Colegio de Abogados de Lima

CECAL

DECLARACIÓN JURADA DE CONTROL DE

SINTOMATOLOGÍA A COVID 19 DEL TITULAR

Yo; ………………………………………………………………….., abogado identificado

con registro CAL N°……………………………, y con DNI N°…………………………………

brindo la siguiente información:
Síntomas NO SÍ
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Dolor de garganta

6. Diarrea

7.Dolores musculares

8. Dificultad respiratoria

9. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Temperatura corporal:
(debe ser llenado con lapicero rojo por el personal de seguridad de la sede,
quien realiza el control de los signos vitales)

Toda la información brindada en esta ficha constituye Declaración Jurada de mi parte, bajo
conocimiento de que la falsedad u omisión en la misma puede perjudicar la salud de mis colegas y
la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo por ello sus
consecuencias.
Ricardo Palma ____ / ______/ 2021.

Firma del Titular

DNI:
CAL:
 Colegio de Abogados de Lima
CECAL

DECLARACIÓN JURADA DE CONTROL DE

SINTOMATOLOGÍA RESPECTO DEL MENOR
HIJO(A)

Yo; ……………………………………………………………identificado con DNI

N°…………………… Registro CAL N° …………….como padre del menor
………………………………………… con DNI N°………………….... soy Responsable sobre la
siguiente información:
Síntomas NO SÍ
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Dolor de garganta

6. Diarrea

7.Dolores musculares

8. Dificultad respiratoria

9. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Temperatura corporal:
(debe ser llenado con lapicero rojo por el personal de seguridad de la sede,
quien realiza el control de los signos vitales)

Toda la información brindada en esta ficha constituye Declaración Jurada de mi parte, bajo
conocimiento de que la falsedad u omisión en la misma puede perjudicar la salud de mis colegas y
la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo por ello sus
consecuencias.
Ricardo Palma ____ / ______/ 2021.

Firma del Titular

DNI:
CAL:
 Colegio de Abogados de Lima
CECAL

DECLARACIÓN JURADADE CONTROL DE

SINTOMATOLOGÍA DEL INVITADO

Yo; ………………………………………………………………….., identificado con DNI

N°………………………………… soy invitado (a) del Abogado
………………………………………… con Registro CAL N°………………
brindo la siguiente información:

Síntomas NO SÍ
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

5. Dolor de garganta

6. Diarrea

7.Dolores musculares

8. Dificultad respiratoria

9. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Temperatura corporal:
(debe ser llenado con lapicero rojo por el personal de seguridad de la sede,
quien realiza el control de los signos vitales)

Toda la información brindada en esta ficha constituye Declaración Jurada de mi parte, bajo
conocimiento de que la falsedad u omisión en la misma puede perjudicar la salud de mis colegas y
la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo por ello sus
consecuencias.
Ricardo Palma ____ / ______/ 2021.

Firma del invitado

DNI:
 Colegio de Abogados de Lima
CECAL

DECLARACION JURADA DE
RESPONSABILIDAD

Mediante el presente documento, Yo:

………………………………………., abogado(a) con Registro CAL N°

……………………y con DNI N° …………………. Me comprometo bajo

juramento en respetar y preservar los bienes y servicios de las

instalaciones del CECAL, así como al cumplimiento de su reglamento,

asumiendo la responsabilidad incluso en caso ocurriera lo contrario

por parte de mis acompañantes, resarciendo el daño que se pudiera

ocasionar.

Ricardo Palma ____ / ______/ 2021.

Firma del titular

DNI:
CAL: