PROYECTO ESPECIAL REGIONAL PLAN

MERISS
AREA: SSOMA
FICHA DE CONTROL PARA PRUEBAS DE ALCOHOLIMETRÍA
CÓDIGO: SGS-REG-ECDR-057 FECHA DE ELABORACIÓN: 04 / 11 / 2020

Fecha: Hora de inicio de pruebas

Proyecto / Sede: Tramo

Responsable de la prueba: Firma

Testigo de la prueba: Firma

Especificaciones del equipo de alcohotest

Marca: Modelo
Unidad de lectura Fecha de última calibración
EVALUACIÓN
ALCOHOTEST
N° Apellidos y Nombres DNI Institución Firma Positivo (valor) Negativo

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Observaciones en caso la evaluación resulte positivo:
N° Apellidos y Nombres Hora Especialidad Supervisor inmediato
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Comentarios: