Fechs se rapist: a | D3tos del Acompatiante Técnico 22 {Con qué tipe de documento de identidad cuenta Usted? DN en fig o si est en wamilel Z| Ore Especiique 1 CH, Wombres y Asomp. Apes del Tecnico comp, Zl Wimero del Documento de Tésnico Identidad oi Nombre OS 24 {Cuiles su estado Ubicacién del Comité de Gestin 7] | Salis [| Separsaais 2 | Casadela 5] _[ Biversiada’a Eonwvisnie ola Nombre de ia comunidad (campesina o native) si es que onespondiera Wimero de Sfono Desaramente Proanais ES Gulntes Hos Gene? fanunar fndmero, sino tiene ningun ‘punter “00") Distto Gemto Poblad (GOFF) 25 jSsbelesry esorbi 27 .Gué tipo de cargo desempais? Coaine UT Unidad Terror Madre ‘TY | curators | | Repanidor ‘Apayo de Limpieza IL DATOSDE LA ACTORA 0 EL ACTOR 2] | msde us ef | vimeneis ‘COMUNAL Guiade a | gamis 7 | Faciitadorator 2.4 DATOS PERSONALES DE LA ACTORA 0 Ht = ACTOR COMUNAL Sociale) de ‘Apoyo Sosing Adirinistrative z 28 {Cuiles su nivel educative? Caaige Nombees. 7 3] | Superiorno Ninguno universtaria z @) | Superor Inia universtaria Apalide Petes Apalide Msterne 7 TT] Post gsi nono Primaria similar TIT Secundara LTT TT I Masculing | Femenino Feaha Easd See Mecumierta sis. 25 Uliime grade aprobado: Cireeaiin 2.10,A qué tipo de Seguro de Salud esta afiliadala el nifoia? esSaud “Seguro de Salud da FAA — PNP, ‘Sepure Privadio ‘Sequrs intearal de Saha SS] ‘Aseguramiento Universal en Salud (AUS) ‘Otro (Especiique: ) Ninaunawe 71 Cédigo de Afliacion al Seguro de Salud 2.15gUsted tiene alguna discapacidad? T [Si pregunta 216,217, By IS 2 |_| Ne—No responder las preguntas 2.16, 217, 2.12¢Cual es su ocupacién principal? 218219 T] | Tesbaiador 2.46(Siresponde Sien pregunta 2.15) Qué tipols) de depensiente 6 | | cucheceres det iscapacidadies) tiene usted? (leer cada slerisdo hogar altemativa y marcar fo deslarado por Z| Trabejscor 7 facilitadoraldor) independiente Estudisnte ZI [emplescor E | sbiedeis, T |_| Wisual parcial total (prblemas pare ver ain oon Trabsjadora Jentesine puede ver) 4 | | Servicio | | temisrno 7 |_| Problems pare of parcial total (probemas para deméstico remunersdele ‘ir atin con auaifonasina puede of] BL | estoy 70 || Froblemas pars habler percial ofotsimenis desemolesdole ‘Sin exivided |_| Problemas pare usar brazos y manosipiemasy pies © |_| Mental oitelectual (Gicatedes permanentes 243¢Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer Ia pare eniender o para relacionarce con los dems) Semativas directamente 3 Ia_persona_ en ST | ots sfectecién Guestion y Seleccionar una opeién. Para los (Espeitaue: 1 casos 1 y 3, recoger el dato de puebio o grupo espeeifico segun indieaciones) 247(Si responde Si en pregunta 1-14) (Usted cuenta con certifioado de diseapacidad oforgado por un 7] | aun pustio | En caso ie respuesta sea 51 Establecimiento de Salud Gertficador - MINSA? incigensu | espectique tmendo en cuenta eignanc? — | stanaxa 01 Tos — he a 2|_| ae pablecion 2.485) tuviera eamé de CONADIS, consignar eédigo -sroperuans, del carné nears, morens zamba, musts, ‘sfrodescendien te? 2.19(Si responce Sien pregunta2.45) De acuerdocon 3] | Owego | (Espectque fl certificado de discapacidad ¢Cual es Ia ivice? Gravedad de la discapacidad? 7 |_| Ringane de Tas TT [tvs sterores 2 woderede a1 Severs 2.14¢Cusl es Ia lengua materna eon Ia que aprendié 3 hablar en su nifez? (Lea cada. aiternativa directamente a Ta persona en ouestiin y seleccione una opcién) 1 eauesiua? 2 [eAimara? 3_[ | eAshaninkee 7) Awsien’Aquarans? 5_[[:Shipibe-Kenibo? || ZShawiGhey shuita? 7 7 Mtsigenka’ Mechiguenaa? [| ehchusr? ‘© | [Ot lengua indigena u orginaria? (Especque ‘Segin istado de Anexo 02) || seaslians? 41 [| Portugués? 72] | cot lengus exranjers? (eopeciiaue) |_| glengua de safes peruanas? ae No esoucho ni hablo