MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 053616280-1

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
B U S T A M A N T E V I L L A B L A N C L E S L I E C L E R I 1 4 2 2 2 5 7 4 - 3

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
0 1 0 6 2 0 2 1 0 7 0 6 2 0 2 1 3 9 F
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

3 0 T R E I N T A Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA Balmaceda 1155,

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO Pitrufquén
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-92010090

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

C A S T I L L O C A R D E N A S S E R G I O A R I E L 1 4 5 8 8 3 8 8 - 1
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
39726-1 REUMATOLOGÍA 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

09-78084610/ Prieto Norte 299, of.413, Temuco Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Reumatología Temuco Ltda - Sociedad de Servicos Profesionales
Reumatología Temuco Limitada N° 3 053616280-1
:
Fecha Otorgamiento 01-06-2021 22:35 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : ESPOL

S
1. Datos Profesional

TE
Profesional : CASTILLO CARDENAS, SERGIO ARIEL
Rut : 14588388-1
Especialidad : REUMATOLOGÍA

I
Dirección : Prieto Norte 299, of.413, Temuco - Tel: 09-78084610

ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : BUSTAMANTE VILLABLANCA, LESLIE CLERIA
: 14222574-3

TR
Rut
Edad : 39
Sexo : Femenino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 07-06-2021 Lugar : Domicilio
N° Días : 30 Dirección : Balmaceda 1155, Pitrufquén
Fecha
término
Tipo
: 06-07-2021
: Reposo Total
Teléfono : 09-92010090
PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Emitida por Profesional
Fecha Última Modificación : 01-06-2021 22:35 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 84398200-K
Fecha de Recepción : 01-06-2021
:
NO

Fecha de envío a pronunciamiento

6. Datos de pronunciamiento
No hay pronunciamientos para esta licencia.
N TO
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 53616280-1 y código de verificación: c6104f
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.