tl FORMULARIO 3 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Licencia Individual o Revalidacion ‘Prosetar ete mula de sletud aa OTAN,conhrtamant ons oes rogues dol UPA aan Revaldacion de licencia [] nde foencia. Lata ctanee 12 Sout namie yma, Star acl secon 17.8 rat, a, ; ERO BETES E wdoe: COMZALES A ZAM ooo cccrmmnnnnNembnee:. LUEAB... PPPRASHECYAS Duin: HEHOMIES. pepeatn ge coneo seantice Lasnzabes cz. Gveu uicload » cree: can DieniGs Ol tate OS. omm.seks Provnds: Del... Sark 6 Regi, Ancesh “elena fo: = Fuea nace ZSSETINC ~ TPO DE LIGENCIA A SOLICTTAR {incicar eo de Beenci invita y luego la prcica para (a cual salicta la feencia) To de are Praca Takase Banaras OT Nanintockny pron de rastops: C)_Febscctn de eras dorado: Costin desecos radiates: []Iradadorustindado]Iraddorpanrémico Radoyata indi: C1 Nedidoes poles: C] Parla depozs: Mineria de uranio (laboratorio 0 planta experimental): C) Operator BB ‘Medicina nuctear: C) ‘Rayos X dental: Diagnéstico veterinario con rayos X: Dlagrético mde conrayes x: indcarDensiomebin dees: Radiografia general: o Rayos X especial: oO lata cde nr ‘Manipulacién de fuentes en: : Investigacién y ensefianze con fuentes Radiectives (ectivided mayor @ 185 MBq) On Trasndoree elects Ii pr echelon nica a pues ycomelce clos ton eoderdores yo maloetrdestio Telsteropia C) Broquiterapia C) Medicine ruciear:(C] _Diagnéatioo médco oon rayon: EI otcat ee Produccén de rdetiepcs: []_Febicecén duets de rset: C] preci | cestinde deseconadacvos: C] Inadadorasobindado Cadac pnertnicoT] Redograta industat: [] Mediores portites: [J Perfiaje de pozos: Mineria de uranio(aboratirio planta expermental: Sonics Instalacion, mantonimionto y reparacién de fuentes de radiaciénionizante: C] (especifcarlas fuentes) Eguposde eos Xmasco. Mecidores nucieares, Eos con uses ates s a Fuentes tenses (radiadores,cobatterepe ‘celeradores, plantas de tras) Contra de cakéed de equip derayos X médico y dental Contr de caldad enmedicina ruclearC] _Calracin de equips y haces deradiacion C] Contr operative] (especiiar tip do fuentes can que trata)... Fisicomédico DD Toleterapia [] Braquterapia [] Diagnético médico con rayos XC] Medicina nuclear Dosimetisia eleterpia 1 Braguitorapia Pagina 1 do