Código: FO-PO-SG-15-15

Versión: 00
INSPECCIÓN MOTO NIVELADORA Fecha: 24/11/2020
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PROYECTO UBICACIÓN
TIPO DE TRABAJO
CONTRATISTA
LICENCIA EJECUTADO
RESPONSABLE DE
INSPECCION
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
MES
= BUEN ESTADO = MAL ESTADO NA = NO APLICA

FECHA

MARCA
APOYO VISUAL
MODELO

CAPACIDAD

LLAVE DE ENCENDIDO

NIVEL DE CARGA DE LA BATERIA

NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO

NIVEL DE ACEITE DE MOTOR

LUCES

ALARMA DE REVERSA

ESTADO DE LLANTAS

FUGAS DE ACEITE / MANGUERAS

FRENO DE MANO

ASIENTO DE CONDUCTOR

EXTINTOR TIPO: ________ KG_____

PINTURA EN GENERAL

ETIQUETAS EN DEPOSITOS

CINTURON DE SEGURIDAD

OTROS:

INSPECIONADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA