenimiento, sino que en su párrafo 6.2.4 se
estipula que en el diseño y aplicación del manual de mantenimiento se observarán los principios de factores humanos.
10.4.3.1 La OACI especifica requisitos para varios “manuales de mantenimiento” denominados Manual de control
de mantenimiento del explotador, Manual de mantenimiento o Manual de procedimientos de organismo de
mantenimiento. No obstante los nombres diferentes, estos manuales proporcionan orientación fundamentada para la
realización del mantenimiento de aeronaves. Dependiendo del manual, la orientación varía de declaraciones generales
de política de mantenimiento a procedimientos detallados para la inspección, reparación, servicio o reequipamiento de
equipos y componentes específicos. En esta sección se tratan en forma genérica los manuales de mantenimiento.
10.4.3.2 Con arreglo al Manual de aeronavegabilidad (Doc 9760), el objetivo del manual de mantenimiento es triple:
• proporcionar al personal la información necesaria para que pueda cumplir sus diversas funciones de
conformidad con las condiciones de la aprobación y los requisitos de aeronavegabilidad pertinentes;
• gestionar lo relativo a la aeronavegabilidad en las actividades de mantenimiento que emprenda el

organismo;
• demostrar a la autoridad de aeronavegabilidad la forma en que se satisfarán las actividades incluidas

en la aprobación y en los requisitos de aeronavegabilidad pertinentes.
10.4.3.3 En el Anexo 6, Parte I, 8.7 se exige que el Manual de procedimientos del organismo de mantenimiento
(para aviones) contenga la información siguiente:
• magnitud del trabajo autorizado;
• procedimientos aprobados para servicio, mantenimiento de inspección;
• procedimientos para firmar la conformidad de mantenimiento y liberación de las aeronaves;
• procedimientos para difundir información de aeronavegabilidad actualizada; y
• procedimientos empleados para establecer la competencia del personal de mantenimiento.
10.4.3.4 Cada uno de estos sectores sugiere aspectos de factores humanos que pueden afectar la seguridad de
vuelo. Los requisitos de trabajo establecidos en un “Manual de mantenimiento” (ya se trate del Manual de control de
mantenimiento del explotador o el Manual de procedimientos de mantenimiento de un organismo de mantenimiento
reconocido) deben reconocer la actuación y limitaciones humanas de los técnicos de mantenimiento de aeronaves
normales, por ejemplo:
• competencia y capacidad del personal asignado (en cuanto a instrucción, experiencia, bienestar físico
y psicológico, otras cargas de trabajo, etc.);
• disponibilidad de herramientas, suministros, documentación, espacio de trabajo adecuado, etc.;
• objetivos y plazos de trabajo realistas; y
• disponibilidad de supervisión cualificada y experimentada.
10.4.3.5 Los manuales de mantenimiento no sólo deben especificar requisito de trabajo que se ajusten a los
principios de factores humanos, sino que los propios documentos también deberían ser coherentes con los principios de
los factores humanos. Al igual que el manual de operaciones, para ser eficaz el manual de mantenimiento debe ser de
fácil uso. No obstante la ausencia de orientación específica en este respecto, a continuación se presentan algunas
consideraciones prácticas de factores humanos para que los auditores de la seguridad operacional utilicen como
referencias al evaluar la atención por el Estado de la actuación y limitaciones humanas en las actividades de
mantenimiento de aeronaves. En general, la orientación escrita para el personal de mantenimiento y cualquier
presentación gráfica de apoyo debería ser:
• completa (suficiente detalle);
• clara (sin ambigüedades);
• concisa (información que es necesario conocer);
• vigente (actualizada);
• coherente (tanto interna como externamente con otros documentos, incluyendo reglamentos);
• de fácil acceso (tanto en términos de obtener una copia como de ubicar con facilidad la información
necesaria);
• legible en las condiciones laborales reales (p. ej., tipo de letra apropiado, tamaño de la impresión, uso
de color);
• pertinente (a las tareas asignadas);
• durable (en las condiciones laborales reales).
10.4.3.6 Además, las consideraciones generales relativas a tipografía más apropiada para los documentos
aeronáuticos que se proporcionaron en la sección 10.3.7 de este capítulo, corresponde también a los manuales de
procedimientos de mantenimiento.
10.4.3.7 En el Doc 9642, Parte IV, Capítulo 2 Apéndice B, 4.7 también se especifica que las cualificaciones y
procedimientos de instrucción para los AMT deberían incluirse en el manual de mantenimiento. Lógicamente, la
documentación de tales calificaciones debería incluir el conocimiento y pericia de los AMT en materia de actuación y
limitaciones humanas.
Manuales de mantenimiento – Diseño y aplicación

según principios de factores humanos
1. Examinar la orientación del Estado de los explotadores y organismos de

mantenimiento reconocidos para preparar manuales de mantenimiento, a efectos
de asegurar que en su diseño y aplicación se observen los principios de factores
humanos y que incluyen documentación sobre cualificaciones y procedimientos de
instrucción para los AMT en materia de actuación y limitaciones humanas.
2. Verificar los medios de que dispone el Estado para asegurar el cumplimiento de los
requisitos del Estado.
3. Verificar mediante examen de muestras de manuales de mantenimiento en

explotadores importantes y organismos de mantenimiento reconocidos realmente
utilizados por personal de mantenimiento representativo.
10.4.4 Programas de instrucción en mantenimiento
Fundamento de la auditoría: en el Anexo 6, Parte I, 8.7.6.4, y Parte III, sección II, 6.3, se establece que “en el
programa de instrucción establecido por el organismo de mantenimiento se incluirá la instrucción en conocimiento y
habilidades relacionados con la actuación humana, que abarcará la coordinación con otro personal de mantenimiento y
la tripulación de vuelo”.
10.4.4.1 En la sección 10.2.6 de este capítulo se proporcionó un programa de instrucción básica para satisfacer los
requisitos de otorgamiento de licencias para los técnicos de mantenimiento de aeronaves. Algunos organismos de
mantenimiento promueven el mejoramiento de la eficacia en el trabajo en equipo de mantenimiento mediante un
programa de gestión de recursos de mantenimiento (MRM). Otros están implantando programas para gestionar los
errores de mantenimiento, utilizando una forma de sistemas de gestión de errores de mantenimiento (MEMS) o una
ayuda en caso de decisiones erróneas en el mantenimiento (MEDA). Estas organizaciones deberían incluir la
instrucción conexa en sus programas de instrucción de mantenimiento. (Véase el Capítulo 6 de este manual donde
figura más información sobre MRM, MEMS y MEDA).
10.4.4.2 En el Doc 9642, Parte IV, Capítulo 2, 4.2 g) se estipula que el manual de mantenimiento del organismo
debería incluir detalles de su programa de instrucción, conjuntamente con detalles de las instalaciones de instrucción
que se utilizarán. Lógicamente, esto incluiría toda la instrucción, comprendida la relativa a conocimiento y habilidades
en actuación y limitaciones humanas, independientemente si están relacionadas o no con los requisitos para
otorgamiento de licencias.
10.4.4.3 Los SARPS reconocen la importancia de la coordinación entre los AMT, otro personal de mantenimiento y
tripulaciones de vuelo. Según se analizó en el Capítulo 6 de este manual, se han cometido errores humanos críticos
debidos a fallas en estas interfaces, como la inadecuada documentación del trabajo en los cambios de turno, fallas en
la transferencia de información exacta de las tripulaciones de vuelo en los AMT, vigilancia inadecuada de supervisores,
etc. Los auditores de la seguridad operacional deberían verificar que los programas de instrucción de mantenimiento
comprenden los medios para aumentar la conciencia de la vulnerabilidad de las transacciones interpersonales a la
coordinación inadecuada.
10.4.4.4 En el Doc 9642, Parte IV, Capítulo 2, 2.4.2 se estipula que deberían existir procedimientos para asegurar
que se evalúa la competencia de los AMT con respecto a su función dentro del organismo. Lógicamente, esto incluiría
una evaluación de sus conocimientos y habilidades en sectores pertinentes de la actuación y limitaciones humanas.
10.4.4.5 Los auditores de seguridad operacional de aeronavegabilidad podrían también consultar la Human
Factors Guide for Aviation Maintenance del Departamento de Transporte de EUA o visitar su sitio web Human Factors
in Aviation Maintenance and Inspection en http://hfskyway.faa.gov.
Programas de instrucción en mantenimiento – Conocimiento y habilidades

relativas a la actuación humana
1. Examinar la orientación del Estado a los explotadores y organismos de

mantenimiento aprobado para la realización de programas de instrucción de
mantenimiento, incluyendo instrucción en conocimientos y habilidades relativos a
la actuación humana y coordinación con otro personal de mantenimiento en
tripulaciones de vuelo.

los requisitos.
3. Verificar mediante:
a) examen de muestras de manuales de mantenimiento en organismos de

mantenimiento reconocidos importantes para confirmar la inclusión de
detalles en su programa de instrucción, comprendiendo la actuación en
limitaciones humanas;
b) examen de los medios para evaluar el conocimiento y habilidades de los AMT

en materia de actuación y limitaciones humanas; y
c) conversaciones con autoridades de aeronavegabilidad y con funcionarios de

explotadores u organismos de mantenimiento reconocidos representativos.
10.5 ANEXO 11 — SERVICIOS DE TRÁNSITO AÉREO

[Reservado]
10.6 ANEXO 13 — INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN

[Reservado]
10.7 ANEXO 14 — AERÓDROMOS

[Reservado]
— FIN —

9806 Directrices Sobre Factores Humanos en Auditorias

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Doc 9806

Aprobado por el Secretario General

Primera edición — 2002

Organización de Aviación Civil Internacional

Primera edición — 2002

Organización de Aviación Civil Internacional

La información sobre pedidos y una lista completa de los agentes

Primera edición, 2002

Doc 9806, Directrices sobre factores humanos

Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción de ninguna

La publicación de enmiendas se anuncia periódicamente en los suplementos

REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS

Núm. Fecha Anotada por Núm. Fecha Anotado por

• textos de orientación específicos para los auditores sobre determinadas especialidades; y

Capítulo 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-1

1.1 Antecedentes del Programa Universal OACI de auditoría de la vigilancia

Capítulo 2. Conceptos fundamentales sobre factores humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1

2.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-1

Capítulo 3. Factores de organización y de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1

3.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1

Capítulo 4. Factores culturales en la aviación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1

4.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1

Capítulo 5. Los factores humanos y el auditor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-1

5.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-1

Capítulo 6. Factores humanos en el mantenimiento de aeronaves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-1

6.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6-1

Capítulo 7. Factores humanos en los servicios de tránsito aéreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-1

7.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-1

Capítulo 8. Investigación de accidentes e incidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-1

Capítulo 9. Aeródromos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-1

10.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-1

10.2.4 Pilotos — habilitación de vuelo por instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-10

1.1 ANTECEDENTES DEL PROGRAMA UNIVERSAL OACI DE AUDITORÍA

1.1.2 La mundialización, la privatización de los servicios gubernamentales, la liberalización de la reglamentación

1.1.6 El Programa Universal OACI de auditoria de la vigilancia de la seguridad operacional sería

• determinar el grado de conformidad del Estado en la aplicación de las normas de la OACI;

• determinar la eficacia con la que el Estado aplica un sistema de vigilancia de la seguridad

• asesorar a los Estados contratantes (recomendaciones) para que incrementen su capacidad en

1.2 RELACIÓN CON LOS FACTORES HUMANOS

• los factores humanos que afectan la actuación individual (y del equipo);

• la función de los factores de organización y administración en la creación de un entorno

• la función de los factores culturales en la formación del comportamiento individual y de la

tareas de mantenimiento de aeronaves, p. ej., consecuencias en materia de seguridad industrial. No obstante la

1.3 FINALIDAD DE LAS DIRECTRICES SOBRE FACTORES HUMANOS

• texto de orientación específico para los auditores en determinadas áreas especializadas; y

Chief, Safety Oversight Audit Section

1.4 USO DE LAS DIRECTRICES SOBRE FACTORES HUMANOS

1.4.1 Este manual comprende tres partes:

• La Parte 1 se expresa en algunos de los principios fundamentales de los factores humanos. Se

1.4.3 La información de antecedentes respecto a los factores humanos y a la vigilancia de la seguridad

CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE FACTORES HUMANOS

2.2 EL SIGNIFICADO DE LOS FACTORES HUMANOS

2.2.2 La comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la aplicación de dicha

• “Una ilusión óptica relacionada con el fenómeno de agujero negro … ”

• “Falta de claridad e inadecuación de procedimientos y reglamentos de control de tránsito aéreo …

• “Falla de los procedimientos normales de comunicación e interpretación errónea de mensajes

• “Errores de transferencia de información y de ingreso de datos …”

• “Variaciones en la disposición del panel entre las aeronaves …”

• “Excesiva confianza en la automatización …”

2.3 UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS FACTORES HUMANOS

"# Software = Soporte

Figura 2-1. Modelo SHEL

Elemento humano-soporte físico (L-H)