Código: FO-PO-SG-15-20

Versión: 00
INSPECCIÓN EXTENSIÓN ELÉCTRICA Fecha: 24/11/2020
Página: 1 de 1

PROYECTO UBICACIÓN
N° DE TRABAJO
CONTRATISTA
EXTENSIÓN EJECUTADO
RESPONSABLE DE
INSPECCION
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
MES
= BUEN ESTADO = MAL ESTADO NA = NO APLICA

FECHA

MARCA
APOYO VISUAL

MODELO

CAPACIDAD
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON
CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA
CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.
ESTRUCTURA GENERAL.
TAPA PARA EXTERIORES CON
EMPAQUE (CONTRA POLVO Y
CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.
CABLE PVC + PVC CAL 12
CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO
DE PLASTICO.
AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN
ESTADO. AISLAMIENTO COMPLETO
DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE
DE ENERGIA A DONDE SE
NO DEBE TENER EMPALMES.
TIERRA FISICA CONECTADA EN
G.F.C.I. INTERRUPCION DEL
CIRCUITO EN UNA FALLA A TIERRA

INSPECIONADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA