MINISTERIO DE EDUCACIÓN – DREC

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
“COPRODELI AGUSTÍN DE HIPONA”
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
(R.M. N° 0445-2012-ED) FUT

SOLICITA:_____________________________________________________

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SEÑOR (A)___________________________________________________________________________
DIRECTORA DE LA I.E COPRODELI AGUSTIN DE HIPONA

YO, _______________________________________________identificado (a) con DNI N°____________

Domiciliado (a) en : ____________________________________________________________________

Teléfono:_______________________

Me presento ante usted. Para manifestarle lo

siguiente:_______________________________________

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Documento que adjunto:________________________________________________________________

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Callao, de del 2021

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FIRMA DEL USUARIO

Av. Antenor Orrego y Av. Ramiro Prialé s/n A.H Sarita Colonia – Callao
Teléfono: 976139137